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MANIFESTATIONS
DIGESTIVES DU SIDA
Cours M1 UFR SMA
Pr agrégé SORO Dramane
Hépato-Gastroentérologie
UFR SMA UFHB /CHU COCODY
1
1
Objectifs
•Citer 6 signes d’appel oesophagiens au cours du SIDA
•Enumérer 5 signes d’appel ano-rectaux au cours du SIDA
•Hiérarchiser les examens paracliniques de la diarrhée / SIDA
•Décrire les 3 principales étiologies des oesophagites liées au
SIDA
•Etablir le diagnostic étiologique des 3 parasitoses opportunistes
•Proposer un traitement empirique de la diarrhée chez le sidéen
•Prescrire un traitement pour les germes suivants: candida
albican, Isospora Belli, CMV, clostridium difficile
2
2
PLAN
INTRODUCTION
I- DIAGNOSTIC
II- TRAITEMENT
CONCLUSION
3
3
Introduction
• Atteinte possible de tous les organes
Tube digestif et voies biliaires
Organes pleins: foie, pancréas
• Incidence et sévérité liée au niveau immunitaire
Barre 200 CD4/mm3 (SIDA: stade 3 et 4 OMS)
importance des lésions
fréquence des récidives
A l’inverse sedation spontanée si restauration immune
• Etiologies infectieuses (germes opportunistes) ++
Mais fréquence:
des causes idiopathiques
des causes iatrogènes (si accès aux ARV)
4
4
I- DIAGNOSTIC
5
5
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.1- Signes d’appel
• Dysphagie +++
•Odynophagie +++
•Hypersialorrhée
•Hoquet
•Hémorragie digestive haute
Interrogatoire: caractères des signes, FR et ATCD
6
6
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.2- Etiologies et diagnostic
1.Oesophagite candidosique
•Fréquente: 50 à 75 % (Europe et aux USA), 57 %
en CI
•1er diagnostic à évoquer : les signes œsophagiens.
•L’examen buccal peut mettre en évidence un
muguet
•FOGD: dépôts membraneux blanchâtres, en
placards extensifs peu adhérents qui tapissent
6
7
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
1.Oesophagite candidosique
Image
6
8
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
2. Oesophagite à HSV (Herpes simplex virus)
•Dysphagie, odynophagie
•L’examen buccal décèle des ulcérations.
•FOGD : ulcérations polycycliques superficielles, à bords
nets
•Biopsie + anapath = inclusions intranucléaires,
principalement au niveau des cellules épithéliales sur le
matériel de grattage des lésions fournissent la base du
6
9
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
2. Oesophagite HSV
6
10
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
3. Oesophagite à CMV (cytomégalovirus)
•CD4 < 50/mm3, replication virale VIH mal controlée
•Odynophagie, dysphagie, douleur thoracique
•FOGD: ulcérations (ulcères géants creusants à bords
surélevés, ulcères superficiels).
•Biopsies + anapath = inclusions intranucléaires,
principalement au niveau des cellules endothéliales du
chorion
6
11
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
4. Oesophagite à EBV (Epstein Barr virus)
L’examen: lésions blanchâtres du bord de la langue
souvent décrites comme candidose appelée
leucoplasie chevelue.
FOGD : ulcérations œsophagiennes
Biopsies + Anapath révèlent le diagnostic
6
12
I.1- Manifestations de l’oesophage
1.4- Etiologies et diagnostic
6. Tumeurs œsophagiennes :
Dysphagie +++, parfois des vomissements.
FOGD : lésion ulcérobourgeonnante, infiltrante…
Biopsies + Anapath permettent de poser le
diagnostic.
6
13
I.2- Manifestations de l’estomac
2.1- Signes d’appel
•Epigastralgies
•Dyspepsie
•Vomissements
•Hémorragie digestive haute
Interrogatoire: caractères des signes, FR, ATCD
6
14
I.2- Manifestations de l’estomac
2.2- Etiologies et diagnostic
Maladie de Kaposi digestive
•Atteinte cutanée pas obligatoire
•Asymptomatique ++ :
•pas de dépistage systématique,
•pas de traitement sauf formes disséminées
6
15
I.2- Manifestations de l’estomac
2.2- Etiologies et diagnostic
Lymphome gastrique
•Tableau clinique polymorphe
•FOGD+++ lésion + biopsies
anapath
6
16
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.1- Signes d’appel
•Diarrhée chronique +++
Présente dans 40 à 90 % des cas surtout en Afrique.
