Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?

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Chirurgie du cholangiocarcinome hilaire. Conférence du Dr Oriana Ciacio ( Chirurgienne, AP-HP Hôpital Paul Brousse, Villejuif, France) aux Journées de Chirurgie Hépato-Biliaire (juin 2014, Paris)

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Cholangiocarcinome Hilaire : Quelle préparation pour l'intervention?

  1. 1. CHOLANGIOCARCINOME HILAIRE Quelle préparation pour l’intervention ? Oriana Ciacio Journées du Centre Hépato-biliaire 13/06/2014
  2. 2. Cas clinique Mme D. • 64 ans, 55Kg, 1,64m • HTA • Ictère nu, asthénie et amaigrissement (perte de 10 Kg dans les derniers 2-3 mois), selles décolorées, urines foncées • Biologie: BT 450 µmol/l GGT 1452 PAL 1687 ASAT 152 ALAT 136 Créatinine 51 GB 8500 • Echographie : Dilatation des VB IH sans dilatation du cholédoque, calculs dans la vésicule biliaire sans signe de cholécystite.
  3. 3. Cas clinique Mme D. • Scanner Thoraco-abdomino-pelvien et Cholangio IRM: Klatskin IIIdt, pas de métastase, pas d’envahissement vasculaire • Indication à une hépatectomie droite élargie aux segments 1 et 4 avec résection de la VBP et anastomose bilio-digestive sur anse en Y Lobe gauche restant : cc Quelle prise en charge proposez vous avant l’intervention?
  4. 4. Préparation pour l’intervention: • Prise en charge de l’ictère: – Drainage biliaire pre-opératoire ? • Evaluation volumétrique du FFR +/- induction d’une hypertrophie: – Embolisation portale pre-opératoire ?
  5. 5. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE Hépatectomie majeure sur foie choléstatique - Augmentation significative du taux de morbidité (81%) et mortalité (10%) post-opératoire1 - Complications les plus fréquentes: complications infectieuses et insuffisance hépatique DRAINAGE BILIAIRE PREOPERATOIRE 1 Nagino M et al. World Journal of Surgery 2001
  6. 6. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE Bénéfices : – Améliorer la fonction hépatique – Réduire la morbi-mortalité post-opératoire – Améliorer le staging de l’extension canalaire – Prélèvements cytologiques Risques: – Angiocholite – Taux accru de culture de bile infectée – Essaimage tumoral le long du trajet des drains
  7. 7. - 90% DPC - 10% Klatskin - 80% Klatskin drainés - Procédures palliatives Augmentation de la morbidité (Complications infectieuses) post- hépatectomie Pas de drainage biliaire preopératoire systématique MAIS….
  8. 8. This systematic review could not provide evidence for a clinical benefit of using PBD in jaundiced patients with HCCA planned for surgery. Preoperative drainage should not routinely be performed in patients with proximal bile duct cancer scheduled for surgical resection PAS DE DRAINAGE SYSTEMATIQUE
  9. 9. 360 pt 180 PBD mortality 10,7% Hep dt vs gche= 14.7 vs 6.6%
  10. 10. PBD does not affect overall mortality in jaundiced patients with hilar cholangiocarcinoma, but there may be a difference between patients undergoing right-sided versus left-sided hepatectomy HEPATECTOMIE DROITE ELARGIE
  11. 11. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE No Randomized Controlled Trial
  12. 12. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE PERCUTANE - Invasif - Parfois exclusivement externe - Techniquement plus facile , plus sélectif - Risque bas d’angiocholite sur secteur non drainé - Morbidité réduite - Risque de seeding et de contreindication à une TH 6% ENDOSCOPIQUE - Physiologique - Toujours interne - Difficile, risque d’opacification d’autres secteurs - Risque élevé d’angiocholite sur secteur non drainé - Morbidité plus élevée - Pas de seeding, pas de contreindication à une TH - Mieux toléré - Rétablissement du normal circuit des acides et sels biliaires - Réduction de la translocation bactérienne - Améliore l’état nutritionnel et immunitaire
  13. 13. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
  14. 14. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE Significativement plus d’angiocholites post-CPRE dans les types 3 et 4 • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
  15. 15. Kim SW et al World J Surg 2013 SEEDING : - Incidence: 2,6 – 6% - Survie significativement réduite en cas de seeding DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE
