Formation médicale continue des médecins généralistes

1. Diagnostic d’une adénopathie
cervicale chronique
Dr. KHETTAB D.
Janvier 2023
Formation continue
des médecins
généralistes
Ministère de la santé publique et de la réforme hospitalière
Etablissement public hospitalier Mohamed HACHEMI de
TIMIMOUN
Service de chirurgie générale

2. PLAN
1-Introduction
2- Définition
3-Rappels: histologique , physiologique et anatomique .
4-Diagnostic :
- Diagnostic positif
-Diagnostic différentiel
-Diagnostic étiologique
5-Conclusion
6-Cas cliniques

3. 1-Introduction
Cause la plus fréquente de tuméfaction cervicale
Principales étiologies :
Contexte général ( maladies infectieuses ou hématologiques ).
Cancers des VADS
Maladies de système
Examen clinique = primordial
Examen paraclinique de première intention = échographie cervicale
TDM et IRM sont contributives
La cytoponction est souvent suffisante.
R! La cervicotomie exploratrice (rare ).
Le traitement est fonction des circonstances et du stade .

4. 2-Définition
Une adénopathie chronique est une tuméfaction cervicale perceptible
cliniquement ou significative à l’imagerie avec une persistance dans le
temps de plus de 3 à 4 semaines.

5. Rappel histologique et physiologique
Coupe de ganglion lymphatique de chien, colorée par la méthode
de Van-Gieson
800 ganglions dans le corps.
Lieu de prolifération et de
différenciation des cellules
immunitaires .

6. Rappel anatomique-Drainage lymphatique cervical
Cercle ganglionnaire péri cervical de CUNEO
6 groupes ganglionnaires
Nœuds occipitaux Région post de la tête.
Nœuds mastoïdiens Région lat de la tête et l’oreille.
Nœuds parotidiens Idem que mastoi +région orbitaire , FN
, palais mou
Nœuds faciaux Paupières , nez , muqueuse buccale .
Nœuds sub mandibulaires Région infra orbitaire , langue , gencive
.
Nœuds sub mentaux Langue, menton , lèvre inferieure .

7. 1-Les ganglions antérieurs ou juxta viscéraux
Situés sous l’os hyoïde , entre les paquets
vasculo-nerveux du cou .
1- Superficiel : chaine jugulaire antérieure .
2-Profonde :
- Chaine pré trachéale
- Chaine para trachéale ou récurrentielle .
- Chaine pré laryngée

8. 2-Ganglions fondamentaux
A- Superficiels : chaine jugulaire externe .
Drainent la parotide , l’oreille,
région cervicale latérale .

9. Chaine lymphatique cervicale
B-Profonds :
R

10. Nœuds rétro-pharyngiens
• Nasopharynx
• Trompe auditive
• Artère vertébrale cervicale

11. Diagnostic

12. 1-DIAGNOSTIC POSITIF
Interrogatoire : complet , systématisé, structuré .
1-Antécédents :
Radiothérapie cervicale dans l’enfance .
Maladie de système, diabète .
Antécédents de tuberculose .
Chirurgicaux (tumeur cutanée de la face ou du cou ) (s’agit-il d’une métastase ganglionnaire.
Intoxication alcoolo-tabagique .
Séjour à l’étranger.
Milieu socio-professionnel (contact avec des animaux: gibier , chats).
Statut vaccinal notamment le BCG .

13. 2-Condition de survenue
Délai entre découverte et consultation
Evolution de la symptomatologie ( augmentation de volume , fistulisation , surinfection ..)
3- Signes associés :
Signes ORL
Rhinologiques , pharyngo-laryngologique , Otologique
-Les trois D : dysphonie , dyspnée , dysphagie
-Otalgie réflexe .
-Odynophagie .
-Epistaxis récidivante .
-Obstruction nasale Hypoacousie .
-Signes généraux : Altération de l’état général , fièvre , amaigrissement , sueurs nocturnes .

14. EXAMEN CLINIQUE
Inspection : état des téguments en regard de l’adénopathie , aspect peau d’orange , fistule , cicatrice
antérieure (biopsie ??) .
Palpation : Caractère de l’adénopathie
Auscultation
Examen des VADS :
Nasofibroscopie
Examen du CAE , tympan , revêtement cervico-céphalique, région thyroïdienne, glandes salivaires .
Examen clinique général :
Aires ganglionnaires , foie , rate .
Nombre
Siège
Consistance
Dimensions
Sensibilité
Limites
Mobilité
Plan superficiel
Plan profond
Plan vertical et antéro postérieur

15. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Utiles au diagnostic et à l’orientation étiologique .
1-Biologiques
systématiques :
• FNS : présence de blastes et troubles des leucocytes leucémie , PNN élevés infection , PNN bas
virose ).
• VS et CRP si élevée inflammation ou infection .
• IDR à la tuberculine .
• Sérologie: ne sont pas toutes systématiques , devant une ADP subaiguë ou chronique éliminer un
VIH systématiquement .