Symptôme révélateur du SIDA.
Entraîne une morbidité et une mortalité importantes.
Selles liquides, abondantes, ou pâteuses, glairo-sanglantes ou
franchement sanglantes, intensité variable, très souvent profuse
associées à une déshydratation.
AEG, fièvre, douleurs abdominales parfois.
•Hémorragie digestive basse
6
17
I.3- Manifestations du grêle et colon
Examens paracliniques
Examens de première intention :
• Examens des selles répétés (2 à 3) : parasitologique,
mycologique et bactériologique (coproculture)
Milieux: standard ou spéciaux (infections opportunistes);
• Hémoculture en cas de fièvre
Examen de 2è intention :
• Endoscopie digestive haute et/ou basse + biopsies
(histologique, bactériologique ou virologique).
6
18
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Mycoses
Candida albicans: 30 % en CI, rares en occident,
Responsable de diarrhée hydrique.
Diagnostic : examen des selles (direct et culture
sur milieu de sabourraud)
6
19
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Parasitoses opportunistes :
Isosporidiose (Isospora-belli)
•Protozoaire (coccidies): 10 à 20 % des causes de
diarrhée dans le monde. CI : 12 % des causes de
diarrhée chez le sidéen
•Entraine diarrhée hydrique importante avec des douleurs
abdominales, une anorexie et de la fièvre
•Diagnostic: examen parasitologique des selles (oocystes)
et dans le liquide jéjunal ainsi que dans le cytoplasme
des entérocytes.
6
20
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Parasitoses opportunistes :
Cryptosporidiose (Cryptosporidie)
•Protozoaire (coccidies), de 4 à 5 mm de diamètre.
•7 % en CI ; 10 à 20 % en Occident. Fréquence élevée T4
<50/mm3
•Diarrhées sécrétoires majeures, cholériformes (1-2 l/j),
crampes abdominales (périombilicales), parfois
vomissements, malabsorption D-Xylose, Vit B12 et une
stéatorrhée.
•Diagnostic: liquide fécal, jéjunal ou colique par des
techniques spéciales (Ziehl Neelsen modifié, Giemsa),
6
21
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Parasitoses opportunistes :
Microsporidiose (Microsporidie)
•Stade avancé, T4 < 100 / mm3
•USA: 30 % des diarrhées inexpliquées de sidéen.
•Entraine diarrhée importante avec malabsorption.
•Diagnostic :visualisation ultrastructurale du
parasite au sein d’une biopsie du grêle
6
22
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Parasitoses non opportunistes :
Amibes, Lamblia, Giardia, Strongyloïdes,
Ankylostome, Anguillules, Ascaris, Bilharziose.
•Diarrhée liquide, pâteuse ou glairo sanglante
•Diagnostic: examen des selles
6
23
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Viroses : Cytomégalovirus (CMV)
•Rare en Afrique, fréquent en occident : 5 à 25 %
•Diarrhée glairo sanglante ou sanglante ou liquide
avec des crampes abdominales
•Coloscopie: colite ulcéreuse (longues ulcérations
profondes, circonférentielles).
•Biopsies + anapath= diagnostic : les cellules à
inclusion avec possibilité de faire une
immunohistochimique et la culture virologique.
6
24
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Viroses : Herpès simplex virus (HSV)
•Symptomatologie identique mais moins bruyante.
•Les ulcérations sont plus petites polycycliques.
•Diagnostic: histologique et virologique,
biopsies + anapath: révèlent de cellules
ballonnisées
6
25
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Bactérioses Mycobactérie
•Mycobactéries atypiques > Mycobactérium
tuberculosis
•Diarrhée liquide fébrile avec AEG
•Diagnostic : BAAR dans les selles
•Coloscopie: muqueuse érythémateuse,
oedémateuse avec des érosions et des nodules
blancs parfois une masse inflammatoire iléocæcal.
