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IV congrès international de la société algérienne de
chirurgie laparoscopique
Sidi Belabes 25,26 avril 2012

Procédure de sécurité dans la prise en charge
des kystes de l’ovaire
Pr medjtoh
Dr nebali
Dr belahcene
Clinique gharafa CHU Bab El Oued
Cœlioscopie et ko
• La laparoscopie est le gold standard dans la prise
en charge des masses ovariennes non suspectes
• 98/99

45000 femmes 75% bénin

25% fonctionnelles

1-4% kc 1.6% bdl

Faute de prise en charge dans 90% des cas.
Quelques chiffres
• Rasmuss 99
• Hulka 90
• Wenzl 96

• 670 procédures

275 cœlioscopie
13739
16601

1.8kc
0.4 kc
0.65 kc

2 Kc 4 borderline 0.7%
Procédure de sécurité

formation
connaissance (viscérale urologique vasculaire)
ko + endométriose profonde
restadification des kc
Procédure de sécurité

évaluation pré opératoire
Echographie

Echo bénigne: le taux de
lésions malignes 1 %

Écho suspecte: 7 , 2 %< 40 ans
2 2 , 6 % > 50 ans

Pas d’exploration chirurgicale
écho doppler

vascularisation dans les
septas avec un index de
résistance inférieur à 0,40
Radio Biologie
Les marqueurs tumoraux peu sensible peu spécifique
ca125 normal dans 50% kc st1
Taux élevé dans l’endométriose

Ca 125 a plus de valeur chez les femmes ménopausées
Ca 19.9 positif dans 80% des adéno carcinomes mucineux
femme jeune : HCG, ACE,

TDM - IRM

faeto
Procédure de sécurité

évaluation Per opératoire
Mise en place de la cœlioscopie
• 25 40% des complications graves
vasculaire et digestives ont lieu au
moment de la création du
pneumopéritoine et l’installation du
trocart
• Complication 0.6/1000 4.5/1000 si ko
70% digestives
30% vasculaires.

Sources aiguilles et trocart

2 ressauts
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TROCART DE 10 MM A L’AVEUGLE
• Traction verticale la paroi de
part et d’autre de l’abdomen
• Trocart Présenté robinet
ouvert avec un angle visant la
concavité sacrée
• en imprimant des rotations
• Index placé en garde limitera
la pénétration brutale
• Dés pénétration dans la
cavité péritonéale on perçoit
une diminution nettes des
résistances.

• DOUBLE RISQUE
Trocarts de service
• Trocarts de service sont
placés sous contrôle de la
vue dans le triangle de
sécurité limité sur les cotés
par les artères ombilicales
et la base est représentée
par la base vésicale

Angle droit
Cas N°1 27 ans kod bénin Coello kystectomie
• Plaie de l’artère iliaque primitive droite
• Prothèse vasculaire
• Rapport d’expert:
Faute :
• absence d’incision de l’aponevrose de ce fait introduction en
force du trocart ombilical
• Elévation insuffisante de la paroi abdominal
• Mauvaise direction du trocart
Arrêt de travail 6 mois; IPP 10% douleur 3/7 esthétique 3/7
•
•
•
•
•

Cas 2
2001 kystectomie endométriome
Plaie du sigmoïde
J3 péritonite reprise avec colostomie
2002 plainte devant TA
•
•
•
•

Cas 3 47 ans
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Plainte TGI
Qui ne doit pas être opérée
• Kyste ovarien :
moins de 5 cm Uniloculaire à
parois fines avec contenu
liquidien et absence d’échos
internes, et de zones
solides, de doppler
normal, asymptomatique de
Qui doit bénéficier d’une coelio chirurgie
• kyste > 6-8 cm, septa fin, paroi fine, moins de 3
logettes
• persistance ou d’augmentation de volume, voire
de modifications morphologiques lors du suivi
échographique d’un kyste supposé fonctionne.
Qui doit bénéficier d’une laparotomie
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• Le caractère multiloculaire
• végétations intra kystiques

• Existence d’une vascularisation
dans les septas avec un index de
résistance inférieur à 0,40
• Ascite.
impératifs auxquels la chirurgie de
l’ovaire se doit de répondre
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fonctionnels symptomatiques.
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• être curatif et limiter le risque de récidive.
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patientes en période d’activité génitale.
Ce qu’il faut faire

