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Dr OUFROUKHI YACIR
07/04/2011
DE L’ANATOMIE À
L’INTERPRETATION DU PET/CT
Cancers des VADS
Plan
• Généralité
• Les sinus et les fosses nasales
• Les glandes salivaires
• Les trois étages du pharynx et leur contenu
• Les muscles
• Les ganglions du cou
• La graisse brune
• Conclusion
Généralité
Bilan d’extension initial: stadification
Recherche d’une seconde localisation
Détection de la tumeur primitive d’une métastase ganglionnaire cervicale
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
Maladie résiduelle ou récidive locorégionale
Cancers des VADS
Triple problématique :
80 % des cancers des VADS s’accompagnent au moment du diagnostic d’ADP
TTT: traiter au mieux ses cancer/ préserver au maximum la fonction des VADS
VADS sont incluse dans un ensemble cancérologique: œsophage et arbre trachéo-
bronchique (muqueuse de même nature soumise aux même agression 15 à 20%):
recherche de cancer concomittant qui est 2*/ 3 un cancer des VADS.
épidémiologie
Rhinopharynx: Asie et Maghreb (nitrosamines, EBV, génétique)
Fosses nasales et cavité sinusiennes: maladie professionnelle (bois, nickel)
Cavité buccale, oropharynx, larynx: tabac, alcool (KC VADS, poumon œsophage,
vessie, comorbidité), le plus fréquent en France et en Europe.
Nasopharynx
2 à 3%
Glandes salivaires
1 à 2%
Oropharynx
22%
Hypopharynx
12%
Cavité nasosinusienne
2 à 3%
Cavité buccale, langue
30%
Larynx
26%
Rôle de la TEP
o Diagnostic le plus souvent clinique
o Biopsie ou cytologie souvent facile
o Faux positifs fréquents (muscles, glandes salivaires, amygdales, graisse brune)
o SUV a peu de valeur (amygdale palatine > 4)
o Guide de la cytologie dans les tumeurs nécrosées
Diagnostic positif
Au niveau ganglionnaire:
o Sensibilité meilleure que imagerie conventionnelle (71 à 91% contre 59 à 82%)
oBonne spécificité(89% à 99% contre 70 à 98%)
o Mais insuffisante (taille, micrométastase)
o TEP négatif ne permet pas de se passer du curage
o TEP positif indique ou confirme le curage
o TEP guide la ponction d’une adénopathie
A distance:
o Recherche d’un second cancer mais distinction lésion primitive métastase très difficile
oBilan du CE, modification de la PEC
Bilan d’extension locorégional et à distance
Détection des récidives
o Diagnostic clinique et para clinique (CT/IRM) difficile (séquelles thérapeutiques)
o Intérêt reconnu en cas de suspicion de récidive: standard
Valeur pronostic
o Mesure du SUV au diagnostic a une valeur pronostique
o Pronostic est d’autant moins bon que le SUV est élevée > 10, indépendant de La
taille et du stade
o Pas de consensus pour modifier le traitement en fonction du SUV
Adénopathies métastatiques cervicales d’origine
indéterminée
o Problème fréquent: localisation souvent dans la sphère ORL (carcinoma of
unknown primary [CUP] des Anglo-Saxons)
o Résultats très hétérogène dans la littérature: sensibilité très variable (8 à 50%)
o Le traitement est alors spécifiquement dirigé sur les aires ganglionnaires (en
général chirurgie puis radiothérapie), plus ou moins associé à une amygdalectomie
de principe (homolatérale à l’adénopathie), et en une irradiation de principe de
l’anneau de Waldeyer.
o Le pronostic de ces tumeurs est classiquement moins favorable
Standards: Bilan d’extension
Diagnostic des récidives
Options: Biopsie non contributive
Recherche de second cancer
Adénopathie primitive
Protocoles: Évaluation précoce de l’ efficacité thérapeutique
Standards, options, Recommandations
Hyperfixation physiologique:
• Tissu lymphoïde
• Glandes salivaires
• muscles
• Graisse brune
• Cordes vocales (parole, paralysie)
• Exérèse dentaire, caries dentaires, gengivite
Matériel métallique: fausses hyperfixations sur les images avec correction
d’atténuation
Traitement:
• Chirurgie, ponction: faux + (3 à 4 semaines)
• Chimiothérapie: Faux négatif (4 semaines)
• Radiothérapie: faux + (3 à 4 mois)
Artefacts et pièges
Objectifs: évaluer les fixation physiologique du FDG au niveau de la tête et du cou, et les
comparer aux fixation néoplasique.
Méthodes: 120 patients étudiés présentant cancers de la tête et du cou. Examen réalisé 1h
Après injection du FDG
Résultats: fixations physiologiques au niveau des amygdales, des muscles extra oculaires,
masticateurs, cordes vocales, les glandes salivaires. Les SUV les plus élevés sont noté au
niveau des amygdales, des muscles extra oculaires, des glandes sublinguales. Les fixations
tumorales étaient plus élevées que celles physiologiques. La valeur de SUV retenue pour
différencier fixation physiologique et néoplasique était de 4 pour la parotide, 4,5 pour la sous
maxillaire, 5,5 pour les sublinguales, 8 pour les amygdales palatines, et 10 pour les muscles
extra oculaires. Une différence de fixation droite gauche de 1,5 était suspecte dans
n’importe quelle fixation physiologique.
Réalisation de l’examen
Conditions optimales:
• Contrôle stricte de la glycémie (patient à jeun), repos la veille, avant et après
injection du traceur (éviter déglutition et parole et mastication), utilité des
myorelaxants et des β -
, immobilité du patient pendant l’acquisition (pas de mvts
respiratoires amples, ni de déglutition pendant le step ORL)
• Formation du personnel
• Radioprotection
Même patient après immobilisation Image sur un patient ayant bougé
Structures du cou à reconnaître
Les VADS:
Fosses nasales et des sinus,
Pharynx (rhino- pharynx, oro-pharynx, hypo-pharynx)
Cavité orale.
Signaler toute fixation pathologique en regard des sinus
Les cancers des sinus
Ils sont peu fréquents.
 L’adénocarcinome +++, (carcinome épidermoïde, le carcinome adénoïde kystique,
le sarcome mésenchymateux). Rarement accompagnés de ganglions
 Ces cancers se rencontrent chez l’homme d’âge mur ayant souvent des
antécédents de rhinite.
 3 agents professionnels incriminés: le travail du bois que l’on retrouve chez 80 %
des patients en France, du cuir et du zinc.
Adénocarcinome du sinus maxillaire droit
Adénocarcinome maxillaire droit, fusion TEP IRM
Adénocarcinome peu différencié du sinus ethmoïde, l’image CT montre un
comblement tissulaire du sinus ethmoïde normalement rempli d’air. Le PET est
nécessaire pour le bilan initial quoi que ces tumeurs sont rarement métastatiques.
Fixation physiologique fréquemment observée en regard de la cloison nasale et
des os propres du nez
Le pharynx et ses trois
étages
LE RHINOPHARYNX
NASOPHARYNX
BASE DU CRANE
PLAN DU PALAI
FOSSES NASALES CLIVUS ET C1
Attention à la fixation des conduits auditifs externes qui peut être asymétrique
Le rhinopharynx
Il constitue l'arrière-cavité des fosses nasales et forme une voie de passage pour
l'air lors du processus de respiration
clivus
Particularités des cancers du rhinopharynx
Adultes jeunes, peu fréquents en France( Asie, maghrébin)
les carcinomes indifférenciés UCNT (undifferenciated carcinoma of
nasopharyngeal type) 65 % en France ;
les carcinomes épidermoïdes ;
les lymphomes non hodgkiniens 30%.
Grand potentiel métastatique gg et viscéral: échec ttt
Que doit préciser la TEP?
Décrire la localisation exacte (latéralisé à droite à gauche, dépassant ou non
la ligne médiane)
Préciser l’extension vers la base du crâne, les choanes et l’oropharynx.
Décrire les ADP satellites (nombre, homo ou bilatérales) (loge Vb)
Chercher des métastases à distance.
Fixation physiologique des amygdales pharyngiennes et des glandes parotides
Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes
Hypermétabolisme pathologique du rhinopharynx (SUV: 8)
latéralisé à droite, ne dépassant pas la ligne médiane, et
n’atteignant pas la base du crâne ni le rachis en arrière et
sans ADP pathologique associée.(UCNT du cavum)
UCNT du cavum latéralisé à droite et dépassant la ligne médiale envahissant
en avant Les choanes et le sinus ethmoïdal
Fixation du muscle long du cou à l’étage rhinopharyngé
Hypertrophie des végétations adénoïdes
 il est formé dans ses deux tiers antérieurs par le processus palatin du maxillaire
et, dans son tiers postérieur, par la lame horizontale du palatin
Moins fréquents et peu lymphophiles (gg haut situé et bilatéraux).
