salam , medicine for all

1. CHOLANGITE SCLÉROSANTE PRIMITIVE
Réalisé par
Dr merdaci
2019
CHU DE BATNA
Service de médecine interne

2. PLAN
 DEFINITION
 INTERET DE LA QUESTION
 ÉPIDÉMIOLOGIE
 PHYSIOPATHOLOGIE
 DIAGNOSTIQUE POSITIF
 CLASSIFICATION
 DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENCIEL
 PRONOSTIC
 TRAITEMENT
 CONCLUSION

3. DÉFINITION
• CHOLANGITE BILIARE PRIMITIVE:
est une maladie hépatique rare chronique
autoimmune cholestatique ,caractérisée par
inflammation chronic péribiliaire et fibrose
aboutissant à la formation de sténose diffuse
/focale des voies biliaires intra et/ou extra
hépatiques

4. Classic primary sclerosing cholangitis and relationship of hepatic arteries and bile ducts

5. INTÉRÊT DE LA QUESTION
 Maladie de cause inconnue, Quand la cause est identifiée on
parle de cholangites sclérosantes secondaires
 2/3 des malades sont des hommes
 La cholangio-imagerie par résonance magnétique (bili-IRM)
met en évidence la CSP
 Le cholangiocarcinome est la complication la plus sévère
 Une colite inflammatoire est fréquemment associée à la CSP.
La coloscopie est systématique
 Le traitement est représenté par l’acide ursodésoxycholique
et par la transplantation hépatique

6. ÉPIDÉMIOLOGIE
• Rare
• Incidence : 0.5et1.3/10000
• Prévalence : 5 et 16/100 000
• Age: jeune < 40 ans (incluant enfant)
• Sex ratio M / F 2/1
• Association fréquente (2/3 des cas en France, ≥ 80
% en Scandinavie) à une MICI (rectocolite
hémorragique (RCH) principalement).

7. PATHOGENIE
• Elle est inconnue.
• Des hypothèses auto-immunes, génétiques, infectieuses et
biliaires ont été évoquées. Si les mécanismes immuns
jouent un rôle dans la CSP , elle ne peut cependant pas
être classée dans les affections auto-immunes
• La prédominance d’un infiltrat portal de cellules T au
niveau du foie suggère un mécanisme auto-immun.
• Enfin, l’association entre CSP et MICI pourrait faire
évoquer l’hypothèse d’une circulation entérohépatique de
lymphocytes T mémoire venant de l’intestin et colonisant
le foie et activant l’inflammation hépatique

8. Possible pathogenesis of primary sclerosing cholangitis
Genetic susceptibility and environmental, possibly dietary, factors contribute to pathogenesis, which
are not depicted in this figure. A=alternative or additional
hypothesis for initiation of the peribiliary inflammatory process.

10. DIAGNOSTIC POSITIF

11. Natural history and phases of primary sclerosing cholangitis

12. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
• Symptomatologie « biliaire »
- angiocholite, -ictère, -douleurs de l’hypocondre
droit -prurit
• Anomalies des tests hépatiques chez des malades
asymptomatiques avec ou sans MICI.
• Tableau de maladie du foie :cirrhose +++ , IH aigue

13. SIGNES CLINIQUES sleisinger 2016
• Asymptomatique: 21 - 44 %
• Douleurs abdominales : 33 – 37 %
• Prurit: 20 – 40 %
• Ictère: 27 – 30 %
• Fièvre: 11 – 35 %
• Hépatomégalie: 44 – 55 %
• Splénomégalie: 29 – 30 %
• Ascite: 2 – 4 %
• Hémorragie digestive: 2,6 – 6 %
• Asthénie

14. SIGNES BIOLOGIQUES:
-la cholestase (PAL) peut être minime ou absente
-une cytolyse 2 à 3 N
- IG : moderement élevés ( 60 % des cas)
- pas d’anticorps anti-tissus très spécifiques et quasi-constants .

15. SIGNES HISTOLOGIQUES :
4 lésions histologiques :
–Fibrose péricanalaire avec cholangite ou atrophie
des cellules biliaires +++
–Prolifération néoductulaire
–Diminution du nombre des canaux biliaires
–Nécrose hépatocytaire parcellaire en bordure de
l’espace porte (piecemeal necrosis)
• 5 - 10 % des biopsies sont normale
• une PBH normale n’elimine pas le diagnostic

16. Liver histopathology in PSC.
A, A segmental bile duct
is obliterated by fibrosis (arrow),
demonstrating “fibro-obliterative
cholangitis.”
B, A medium-sized bile duct is
surrounded
by concentric fibrosis with an
onionskin appearance

17. Classification de Ludwig :
– stade 1 : lésions limitées à l’espace porte.
– stade 2 : lésions périportales.
– stade 3 : fibrose extensive.
– stade 4 : cirrhose.