  16. 16. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE 82% 21% P=0,022 Le drainage percutané est une contreindication à une éventuelle TH à cause du risque de seeding TRANSPHIL - PHRC Cancer Résection vs TH pour les cholangiocarcinome hilaire résécables Dr E. Vibert
  17. 17. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE PERCUTANE - Invasif - Parfois exclusivement externe - Techniquement plus facile , plus sélectif - Risque bas d’angiocholite sur secteur non drainé - Morbidité réduite - Risque de seeding et de contreindication à une TH 6% ENDOSCOPIQUE - Physiologique - Toujours interne - Difficile, risque d’opacification d’autres secteurs - Risque élevé d’angiocholite sur secteur non drainé - Morbidité plus élevée - Pas de seeding, pas de contreindication à une TH
  18. 18. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Quel drainage ? PERCUTANE ENDOSCOPIQUE - Chez les patients ayant des tumeurs de Klatskin susceptibles de pouvoir bénéficier d’une TH (protocole Mayo Clinic ou inclusion dans le PHRC Cancer) le drainage percutané doit etre évité - Chez les patients non candidats à une TH (âge, critères de non inclusion, contreindication à la TH), il n’y a pas de consensus: - Tumeurs I ou II : drainage endoscopique - Tumeurs III ou IV : plutôt drainage percutané… mais risque de seeding 6%
  19. 19. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Drainage sélectif ou total ? DRAINAGE BILIAIRE SÉLECTIF TOTAL Hypertrophie futur foie restant OUI NON Résolution de la choléstase ++ +++ Risque d’angiocholite +++ + Michalopoulos GK. Hepatology 1992. Kaido T. J Surg Res 1999. Makuuchi M, Surgery 1990 Miyagawa S; Arch Surg 1995. Kanai M, Hepatogastroenterology 1992. Nimura Y World J Surg 1990. De Palma GD. Gastrointest Endosc 2003
  20. 20. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Durée du drainage et seuil de bilirubine ? < 50µmol/l (3N) ≤ 2 semaines
  21. 21. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Durée du drainage et seuil de bilirubine ? < 50µmol/l (3N) - 4-6 semaines - Réduction de la morbi-mortalité (Nimura, Makkuchi) Farges O, et al. British J Surg 2013 ≤ 2 semaines
  22. 22. DRAINAGE BILIAIRE PRE-OPERATOIRE • Durée du drainage et seuil de bilirubine ? < 50µmol/l (3N) ≤ 2 semaines - Réduction de complication dues au drainage - Réduction de la durée de sejour - Réduction du risque de Seeding et R1 - Pas d’augmentation de la morbi- mortalité post-hépatectomie Son JH. The Am J Surg 2013
  23. 23. Le Drainage biliaire pre-opératoire : - Ne doit pas être réalisé de façon systématique à cause de l’augmentation induite de la morbidité ( Niveau de la recommandation : B) - Doit être envisagé avant toute résection hépatique majeure notamment en cas d’hépatectomie droite élargie où il permet de réduire la mortalité (niveau de la recommandation : C) - Recommandé en cas de délai important avant l’intervention (embolisation portale, dénutrition sévère) ou d’angiocholite. (Niveau de recommandation : C) - La voie percutanée est moins morbide et plus efficace mais il y a un risque de seeding (niveau C) - Plutôt sélectif du futur foie restant, en absence d’angiocholite (Niveau de recommandation : C) - Durée du drainage ? Seuil de bilirubine avant résection? Conclusion 1:
  24. 24. Préparation pour l’intervention: • Drainage biliaire • Induction d’une hypertrophie du futur foie restant en cas d’hépatectomie majeure EMBOLISATION PORTALE
  25. 25. Embolisation portale pre-opératoire - Extensive liver resection for hilar bile duct carcinoma with jaundice - High morbidity and mortality rates because of postoperative liver failure Pre-operative portal vein embolization: - To minimize postoperative liver dysfunction - induce atrophy of the lobe to be resected and hypertrophy of the contralateral lobe - did not produce major side effects
  26. 26. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats ? No randomized controlled clinical study (Pas evidence de niveau A)
  27. 27. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats 240 patients - Amelioration de la fonction hépatique - Pas de complications majeures de l’embolisation - Insuffisance hépatique: 33.3% -> 23.8% - Mortalité : 21,9 -> 9,5% ->1,6%