 Carcinomes épidermoïdes, des tumeurs glandulaires (carcinome adénoïde kystique,
adénocarcinome).
 L’évolution est marquée par la très grande fréquence des deuxièmes localisations
synchrones ou métachrones.
Les cancers du voile du palais (palais mou)
Fixation pathologique du palais dur: pathologie dentaire? Gingivale?salivaires?
OROPHARYNX
OROPHARYNX
FOND DES VALLECULES
PLAN DU PALAI
PAROI PHARYNGE
POSTERIEURE
PILIER ANTERIEUR
PAPILLES LINGUALES
confusion fréquente entre oropharynx et cavité buccale
L’oropharynx
Comprend 4 zones : la région amygdalienne, la base de la langue avec les vallécules,
le voile du palais dont la face postérieure haute fait partie du rhinopharynx, et la
paroi pharyngée postérieure.
Trompe d’Eustache
quatre paires d'amygdales: les amygdales palatines, les amygdales tubaires (autour de l'orifice de la
trompe d'Eustache), les amygdales pharyngiennes, aussi appelées végétations adénoïdes, (la paroi
postérieure du rhino-pharynx), et les amygdales linguales sur la face dorsale pharyngienne de la
langue.
En fait, ces différentes amygdales sont disposées en cercle autour de l'oro-pharynx et constituent
une entité anatomique appelée anneau de Waldeyer.
amygdales vélo-palatines situées en arrière du voile du palais (inconstante)
Amygdales vélo-palatine
Les amygdales
• Les amygdales ( en grec amande) sont des formations lymphoïdes en forme
d'amande (Tonsil).
• Les amygdales les plus importantes et les plus volumineuses sont les palatines,
de part et d'autre de la luette (appendice en forme de cône faisant suite au
palais et située en arrière de celui-ci, au milieu).
• Les amygdales fixent de manière variables (attention à l’asymétrie)
• L’amygdale palatine fixe généralement plus que les amygdales linguales, mais
sont difficilement distinguables en Pet.
• Les amygdales linguales +/- dissociées l’une de l’autre. Les amygdales linguales et
palatine appartiennent à l’oropharynx.
Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes
Amygdales tubaires: plus antérieure par
rapport aux amygdales pharyngiennes
Amygdales palatines
Fixation physiologique des amygdales palatines
Fixation normale (bilatérale et symétrique) en regard des amygdales palatines et
en regard du muscle mylo-hyoïdien dont la fixation se confond avec celle de la
glande sublinguale située immédiatement au dessus de lui.
Mylo-hyoïdien
Génio-glosse
Amygdales linguales +/- dissociées l’une de
l’autre
Fixation physiologique des amygdales linguales
+ ou – dissociée l’une de l’autre..
Particularité du cancer des amygdales
• Ces cancers, fréquents en France, sont en rapport avec la consommation
de tabac et d’alcool. (les plus fréquents des cancers de l’oropharynx)
• La lymphophilie de ces tumeurs est très grande. Le pronostic en termes
de survie est de 40 % à 5 ans.
• Il faut recherche une extension vers le pilier antérieur, la base de la
langue.
• Sur le plan histologique, il s’agit d’un carcinome épidermoïde plus ou
moins différencié dans 85 % des cas, ou d’un lymphome non hodgkinien
dans 15 % des cas.
Aspect clinique et TDM d’un carcinome épidermoïde de l’amygdale gauche
Carcinome épidermoïde de l’amygdale palatine droite Ce type de tumeur donne
fréquemment des gg en IIa. La présence de gg controlatéraux modifie la stratégie
thérapeutique.
Faux négatif au cours de l’identification du primitif. (A) coupe CT axiale ne révélant
pas de lésion primaire du gg métastatique IIa droit. (B) PET au FDG montrant une
fixation intense du gg pathologique et une fixation amygdalienne physiologique.
Carcinome épidermoïde de 0,6cm de l’amygdale droite.
Exploration d’un gg métastatique cervical. (A) coupe CT axiale montrant une masse
Infiltrante en partie nécrosée au niveau de l’amygdale gauche sans signe de
métastases. (B) PET au FDG montrant un gg hypermétabolique retrospinal avec la
lésion amygdalienne gauche primitive qui apparaît envahissant la base de la langue.
Bilan d’une tumeur amygdalienne droite: gg hypermétaboliques homolaréraux
de la loge II avec des gg hypermétaboliques axillaire droits et de la loge
médiastinal X droite
Découverte d’un carcinome controlatéral lors du bilan d’extension d’un carcinome
amygdalien gauche déjà connu (expliquant l’adénopathie IIA à droite)
Bilan d’extension d’une néoplasie amygdalienne droite
Lésion du voile du palais SUV = 6 englobant la luette. biopsie: carcinome épidermoïde
Le voile du palais
Les papilles linguales (v lingual)
séparent les 2/3 ant et le 1/3
post de la langue:
2/3 Ant de la langue : longue
mobile= cavité buccal (fixante)
1/3 Post de la langue: longue
fixe= oropharynx
les vallécules séparent la base de
la langue de la lumière
oropharyngé
la base de la langue
Situé en avant des vallécules et
derrière le V lingual
Base de la langue
Patient stressé ou souffrant de
pathologie neuromusculaire(dyskinésie)
mouvements incontrôlés de la langue
pendant la phase de captation.
fixation intense et physiologique de la
langue sans anomalie correspondante
sur l’image TDM
Cancer de la base de langue
• Ce sont des cancers de mauvais pronostic car d’évolution sournoise, ayant une très grande
lymphophilie (80 % d’atteinte ganglionnaire).
• Sur le plan histologique on rencontre : des carcinomes épidermoïdes plus ou moins
différenciés dans 90 % des cas ; une tumeur glandulaire (5 %) et un lymphome non
hodgkinien (5 %).
• TEP pour apprécier l’extension locale vers le larynx, la recherche de gg pathologiques et
des métastases à distance : l’extension vers les muscles de la langue
carcinome épidermoïde de la base de la langue à gauche.
Au centre: TDM en coupes fines, centrée sur l’oropharynx, après injection de
produit de contraste iodé. Aspect normal de la muqueuse de la base de langue.
Présence d’une adénopathie au niveau du secteur IIa droit (flèche blanche).
A gauche:TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche
noire). Le foyer d’hyperfixation désigné par la flèche blanche correspond à
l’adénopathie du secteur IIa droit.
A droite: La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique
des foyers d’hyperfixation. Des biopsies profondes, ciblées au niveau de la base de
langue droite sont revenues positives.
Les vallécules ou fossette glosso-épiglottique
(entre la langue et l’épiglotte)
les vallécules séparent la base de la langue de la lumière oropharyngée, au fait c’est
une zone d’union entre la base de la langue et l’épiglotte.
Coupe axiale passant par les vallécules
• En dessous de la base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx
puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant. Les vallécules
sont séparées par un repli qui est le repli glosso-épiglottique médian. Latéralement, elles sont
limitées par les replis glosso-épiglottiques latéraux. Les vallécules ont une concavité supérieure et
leur fond est occupé par le ligament hyo-épiglottique qui est très résistant et lui-même en
rapport avec la loge hyothyroépiglottique (toit de la loge).
Replis glosso-épiglottique
latéral
coupe tomodensitométrique d’une tumeur de la vallécule avec
adénopathies métastatiques bilatérales. Tumeur visible au plancher de
la vallécule gauche.
la paroi pharyngée postérieure.
Tumeur de la paroi pharyngée postérieure
La luette
C'est un organe d'environ 10 à 15 millimètres de long, de forme tubulaire quand il
est détendu, qui pend à la partie moyenne du bord inférieur du voile du palais
(renflement si grande longueur)
Son rôle est de prévenir la régurgitation nasale
Lésion hypermétabolique de l’amygdale droite (SUV= 10), étendue à la luette (SUV=
5), avec adénopathie jugulo-digastrique droite (SUV=9)
Cavité orale
Les papilles linguales séparent
les 2/3 ant et le 1/3 post de la
langue:
o2/3 Ant de la langue : longue
mobile= cavité buccal (fixante)
o1/3 Post de la langue: longue
fixe= oropharynx
CAVITE
ORALE
SANGLE MYLO-HYOÎDIENNE
PALAI
PAPILLES
LINGUALES
La cavité orale contient:
• Les lèvres
• Les joues
• Plancher buccal
• Langue mobile
• Face interne des joues
• Gencives (fixation si gengivite)
• Palais dur
• Arcade dentaire (fixation des abcès dentaire, caries)
• Trigone retromalaire
Coupe passant par la cavité orale
Image sans correction
d’atténuation
Image avec correction
d’atténuation
Image TDM
Trigone retromalaire
En arrière des molaires
maxillaires:carrefour fibro-
ligamentaire.