6
26
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Bactérioses Mycobactérie
•Biopsies + anatomopathologique : granulome
atypique ou granulome typique
épithéliogigantocellulaire centré par une nécrose
caséeuse avec des BAAR
•Culture des selles, du sang et des biopsies isole le
mycobactérium atypique ou typique en 1 à 6
semaines
6
27
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Bactérioses : Autres bactéries
•Salmonelloses : diarrhée liquide fébrile avec AEG
•Campylobacter, Shigella flexneri: épreintes, tenesme, selles
sanglantes, fièvre.
•Diagnostic : Hémoculture, coproculture
•Clostridium difficile : diarrhée fébrile, douleurs abdominales
Endoscopie : colite pseudo-membraneuse ;
Positivité de la recherche de toxine
6
28
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Causes tumorales : Sarcome de Kaposi
•généralisé du tube digestif existe chez 30 % des
patients avec localisation cutanée.
•Endoscopie: des nodules sous muqueux rouge
foncés, sessiles ou des macules,
•Biopsies profondes pour le diagnostic histologique
6
29
I.3- Manifestations du grêle et colon
3.2- Etiologies et diagnostic
Causes tumorales : Lymphome malin non Hodgkinien (LMNH)
•Prolifération lymphomateuse digestive
•Clinique: pauvre ne diffère pas lymphomes digestifs
classiques.
•Syndrome de malabsorption avec une diarrhée, une perte
de poids et une possibilité de masse abdominale
•Complications: perforation intestinale ou d’hémorragie
digestive ou abdomen aigu chirurgical dont le pronostic est
effroyable
6
30
I.4- Manifestations anorectales
4.1- Signes d’appel
•Proctalgies,
•Suintement, abcès,
•Rectorragies,
•Ulcérations,
•Masses (tumeurs)
Examen: Anorectoscopie : retrouve la ou les lésions
•Biopsies + Anapath = Diagnostic
6
31
I.4- Manifestations anorectales
4.2- Etiologies et diagnostic
•Maladies trophiques fréquentes: fissures anales,
fistules et abcès, maladie hémorroïdaire. Chirurgie:
mauvais pronostic, décès avant la cicatrisation dans
50%.
•Infectieux: HSV, CMV: ulcérations chroniques +/-
profondes, culture des sérosités, ou des biopsies +
anapath = Diagnostic
•Tumeurs : masses, biopsies + anapath = Papillomes
6
32
I.5- Manifestations Hépatobilio-pancréatiques
5.1- Signes d’appel
•Manifestations hépatiques très variées mais non
spécifiques du SIDA.
•Pathogénie encore mal connue,
•Rarement au 1er plan ou peuvent être révélatrices
•Douleur, fièvre, ictère
•Examen: hépatomégalie
6
33
I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques
5.2- Etiologies et diagnostic
•Infectieuse: VHB, VHC, VHD ou le CMV.
•Granulomatose hépatique: PBH + anapath =
diagnostic
•Hépatite médicamenteuse,
•Cholangite (sténoses étagées et dilatation des VB),
•Cholécystite alithiasique: bactérienne, parasitaire
(microsporidie, cryptosporidie) ou virale (CMV)
6
34
I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques
5.2- Etiologies et diagnostic
•Tumorales = Sarcome de Kaposi: hépatique rare,
stade terminal de la maladie, le plus souvent
associé à d’autres
localisations cutanées, pulmonaires ou intestinales,
les
cellules kaposiennes colonisent le tractus et
intéressent
6
35
II- TRAITEMENT
31
36
II.1- Traitement curatif
1 - Candidose
•Nystatine (Mycostatine®): suspension 100000UI/mL (10-
40 ml/j), comp 500000 UI/mL (8-12 cp/j)
•Amphotéricine B (Fungizone®) 500M-1 million U x 3-5/j pdt
2 sem
•Ketoconazole (Nizoral®): 200–400 mg P.O pdt 1-2 sem
•Fluconazole (Triflucan®) : cp 200 mg J1 puis 100 mg/j
pendant 1 à 2 semaines.