18. SIGNES RADIOLOGIQUES
Cholangio-IRM / bili -IRM
sensibilité 80% , spécificité 87%,
• Avantages:
 récent, non invasif, rapide, non irradiant, sans injection
de pc, facile à réaliser, reproductible.
 pas d’anesthésie permet une imagerie des VB de bonne
qualité mais avec une résolution inferieur à la CPRE
 visualise les VB en amont d’un obstacle
 Réalisable chez un patient asymptomatique, ou à un
stade évolué de la maladie
• Inconvenient : visualisation inconstante et imparfaite
des voies biliaires intrahépatiques périphériques

19. Diagnostic cholangiography in primary sclerosing cholangitis

20. Cholangio-pancreato graphie rétrograde endoscopique
est l’examen de référence
Avantages :
 une bonne résolution spatiale
 une grande sensibilité dans l’exploration des VBIH
périphériques permettant la détection des sténoses à un
stade précoce
 première étape d’un geste interventionnel : biopsies,
dilatation des sténoses ou mise en place d’endoprothèses
biliaires.
Désavantage :
• caractère invasif
• risque d’hémorragie,d’infection, de pancréatite aiguë ou de
perforation digestive
-Indications ( thérapeutique ,, difficulté diagnostique)

21. Films from an ERCP in 2 patients with PSC.
A, ERCP
with contrast injected through a balloon catheter (seen
in distal bile duct). The intrahepatic ducts are mainly
affected and show diminished arborization (pruning),
with diffuse segmental strictures
alternating with normal-caliber or mildly dilated duct
segments (cholangiectasias), resulting in a beaded
appearance.
B, Radiologic features include diffuse irregularity of the
intrahepatic ducts, multiple short strictures and
cholangiectasias, small diverticula in the wall of the
common hepatic duct (arrow), and
clips from a prior cholecystectomy.

22. L’échographie, la tomodensitométrie ou
l’échoendoscopie
 Anomalies évocatrices.
 Eliminer les autres causes d’ictère cholestatique.
• La répartition très hétérogène de la maladie est
souvent à l’origine d’une dysmorphie hépatique
marquée.
- la normalité de ces examens ne permet pas d’exclure
le diagnostic de CSP

23. • CSP ET MALADIES ASSOCIÉES
Diseases associated with primary sclerosing cholangitis

24. CSP ET MALADIES ASSOCIÉES

25. CSP - DIAGNOSTIC
4 grands signes
 Biologie: cholestase chronique
 Histologie: cholangite fibreuse et oblitérante
 Radiologie: anomalies des voies biliaires intra et/ou
extra-hépatiques (Bili-IRM +++)
 Association à une autre maladie (MICI+++)
-Diagnostic retenu si présence de 2 (dont histo ou
radio) de ces 4 critères, en l’absence d’autre
étiologie identifiabl

26. Diagnostic algorithm

27. Formes particulières de CSP
CSP des petits canaux biliaires : "SMALL DUCT" PSC
-Ancienne péricholangite
Définition:
• Cholestase chronique
• Histologie compatible avec CSP
• Association à une colite inflammatoire +/-
• Cholangiogramme normal
• Absence d’autre cause de cholestase

28. • 5 à 10% de l'ensemble des CSP
• Association plus fréquente à la maladie de Crohn
• Evolution rare vers:
-la CSP des "grands canaux" ( < 20% à 10 ans)
-une Hépatopathie sévère
• Risque de cholangiocarcinome faible voire nul

29. FORME MIXTE CSP –HAI ( OVERLAP SYNDROM)
• Touche l’enfant +++ ou l’adulte jeune
• Le diagnostic est suspecté sur les critères de l’HAI
 a) transaminases > 5 N
 b) IgG > 2 N ou anti-muscles lisses de spécificité anti-
actine
 c) lésions inflammatoires périportales et lobulaires
marquées
• le traitement : corticoides (+/- azathioprine