Carcinome épidermoïde du trigone retromalaire ( ce type de tumeur va envahir
Les muscle masséter et ptérygoïde ainsi que la mandibule)
Récidive d’une tumeur du trigone retromalaire au niveau de la joue gauche
Carcinome épidermoïde gauche du plancher buccal (région immédiatement inférieure
à la langue)
Carcinome épidermoïde droit de la langue
Évaluation 1 mois après traitement d’une tumeur de gencive droite. Persistance
d’une activité métabolique significative. La biopsie est positive.
Fixation gingivale, amygdalienne, et discrète des parotides
TEP IRM
Carcinome épidermoïde du plancher buccal et du bord gauche de la langue mobile.
Sur la TEP corps entier en mode 3D, discret renforcement de fixation considéré
non signficatif(A).
Sur l’examen cervical dédié, un ganglion du groupe III a été observé, avec un
SUV proches de 3 flèche). L’analyse histopathologique a montré une invasion
métastatique de ce ganglion.
Glandes salivaires
• La fixation au niveau des glandes salivaires est d’autant plus importante que le
sujet est jeune et/ ou alcoolo-tabagique.
• 80% des tumeurs parotidienne sont bénignes.
• Tumeur bénigne la plus fréquente: tumeur de Whartin (tabagique), suivi de
l’adénome pléïmorphe.
• L'imagerie TEP n’est pas très performante pour le bilan de malignité des
tumeurs des glandes salivaires, car de nombreuses tumeurs bénignes fixent
intensément le FDG et certaines tumeurs salivaires telle que les carcinomes à
cellules acineuses, et les carcinomes muco-épidermoïdes, grade I et II ne fixent
pas le FDG.
Les parotides
Les glandes parotides: visualisé dans les coupes
passant par le rhinopharynx jusqu’au premières
coupes de l’oropharynx
Fixation physiologique des parotides
Les glandes sous mandibulaires
En avant des SCM en arrière de la mandibule (angle de la mandibule)
De part et d’autre de l’os hyoïde
Fixation physiologique des glandes sous mandibulaire: deux formations
ovalaires de part et d’autre de l’os hyoïde: leur densité dépend de leur teneur en
graisse
Glandes sublingual: leur visualisation en TDM est
difficile et inconstante: dans le plancher buccal en
avant
Fixation des glandes sublinguales (en V inversé) avec possible fixation du muscle
mylo-hyoïdien
Situation des glandes sublinguales au dessus du mylo-hyoïdien
Fixation des glandes sublinguales bien visible sur l’IRM
des sous mandibulaires et des amygdales palatines
Carcinome peu différencié de la glande parotide droite avec métastases
lymphatiques IIA.
Fixations parotidiennes bilatérales et symétriques chez une patiente
de 27 ans explorée pour une suspicion de lymphome.
Lésion parotidienne carcinomateuse bien visible à la TDM avec prise de contraste
non fixante au PET.
Un homme de 50 ans avec adénocarcinome de la glande sublinguale. (A) absence de
prise de contraste par la masse du plancher buccal: ainsi, à en juger par la
tomodensitométrie, la masse est classé comme lésion bénigne. (B)
PET / CT, lésion hypermétabolique (maximum SUV 10.6) avec
bords irréguliers.
HYPOPHARYNX
HYPOPHARYNX
FOND DES VALLECULES
BOUCHE DE L’OESOPHAGE
LARYNXPAROI PHARYNGE
POSTERIEURE
Le larynx
Le larynx est un organe important. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition.
Les éléments anatomiques cartilagineux s’intriquent avec la musculature intrinsèque et des
structures membraneuses qui lui confèrent une importante mobilité.
Limites:
Haut : carrefour des 3 replis
Arrière : aryténoïdes et cricoïde, C5 (plan de C5- -C6)
Latéralement et en Av: loge HTE et espace paralaryngé, cartilage thyroïde et cricoïde
Bas : trachée
1
23
4
6
5
Os hyoïde
1ère
structure osseuse en dessous de la
mandibule, à extrémité arrondie.
L’os hyoïde (du grec Upsilon) (lettre
grecque), est le seul os qui ne soit pas
articulé avec d'autres os du squelette.
Il se trouve au-dessus du larynx dans
la partie antérieure du cou, au-dessous
de la base de la langue. Ne fait pas
partie du larynx, mais lié au cartilage
thyroïde par la membrane hyo-thyroïdienne
L’épiglotte a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur,
L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le
ligament thyroépiglottique. C’est un clapet protégeant les voies respiratoires.
L’épiglotte
cartilage épiglottique inférieur et postérieur par rapport au vallécules: Lame à
concavité antérieure
Présence sur la face postérieure de l’épiglotte d’orifices cribriformes contenant
des glandes sero-mucineuses secrétant un lubrifiant pour le larynx.
Intérêt clinique: diffusion carcinomateuse facile à travers ces orifices à la loge HTE
Elle se place dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde
Carcinome épidermoïde de l’épiglotte révélé par des ADP latéro cervicales droites.
Le PET au FDG montre la fixation des adénopathies connues, ainsi qu’un
hypermétabolisme (SUV=26) de l’épiglotte en faveur du site lésionnel primitif.
Noter la forme en raquette de la fixation médiane
http://www.franklinsquare.org/documents/petcase/january2004epigloticcancer.pdf
Carcinome épidermoïde de l’épiglotte
Cartilage thyroïde: description
C'est un cartilage qui a la forme d'un papillon ou livre, avec deux lames obliques en
arrière et jointes en avant par la commissure antérieure. Les deux lames font un
angle de 90° chez l'homme et 120° chez la femme entre elles, saillant en avant et
responsable de la proéminence laryngée, ou pomme d'Adam plus saillant chez
l'homme que chez la femme. Le cartilage thyroïde possède des grandes cornes
supérieures et des petites cornes inférieures. Le corps du cartilage thyroïde ou
plaque thyroïdienne comporte une incisure médiane sur son bord supérieur
échancrure thyroïdienne.
Cartilage thyroïde: description
Les cartilages aryténoïdes
De forme pyramidale à base quadrangulaire qui porte deux processus, processus
Vocal en avant et en dedans, processus musculaire en dehors. Ils sont surmonté de
Cartilage corniculés et cunéïformes. Ils reposent sur la lame du cricoïde.
L'aryténoïde est le seul cartilage mobile du larynx.
Le cartilage cricoïde
Constitue la base du larynx. En forme de bague ou d’anneau. sa partie postérieure
haute est appelée lame ou chaton. Elle s’articule avec la base des aryténoïdeset les
cornes inférieures du cartilage thyroïde. La partie antérieure s’appelle arc
antérieur.
Configuration finale
Il est constitué de trois espaces graisseux:
la loge hyo-thyro-épiglottique, l’espace
Para-laryngé, l’espace para-glottique. Il
occupe les espaces restant dans le larynx.
Il se trouve essentiellement dans la loge
HTE, qui est un espace limité entre les 2/3
Inférieurs de l’épiglotte en arrière, la
membrane hyo-thyroïdienne et le 1/3
supérieur de la commissure antérieure en
avant, ainsi que la membrane hyo-épiglottique
en haut.
Le corps adipeux
Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute.
Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée
et trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique
tendue du ligament ary-épiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas. la
membrane s’invagine pour former le ventricule du larynx
Configuration interne du larynx
Fausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
ventricule
vestibule
La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis :
– les cordes vocales supérieures ou plis ventriculaire,
– les cordes vocales inférieures, limitent entre elles la fente de la glotte.
Les trois étages du larynx sont :
– l’étage supérieur ou vestibule laryngé ou sus glottique, situé au dessus des bandes ventriculaires
– l’étage moyen, limité par les cordes vocales inférieures ;
– l’étage inférieur ou sous glottique, en continuité en bas avec la trachée.
Fausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
ventricule
vestibule
Les trois plans du larynx
L’étage sus glottique
En haut : carrefour des trois replis
En bas: ventricule
Reconnu par le carrefour des trois replis et la loge HTE
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde
ventricule
vestibule
1
23
4
5
6
En haut: ventricule laryngé
En bas: face inférieure des cordes vocales
Reconnu par l’aspect de la lumière triangulaire à somment antérieur, et l’aspect
Triangulaire des aryténoïdes
L’étage glottique
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde
vestibule
ventricule
Énormmément de muscles à cet étage
4 cordes vocaux allant du processus vocale des aryténoïdes à la commissure
antérieure (fausses et vraies cordes vocales)
épiglotteFausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
Vue en laryngoscope des cordes vocales
• En bas: premier anneau trachéal
• Reconnu par l’aspect de la lumière laryngé qui devient circulaire
L’étage sous glottique
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde
2 sinus piriformes, situés de part et d’autre du larynx. Gouttières latérales en
forme de poires tournées vers le bas (d’où le nom de sinus piriforme), leur limite
interne est constituée par le repli ary-épiglottique. En arrière, les parois externes
de chaque sinus piriforme se rejoignent pour former en avant du rachis la paroi
pharyngée postérieure (dans sa portion hypopharyngée).
