MANIF dig SIDA 2022.pptx

MANIFESTATIONS
DIGESTIVES DU SIDA
Cours M1 UFR SMA
Pr agrégé SORO Dramane
Hépato-Gastroentérologie
UFR SMA UFHB /CHU COCODY
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Objectifs
•Citer 6 signes d’appel oesophagiens au cours du SIDA
•Enumérer 5 signes d’appel ano-rectaux au cours du SIDA
•Hiérarchiser les examens paracliniques de la diarrhée / SIDA
•Décrire les 3 principales étiologies des oesophagites liées au
SIDA
•Etablir le diagnostic étiologique des 3 parasitoses opportunistes
•Proposer un traitement empirique de la diarrhée chez le sidéen
•Prescrire un traitement pour les germes suivants: candida
albican, Isospora Belli, CMV, clostridium difficile
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PLAN
INTRODUCTION
I- DIAGNOSTIC
II- TRAITEMENT
CONCLUSION
3
3

Introduction
• Atteinte possible de tous les organes
Tube digestif et voies biliaires
Organes pleins: foie, pancréas
• Incidence et sévérité liée au niveau immunitaire
Barre 200 CD4/mm3 (SIDA: stade 3 et 4 OMS)
importance des lésions
fréquence des récidives
A l’inverse sedation spontanée si restauration immune
• Etiologies infectieuses (germes opportunistes) ++
Mais fréquence:
des causes idiopathiques
des causes iatrogènes (si accès aux ARV)
4
4

I.1- Manifestations de l’oesophage
1.1- Signes d’appel
• Dysphagie +++
•Odynophagie +++
•Hypersialorrhée
•Hoquet
•Hémorragie digestive haute
Interrogatoire: caractères des signes, FR et ATCD
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6

1.2- Etiologies et diagnostic
1.Oesophagite candidosique
•Fréquente: 50 à 75 % (Europe et aux USA), 57 %
en CI
•1er diagnostic à évoquer : les signes œsophagiens.
•L’examen buccal peut mettre en évidence un
muguet
•FOGD: dépôts membraneux blanchâtres, en
placards extensifs peu adhérents qui tapissent
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1.Oesophagite candidosique
Image
6
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2. Oesophagite à HSV (Herpes simplex virus)
•Dysphagie, odynophagie
•L’examen buccal décèle des ulcérations.
•FOGD : ulcérations polycycliques superficielles, à bords
nets
•Biopsie + anapath = inclusions intranucléaires,
principalement au niveau des cellules épithéliales sur le
matériel de grattage des lésions fournissent la base du
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2. Oesophagite HSV
6
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3. Oesophagite à CMV (cytomégalovirus)
•CD4 < 50/mm3, replication virale VIH mal controlée
•Odynophagie, dysphagie, douleur thoracique
•FOGD: ulcérations (ulcères géants creusants à bords
surélevés, ulcères superficiels).
•Biopsies + anapath = inclusions intranucléaires,
principalement au niveau des cellules endothéliales du
chorion
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4. Oesophagite à EBV (Epstein Barr virus)
L’examen: lésions blanchâtres du bord de la langue
souvent décrites comme candidose appelée
leucoplasie chevelue.
FOGD : ulcérations œsophagiennes
Biopsies + Anapath révèlent le diagnostic
6
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6. Tumeurs œsophagiennes :
Dysphagie +++, parfois des vomissements.
FOGD : lésion ulcérobourgeonnante, infiltrante…
Biopsies + Anapath permettent de poser le
diagnostic.
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I.2- Manifestations de l’estomac
•Epigastralgies
•Dyspepsie
•Vomissements
•Hémorragie digestive haute
Interrogatoire: caractères des signes, FR, ATCD
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Maladie de Kaposi digestive
•Atteinte cutanée pas obligatoire
•Asymptomatique ++ :
•pas de dépistage systématique,
•pas de traitement sauf formes disséminées
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Lymphome gastrique
•Tableau clinique polymorphe
•FOGD+++ lésion + biopsies
anapath
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I.3- Manifestations du grêle et colon
•Diarrhée chronique +++
Présente dans 40 à 90 % des cas surtout en Afrique.