•Miconazole (Daktarin®) gel ou solution 20-25 mg/kg/j pdt
30 j
32
37
II.1- Traitement curatif
2 - Parasitose
Cryptosporidiose :
•Paromycine 500 – 750 mg x 3/j pdt 21 j en
moyenne
•Azithromycine (Zithromax®) 1,5 g/j pendant 10
jours.
•Nitazoxamide 500-2000 mg/j pendant 14 jours
•Roxithromycine 300 mg/jour pendant 14 jours
33
38
II.1- Traitement curatif
2 – Parasitose
Isospora belli :
• Trimethoprime - Sulfaméthoxazole (TMP-SMX) 800 mg
(Bactrim forte®) 1 comp x 4 fois / j pendant 14 j
• Pyrimithamine 25 mg/semaine ;
• Fansidar® 1 comprimé / 7 jours ou Métronidazole
34
39
II.1- Traitement curatif
2 – Parasitose
> Microsporidie :
•Albendazole (Zentel®) 400 mg x 2/j pendant 28 j
•Thaledomide 100 mg la nuit pendant 21 j
> Giardia, Lamblia, Entamoeba Histolytica :
•Métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j pendant 10 j
> Anguillulose : Albendazole 400 mg/j pendant 3 jours
> Autres Helminthiases : Albendazole 400 mg/j
35
40
II.1- Traitement curatif
3- Virus
Cytomégalovirus :
•Gancyclovir (Cymévan®) 5 mg / kg IV toutes les
12H
pendant 2-3 semaines
•Foscarnet (Foscavir®) 90 à 100 mg/kg x 2, 12 H
pendant 2-3 semaines
Herpès virus : Acyclovir® 14-30 mg kg/j IV.
36
41
II.1- Traitement curatif
4 - Bactéries
Salmonelles, Shigelles :
•TMP – SMX (Bactrim forte®) 800 mg x 2/j pendant 14
j ;
•Ciprofloxacine ou Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2/j
; 10 j
Campylobacter :
•Erythromycine 1 g x 2 fois /j pendant 10 j
37
42
II.1- Traitement curatif
4 - Bactéries
> Clostridium difficile :
•Metronidazole 1,5 g/ j pendant 10 j
•Vancomycine 500 mg x 2 pendant 10 j
> Mycobaterium avium : traitement difficile ;
plusieurs associations d’antibiotiques d’efficacité
douteuse : Amikacine, Ethambutol, Rifampicine,
Ciprofloxacine.
38
43
II.2- Traitement symptomatique
1. Diarrhée :
•Antidiarrhéïque non spécifique (Actapulgite®) 1-2 sachets
3x/j
•Antisécrétoire :
Loperamide (Imodium®) 2 gélules, puis 1 gélule après
chaque selle liquide sans dépasser 8/j.
Octreotide (300 mg s/c x3/j) ou Sandostatine®
2. Déshydratation : RHE par VO et/ou IV
3. AEG : Supplémentation alimentaire VO ou IV
4. Douleur : Antispasmodiques
39
44
II.3- Traitement empirique
Diarrhée:
• Métronidazole : 1,5 g/j pendant 14 jours
• Cotrim® (TMP-SMX): 800 mg x 2/j pendant 14 jours
• Albendazole : 400 mg/j pendant 3 jours
• Actapulgite®: 1 à 2 sachets x 3/jours
40
45
CONCLUSION
•Infections digestives fréquentes SIDA
•Révélatrices et posent des pb diagnostiques ardus
•Dominées par la diarrhée chronique +/-
malabsorption
•Détection d’agents pathogènes:
examen de selles,
endoscopie + biopsies + anapath
prélèvements du liquide d’aspiration
41
46
CONCLUSION
•Recours aux examens endoscopiques dépend :
> de l’état clinique du malade,
> de l’avantage potentiel du diagnostic des
infections
entérales associées ;
> du caractère invasif de l’exploration
endoscopique et
> de la sécurité de la décontamination.
42
47
CONCLUSION
•Bien qu’un certain nombre d’agents pathogènes
puissent être isolés, dans un bon nombre de cas, la
diarrhée peut rester inexpliquée et l’attitude
thérapeutique se limite alors à un traitement
symptomatique et préventif.