Le sinus piriforme
Il s’étend du repli pharyngo-épiglottique à
l’extrémité supérieure de l’oesophage
Le sinus piriforme
Site le plus fréquent d’atteinte carcinomateuse dans l’hypopharynx à ne pas confondre
avec le replie ary-épiglottique, situé juste en arrière de l’os hyoïde
Fixation des cordes vocales et des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs
Attention aux fixations unilatérales (paralysie controlatéral, injection de silicone
homolatérale)
Fixation crico-aryténoïdienne musculaire chez un patient ayant parlé pendant la
phase de captation
Fixation normale du larynx chez un patient ayant utilisé sa voix pendant la phase de
captation du FDG.
Fixation normale en regard du site de trachéotomie. On observe souvent des tissus
granuleux avec fixation modérée du FDG. Une fixation intense ou asymétrique, doit
faire évoquer une récidive néoplasique et doit être biopsiée.
Fixation autour de la sonde de trachéotomie chez un patient adressé pour
exploration d’une sténose trachéale
Carcinome épidermoïde de la commissure antérieure du larynx. Il est important de
noter sur le CT l’invasion ou non du cartilage thyroïde
Carcinome épidermoïde des fausses cordes vocales, sans atteinte du cartilage
thyroïde
Carcinome du sinus piriforme gauche, avec adénopathie de la loge III. La tumeur
déplace le larynx à droite plus de 50% des patients se présentent avec des ADP lors
du diagnostic.
Carcinome du sinus piriforme gauche, déviant le larynx à droite, s’étendant sur les
étages sus glottique et glottique, envahissant le cartilage thyroïde, et dépassant la
ligne médiane, avec adp jugulaires moyennes.
La thyroïde
Conclusion: 2594 CAS étudiés, l’incidence des fixations thyroïdiennes est de 3,8%,
avec 52% de fixations focales et 48% de fixations diffuses. Le risque de cancer
thyroïdien est de 63% en cas de fixation focale. La majorité des fixations diffuses
sont représentées par les thyroïdites chroniques. Plus d’études de cas est
nécessaire pour apprécier le rôle du SUV pour caractériser les lésions bénignes et
malignes.
Thyroïdite chronique
Carcinome papillaire de découverte fortuite à la TEP
Fixation thyroïdienne non spécifique
Chez les patient avec une maladie de Basedow, l’intensité de fixation thyroïdienne du
FDG n’est pas intense. Une fixation intense et symétrique des muscles squelettiques
et du thymus est une clé de diagnostique pour la maladie de Basedow. La fixation
musculaire est plus spécifique si elle intéresse le muscle droit de l’abdomen et le
psoas.
Les muscles du cou
• Les muscles ptérygoïdiens (médial, latéral)
• Les muscles masséters
• Le sterno-cléido-mastoïdien
• Les scalènes
• Le muscle long du cou
• Le muscle mylo-hyoïdien
• Le muscle digastrique
• Le muscle génio-hyoïdien
• Le muscle génio-gloss
• Le muscle constricteur inférieur du pharynx
• Muscles orbiculaires des lèvres
• Muscles orbitaires
Comment reconnaître une fixation
musculaire?
• Données de la fusion d’image
• Caractère allongé et non focalisé de la fixation
• Caractère volontiers symétrique( mais pas toujours:
sollicitation asymétrique, ou complication de la
chirurgie)
sterno-cléido-mastoïdien
tendu verticalement, entre la clavicule et le
sternum en bas et la mastoïde de l'os
temporal et l'os occipital en haut.
postérieur puis antérieur dans sa partie
inférieure
Fixation du sterno-cléido-mastoïdien
Fixation du sterno-cléido-mastoïdien
Fixation musculaire des SCM des scalènes et des psoas
Le long du cou / scalènes
Le muscle long du cou: muscle profond avec trois chefs, et visible au trois étages,
Plaqué contre les apophyse transverses dont il prend naissance
Les scalènes: trois chef ant moy et post
Sterno-cleïdo-mastoïdien
Long du cou
Le muscle long du cou
Le muscle long du cou
scalène
SCM: sterno-cléido-mastoïdien
LC: long du cou
AS: scalène antérieur
Le muscle masséter
Muscles ptérygoïdiens
Fixation des muscles orbiculaires des lèvres
Génio-gloss le premier muscle à la partie inférieure de la langue
Génio-gloss
Génio-gloss
Génio-gloss
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gloss
Fixation du muscle génio-gloss et du muscle long du cou
Fixation du genio-hyoïdien et du mylo-hyoïdien
digastrique
Le muscle constricteur inférieur du pharynx
Muscles orbitaires
Œsophage cervical
Fixation postérieure de l’hypopharynx correspondant à un carcinome de l’œsophage
cervical
Fixation oesophagienne post radiothérapie pour tumeur du larynx
Les groupes
ganglionnaires cervicaux
Les limites
• En haut et en avant: la mandibule et la base du
crâne
• Partie moyenne: os hyoïde et cricoïde
• En bas: les clavicules
• Latéralement: veine jugulaire, le sterno-cléido-
mastoïdien, trapèze
• En arrière: le bord postérieur des glandes sous
mandibulaire
Sous-mentale
ADP Ia non fixante en TEP
Sous-mandibulaire
Jugulaire supérieur
Limite de la VJ: IIa
Même niveau hyoïde: II
Scalène antérieur
Scalène moyen
Scalène postérieur
IV
Vb
Thrombose jugulaire interne sur porte à cat
Jugulaire interne droite
Carotide primitive droite
Sous Clavière droite
A
A
Thrombose jugulaire externe: derrière le SCM,
prend naissance dans la parotide, et se jette dans
la SC et draine les espaces profonds de la face.
B
B
Critère TDM de bénignité ou de
malignité des adénopathies
• GG bénin: centre graisseux, la petite taille, l’aspect
aplatie ou ovalaire, l’absence de fixation en TEP ou
discrète.
• GG malin: sans centre graisseux, de grande taille,
aspect arrondie, fixation intense en TEP
Graisse brune
 Elle est brune car elle contient énormément de mitochondries.
 En grande quantité chez les bébés car ils n’ont pas de mécanisme efficace de
frissonnement, la graisse brune lance la consommation de calories, avec une action
génératrice de chaleur quand une personne se refroidit. Une fois que les systèmes
musculaires et nerveux des bébés se sont suffisamment développés, la graisse brune
n’est plus nécessaire et est convertie en graisse blanche ordinaire.
 Certains adultes conservent des dépôts de cette graisse infantile. En fait, les gens
les plus minces sont plus susceptibles d’avoir de la graisse brune, ce qui suggère son
rôle dans la régulation de leur poids de corps
 La fixation du fluorodésoxyglucose (FDG) dans la graisse brune est généralement
caractérisée par une disposition fortement symétrique dans certaines zones de
prédilection
 La graisse brune présente une innervation sympathique très dense et son métabolisme
est principalement contrôlé par la noradrénaline qui agit par l’intermédiaire de
récepteurs bêta-adrénergiques.
Graisse brune cervicale thoracique et paraspinale
La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (FDG-TEP)
démontre une accumulation unilatérale intense dans la graisse brune de l’hémithorax
droit visible sur ces images de projection à intensité maximale (A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure). Après traitement par bêtabloquant, la tomographie par
émission de positons au fluorodésoxyglucose ne démontre plus d’accumulation dans
la graisse brune (C. Vue antérieure. D. Vue postérieure).
Rangée supérieure : accumulation intense de fluorodésoxyglucose (FDG) dans la région supraclaviculaire
droite sans accumulation de FDG dans la région supraclaviculaire gauche, visible sur l’image
tomographie par émission de positons (TEP) (image de gauche) et de fusion (image du milieu). La
tomodensitométrie montre un tissu de densité adipeuse dans la zone d’accumulation de FDG (image de
droite).
Rangée inférieure : l’administration de 20 mg de propranolol 30 minute avant le FDG inhibe
l’accumulation de FDG dans la graisse brune de la région supraclaviculaire droite et permet de
Notre hypothèse est que l’intervention chirurgicale pendant la dissection
extrapleurale a endommagé l’innervation ortho-sympathique du thorax à
gauche, limitant ainsi l’accumulation de FDG de ce côté, sans influence
sur la graisse brune controlatérale. Cette hypothèse est soutenue par la
présence de signes cliniques d’une sympathectomie au niveau du membre
supérieur gauche (absence de transpiration au niveau axillaire et
palmaire).