Symptôme révélateur du SIDA.
Entraîne une morbidité et une mortalité importantes.
Selles liquides, abondantes, ou pâteuses, glairo-sanglantes ou
franchement sanglantes, intensité variable, très souvent profuse
associées à une déshydratation.
AEG, fièvre, douleurs abdominales parfois.
•Hémorragie digestive basse
6
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Examens paracliniques
Examens de première intention :
• Examens des selles répétés (2 à 3) : parasitologique,
mycologique et bactériologique (coproculture)
Milieux: standard ou spéciaux (infections opportunistes);
• Hémoculture en cas de fièvre
Examen de 2è intention :
• Endoscopie digestive haute et/ou basse + biopsies
(histologique, bactériologique ou virologique).
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Mycoses
Candida albicans: 30 % en CI, rares en occident,
Responsable de diarrhée hydrique.
Diagnostic : examen des selles (direct et culture
sur milieu de sabourraud)
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Parasitoses opportunistes :
Isosporidiose (Isospora-belli)
•Protozoaire (coccidies): 10 à 20 % des causes de
diarrhée dans le monde. CI : 12 % des causes de
diarrhée chez le sidéen
•Entraine diarrhée hydrique importante avec des douleurs
abdominales, une anorexie et de la fièvre
•Diagnostic: examen parasitologique des selles (oocystes)
et dans le liquide jéjunal ainsi que dans le cytoplasme
des entérocytes.
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Cryptosporidiose (Cryptosporidie)
•Protozoaire (coccidies), de 4 à 5 mm de diamètre.
•7 % en CI ; 10 à 20 % en Occident. Fréquence élevée T4
<50/mm3
•Diarrhées sécrétoires majeures, cholériformes (1-2 l/j),
crampes abdominales (périombilicales), parfois
vomissements, malabsorption D-Xylose, Vit B12 et une
stéatorrhée.
•Diagnostic: liquide fécal, jéjunal ou colique par des
techniques spéciales (Ziehl Neelsen modifié, Giemsa),
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Microsporidiose (Microsporidie)
•Stade avancé, T4 < 100 / mm3
•USA: 30 % des diarrhées inexpliquées de sidéen.
•Entraine diarrhée importante avec malabsorption.
•Diagnostic :visualisation ultrastructurale du
parasite au sein d’une biopsie du grêle
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Parasitoses non opportunistes :
Amibes, Lamblia, Giardia, Strongyloïdes,
Ankylostome, Anguillules, Ascaris, Bilharziose.
•Diarrhée liquide, pâteuse ou glairo sanglante
•Diagnostic: examen des selles
6
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Viroses : Cytomégalovirus (CMV)
•Rare en Afrique, fréquent en occident : 5 à 25 %
•Diarrhée glairo sanglante ou sanglante ou liquide
avec des crampes abdominales
•Coloscopie: colite ulcéreuse (longues ulcérations
profondes, circonférentielles).
•Biopsies + anapath= diagnostic : les cellules à
inclusion avec possibilité de faire une
immunohistochimique et la culture virologique.
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Viroses : Herpès simplex virus (HSV)
•Symptomatologie identique mais moins bruyante.
•Les ulcérations sont plus petites polycycliques.
•Diagnostic: histologique et virologique,
biopsies + anapath: révèlent de cellules
ballonnisées
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Bactérioses Mycobactérie
•Mycobactéries atypiques > Mycobactérium
tuberculosis
•Diarrhée liquide fébrile avec AEG
•Diagnostic : BAAR dans les selles
•Coloscopie: muqueuse érythémateuse,
oedémateuse avec des érosions et des nodules
blancs parfois une masse inflammatoire iléocæcal.