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latérale et la cavité péritonéale.
• Cytologie péritonéale permettra de distinguer un stade Ia d’un
stade Ic en cas de néoplasme méconnu
Ce qu’il faut faire
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Kystectomie si possible
si non La ponction
suivie de biopsie
• 10% des kf sont
organique leur trt par
ponction s’expose à
40% de récidive
Ce qu’il faut faire
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kystoscopie peut alors être pratiquée
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dissection par mouvements
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Ce qu’il faut faire
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ovarienne,
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varie 25 100% risque de
péritonite chimique
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Kystectomie extra péritonéale
• doit être réservée aux kystes dont la
bénignité apparaît certaine.
• aux kystes bénins très volumineux
aux gros kystes dermoïdes
• aux endométriomes volumineux
mobiles
Kc et coelioscopie
• Kc et coelio relève de la recherche clinique
• Une technique endoscopique inadéquate peut
aggraver le pc d’un kc de l’ovaire étiqueté
bénin

La première prise en charge est
fondamentale pour la survie de la
patiente
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la kystectomie intra
péritonéale est le
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endométriome
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• en cas de contre indication à
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suspecte ,c’est à dire avec une histologie bénigne, est de
3,8 % dans la série de 757 patientes de Canis et al.
annexectomie
•
•
•
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kyste ovarien femme ménopausée
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récidive
annexectomie
kystectomie

10%
30%
examen histologique extemporané
est à prévoir s’il existe :
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Procédure de sécurité des kystes de l’ovaire