Conclusion
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TEP TDM du cou

  • 1. Dr OUFROUKHI YACIR 07/04/2011 DE L’ANATOMIE À L’INTERPRETATION DU PET/CT Cancers des VADS
  • 2. Plan • Généralité • Les sinus et les fosses nasales • Les glandes salivaires • Les trois étages du pharynx et leur contenu • Les muscles • Les ganglions du cou • La graisse brune • Conclusion
  • 3. Généralité Bilan d’extension initial: stadification Recherche d’une seconde localisation Détection de la tumeur primitive d’une métastase ganglionnaire cervicale Évaluation de l’efficacité thérapeutique Maladie résiduelle ou récidive locorégionale
  • 4. Cancers des VADS Triple problématique : 80 % des cancers des VADS s’accompagnent au moment du diagnostic d’ADP TTT: traiter au mieux ses cancer/ préserver au maximum la fonction des VADS VADS sont incluse dans un ensemble cancérologique: œsophage et arbre trachéo- bronchique (muqueuse de même nature soumise aux même agression 15 à 20%): recherche de cancer concomittant qui est 2*/ 3 un cancer des VADS.
  • 5. épidémiologie Rhinopharynx: Asie et Maghreb (nitrosamines, EBV, génétique) Fosses nasales et cavité sinusiennes: maladie professionnelle (bois, nickel) Cavité buccale, oropharynx, larynx: tabac, alcool (KC VADS, poumon œsophage, vessie, comorbidité), le plus fréquent en France et en Europe.
  • 6. Nasopharynx 2 à 3% Glandes salivaires 1 à 2% Oropharynx 22% Hypopharynx 12% Cavité nasosinusienne 2 à 3% Cavité buccale, langue 30% Larynx 26%
  • 8. o Diagnostic le plus souvent clinique o Biopsie ou cytologie souvent facile o Faux positifs fréquents (muscles, glandes salivaires, amygdales, graisse brune) o SUV a peu de valeur (amygdale palatine > 4) o Guide de la cytologie dans les tumeurs nécrosées Diagnostic positif
  • 9. Au niveau ganglionnaire: o Sensibilité meilleure que imagerie conventionnelle (71 à 91% contre 59 à 82%) oBonne spécificité(89% à 99% contre 70 à 98%) o Mais insuffisante (taille, micrométastase) o TEP négatif ne permet pas de se passer du curage o TEP positif indique ou confirme le curage o TEP guide la ponction d’une adénopathie A distance: o Recherche d’un second cancer mais distinction lésion primitive métastase très difficile oBilan du CE, modification de la PEC Bilan d’extension locorégional et à distance
  • 10. Détection des récidives o Diagnostic clinique et para clinique (CT/IRM) difficile (séquelles thérapeutiques) o Intérêt reconnu en cas de suspicion de récidive: standard
  • 11. Valeur pronostic o Mesure du SUV au diagnostic a une valeur pronostique o Pronostic est d’autant moins bon que le SUV est élevée > 10, indépendant de La taille et du stade o Pas de consensus pour modifier le traitement en fonction du SUV
  • 12. Adénopathies métastatiques cervicales d’origine indéterminée o Problème fréquent: localisation souvent dans la sphère ORL (carcinoma of unknown primary [CUP] des Anglo-Saxons) o Résultats très hétérogène dans la littérature: sensibilité très variable (8 à 50%) o Le traitement est alors spécifiquement dirigé sur les aires ganglionnaires (en général chirurgie puis radiothérapie), plus ou moins associé à une amygdalectomie de principe (homolatérale à l’adénopathie), et en une irradiation de principe de l’anneau de Waldeyer. o Le pronostic de ces tumeurs est classiquement moins favorable
  • 13. Standards: Bilan d’extension Diagnostic des récidives Options: Biopsie non contributive Recherche de second cancer Adénopathie primitive Protocoles: Évaluation précoce de l’ efficacité thérapeutique Standards, options, Recommandations
  • 14. Hyperfixation physiologique: • Tissu lymphoïde • Glandes salivaires • muscles • Graisse brune • Cordes vocales (parole, paralysie) • Exérèse dentaire, caries dentaires, gengivite Matériel métallique: fausses hyperfixations sur les images avec correction d’atténuation Traitement: • Chirurgie, ponction: faux + (3 à 4 semaines) • Chimiothérapie: Faux négatif (4 semaines) • Radiothérapie: faux + (3 à 4 mois) Artefacts et pièges
  • 15. Objectifs: évaluer les fixation physiologique du FDG au niveau de la tête et du cou, et les comparer aux fixation néoplasique. Méthodes: 120 patients étudiés présentant cancers de la tête et du cou. Examen réalisé 1h Après injection du FDG Résultats: fixations physiologiques au niveau des amygdales, des muscles extra oculaires, masticateurs, cordes vocales, les glandes salivaires. Les SUV les plus élevés sont noté au niveau des amygdales, des muscles extra oculaires, des glandes sublinguales. Les fixations tumorales étaient plus élevées que celles physiologiques. La valeur de SUV retenue pour différencier fixation physiologique et néoplasique était de 4 pour la parotide, 4,5 pour la sous maxillaire, 5,5 pour les sublinguales, 8 pour les amygdales palatines, et 10 pour les muscles extra oculaires. Une différence de fixation droite gauche de 1,5 était suspecte dans n’importe quelle fixation physiologique.
  • 16. Réalisation de l’examen Conditions optimales: • Contrôle stricte de la glycémie (patient à jeun), repos la veille, avant et après injection du traceur (éviter déglutition et parole et mastication), utilité des myorelaxants et des β - , immobilité du patient pendant l’acquisition (pas de mvts respiratoires amples, ni de déglutition pendant le step ORL) • Formation du personnel • Radioprotection
  • 17. Même patient après immobilisation Image sur un patient ayant bougé
  • 18. Structures du cou à reconnaître
  • 19. Les VADS: Fosses nasales et des sinus, Pharynx (rhino- pharynx, oro-pharynx, hypo-pharynx) Cavité orale.
  • 20. Signaler toute fixation pathologique en regard des sinus
  • 21. Les cancers des sinus Ils sont peu fréquents.  L’adénocarcinome +++, (carcinome épidermoïde, le carcinome adénoïde kystique, le sarcome mésenchymateux). Rarement accompagnés de ganglions  Ces cancers se rencontrent chez l’homme d’âge mur ayant souvent des antécédents de rhinite.  3 agents professionnels incriminés: le travail du bois que l’on retrouve chez 80 % des patients en France, du cuir et du zinc.
  • 22. Adénocarcinome du sinus maxillaire droit
  • 24. Adénocarcinome peu différencié du sinus ethmoïde, l’image CT montre un comblement tissulaire du sinus ethmoïde normalement rempli d’air. Le PET est nécessaire pour le bilan initial quoi que ces tumeurs sont rarement métastatiques.
  • 25. Fixation physiologique fréquemment observée en regard de la cloison nasale et des os propres du nez
  • 26. Le pharynx et ses trois étages
  • 28. NASOPHARYNX BASE DU CRANE PLAN DU PALAI FOSSES NASALES CLIVUS ET C1 Attention à la fixation des conduits auditifs externes qui peut être asymétrique Le rhinopharynx Il constitue l'arrière-cavité des fosses nasales et forme une voie de passage pour l'air lors du processus de respiration clivus
  • 29.
  • 30. Particularités des cancers du rhinopharynx Adultes jeunes, peu fréquents en France( Asie, maghrébin) les carcinomes indifférenciés UCNT (undifferenciated carcinoma of nasopharyngeal type) 65 % en France ; les carcinomes épidermoïdes ; les lymphomes non hodgkiniens 30%. Grand potentiel métastatique gg et viscéral: échec ttt
  • 31. Que doit préciser la TEP? Décrire la localisation exacte (latéralisé à droite à gauche, dépassant ou non la ligne médiane) Préciser l’extension vers la base du crâne, les choanes et l’oropharynx. Décrire les ADP satellites (nombre, homo ou bilatérales) (loge Vb) Chercher des métastases à distance.
  • 32. Fixation physiologique des amygdales pharyngiennes et des glandes parotides
  • 33. Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes
  • 34. Hypermétabolisme pathologique du rhinopharynx (SUV: 8) latéralisé à droite, ne dépassant pas la ligne médiane, et n’atteignant pas la base du crâne ni le rachis en arrière et sans ADP pathologique associée.(UCNT du cavum)
  • 35. UCNT du cavum latéralisé à droite et dépassant la ligne médiale envahissant en avant Les choanes et le sinus ethmoïdal
  • 36. Fixation du muscle long du cou à l’étage rhinopharyngé
  • 38.  il est formé dans ses deux tiers antérieurs par le processus palatin du maxillaire et, dans son tiers postérieur, par la lame horizontale du palatin Moins fréquents et peu lymphophiles (gg haut situé et bilatéraux).  Carcinomes épidermoïdes, des tumeurs glandulaires (carcinome adénoïde kystique, adénocarcinome).  L’évolution est marquée par la très grande fréquence des deuxièmes localisations synchrones ou métachrones. Les cancers du voile du palais (palais mou)
  • 39. Fixation pathologique du palais dur: pathologie dentaire? Gingivale?salivaires?