•Même quand un germe est isolé la diarrhée reprend
dès qu’on arrête le traitement.
•Meilleur traitement = prevention du VIH
43
48

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  • 1. MANIFESTATIONS DIGESTIVES DU SIDA Cours M1 UFR SMA Pr agrégé SORO Dramane Hépato-Gastroentérologie UFR SMA UFHB /CHU COCODY 1 1
  • 2. Objectifs •Citer 6 signes d’appel oesophagiens au cours du SIDA •Enumérer 5 signes d’appel ano-rectaux au cours du SIDA •Hiérarchiser les examens paracliniques de la diarrhée / SIDA •Décrire les 3 principales étiologies des oesophagites liées au SIDA •Etablir le diagnostic étiologique des 3 parasitoses opportunistes •Proposer un traitement empirique de la diarrhée chez le sidéen •Prescrire un traitement pour les germes suivants: candida albican, Isospora Belli, CMV, clostridium difficile 2 2
  • 4. Introduction • Atteinte possible de tous les organes Tube digestif et voies biliaires Organes pleins: foie, pancréas • Incidence et sévérité liée au niveau immunitaire Barre 200 CD4/mm3 (SIDA: stade 3 et 4 OMS) importance des lésions fréquence des récidives A l’inverse sedation spontanée si restauration immune • Etiologies infectieuses (germes opportunistes) ++ Mais fréquence: des causes idiopathiques des causes iatrogènes (si accès aux ARV) 4 4
  • 6. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.1- Signes d’appel • Dysphagie +++ •Odynophagie +++ •Hypersialorrhée •Hoquet •Hémorragie digestive haute Interrogatoire: caractères des signes, FR et ATCD 6 6
  • 7. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.2- Etiologies et diagnostic 1.Oesophagite candidosique •Fréquente: 50 à 75 % (Europe et aux USA), 57 % en CI •1er diagnostic à évoquer : les signes œsophagiens. •L’examen buccal peut mettre en évidence un muguet •FOGD: dépôts membraneux blanchâtres, en placards extensifs peu adhérents qui tapissent 6 7
  • 8. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 1.Oesophagite candidosique Image 6 8
  • 9. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 2. Oesophagite à HSV (Herpes simplex virus) •Dysphagie, odynophagie •L’examen buccal décèle des ulcérations. •FOGD : ulcérations polycycliques superficielles, à bords nets •Biopsie + anapath = inclusions intranucléaires, principalement au niveau des cellules épithéliales sur le matériel de grattage des lésions fournissent la base du 6 9
  • 10. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 2. Oesophagite HSV 6 10
  • 11. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 3. Oesophagite à CMV (cytomégalovirus) •CD4 < 50/mm3, replication virale VIH mal controlée •Odynophagie, dysphagie, douleur thoracique •FOGD: ulcérations (ulcères géants creusants à bords surélevés, ulcères superficiels). •Biopsies + anapath = inclusions intranucléaires, principalement au niveau des cellules endothéliales du chorion 6 11
  • 12. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 4. Oesophagite à EBV (Epstein Barr virus) L’examen: lésions blanchâtres du bord de la langue souvent décrites comme candidose appelée leucoplasie chevelue. FOGD : ulcérations œsophagiennes Biopsies + Anapath révèlent le diagnostic 6 12
  • 13. I.1- Manifestations de l’oesophage 1.4- Etiologies et diagnostic 6. Tumeurs œsophagiennes : Dysphagie +++, parfois des vomissements. FOGD : lésion ulcérobourgeonnante, infiltrante… Biopsies + Anapath permettent de poser le diagnostic. 6 13
  • 14. I.2- Manifestations de l’estomac 2.1- Signes d’appel •Epigastralgies •Dyspepsie •Vomissements •Hémorragie digestive haute Interrogatoire: caractères des signes, FR, ATCD 6 14