6
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Bactérioses Mycobactérie
•Biopsies + anatomopathologique : granulome
atypique ou granulome typique
épithéliogigantocellulaire centré par une nécrose
caséeuse avec des BAAR
•Culture des selles, du sang et des biopsies isole le
mycobactérium atypique ou typique en 1 à 6
semaines
6
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Bactérioses : Autres bactéries
•Salmonelloses : diarrhée liquide fébrile avec AEG
•Campylobacter, Shigella flexneri: épreintes, tenesme, selles
sanglantes, fièvre.
•Diagnostic : Hémoculture, coproculture
•Clostridium difficile : diarrhée fébrile, douleurs abdominales
Endoscopie : colite pseudo-membraneuse ;
Positivité de la recherche de toxine
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Causes tumorales : Sarcome de Kaposi
•généralisé du tube digestif existe chez 30 % des
patients avec localisation cutanée.
•Endoscopie: des nodules sous muqueux rouge
foncés, sessiles ou des macules,
•Biopsies profondes pour le diagnostic histologique
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Causes tumorales : Lymphome malin non Hodgkinien (LMNH)
•Prolifération lymphomateuse digestive
•Clinique: pauvre ne diffère pas lymphomes digestifs
classiques.
•Syndrome de malabsorption avec une diarrhée, une perte
de poids et une possibilité de masse abdominale
•Complications: perforation intestinale ou d’hémorragie
digestive ou abdomen aigu chirurgical dont le pronostic est
effroyable
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I.4- Manifestations anorectales
•Proctalgies,
•Suintement, abcès,
•Rectorragies,
•Ulcérations,
•Masses (tumeurs)
Examen: Anorectoscopie : retrouve la ou les lésions
•Biopsies + Anapath = Diagnostic
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I.4- Manifestations anorectales
•Maladies trophiques fréquentes: fissures anales,
fistules et abcès, maladie hémorroïdaire. Chirurgie:
mauvais pronostic, décès avant la cicatrisation dans
50%.
•Infectieux: HSV, CMV: ulcérations chroniques +/-
profondes, culture des sérosités, ou des biopsies +
anapath = Diagnostic
•Tumeurs : masses, biopsies + anapath = Papillomes
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I.5- Manifestations Hépatobilio-pancréatiques
•Manifestations hépatiques très variées mais non
spécifiques du SIDA.
•Pathogénie encore mal connue,
•Rarement au 1er plan ou peuvent être révélatrices
•Douleur, fièvre, ictère
•Examen: hépatomégalie
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I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques
•Infectieuse: VHB, VHC, VHD ou le CMV.
•Granulomatose hépatique: PBH + anapath =
diagnostic
•Hépatite médicamenteuse,
•Cholangite (sténoses étagées et dilatation des VB),
•Cholécystite alithiasique: bactérienne, parasitaire
(microsporidie, cryptosporidie) ou virale (CMV)
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I.5- Manifestations Hépatobilio-pancreatiques
•Tumorales = Sarcome de Kaposi: hépatique rare,
stade terminal de la maladie, le plus souvent
associé à d’autres
localisations cutanées, pulmonaires ou intestinales,
les
cellules kaposiennes colonisent le tractus et
intéressent
6
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II.1- Traitement curatif
1 - Candidose
•Nystatine (Mycostatine®): suspension 100000UI/mL (10-
40 ml/j), comp 500000 UI/mL (8-12 cp/j)
•Amphotéricine B (Fungizone®) 500M-1 million U x 3-5/j pdt
2 sem
•Ketoconazole (Nizoral®): 200–400 mg P.O pdt 1-2 sem
•Fluconazole (Triflucan®) : cp 200 mg J1 puis 100 mg/j
pendant 1 à 2 semaines.
•Miconazole (Daktarin®) gel ou solution 20-25 mg/kg/j pdt
30 j
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2 - Parasitose
Cryptosporidiose :
•Paromycine 500 – 750 mg x 3/j pdt 21 j en
moyenne
•Azithromycine (Zithromax®) 1,5 g/j pendant 10
jours.