  28. 28. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats Patients who demonstrated lobar hypertrophy preoperatively due to tumor involvement of the contralateral liver or induced with PVE had a significantly lower operative mortality than those patients without hypertrophy (3% versus 21%, P 0.01) P<0,001 P=0,003 P= 0,02
  29. 29. Embolisation portale pre-opératoire: Résultats ‘Because the benefi t of PVE is clear, and the risk for patients with a small future liver remnant is devastating, it is unethical to conduct a randomized control study’ Abdalla E, Vauthey N, Arch Surg 2002 Nagino M, Nimura Y. Ann Surg 2006
  30. 30. Embolisation portale pre-opératoire: Indications Futur foie restant : - < 25% du foie total (Ladurner R et al. Dig Liver Dis 2003. Hemming AW et al. Ann Surg 2003) - < 30% du foie total (Elias D. Surgery 2002, Kubota K. Hepatology 1997) - < 40% du foie total si hépatopathie associée. (Elias D. Surgery 2002, Belghiti J. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004) - ≤ 0.5% du poids corporel (Truant S. J Am Col Surg 2007)
  31. 31. Embolisation portale pre-opératoire: Technique
  32. 32. Embolisation portale pre-opératoire: Technique
  33. 33. Embolisation portale pre-opératoire: Technique Matériels d’embolisation: - Gelfoam (< alcool) - Colle de fibrine - Cyanoacrylate - Alcool pure There has been no randomized controlled study so far to compare the efficiency of these embolic materials.
  34. 34. Embolisation portale pre-opératoire: Complications - Di Stefano DR, De Baere T et al. Preoperative percutaneous portal vein embolization: evaluation of adverse events in 188 patients. Radiology 2005; 234:625–30. - Kodama Y et al. Complications of percutaneous transhepatic portal vein embolization. J Vasc Interv Radiol 2002;13:1233–7. Effets secondaires - Fièvre - Nausées et vomossement - Douleur abdominale - Perturbation du bilan hépatique Complications: - 12-15% - Thrombose porte complète - Migration de matériel embolique contro-latéral - Hémopéritoine - Hématome peri-hépatique - Pneumothorax - Hémobilie
  35. 35. L’embolisation portale : - Permet une hypertrophie du futur foie restant - Présente une morbidité réduite - Augmente le nombre de patients opérables - Doit être discutée avant toute résection hépatique majeure (niveau de la recommandation : C) - Réduit la survenue d’insuffisance hépatique post- hépatectomie - Réduit la morbi-mortalité post-hépatectomie (Niveau de recommandation : C) Conclusion 2:
  36. 36. ? Pre-operative work-up Embolisation portale + drainage biliaire - Durée : 35-45 jours… - Progression locale - Apparition de métastases - Complications des procédures réalisées RESULTATS - Morbi-mortalité post- opératoire - Survie globale et sans récidive
  37. 37. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée 46 jours
  38. 38. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée
  39. 39. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Durée
  40. 40. Biliary drainage 39 patients (67.2%) portal embolization 31 patients (53.4) Morbidity 43% Mortality 0% No postoperative liver failure. PRE-OPERATIVE WORK-UP: Résultats
  41. 41. The 3- and 5-year overall and disease-free survival were not different in the PreOp Group and the Non PreOP group PRE-OPERATIVE WORK-UP: Résultats
  42. 42. L’optimisation pre-opératoire: - Durée de 35-75 jours - N’est pas une perte de chance pour le patient en termes de résécabilité ou de progression oncologique - N’a pas d’impact sur la survie à long terme - Permet de réduire la morbidité post-opératoire - Permet d’obtenir un taux de mortalité comparable à la chirurgie hépatique pour métastases (niveau de la recommandation : C) CONCLUSION 3
  43. 43. Cas clinique • Drainage biliaire : – endoprothèse biliaire du lobe gauche • Embolisation portale – Embolisation portale droite par voie percutanée – Volumétrie du FFR: • Et …. Mme D. • 64 ans, 55Kg, 1,64m • Ictère nu, asthénie et amaigrissement (perte de 10 Kg dans les dernier 2-3 mois)
  44. 44. Cas clinique • Drainage biliaire : – endoprothèse biliaire du lobe gauche • Embolisation portale – Embolisation portale droite par voie percutanée – Volumétrie du FFR: • Prise en charge de la dénutrition !!! Mme D. • 64 ans, 55Kg, 1,64m • Ictère nu, asthénie et amaigrissement (perte de 10 Kg dans les dernier 2-3 mois)
  45. 45. !