  • 15. I.2- Manifestations de l’estomac 2.2- Etiologies et diagnostic Maladie de Kaposi digestive •Atteinte cutanée pas obligatoire •Asymptomatique ++ : •pas de dépistage systématique, •pas de traitement sauf formes disséminées 6 15
  • 16. I.2- Manifestations de l’estomac 2.2- Etiologies et diagnostic Lymphome gastrique •Tableau clinique polymorphe •FOGD+++ lésion + biopsies anapath 6 16
  • 17. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.1- Signes d’appel •Diarrhée chronique +++ Présente dans 40 à 90 % des cas surtout en Afrique. Symptôme révélateur du SIDA. Entraîne une morbidité et une mortalité importantes. Selles liquides, abondantes, ou pâteuses, glairo-sanglantes ou franchement sanglantes, intensité variable, très souvent profuse associées à une déshydratation. AEG, fièvre, douleurs abdominales parfois. •Hémorragie digestive basse 6 17
  • 18. I.3- Manifestations du grêle et colon Examens paracliniques Examens de première intention : • Examens des selles répétés (2 à 3) : parasitologique, mycologique et bactériologique (coproculture) Milieux: standard ou spéciaux (infections opportunistes); • Hémoculture en cas de fièvre Examen de 2è intention : • Endoscopie digestive haute et/ou basse + biopsies (histologique, bactériologique ou virologique). 6 18
  • 19. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Mycoses Candida albicans: 30 % en CI, rares en occident, Responsable de diarrhée hydrique. Diagnostic : examen des selles (direct et culture sur milieu de sabourraud) 6 19
  • 20. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Parasitoses opportunistes : Isosporidiose (Isospora-belli) •Protozoaire (coccidies): 10 à 20 % des causes de diarrhée dans le monde. CI : 12 % des causes de diarrhée chez le sidéen •Entraine diarrhée hydrique importante avec des douleurs abdominales, une anorexie et de la fièvre •Diagnostic: examen parasitologique des selles (oocystes) et dans le liquide jéjunal ainsi que dans le cytoplasme des entérocytes. 6 20
  • 21. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Parasitoses opportunistes : Cryptosporidiose (Cryptosporidie) •Protozoaire (coccidies), de 4 à 5 mm de diamètre. •7 % en CI ; 10 à 20 % en Occident. Fréquence élevée T4 <50/mm3 •Diarrhées sécrétoires majeures, cholériformes (1-2 l/j), crampes abdominales (périombilicales), parfois vomissements, malabsorption D-Xylose, Vit B12 et une stéatorrhée. •Diagnostic: liquide fécal, jéjunal ou colique par des techniques spéciales (Ziehl Neelsen modifié, Giemsa), 6 21
  • 22. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Parasitoses opportunistes : Microsporidiose (Microsporidie) •Stade avancé, T4 < 100 / mm3 •USA: 30 % des diarrhées inexpliquées de sidéen. •Entraine diarrhée importante avec malabsorption. •Diagnostic :visualisation ultrastructurale du parasite au sein d’une biopsie du grêle 6 22
  • 23. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Parasitoses non opportunistes : Amibes, Lamblia, Giardia, Strongyloïdes, Ankylostome, Anguillules, Ascaris, Bilharziose. •Diarrhée liquide, pâteuse ou glairo sanglante •Diagnostic: examen des selles 6 23
  • 24. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Viroses : Cytomégalovirus (CMV) •Rare en Afrique, fréquent en occident : 5 à 25 % •Diarrhée glairo sanglante ou sanglante ou liquide avec des crampes abdominales •Coloscopie: colite ulcéreuse (longues ulcérations profondes, circonférentielles). •Biopsies + anapath= diagnostic : les cellules à inclusion avec possibilité de faire une immunohistochimique et la culture virologique. 6 24
  • 25. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Viroses : Herpès simplex virus (HSV) •Symptomatologie identique mais moins bruyante. •Les ulcérations sont plus petites polycycliques. •Diagnostic: histologique et virologique, biopsies + anapath: révèlent de cellules ballonnisées 6 25