16. Radiologiques
Télé thorax :
Recherche opacité tumeur pulmonaire ou adp médiatisnales , foyer de tbk pulmonaire .
Echographie cervicale :
Ganglions normaux Il le sont dans 80 % des cas .
Structure: ovalaire , parfois hile périphérique .
Doppler : pas de signal .
Peu être arrondi ou ovalaire
Plus un ganglion est oblongue plus il a de chance d’être bénin

17. Classification échographique
Aires ganglionnaires cervicales selon Robins
Selon 5 repères :
En haut : mandibule et base du crâne
En bas : clavicule et fourchette sternale
En arrière : bord antérieur du muscle trapèze
- 1- V A du muscle digastrique (IA Vs IB )
- 2- Bifurcation carotidienne (II Vs III )
- 3- Muscle omohyoïdien (III Vs IV )
- 4- Muscle SCM (II , III , IV Vs V )
- 5- Os hyoïde (I du VI )

19. Limites de l’échographie
• Caractéristiques du patient :
Obèsité , cou court , lambeau myo-cutané cervical , dermatose aigue , permeation
cutanée , trachéostome , blindage cervical postradique , chirurgie ou irradiation
cervicale récente .
• Régions particulières :
• Rétro œsophagiennes
• Rétro trachéales
• Médiastin supérieure
• Rétro pharyngée
• Rétro sternales hautes Peut s’aider d’un échographe endo cavitaire

20. TDM et IRM
Ganglions normaux : homogène et diam entre 10 et 15 mm , rehaussés de manière diffuse et
modérée après injection de PDC et de contours réguliers .
GGL sup à 15 mm = pathologique
Critères morphologiques d’une adénopathie métastatique à la TDM :
-Hétérogène , peu rehaussé , présence de zones hypodenses ( nécrose
centro-ganglionnaire )
-Rupture capsulaire : infiltration péri ganglionnaire ( graisse , muscle
surtout SCM , voir thromboses de l’axe JC .

21. TEP - médecine nucléaire
• Au 18 Fluorodésoxyglucose .
• Recherche de la tumeur primitive , statut ganglionnaire , statut
métastatique ou cancers associés
• Récemment couplage TEP –TDM plus intéressant par fusion d’images
et localisation du foyer hyperfixant .

22. Pan endoscopie
Pharyngolaryngoscopie
Une trachéobronchoscopie
Une œsophagoscopie
Un examen du rhinopharynx.
AVEC BIOPSIES DIRIGEES .
Recherche le cancer primitif

23. Cytoponction ganglionnaire
• Avec ou sans aspiration
• Fiabilité , innocuité , facilité , rapidité .
• Frottis séchés à l’air libre , non fixé .
R! Les techniques de biologie moléculaires aident si disponible .
- cytomorphologie conventionnelle (coloration MGG , PAS , mucine ..)
-Immuno histochimie : es devenue quasi systématique donne l’origine de la cellule .
-Cytofluorométrie état fonctionnel , degrés d’aggressivité , pronostic )
-Analyse microbiologique (bact , virus , champignons …)
• Spécificité 98%
• Sensibilité 84%
• Valeur prédictive 95%
Selon
Comeche

24. Microbiopsie ganglionnaire
• Si la cytoponction à l’aiguille fine est négative et qu’e l’ont suspecte
un lymphome , cette alternative permet d’éviter l’exerése chirurgicale.
• Faite sous AL à l’aide d’un trocart de 14-18 Gauge .

25. Cervicotomie exploratrice
De plus en plus exceptionnelle .
1-S ’assurer que tout bilan a été réalisé au préalable .
2-Informer le patient.
3-De préférence possibilité de faire une étude extemporanée .

26. 2-Diagnostic différentiel
-Tuméfaction médiane : rarement maligne , rarement ganglionnaire !
-Haute : KTT
-Basse : nodule thyroïdien
-Tuméfaction para médiane: laryngocéle externe
-Tuméfaction sous mandibulaire : tumeur ou lithiase sous-mandibulaire
-Tuméfaction latéro-cervicale :
-Haute: nodule du pole inferieur de la parotide, kyste sébacé
-Moyenne : tumeur vasculo-nerveuse ou kystes congénitaux (kyste
amygdaloïde )
-Basse : formation lymphatique
T
A
B
A
S
C
O

27. 3-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
1- Infectieuse
2- hématologique
3-Métastatique
4-Réactionnelle

28. 1-Origine infectieuse
• Aigue :
Multiples, sensibles dans le cadre d’un infection des VAS , infect dentaire , du cuir chevelu et de la
face d’origine virale ou bactérienne .
Siège : sous mandibulaire , JC , occipitale (cuir chevelu ) , prétragienne (pavillon et CAE ).
Régresse en quelques semaine , parfois persistent chez l’enfant sous forme d’adénopathies
indolores et infra centimétriques .
CMP : Adénophlegmon : devant augmentation de volume et signes locaux , évoluant vers la
fistulisation en absence de drainage et d’antibiothérapie .
Germes retrouvés en bactériologie sont :
-Streptocoque B hémolytique du groupe A .
-Staphylocoque doré .
-Anaérobies .