  46. 46. DENUTRITION : Prévalence et conséquences Prévalence de la dénutrition au milieu hospitalier: 15 à 60 % 36 % médecine interne 27 % chirurgie générale 31,2 % cancer colorectal 49,5 % cancer du tractus digestif supérieur 1- McWhirter JP, et al. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Bmj 1994;308:945-8. 2- Pressoir M, et al. Prevalence, risk factors and clinicalimplications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer 2010;102:966-71.
  47. 47. DENUTRITION : Prévalence et conséquences durée de séjour significativement plus longue Survie globale à 5 ans : 20% vs 49,9% p<0,001 Survie sans récidive: 15% contre 28,5% p = 0,002
  48. 48. DENUTRITION : Prévalence et conséquences Près de la moitié des oncologues n’avaient pas enregistré les indices de malnutrition, comme le poids, l'IMC et la perte de poids dans le dernier mois
  49. 49. 1) Évaluer les Critères de dénutrition Patient dénutri ? 2) Rechercher un Facteur de risque nutritionnel Patient à risque de dénutrition ? 3) Évaluer le Risque chirurgical Risque chirurgical élevé ? DENUTRITION : Bilan GRADE NUTRITIONNEL (GN)
  50. 50. DENUTRITION : Bilan 1) Évaluer les Critères de dénutrition : Patient dénutri ? Chambrier C, Sztark F. Recommandations de bonnes pratiques cliniques sur la nutrition périopératoire. Actualisation 2010 de la conférence de consensus de 1994 sur la « Nutrition artificielle périopératoire en chirurgie programmée de l’adulte ». Nutr Clin Metabol 2010;24:145-56. - Intérêt de la cinétique de la Pre-Albumine en cours de rénutrition
  51. 51. 2) Rechercher un Facteur de risque nutritionnel: Patient à risque de dénutrition? DENUTRITION : Bilan PATIENT A RISQUE NUTRITIONNEL
  52. 52. 3) Évaluer le Risque chirurgical : Risque chirurgical élevé ? DENUTRITION : Bilan Hépatectomies pour klatskin = - Souvent hépatectomies majeures - Techniquement complexes - Geste biliaire associé qui comporte un risque de fistule biliaire ou de complications septique - Morbidité = 50% - Mortalité = 0-9% RISQUE CHIRURGICAL ÉLEVÉ
  53. 53. 4 Grades nutritionnels (GN) DENUTRITION : Bilan Surveillance poids et alimentation Conseil diététiques +/- CNO + Immunonutrition Conseils diététiques + CNO +/- Nutrition artificielle entérale Conseil diététiques + CNO + Nutrition artificielle entérale
  54. 54. - Augmentation significative des marqueurs d’intégrité de la muqueuse intestinale grâce à la reinstillation de la bile (rapport lactulose mannitole , DAO etc) IMPORTANCE DU DRAINAGE INTERNE !!!
  55. 55. DFSOS
  56. 56. SYMBIOTIQUES POST OP VS PLACEBO
  57. 57. IL6 GB CRP Preoperative and postoperative synbiotic treatment can reduce infectious complications more effectively than postoperative synbiotic treatment alone. This “booster effect” probably involves preoperative enhancement of immune function by synbiotics SYMBIOTIQUES POSTOP VS PRE+POSTOP
  58. 58. CONCLUSIONS 4 • Une perte de poids récente est retrouvée dans 50% des cholangiocarcinomes hilaires • Tous les patients ayant une tumeur de klatskin sont au moins à risque de malnutrition et presque la moitié sont déjà dénutris au moment de la prise en charge • Une renutrition pre-opératoire est donc nécessaire (niveau de recommandation : B) • La voie entérale est à préférer à la voie parentérale (niveau de recommandation : A) • Une nutrition pre-opératoire à base de symbiotique en pre et post-opératoire permet de réduire de façon significative la morbidité et les complications infectieuses. (Niveau B) • La reinstillation de bile en cas de drainage externe est conseillée (Niveau C)

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