  • 41. OROPHARYNX FOND DES VALLECULES PLAN DU PALAI PAROI PHARYNGE POSTERIEURE PILIER ANTERIEUR PAPILLES LINGUALES confusion fréquente entre oropharynx et cavité buccale L’oropharynx
  • 42. Comprend 4 zones : la région amygdalienne, la base de la langue avec les vallécules, le voile du palais dont la face postérieure haute fait partie du rhinopharynx, et la paroi pharyngée postérieure.
  • 43. Trompe d’Eustache quatre paires d'amygdales: les amygdales palatines, les amygdales tubaires (autour de l'orifice de la trompe d'Eustache), les amygdales pharyngiennes, aussi appelées végétations adénoïdes, (la paroi postérieure du rhino-pharynx), et les amygdales linguales sur la face dorsale pharyngienne de la langue. En fait, ces différentes amygdales sont disposées en cercle autour de l'oro-pharynx et constituent une entité anatomique appelée anneau de Waldeyer. amygdales vélo-palatines situées en arrière du voile du palais (inconstante) Amygdales vélo-palatine Les amygdales
  • 44. • Les amygdales ( en grec amande) sont des formations lymphoïdes en forme d'amande (Tonsil). • Les amygdales les plus importantes et les plus volumineuses sont les palatines, de part et d'autre de la luette (appendice en forme de cône faisant suite au palais et située en arrière de celui-ci, au milieu). • Les amygdales fixent de manière variables (attention à l’asymétrie) • L’amygdale palatine fixe généralement plus que les amygdales linguales, mais sont difficilement distinguables en Pet. • Les amygdales linguales +/- dissociées l’une de l’autre. Les amygdales linguales et palatine appartiennent à l’oropharynx.
  • 45. Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes
  • 46. Amygdales tubaires: plus antérieure par rapport aux amygdales pharyngiennes
  • 48. Fixation physiologique des amygdales palatines
  • 49. Fixation normale (bilatérale et symétrique) en regard des amygdales palatines et en regard du muscle mylo-hyoïdien dont la fixation se confond avec celle de la glande sublinguale située immédiatement au dessus de lui. Mylo-hyoïdien Génio-glosse
  • 50. Amygdales linguales +/- dissociées l’une de l’autre
  • 51. Fixation physiologique des amygdales linguales + ou – dissociée l’une de l’autre..
  • 52. Particularité du cancer des amygdales • Ces cancers, fréquents en France, sont en rapport avec la consommation de tabac et d’alcool. (les plus fréquents des cancers de l’oropharynx) • La lymphophilie de ces tumeurs est très grande. Le pronostic en termes de survie est de 40 % à 5 ans. • Il faut recherche une extension vers le pilier antérieur, la base de la langue. • Sur le plan histologique, il s’agit d’un carcinome épidermoïde plus ou moins différencié dans 85 % des cas, ou d’un lymphome non hodgkinien dans 15 % des cas.
  • 53. Aspect clinique et TDM d’un carcinome épidermoïde de l’amygdale gauche
  • 54. Carcinome épidermoïde de l’amygdale palatine droite Ce type de tumeur donne fréquemment des gg en IIa. La présence de gg controlatéraux modifie la stratégie thérapeutique.
  • 55. Faux négatif au cours de l’identification du primitif. (A) coupe CT axiale ne révélant pas de lésion primaire du gg métastatique IIa droit. (B) PET au FDG montrant une fixation intense du gg pathologique et une fixation amygdalienne physiologique. Carcinome épidermoïde de 0,6cm de l’amygdale droite.
  • 56. Exploration d’un gg métastatique cervical. (A) coupe CT axiale montrant une masse Infiltrante en partie nécrosée au niveau de l’amygdale gauche sans signe de métastases. (B) PET au FDG montrant un gg hypermétabolique retrospinal avec la lésion amygdalienne gauche primitive qui apparaît envahissant la base de la langue.
  • 57. Bilan d’une tumeur amygdalienne droite: gg hypermétaboliques homolaréraux de la loge II avec des gg hypermétaboliques axillaire droits et de la loge médiastinal X droite
  • 58. Découverte d’un carcinome controlatéral lors du bilan d’extension d’un carcinome amygdalien gauche déjà connu (expliquant l’adénopathie IIA à droite)
  • 59. Bilan d’extension d’une néoplasie amygdalienne droite
  • 60. Lésion du voile du palais SUV = 6 englobant la luette. biopsie: carcinome épidermoïde Le voile du palais
  • 61. Les papilles linguales (v lingual) séparent les 2/3 ant et le 1/3 post de la langue: 2/3 Ant de la langue : longue mobile= cavité buccal (fixante) 1/3 Post de la langue: longue fixe= oropharynx les vallécules séparent la base de la langue de la lumière oropharyngé la base de la langue Situé en avant des vallécules et derrière le V lingual
  • 62. Base de la langue
  • 63. Patient stressé ou souffrant de pathologie neuromusculaire(dyskinésie) mouvements incontrôlés de la langue pendant la phase de captation. fixation intense et physiologique de la langue sans anomalie correspondante sur l’image TDM
  • 64. Cancer de la base de langue • Ce sont des cancers de mauvais pronostic car d’évolution sournoise, ayant une très grande lymphophilie (80 % d’atteinte ganglionnaire). • Sur le plan histologique on rencontre : des carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés dans 90 % des cas ; une tumeur glandulaire (5 %) et un lymphome non hodgkinien (5 %). • TEP pour apprécier l’extension locale vers le larynx, la recherche de gg pathologiques et des métastases à distance : l’extension vers les muscles de la langue
  • 65. carcinome épidermoïde de la base de la langue à gauche.
  • 66. Au centre: TDM en coupes fines, centrée sur l’oropharynx, après injection de produit de contraste iodé. Aspect normal de la muqueuse de la base de langue. Présence d’une adénopathie au niveau du secteur IIa droit (flèche blanche). A gauche:TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche noire). Le foyer d’hyperfixation désigné par la flèche blanche correspond à l’adénopathie du secteur IIa droit. A droite: La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique des foyers d’hyperfixation. Des biopsies profondes, ciblées au niveau de la base de langue droite sont revenues positives.
  • 67. Les vallécules ou fossette glosso-épiglottique (entre la langue et l’épiglotte) les vallécules séparent la base de la langue de la lumière oropharyngée, au fait c’est une zone d’union entre la base de la langue et l’épiglotte.
  • 68. Coupe axiale passant par les vallécules
  • 69. • En dessous de la base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant. Les vallécules sont séparées par un repli qui est le repli glosso-épiglottique médian. Latéralement, elles sont limitées par les replis glosso-épiglottiques latéraux. Les vallécules ont une concavité supérieure et leur fond est occupé par le ligament hyo-épiglottique qui est très résistant et lui-même en rapport avec la loge hyothyroépiglottique (toit de la loge). Replis glosso-épiglottique latéral
  • 70. coupe tomodensitométrique d’une tumeur de la vallécule avec adénopathies métastatiques bilatérales. Tumeur visible au plancher de la vallécule gauche.
  • 71. la paroi pharyngée postérieure. Tumeur de la paroi pharyngée postérieure
  • 72. La luette C'est un organe d'environ 10 à 15 millimètres de long, de forme tubulaire quand il est détendu, qui pend à la partie moyenne du bord inférieur du voile du palais (renflement si grande longueur) Son rôle est de prévenir la régurgitation nasale
  • 73. Lésion hypermétabolique de l’amygdale droite (SUV= 10), étendue à la luette (SUV= 5), avec adénopathie jugulo-digastrique droite (SUV=9)
  • 74. Cavité orale Les papilles linguales séparent les 2/3 ant et le 1/3 post de la langue: o2/3 Ant de la langue : longue mobile= cavité buccal (fixante) o1/3 Post de la langue: longue fixe= oropharynx
  • 76. La cavité orale contient: • Les lèvres • Les joues • Plancher buccal • Langue mobile • Face interne des joues • Gencives (fixation si gengivite) • Palais dur • Arcade dentaire (fixation des abcès dentaire, caries) • Trigone retromalaire
  • 77. Coupe passant par la cavité orale
  • 78. Image sans correction d’atténuation Image avec correction d’atténuation Image TDM
  • 79. Trigone retromalaire En arrière des molaires maxillaires:carrefour fibro- ligamentaire.
  • 80. Carcinome épidermoïde du trigone retromalaire ( ce type de tumeur va envahir Les muscle masséter et ptérygoïde ainsi que la mandibule)
  • 81. Récidive d’une tumeur du trigone retromalaire au niveau de la joue gauche
  • 82. Carcinome épidermoïde gauche du plancher buccal (région immédiatement inférieure à la langue)
  • 84. Évaluation 1 mois après traitement d’une tumeur de gencive droite. Persistance d’une activité métabolique significative. La biopsie est positive.
