chirurgie du kyste hydatique bien connaitre l anatomie du foie et les regles de base de chirurgie hepatobiliaire

2. La chirurgie du kyste hydatique hépatiques a bénéficié des
progrès de la chirurgie hépatobiliaire.
Réflexion pluridisciplinaire : TTT chirurgical , endoscopique,
percutané et pharmacologique ; souvent complémentaires.
Sollicitation de centres rompus au traitement de l'hydatidose
hépatique avec RCP dans les formes compliquées.
Place de l’expérience de l'équipe médicale, des ressources disponibles
Diminution du risque hémorragique et de la durée d’hospitalisation

3. Une chirurgie sûre et efficace

4. L’angioscanner et l’IRM permettent de mieux analyser les lésions
de compression vasculaire et celles observées dans les KHF
ouverts dans le thorax.
La bili-IRM avec reconstruction d’images en trois dimensions en
cas de communications kystobiliaires complexes, proximales.
Évaluation pré opératoire optimale
Imagerie de qualité
• Taille
• Nombre
• Intrahépatique ou d’ autres organes
• Le caractère uni lobaire ou bi lobaire
• L’état du périkyste
• Les rapports avec les voies biliaires
• Les rapports vasculaires

5. Évaluation du risque de l’intervention
1/Sur le plan pré anesthésique
• Le geste prévisionnel
• Le mode de clampage VX discuté en
préop
• Comorbidités cardio-vasculaires et autres …

6. 2/Sur le plan chirurgical
– Risque hémorragique
– Risque fonctionnel : Insuffisance hépatocellulaire
Volume du foie restant : 30 à 40% du volume du foie total %
parenchyme restant intact avec sa propre vascularisation
et son drainage biliaire
Évaluation du risque de l’intervention

7. Récidives et abdomen multi opéré
Adhérences diaphragmatiques: Décapsulation , dilacération hépatique
Ouverture du diaphragme .
Niveau de difficultés en fonction du premier geste
Maximal si le CRO non disponible ou notion de complication perop
Anatomie du pédicule hépatique remaniée (intérêt de l’écho perop )
Localisations réputées difficiles :
Kyste centrohépatique
kyste péri sus hépatico cave
kyste à développement retro hépatique dominant (segment 1):
Accès difficile
Danger de la VCI
Risque hémorragique , anaphylactique , embolie pulmonaire hydatique
Des difficultés prévisibles dès le bilan du kyste

9. L’ exposition par une voie d ’abord adaptée est un préalable
déterminant dans cette chirurgie .
L'approche laparoscopique est en cours d’évaluation : des cas
sélectionnés pour leur siège et leur taille et ne communiquant pas
avec un gros canal biliaire .
Deux impératifs
. Exposition correcte des kystes;
. Contrôle aisé des pédicules vasculaires .
La voie d’abord sous-costale droite est la plus utilisée: accès
à tous les segments hépatiques.

10. Laparotomie médiane sus ombilicale:
En particulier pour les KHF gauches
Permet une bonne exploration de la cavité abdominale.
les KH de topographies droite, en particulier postérieures
sont moins accessibles qu ’avec une sous-costale droite
surtout si BMI important.
Parfois insuffisante pour traiter efficacement les kystes du
segment VII et VIII, si les ligaments triangulaires et
coronaires ne sont pas complètement libérés et le foie bien
luxé.
Expose aux éventrations postopératoires .

11. kystes du segment VIII : médiane avec jour insuffisant sur le CCSH .
kystes de siège postérieur d’ accès difficile : Pb de libération
du foie droit et des adhérences kysto diaphragmatiques .
Surcharge pondérale et/ou une distance antéropostérieure importante :
difficulté d’exposition la région sous-phrénique droite.
Exposition pénalisée car insuffisante ou inadaptée
Courte sous costale ou médiane inappropriée

12. La thoraco-phréno-laparotomie :
Contrôle satisfaisant du confluent cavo-sus hépatique.
Voie très agressive ouvrant les cavités pleurale et péritonéale
Voie peu utilisée car délabrante .