  • 26. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Bactérioses Mycobactérie •Mycobactéries atypiques > Mycobactérium tuberculosis •Diarrhée liquide fébrile avec AEG •Diagnostic : BAAR dans les selles •Coloscopie: muqueuse érythémateuse, oedémateuse avec des érosions et des nodules blancs parfois une masse inflammatoire iléocæcal. 6 26
  • 27. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Bactérioses Mycobactérie •Biopsies + anatomopathologique : granulome atypique ou granulome typique épithéliogigantocellulaire centré par une nécrose caséeuse avec des BAAR •Culture des selles, du sang et des biopsies isole le mycobactérium atypique ou typique en 1 à 6 semaines 6 27
  • 28. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Bactérioses : Autres bactéries •Salmonelloses : diarrhée liquide fébrile avec AEG •Campylobacter, Shigella flexneri: épreintes, tenesme, selles sanglantes, fièvre. •Diagnostic : Hémoculture, coproculture •Clostridium difficile : diarrhée fébrile, douleurs abdominales Endoscopie : colite pseudo-membraneuse ; Positivité de la recherche de toxine 6 28
  • 29. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Causes tumorales : Sarcome de Kaposi •généralisé du tube digestif existe chez 30 % des patients avec localisation cutanée. •Endoscopie: des nodules sous muqueux rouge foncés, sessiles ou des macules, •Biopsies profondes pour le diagnostic histologique 6 29
  • 30. I.3- Manifestations du grêle et colon 3.2- Etiologies et diagnostic Causes tumorales : Lymphome malin non Hodgkinien (LMNH) •Prolifération lymphomateuse digestive •Clinique: pauvre ne diffère pas lymphomes digestifs classiques. •Syndrome de malabsorption avec une diarrhée, une perte de poids et une possibilité de masse abdominale •Complications: perforation intestinale ou d’hémorragie digestive ou abdomen aigu chirurgical dont le pronostic est effroyable 6 30
  • 31. I.4- Manifestations anorectales 4.1- Signes d’appel •Proctalgies, •Suintement, abcès, •Rectorragies, •Ulcérations, •Masses (tumeurs) Examen: Anorectoscopie : retrouve la ou les lésions •Biopsies + Anapath = Diagnostic 6 31
  • 32. I.4- Manifestations anorectales 4.2- Etiologies et diagnostic •Maladies trophiques fréquentes: fissures anales, fistules et abcès, maladie hémorroïdaire. Chirurgie: mauvais pronostic, décès avant la cicatrisation dans 50%. •Infectieux: HSV, CMV: ulcérations chroniques +/- profondes, culture des sérosités, ou des biopsies + anapath = Diagnostic •Tumeurs : masses, biopsies + anapath = Papillomes 6 32
  • 33. I.5- Manifestations Hépatobilio-pancréatiques 5.1- Signes d’appel •Manifestations hépatiques très variées mais non spécifiques du SIDA. •Pathogénie encore mal connue, •Rarement au 1er plan ou peuvent être révélatrices •Douleur, fièvre, ictère •Examen: hépatomégalie 6 33
  • 34. I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques 5.2- Etiologies et diagnostic •Infectieuse: VHB, VHC, VHD ou le CMV. •Granulomatose hépatique: PBH + anapath = diagnostic •Hépatite médicamenteuse, •Cholangite (sténoses étagées et dilatation des VB), •Cholécystite alithiasique: bactérienne, parasitaire (microsporidie, cryptosporidie) ou virale (CMV) 6 34
  • 35. I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques 5.2- Etiologies et diagnostic •Tumorales = Sarcome de Kaposi: hépatique rare, stade terminal de la maladie, le plus souvent associé à d’autres localisations cutanées, pulmonaires ou intestinales, les cellules kaposiennes colonisent le tractus et intéressent 6 35