  • 85. Fixation gingivale, amygdalienne, et discrète des parotides TEP IRM
  • 86. Carcinome épidermoïde du plancher buccal et du bord gauche de la langue mobile. Sur la TEP corps entier en mode 3D, discret renforcement de fixation considéré non signficatif(A). Sur l’examen cervical dédié, un ganglion du groupe III a été observé, avec un SUV proches de 3 flèche). L’analyse histopathologique a montré une invasion métastatique de ce ganglion.
  • 88. • La fixation au niveau des glandes salivaires est d’autant plus importante que le sujet est jeune et/ ou alcoolo-tabagique. • 80% des tumeurs parotidienne sont bénignes. • Tumeur bénigne la plus fréquente: tumeur de Whartin (tabagique), suivi de l’adénome pléïmorphe. • L'imagerie TEP n’est pas très performante pour le bilan de malignité des tumeurs des glandes salivaires, car de nombreuses tumeurs bénignes fixent intensément le FDG et certaines tumeurs salivaires telle que les carcinomes à cellules acineuses, et les carcinomes muco-épidermoïdes, grade I et II ne fixent pas le FDG.
  • 90. Les glandes parotides: visualisé dans les coupes passant par le rhinopharynx jusqu’au premières coupes de l’oropharynx
  • 92. Les glandes sous mandibulaires En avant des SCM en arrière de la mandibule (angle de la mandibule) De part et d’autre de l’os hyoïde
  • 93.
  • 94. Fixation physiologique des glandes sous mandibulaire: deux formations ovalaires de part et d’autre de l’os hyoïde: leur densité dépend de leur teneur en graisse
  • 95. Glandes sublingual: leur visualisation en TDM est difficile et inconstante: dans le plancher buccal en avant
  • 96. Fixation des glandes sublinguales (en V inversé) avec possible fixation du muscle mylo-hyoïdien
  • 97. Situation des glandes sublinguales au dessus du mylo-hyoïdien
  • 98. Fixation des glandes sublinguales bien visible sur l’IRM des sous mandibulaires et des amygdales palatines
  • 99. Carcinome peu différencié de la glande parotide droite avec métastases lymphatiques IIA.
  • 100. Fixations parotidiennes bilatérales et symétriques chez une patiente de 27 ans explorée pour une suspicion de lymphome.
  • 101. Lésion parotidienne carcinomateuse bien visible à la TDM avec prise de contraste non fixante au PET.
  • 102. Un homme de 50 ans avec adénocarcinome de la glande sublinguale. (A) absence de prise de contraste par la masse du plancher buccal: ainsi, à en juger par la tomodensitométrie, la masse est classé comme lésion bénigne. (B) PET / CT, lésion hypermétabolique (maximum SUV 10.6) avec bords irréguliers.
  • 104. HYPOPHARYNX FOND DES VALLECULES BOUCHE DE L’OESOPHAGE LARYNXPAROI PHARYNGE POSTERIEURE
  • 105. Le larynx Le larynx est un organe important. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition. Les éléments anatomiques cartilagineux s’intriquent avec la musculature intrinsèque et des structures membraneuses qui lui confèrent une importante mobilité. Limites: Haut : carrefour des 3 replis Arrière : aryténoïdes et cricoïde, C5 (plan de C5- -C6) Latéralement et en Av: loge HTE et espace paralaryngé, cartilage thyroïde et cricoïde Bas : trachée
  • 107.
  • 108. Os hyoïde 1ère structure osseuse en dessous de la mandibule, à extrémité arrondie. L’os hyoïde (du grec Upsilon) (lettre grecque), est le seul os qui ne soit pas articulé avec d'autres os du squelette. Il se trouve au-dessus du larynx dans la partie antérieure du cou, au-dessous de la base de la langue. Ne fait pas partie du larynx, mais lié au cartilage thyroïde par la membrane hyo-thyroïdienne
  • 109. L’épiglotte a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur, L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le ligament thyroépiglottique. C’est un clapet protégeant les voies respiratoires. L’épiglotte
  • 110. cartilage épiglottique inférieur et postérieur par rapport au vallécules: Lame à concavité antérieure
  • 111. Présence sur la face postérieure de l’épiglotte d’orifices cribriformes contenant des glandes sero-mucineuses secrétant un lubrifiant pour le larynx. Intérêt clinique: diffusion carcinomateuse facile à travers ces orifices à la loge HTE Elle se place dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde
  • 112. Carcinome épidermoïde de l’épiglotte révélé par des ADP latéro cervicales droites. Le PET au FDG montre la fixation des adénopathies connues, ainsi qu’un hypermétabolisme (SUV=26) de l’épiglotte en faveur du site lésionnel primitif. Noter la forme en raquette de la fixation médiane http://www.franklinsquare.org/documents/petcase/january2004epigloticcancer.pdf
  • 113. Carcinome épidermoïde de l’épiglotte
  • 114.
  • 115. Cartilage thyroïde: description C'est un cartilage qui a la forme d'un papillon ou livre, avec deux lames obliques en arrière et jointes en avant par la commissure antérieure. Les deux lames font un angle de 90° chez l'homme et 120° chez la femme entre elles, saillant en avant et responsable de la proéminence laryngée, ou pomme d'Adam plus saillant chez l'homme que chez la femme. Le cartilage thyroïde possède des grandes cornes supérieures et des petites cornes inférieures. Le corps du cartilage thyroïde ou plaque thyroïdienne comporte une incisure médiane sur son bord supérieur échancrure thyroïdienne.
  • 117. Les cartilages aryténoïdes De forme pyramidale à base quadrangulaire qui porte deux processus, processus Vocal en avant et en dedans, processus musculaire en dehors. Ils sont surmonté de Cartilage corniculés et cunéïformes. Ils reposent sur la lame du cricoïde. L'aryténoïde est le seul cartilage mobile du larynx.
  • 118.
  • 119.
  • 120. Le cartilage cricoïde Constitue la base du larynx. En forme de bague ou d’anneau. sa partie postérieure haute est appelée lame ou chaton. Elle s’articule avec la base des aryténoïdeset les cornes inférieures du cartilage thyroïde. La partie antérieure s’appelle arc antérieur.
  • 121.
  • 123. Il est constitué de trois espaces graisseux: la loge hyo-thyro-épiglottique, l’espace Para-laryngé, l’espace para-glottique. Il occupe les espaces restant dans le larynx. Il se trouve essentiellement dans la loge HTE, qui est un espace limité entre les 2/3 Inférieurs de l’épiglotte en arrière, la membrane hyo-thyroïdienne et le 1/3 supérieur de la commissure antérieure en avant, ainsi que la membrane hyo-épiglottique en haut. Le corps adipeux
  • 124.
  • 125. Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute. Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée et trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique tendue du ligament ary-épiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas. la membrane s’invagine pour former le ventricule du larynx Configuration interne du larynx Fausses cordes vocales Vraies cordes vocales ventricule vestibule
  • 126. La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis : – les cordes vocales supérieures ou plis ventriculaire, – les cordes vocales inférieures, limitent entre elles la fente de la glotte. Les trois étages du larynx sont : – l’étage supérieur ou vestibule laryngé ou sus glottique, situé au dessus des bandes ventriculaires – l’étage moyen, limité par les cordes vocales inférieures ; – l’étage inférieur ou sous glottique, en continuité en bas avec la trachée. Fausses cordes vocales Vraies cordes vocales ventricule vestibule
  • 127. Les trois plans du larynx
  • 128. L’étage sus glottique En haut : carrefour des trois replis En bas: ventricule Reconnu par le carrefour des trois replis et la loge HTE bandes ventriculaire Os hyoïde épiglotte Cordes vocales Cartilage cricoïde trachée Cartilage thyroïde ventricule vestibule
  • 130.
  • 131. En haut: ventricule laryngé En bas: face inférieure des cordes vocales Reconnu par l’aspect de la lumière triangulaire à somment antérieur, et l’aspect Triangulaire des aryténoïdes L’étage glottique bandes ventriculaire Os hyoïde épiglotte Cordes vocales Cartilage cricoïde trachée Cartilage thyroïde vestibule ventricule
  • 132.
  • 133. Énormmément de muscles à cet étage 4 cordes vocaux allant du processus vocale des aryténoïdes à la commissure antérieure (fausses et vraies cordes vocales) épiglotteFausses cordes vocales Vraies cordes vocales Vue en laryngoscope des cordes vocales
  • 134. • En bas: premier anneau trachéal • Reconnu par l’aspect de la lumière laryngé qui devient circulaire L’étage sous glottique bandes ventriculaire Os hyoïde épiglotte Cordes vocales Cartilage cricoïde trachée Cartilage thyroïde
  • 135.