29. Subaigues et chroniques
• Persistent au delà de 4-5 semaine.
• Bilan étiologique :
Bilan biologique et morphologique ( vu précédemment )
Cytoponction + étude bactériologique
La biopsie est déconseillée
Laisser en dernier si tout est négatif .
Etiologie la plus fréquente en Algérie « la tuberculose ganglionnaire ».
Permet le DC

30. Tuberculose ganglionnaire due au mucobactérium tuberculosis.
• Première cause de tuberculose extra pulmonaire .
• Localisation cervicale dans 70 à 90% des cas
• Présentation clinique polymorphe Multiples adénopathies souvent unilatérales, une chaine, indolore, ferme
évolue vers induration , adhérence au tissu sous cutané , pseudo-tumoral , fistulisation spontanée, signes
généraux sont inconstants .
• TLT et IDR sont systématiques
• IDR est + en 72 heures dans 90% des cas
• La cytoponction: nécrose caséeuse ou granulome gigantocellulaire
• Culture en 3 semaines .
• La cyto + bactério + culture retrouve le DC dans 80 % des cas
• Le traitement est avant tout médical
• La chirurgie est indiquée :
-Persistance de l’infection après 9 mois de TRT bien conduit
-Gêne esthétique malgré disparition de l’infection ( séquelles..)

32. 2-Origine hématologique
1-Clinique
Caractéristiques : fermes, élastiques, mobiles, indolores et sans cause locale. Parfois se rassemblent en
magmas . Souvent asymétriques , compressive
Un examen clinique complet recherche d’autres adénopathies axillaires, épitrochléennes ou inguinales, une
splénomégalie et une hépatomégalie .
LMH
LMNH Age moyen de survenu 50 ans
2 éme position des cancers de la tête et du cou après le carcinome épidermoïde.
L’anneau de Waldeyer (localisation très lymphophile), les aires ganglionnaires
cervicales, les cavités nasales et sinusiennes (localisations peu lymphophiles), les
glandes salivaires et la thyroïde .
Concerne les 15-35 ans
Pic à 50 ans
Mode de révélation le plus fréquent
Peuvent être douloureuses et inflammatoires (pronostic)
Biologie : Syndrome inflammatoire
Histologie : cellules de Reed Sternberg , IHC : cellules CD 30+ et CD 15+.

33. Classification d’Anne Arbor
Autres hémopathies :
LLC
LAL
LYMPHOPROLIFERATION LIEES AU VIRUS

34. 2-CAT devant une adénopathie cervicale suspecte de lymphome
1ére étape: Cytoponction (orientation diagnostique )
Adénotomie
Un examen histologique conventionnel la clonalité de la prolifération
Examen immunohistochimique Sous type de l’hémopathie
PCR (EBV)
Prise en charge

36. Attention requise
• Une leucémie aigue de l’enfant peut revêtir un aspect inflammatoire
voir phlégmoneux d’où l’interêt du suivi des malades .

37. Origine métastatique

38. 1-PATHOGENIE

39. Caractéristiques de l’adénopathie métastatique une tuméfaction pouvant être unique, mais
souvent multiple, indolore, d’évolution subaiguë, avec notion d’une augmentation du volume
récent .
Fixée : infiltrante
Perméation : envahissante == nodule de perméation cutané .
Stade évolué vers une cellulite carcinomateuse .
3-Paraclinique
Cytoponction : ne pas hésiter a refaire si négatif , améliorée par l’échographie .
2-Clinique

40. Siège ganglionnaire et orientation
diagnostique

41. 4-Modalités thérapeutiques
Curage
Chimiothérapie
Radiothérapie

42. Adénopathies réactionnelles
Le principal diagnostic différentiel des adénopathie d’origine hématologique ; retrouvées dans les
maladies de système avec un potentiel de transformation maligne vers un lymphome .
1-Hyperplasie macrophagique 2-Hyperplasie lymphoïde
ou Histiocytaire
1-SARDOIDOSE
2-LYMPHADENITE NECROSANTE
3-HISTIOCYTOSE DE ROSAI
DORFMANN
1-Lupus
2-Polyarthrite rhumatoide
3-Maladie de Still de l’adulte
4-Hyperplasie angiofolliculaire
de Castelman
5-Lymphadénopathie
angioimmuno blastique
6-Maladie de Kimura

43. CAT DEVANT UNE ADENOPATHIE