13. voie d’abord sous-costale droite voie de prédilection
Bonne exposition et extension possible vers la gauche refend vertical
xiphoïdien ou bi sous costale
Incision classique en S allongé deux travers de doigt en dessous du
rebord costal
les localisations du dôme hépatique sont parfaitement abordables
contrôle vasculaire CVSH satisfaisant
Moins douloureuse, avec un
retentissement ventilatoire moins
important.
Exploration aisée et complète des deux lobes
hépatiques .
Diminue les complications pariétales

14. Décubitus dorsal, avec un billot sous la pointe des omoplates.
• Patient au ras de la table à droite
• Table translatée pour éventuelle cholangiographie peropératoire .
Instrumentation nécessaire à la chirurgie hépatique : instruments fins , clamps
vasculaires « Satinsky » « bulldog » et lacs
fil serti vasculaire monofilament non résorbable (Prolène®)
fil résorbable Vicryl® ou PDS® pour ligatures et sutures biliaires.
Loupes chirurgicales pour le contrôle des structures les plus délicates.
Sonde de Dormia

15. Quatre temps :
Exploration et Libération du foie
Echographie peropératoire
Contrôle vasculaire
protection du champs opératoire

16. Palper le pédicule hépatique et s’ équiper pour un éventuel clampage
du pédicule hépatique. Cette manœuvre ne doit pas un geste imprévu,
démarré en catastrophe .
Palper les coupoles diaphragmatiques
Apprécier des caractéristiques du foie :
• la forme : atrophie ou hypertrophie d’un segment ou d’ un lobe .
• la couleur : normale (brun) ou pathologique : jaune (stéatose),
le premier temps est toujours une exploration soigneuse afin
d’achever le bilan de la maladie / Rechercher des lésions
méconnues et analyser les localisations

17. ■ Échographie peropératoire
Complexité de l’anatomie intrahépatique et grande fréquence des
variations anatomiques .
L’anatomie peut être remaniée par une chirurgie antérieure .
Aide à adapter au mieux la chirurgie au kyste : « fond du coquetier
précave
En cas d’ hépatectomie anatomique, la progression du chirurgien est
guidée en permettant de situer la tranche de section par rapport à la
lésion . Chercher et suivre les veines sus hépatiques .
Permet un traitement optimal, réduisant ainsi la morbidité postop

18. Pour l’abord des segments VII et VIII, nécessité de mobiliser
complètement le foie et de le luxer de droite à gauche
le décollement de la face post du foie a pour but d’anterioriser les kystes
postérieurs .
L’espace sous diaphragmatique est comblé par un champ plié , afin de mieux
isoler du champ opératoire et sécuriser le carrefour cavo sus hépatique .
Aucun segment n’est inabordable

19. Le foie droit complètement
libéré pour extérioriser KHF
post
( Pr A.Settaf )

20. Lgt falciforme

21. incision du Ligament triangulaire
gauche

22. Mobilisation hépatique : incision du
ligament triangulaire droit et du
coronaire droit jusqu’au bord droit de
VCI
Lgt triangulaire droit et Makuuchi
Gestion de la veine cave

23. la voie d ’abord laparoscopique
le siège du trocart utilisé pour la ponction et l’aspiration du contenu
kystique placé en regard, perpendiculairement et le plus près possible du
dôme saillant.
Le kyste est ponctionné en évitant la zone la plus fragile
un suspenseur de paroi, limiterait le risque de diffusion des scolex tout
en gardant un « espace de travail » suffisant.
insufflation de dioxyde de carbone à basse pression (de 5 à 9 mm Hg),
Les principes de base pour la chirurgie laparoscopique , sont les
mêmes que pour la chirurgie conventionnelle .
Plusieurs avantages mais crainte de dissémination péritonéale .

24. Le traitement par laparoscopie est faisable dans les KHF à
contenu liquidien, accessibles, extériorisés à la surface du
foie et sans signes en faveur d’une communication avec
les voies biliaires
niveau de preuve IV et un grade de recommandation C
Treatment of hydatid cyst of the liver:
where is the evidence? World J Surg 2004;28:731-6
le délai de récidive était plus court après
approche laparoscopique (p = 0,004)
Service de Chirurgie B, Hôpital Charles Nicolle, Tunis,
Tunisie

25. L'approche laparoscopique est plus complexe lorsque les kystes se
trouvent dans les segments centraux , postérieurs et lorsqu'il existe
des kystes volumineux et multiples.
Périkystectomie à kyste fermé par laparoscopie dans
quelques cas sélectionnés de KHF à péri kyste épais ou en
partie calcifié de siège antérieurs ou du foie gauche.

26. Conclusion
Ensemble hétérogène d’interventions nécessitant une bonne exposition.
Concertation avec un collègue plus expérimenté en chirurgie hépatobiliaire
pour les cas compliqués.
L’échographie peropératoire renforce la sécurité et guide la conduite du
geste .
La libération du foie droit permet d’ extérioriser les kystes du secteur
postérieur et de les rendre complètement abordables sans risque .
En laparoscopie on doit tenir compte du risque de déversement de
matériel hydatique dans la cavité péritonéale .