  • 136. 2 sinus piriformes, situés de part et d’autre du larynx. Gouttières latérales en forme de poires tournées vers le bas (d’où le nom de sinus piriforme), leur limite interne est constituée par le repli ary-épiglottique. En arrière, les parois externes de chaque sinus piriforme se rejoignent pour former en avant du rachis la paroi pharyngée postérieure (dans sa portion hypopharyngée). Le sinus piriforme Il s’étend du repli pharyngo-épiglottique à l’extrémité supérieure de l’oesophage
  • 137. Le sinus piriforme Site le plus fréquent d’atteinte carcinomateuse dans l’hypopharynx à ne pas confondre avec le replie ary-épiglottique, situé juste en arrière de l’os hyoïde
  • 138. Fixation des cordes vocales et des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs
  • 139. Attention aux fixations unilatérales (paralysie controlatéral, injection de silicone homolatérale)
  • 140. Fixation crico-aryténoïdienne musculaire chez un patient ayant parlé pendant la phase de captation
  • 141. Fixation normale du larynx chez un patient ayant utilisé sa voix pendant la phase de captation du FDG.
  • 142. Fixation normale en regard du site de trachéotomie. On observe souvent des tissus granuleux avec fixation modérée du FDG. Une fixation intense ou asymétrique, doit faire évoquer une récidive néoplasique et doit être biopsiée.
  • 143. Fixation autour de la sonde de trachéotomie chez un patient adressé pour exploration d’une sténose trachéale
  • 144. Carcinome épidermoïde de la commissure antérieure du larynx. Il est important de noter sur le CT l’invasion ou non du cartilage thyroïde
  • 145. Carcinome épidermoïde des fausses cordes vocales, sans atteinte du cartilage thyroïde
  • 146. Carcinome du sinus piriforme gauche, avec adénopathie de la loge III. La tumeur déplace le larynx à droite plus de 50% des patients se présentent avec des ADP lors du diagnostic.
  • 147. Carcinome du sinus piriforme gauche, déviant le larynx à droite, s’étendant sur les étages sus glottique et glottique, envahissant le cartilage thyroïde, et dépassant la ligne médiane, avec adp jugulaires moyennes.
  • 149.
  • 150. Conclusion: 2594 CAS étudiés, l’incidence des fixations thyroïdiennes est de 3,8%, avec 52% de fixations focales et 48% de fixations diffuses. Le risque de cancer thyroïdien est de 63% en cas de fixation focale. La majorité des fixations diffuses sont représentées par les thyroïdites chroniques. Plus d’études de cas est nécessaire pour apprécier le rôle du SUV pour caractériser les lésions bénignes et malignes.
  • 152. Carcinome papillaire de découverte fortuite à la TEP
  • 154. Chez les patient avec une maladie de Basedow, l’intensité de fixation thyroïdienne du FDG n’est pas intense. Une fixation intense et symétrique des muscles squelettiques et du thymus est une clé de diagnostique pour la maladie de Basedow. La fixation musculaire est plus spécifique si elle intéresse le muscle droit de l’abdomen et le psoas.
  • 155. Les muscles du cou • Les muscles ptérygoïdiens (médial, latéral) • Les muscles masséters • Le sterno-cléido-mastoïdien • Les scalènes • Le muscle long du cou • Le muscle mylo-hyoïdien • Le muscle digastrique • Le muscle génio-hyoïdien • Le muscle génio-gloss • Le muscle constricteur inférieur du pharynx • Muscles orbiculaires des lèvres • Muscles orbitaires
  • 156. Comment reconnaître une fixation musculaire? • Données de la fusion d’image • Caractère allongé et non focalisé de la fixation • Caractère volontiers symétrique( mais pas toujours: sollicitation asymétrique, ou complication de la chirurgie)
  • 157.
  • 158. sterno-cléido-mastoïdien tendu verticalement, entre la clavicule et le sternum en bas et la mastoïde de l'os temporal et l'os occipital en haut. postérieur puis antérieur dans sa partie inférieure
  • 161. Fixation musculaire des SCM des scalènes et des psoas
  • 162. Le long du cou / scalènes Le muscle long du cou: muscle profond avec trois chefs, et visible au trois étages, Plaqué contre les apophyse transverses dont il prend naissance Les scalènes: trois chef ant moy et post
  • 164. Le muscle long du cou scalène
  • 165. SCM: sterno-cléido-mastoïdien LC: long du cou AS: scalène antérieur
  • 168.
  • 169. Fixation des muscles orbiculaires des lèvres
  • 170. Génio-gloss le premier muscle à la partie inférieure de la langue Génio-gloss
  • 171. Génio-gloss Génio-gloss Fixation du plancher buccal en regard du Génio- gloss
  • 172. Fixation du muscle génio-gloss et du muscle long du cou
  • 173. Fixation du genio-hyoïdien et du mylo-hyoïdien digastrique
  • 174. Le muscle constricteur inférieur du pharynx
  • 176. Œsophage cervical Fixation postérieure de l’hypopharynx correspondant à un carcinome de l’œsophage cervical
  • 177.
  • 178. Fixation oesophagienne post radiothérapie pour tumeur du larynx
  • 180.
  • 181.
  • 182.
  • 183. Les limites • En haut et en avant: la mandibule et la base du crâne • Partie moyenne: os hyoïde et cricoïde • En bas: les clavicules • Latéralement: veine jugulaire, le sterno-cléido- mastoïdien, trapèze • En arrière: le bord postérieur des glandes sous mandibulaire
  • 185.
  • 186.
  • 187.
  • 188. ADP Ia non fixante en TEP
  • 190.
  • 191.
  • 193.
  • 194. Limite de la VJ: IIa
  • 195.
  • 196.
  • 198.
  • 199.
  • 200.
  • 201.
  • 202.
  • 203.
  • 205.
  • 206.
  • 207. Thrombose jugulaire interne sur porte à cat Jugulaire interne droite Carotide primitive droite Sous Clavière droite
  • 208.
  • 209.
  • 210.
  • 211. A A
  • 212. Thrombose jugulaire externe: derrière le SCM, prend naissance dans la parotide, et se jette dans la SC et draine les espaces profonds de la face.
  • 213.
  • 214. B B
  • 215.
  • 216.
  • 217.
  • 218.
  • 219.
  • 220.
  • 221.
  • 222.
  • 223.
  • 224.
  • 225.
  • 226.
  • 227.
  • 228. Critère TDM de bénignité ou de malignité des adénopathies • GG bénin: centre graisseux, la petite taille, l’aspect aplatie ou ovalaire, l’absence de fixation en TEP ou discrète. • GG malin: sans centre graisseux, de grande taille, aspect arrondie, fixation intense en TEP
  • 229. Graisse brune  Elle est brune car elle contient énormément de mitochondries.  En grande quantité chez les bébés car ils n’ont pas de mécanisme efficace de frissonnement, la graisse brune lance la consommation de calories, avec une action génératrice de chaleur quand une personne se refroidit. Une fois que les systèmes musculaires et nerveux des bébés se sont suffisamment développés, la graisse brune n’est plus nécessaire et est convertie en graisse blanche ordinaire.  Certains adultes conservent des dépôts de cette graisse infantile. En fait, les gens les plus minces sont plus susceptibles d’avoir de la graisse brune, ce qui suggère son rôle dans la régulation de leur poids de corps
  • 230.  La fixation du fluorodésoxyglucose (FDG) dans la graisse brune est généralement caractérisée par une disposition fortement symétrique dans certaines zones de prédilection  La graisse brune présente une innervation sympathique très dense et son métabolisme est principalement contrôlé par la noradrénaline qui agit par l’intermédiaire de récepteurs bêta-adrénergiques.
  • 231. Graisse brune cervicale thoracique et paraspinale
  • 232. La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (FDG-TEP) démontre une accumulation unilatérale intense dans la graisse brune de l’hémithorax droit visible sur ces images de projection à intensité maximale (A. Vue antérieure. B. Vue postérieure). Après traitement par bêtabloquant, la tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose ne démontre plus d’accumulation dans la graisse brune (C. Vue antérieure. D. Vue postérieure).
  • 233. Rangée supérieure : accumulation intense de fluorodésoxyglucose (FDG) dans la région supraclaviculaire droite sans accumulation de FDG dans la région supraclaviculaire gauche, visible sur l’image tomographie par émission de positons (TEP) (image de gauche) et de fusion (image du milieu). La tomodensitométrie montre un tissu de densité adipeuse dans la zone d’accumulation de FDG (image de droite). Rangée inférieure : l’administration de 20 mg de propranolol 30 minute avant le FDG inhibe l’accumulation de FDG dans la graisse brune de la région supraclaviculaire droite et permet de
  • 234. Notre hypothèse est que l’intervention chirurgicale pendant la dissection extrapleurale a endommagé l’innervation ortho-sympathique du thorax à gauche, limitant ainsi l’accumulation de FDG de ce côté, sans influence sur la graisse brune controlatérale. Cette hypothèse est soutenue par la présence de signes cliniques d’une sympathectomie au niveau du membre supérieur gauche (absence de transpiration au niveau axillaire et palmaire).
  • 235.
  • 236.
  • 237. Conclusion Pour bien démarrer en TEP suivre les recommandations: Travail rigoureux en anatomie Lire beaucoup d’articles sur la TEP Venir à Montpellier