30. • CHOLANGITE à Ig G4 :
Nomée : pancréato-cholangite autoimmune…
-augmentation des IgG4 sériques,
-infiltration des voies biliaires par des plasmocytes à IgG4,
-atteinte préférentielle des voies biliaires extra-hépatiques,
-association fréquente à une autre pathologie fibrosante et
en particulier à la pancréatite autoimmune (> 50 %)
-régression spectaculaire des sténoses biliaires sous
corticoïdes+++

31. DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL
Devant des anomalies cholangiographiques
1) un cholangiocarcinome
2) les anomalies congénitales ou acquises des
voies biliaires :
• Caroli,
• lymphome,
• TBC,cavernome portal

32. Devant cholangites sclérosantes secondaires:
– Obstructions biliaires prolongées
– cholangites bactériennes (en l’absence d’obstruction
biliaire)
– Déficits immunitaires sévères
– Ischémie
– Cholangite caustique
– Choc septique
– Maladies hématologiques

33. COMPLICATIONS
CHOLANGIOCARCINOME
• 10% - 15% developpé cholangiocarcinoma chez les
patients avec PSC
• 30 %-50% : diagnostiquée dans l’année
• Facteurs de risques: bilirubinémie élevée, hémorragie
digestive, procto-colectomie, RCUH avec néoplasie
colique
• Durée d’évolution de la MICI
• La durée d’évolution de la CSP n’est pas un facteur de
risque
•Le diagnostic extrêmement difficile +++
•CA19-9 >130 : sensibilité 79%, spécificité: 98%*

34. Radiologie: masse tumorale
une lacune intracanalaire polypoide > 1 cm,
un épaississement > 4 mm de la paroi biliaire
majoration d’une dilatation ou d’une sténose biliaire
• Endoscopique brossage des VB (cytologie), biopsie ,étude
de la bile
Cholangiographic progression of cholangiocarcinoma complicating PSC.

35. •Maladie métabolique de l’os;
•Déficit en VIT A , D , E , K .
•Lithiase vésiculaire et cholédocienne ; 40% des CSP
•Cholangite bactérienne ;
•Hypertention portale ;
•Dysplasie et carcinome colique : surtout si associée avec MICI
( 5% to 10% after 20 years and 12% to 20% after 30 years )

36. EVOLUTION ET PRONOSTIC
• La durée de survie 10 ans après le diagnostic varie de
64 % à 74
• la médiane de survie sans transplantation hépatique
est de 18 ans
• Différents modèles pronostiques ont été développés
• Le taux de mortalité de la CSP est multiplié par 3 par
rapport à la population générale , le risque de
malignité est multiplié par 2 et celui de cancer du foie
par 40

39. TRAITEMENT

40. BUT
 Limiter l’activité de la maladie et les rechutes ;
 Diminuer le risque d’évolution vers la cirrhose et ses
complications

41. • MÉDICAL

42. UDCA: (30 mg/kg/day) haut dose
mécanismes multiples :
- Suppression de la sécrétion des Ac.biliaires endogènes cytotoxiques;
- Stabilisation membranaire - Réduction de l’expression des molécules
d’HLA I sur l’hépatocytes ;
- Amélioration de la dysfonction mitochondriale par les sels biliaires,
- Diminution de la production des cytokines et de l’apoptose

43. TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
•Minorité des patients;
•Efficace pour la PEC des obstructions biliaires mécaniques:
 -Sphinctérotomie endoscopique;
 -Dilatation hydrostatique au ballonnet ;
 -Drain naso-biliaire ;
 -Placement d’un stent.
•Effet bénéfique dilatation + AUDC ( amélioration significative
de la survie sans TH )
•La faisabilité et la place réelle de cette approche endoscopique
très agressive restent à préciser.

44. TRAITEMENT CHIRURGICALE
1. CHIRURGIE BILIAIRE
2. TRANSPLANTATION HÉPATIQUE:
Indications habituelles :
 Ictère prolongé avec bilirubinémie > 100 μmol/L
 Score de Child Pugh B ou C
 Episodes répétés d’angiocholite mal contrôlés par
les antibiotiques
• Contre-indication habituelle : cholangiocarcinome
connu

46. Conclusion
• La CSP est une maladie rare
• Mécanisme inconnu
• Présentation est hétérogène
• Le diagnostique repose sur la morphologie
• La cirrhose de le cholangiocarcinome sont les
principales complications
• Pas de traitement médical curatif