  • 1. IV congrès international de la société algérienne de chirurgie laparoscopique Sidi Belabes 25,26 avril 2012 Procédure de sécurité dans la prise en charge des kystes de l’ovaire Pr medjtoh Dr nebali Dr belahcene Clinique gharafa CHU Bab El Oued
  • 2. Cœlioscopie et ko • La laparoscopie est le gold standard dans la prise en charge des masses ovariennes non suspectes • 98/99 45000 femmes 75% bénin 25% fonctionnelles 1-4% kc 1.6% bdl Faute de prise en charge dans 90% des cas.
  • 3. Quelques chiffres • Rasmuss 99 • Hulka 90 • Wenzl 96 • 670 procédures 275 cœlioscopie 13739 16601 1.8kc 0.4 kc 0.65 kc 2 Kc 4 borderline 0.7%
  • 4. Procédure de sécurité formation connaissance (viscérale urologique vasculaire) ko + endométriose profonde restadification des kc
  • 6. Echographie Echo bénigne: le taux de lésions malignes 1 % Écho suspecte: 7 , 2 %< 40 ans 2 2 , 6 % > 50 ans Pas d’exploration chirurgicale
  • 7. écho doppler vascularisation dans les septas avec un index de résistance inférieur à 0,40
  • 8. Radio Biologie Les marqueurs tumoraux peu sensible peu spécifique ca125 normal dans 50% kc st1 Taux élevé dans l’endométriose Ca 125 a plus de valeur chez les femmes ménopausées Ca 19.9 positif dans 80% des adéno carcinomes mucineux femme jeune : HCG, ACE, TDM - IRM faeto
  • 10. Mise en place de la cœlioscopie • 25 40% des complications graves vasculaire et digestives ont lieu au moment de la création du pneumopéritoine et l’installation du trocart • Complication 0.6/1000 4.5/1000 si ko 70% digestives 30% vasculaires. Sources aiguilles et trocart 2 ressauts
  • 11. VOIES D’ENTREE DANS L’ABDOMEN Aiguille de palmer Et trocart de 10mm Trocart de 10mm À l’aveugle Open laparoscopy Optiview Et Visiport open coelio 0.5/1000 = classique Risque vasculaire nul
  • 12. Création du pneumopéritoine Autre lieux d’insufflation: • Hypochondre gauche • douglas, après une insufflation rétro péritonéale. 3 ressauts
  • 13. Contrôle de la position intra péritonéale de l’aiguille • • • • TEST A LA SERINGUE:EN VERRE A 20CC ASPIRATION INJECTION DE 20CC d’air 2éme ASPIRATION Aiguille en place : NE JAMAIS MOBILISER
  • 15. TROCART DE 10 MM A L’AVEUGLE • Traction verticale la paroi de part et d’autre de l’abdomen • Trocart Présenté robinet ouvert avec un angle visant la concavité sacrée • en imprimant des rotations • Index placé en garde limitera la pénétration brutale • Dés pénétration dans la cavité péritonéale on perçoit une diminution nettes des résistances. • DOUBLE RISQUE
  • 16. Trocarts de service • Trocarts de service sont placés sous contrôle de la vue dans le triangle de sécurité limité sur les cotés par les artères ombilicales et la base est représentée par la base vésicale Angle droit
  • 17. Cas N°1 27 ans kod bénin Coello kystectomie • Plaie de l’artère iliaque primitive droite • Prothèse vasculaire • Rapport d’expert: Faute : • absence d’incision de l’aponevrose de ce fait introduction en force du trocart ombilical • Elévation insuffisante de la paroi abdominal • Mauvaise direction du trocart Arrêt de travail 6 mois; IPP 10% douleur 3/7 esthétique 3/7
  • 18. • • • • • Cas 2 2001 kystectomie endométriome Plaie du sigmoïde J3 péritonite reprise avec colostomie 2002 plainte devant TA
  • 19. • • • • Cas 3 47 ans Endométriome de l’ovaire gauche Annexectomie hydronéphrose néphrectomie Plainte TGI
  • 20. Qui ne doit pas être opérée • Kyste ovarien : moins de 5 cm Uniloculaire à parois fines avec contenu liquidien et absence d’échos internes, et de zones solides, de doppler normal, asymptomatique de
  • 21. Qui doit bénéficier d’une coelio chirurgie • kyste > 6-8 cm, septa fin, paroi fine, moins de 3 logettes • persistance ou d’augmentation de volume, voire de modifications morphologiques lors du suivi échographique d’un kyste supposé fonctionne.
  • 22. Qui doit bénéficier d’une laparotomie • Composante solide • Le caractère multiloculaire • végétations intra kystiques • Existence d’une vascularisation dans les septas avec un index de résistance inférieur à 0,40 • Ascite.
  • 23. impératifs auxquels la chirurgie de l’ovaire se doit de répondre • être réservée aux kystes organiques ou fonctionnels symptomatiques. • ne pas méconnaître, sous-traiter un cancer de stade I ou une tumeur à malignité restreinte. • être curatif et limiter le risque de récidive. • préserver la fonction ovarienne chez les patientes en période d’activité génitale.
  • 24. Ce qu’il faut faire • inspection soigneuse de l’ovaire tumoral l’ovaire contro latérale et la cavité péritonéale. • Cytologie péritonéale permettra de distinguer un stade Ia d’un stade Ic en cas de néoplasme méconnu
  • 25. Ce qu’il faut faire • Kyste fonctionnel Kystectomie si possible si non La ponction suivie de biopsie • 10% des kf sont organique leur trt par ponction s’expose à 40% de récidive
  • 26. Ce qu’il faut faire • Kyste organique La ponction est réalisée sur la ligne antimésiale loin du hile de la manière la plus étanche possible à l’aide d’un trocart de 5 mm 1 2 3 4 La poche kystique est lavée une kystoscopie peut alors être pratiquée • dissection par mouvements divergents de proche en proche avec fréquence de changement de prise.
  • 27. Ce qu’il faut faire • kystectomie après ponction / kystectomie à kyste fermé • l’extraction de la paroi kystique à l’aide d’un sac À travers la paroi ou par colpotomie postérieure • Il n’existe pas d’argument suffisant en faveur ou en défaveur de la suture ovarienne,
  • 28. Dermoide •Taux d’effraction du kyste varie 25 100% risque de péritonite chimique •Éviter la contamination par le liquide de kyste Kystectomie à kyste fermé ovaire dans un grand sac aspiration immédiatement tout issue intra péritonéal imprévu de liquide kystique
  • 29. Kystectomie extra péritonéale • doit être réservée aux kystes dont la bénignité apparaît certaine. • aux kystes bénins très volumineux aux gros kystes dermoïdes • aux endométriomes volumineux mobiles
  • 30. Kc et coelioscopie • Kc et coelio relève de la recherche clinique • Une technique endoscopique inadéquate peut aggraver le pc d’un kc de l’ovaire étiqueté bénin La première prise en charge est fondamentale pour la survie de la patiente
  • 31. endométriome la kystectomie intra péritonéale est le traitement de référence des endométriomes ovariens Le drainage avec destruction de la paroi du kyste au laser ou par électrocoagulation
  • 33. endométriome Attention à la chirurgie Endométriome bilatéraux Endométriome récidivé Risque d’io post op
  • 34. Quand faut-il réaliser une laparotomie • en cas de contre indication à la coelioscopie • forte présomption de cancer ovarien lors du bilan initial • Forte suspicion de cancer avec dissémination extra ovarienne au constat per opératoires. • risque élevé de rupture d’un kyste suspect . Le taux de conversions après coelioscopie faussement suspecte ,c’est à dire avec une histologie bénigne, est de 3,8 % dans la série de 757 patientes de Canis et al.
  • 35. annexectomie • • • • kyste ovarien femme ménopausée Récidive de kyste Torsion stade III Borderline récidive annexectomie kystectomie 10% 30%
  • 36. examen histologique extemporané est à prévoir s’il existe : - Des végétations - kyste multiloculaires à cloisons épaisses, - Un contenu liquidien hémorragique.
  • 37. Prévention des adhérences • Barriere anti adhérence • Ovariopexie
  • 38. CONCLUSION • Bonne connaissance de la chirurgie du pelvis • Bonne évaluation pré opératoire RX biologique • Bonne technique avec précaution nécessaire pour d’éventuel kc