  • 37. II.1- Traitement curatif 1 - Candidose •Nystatine (Mycostatine®): suspension 100000UI/mL (10- 40 ml/j), comp 500000 UI/mL (8-12 cp/j) •Amphotéricine B (Fungizone®) 500M-1 million U x 3-5/j pdt 2 sem •Ketoconazole (Nizoral®): 200–400 mg P.O pdt 1-2 sem •Fluconazole (Triflucan®) : cp 200 mg J1 puis 100 mg/j pendant 1 à 2 semaines. •Miconazole (Daktarin®) gel ou solution 20-25 mg/kg/j pdt 30 j 32 37
  • 38. II.1- Traitement curatif 2 - Parasitose Cryptosporidiose : •Paromycine 500 – 750 mg x 3/j pdt 21 j en moyenne •Azithromycine (Zithromax®) 1,5 g/j pendant 10 jours. •Nitazoxamide 500-2000 mg/j pendant 14 jours •Roxithromycine 300 mg/jour pendant 14 jours 33 38
  • 39. II.1- Traitement curatif 2 – Parasitose Isospora belli : • Trimethoprime - Sulfaméthoxazole (TMP-SMX) 800 mg (Bactrim forte®) 1 comp x 4 fois / j pendant 14 j • Pyrimithamine 25 mg/semaine ; • Fansidar® 1 comprimé / 7 jours ou Métronidazole 34 39
  • 40. II.1- Traitement curatif 2 – Parasitose > Microsporidie : •Albendazole (Zentel®) 400 mg x 2/j pendant 28 j •Thaledomide 100 mg la nuit pendant 21 j > Giardia, Lamblia, Entamoeba Histolytica : •Métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j pendant 10 j > Anguillulose : Albendazole 400 mg/j pendant 3 jours > Autres Helminthiases : Albendazole 400 mg/j 35 40
  • 41. II.1- Traitement curatif 3- Virus Cytomégalovirus : •Gancyclovir (Cymévan®) 5 mg / kg IV toutes les 12H pendant 2-3 semaines •Foscarnet (Foscavir®) 90 à 100 mg/kg x 2, 12 H pendant 2-3 semaines Herpès virus : Acyclovir® 14-30 mg kg/j IV. 36 41
  • 42. II.1- Traitement curatif 4 - Bactéries Salmonelles, Shigelles : •TMP – SMX (Bactrim forte®) 800 mg x 2/j pendant 14 j ; •Ciprofloxacine ou Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2/j ; 10 j Campylobacter : •Erythromycine 1 g x 2 fois /j pendant 10 j 37 42
  • 43. II.1- Traitement curatif 4 - Bactéries > Clostridium difficile : •Metronidazole 1,5 g/ j pendant 10 j •Vancomycine 500 mg x 2 pendant 10 j > Mycobaterium avium : traitement difficile ; plusieurs associations d’antibiotiques d’efficacité douteuse : Amikacine, Ethambutol, Rifampicine, Ciprofloxacine. 38 43
  • 44. II.2- Traitement symptomatique 1. Diarrhée : •Antidiarrhéïque non spécifique (Actapulgite®) 1-2 sachets 3x/j •Antisécrétoire : Loperamide (Imodium®) 2 gélules, puis 1 gélule après chaque selle liquide sans dépasser 8/j. Octreotide (300 mg s/c x3/j) ou Sandostatine® 2. Déshydratation : RHE par VO et/ou IV 3. AEG : Supplémentation alimentaire VO ou IV 4. Douleur : Antispasmodiques 39 44
  • 45. II.3- Traitement empirique Diarrhée: • Métronidazole : 1,5 g/j pendant 14 jours • Cotrim® (TMP-SMX): 800 mg x 2/j pendant 14 jours • Albendazole : 400 mg/j pendant 3 jours • Actapulgite®: 1 à 2 sachets x 3/jours 40 45
  • 46. CONCLUSION •Infections digestives fréquentes SIDA •Révélatrices et posent des pb diagnostiques ardus •Dominées par la diarrhée chronique +/- malabsorption •Détection d’agents pathogènes: examen de selles, endoscopie + biopsies + anapath prélèvements du liquide d’aspiration 41 46
  • 47. CONCLUSION •Recours aux examens endoscopiques dépend : > de l’état clinique du malade, > de l’avantage potentiel du diagnostic des infections entérales associées ; > du caractère invasif de l’exploration endoscopique et > de la sécurité de la décontamination. 42 47
  • 48. CONCLUSION •Bien qu’un certain nombre d’agents pathogènes puissent être isolés, dans un bon nombre de cas, la diarrhée peut rester inexpliquée et l’attitude thérapeutique se limite alors à un traitement symptomatique et préventif. •Même quand un germe est isolé la diarrhée reprend dès qu’on arrête le traitement. •Meilleur traitement = prevention du VIH 43 48