•Nitazoxamide 500-2000 mg/j pendant 14 jours
•Roxithromycine 300 mg/jour pendant 14 jours
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2 – Parasitose
Isospora belli :
• Trimethoprime - Sulfaméthoxazole (TMP-SMX) 800 mg
(Bactrim forte®) 1 comp x 4 fois / j pendant 14 j
• Pyrimithamine 25 mg/semaine ;
• Fansidar® 1 comprimé / 7 jours ou Métronidazole
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2 – Parasitose
> Microsporidie :
•Albendazole (Zentel®) 400 mg x 2/j pendant 28 j
•Thaledomide 100 mg la nuit pendant 21 j
> Giardia, Lamblia, Entamoeba Histolytica :
•Métronidazole (Flagyl®) : 500 mg x 3/j pendant 10 j
> Anguillulose : Albendazole 400 mg/j pendant 3 jours
> Autres Helminthiases : Albendazole 400 mg/j
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3- Virus
Cytomégalovirus :
•Gancyclovir (Cymévan®) 5 mg / kg IV toutes les
12H
pendant 2-3 semaines
•Foscarnet (Foscavir®) 90 à 100 mg/kg x 2, 12 H
pendant 2-3 semaines
Herpès virus : Acyclovir® 14-30 mg kg/j IV.
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4 - Bactéries
Salmonelles, Shigelles :
•TMP – SMX (Bactrim forte®) 800 mg x 2/j pendant 14
j ;
•Ciprofloxacine ou Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2/j
; 10 j
Campylobacter :
•Erythromycine 1 g x 2 fois /j pendant 10 j
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4 - Bactéries
> Clostridium difficile :
•Metronidazole 1,5 g/ j pendant 10 j
•Vancomycine 500 mg x 2 pendant 10 j
> Mycobaterium avium : traitement difficile ;
plusieurs associations d’antibiotiques d’efficacité
douteuse : Amikacine, Ethambutol, Rifampicine,
Ciprofloxacine.
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II.2- Traitement symptomatique
1. Diarrhée :
•Antidiarrhéïque non spécifique (Actapulgite®) 1-2 sachets
3x/j
•Antisécrétoire :
Loperamide (Imodium®) 2 gélules, puis 1 gélule après
chaque selle liquide sans dépasser 8/j.
Octreotide (300 mg s/c x3/j) ou Sandostatine®
2. Déshydratation : RHE par VO et/ou IV
3. AEG : Supplémentation alimentaire VO ou IV
4. Douleur : Antispasmodiques
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II.3- Traitement empirique
Diarrhée:
• Métronidazole : 1,5 g/j pendant 14 jours
• Cotrim® (TMP-SMX): 800 mg x 2/j pendant 14 jours
• Albendazole : 400 mg/j pendant 3 jours
• Actapulgite®: 1 à 2 sachets x 3/jours
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CONCLUSION
•Infections digestives fréquentes SIDA
•Révélatrices et posent des pb diagnostiques ardus
•Dominées par la diarrhée chronique +/-
malabsorption
•Détection d’agents pathogènes:
examen de selles,
endoscopie + biopsies + anapath
prélèvements du liquide d’aspiration
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CONCLUSION
•Recours aux examens endoscopiques dépend :
> de l’état clinique du malade,
> de l’avantage potentiel du diagnostic des
infections
entérales associées ;
> du caractère invasif de l’exploration
endoscopique et
> de la sécurité de la décontamination.
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CONCLUSION
•Bien qu’un certain nombre d’agents pathogènes
puissent être isolés, dans un bon nombre de cas, la
diarrhée peut rester inexpliquée et l’attitude
thérapeutique se limite alors à un traitement
symptomatique et préventif.
•Même quand un germe est isolé la diarrhée reprend
dès qu’on arrête le traitement.
•Meilleur traitement = prevention du VIH
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