ppt sur l'anatomie, les fixations physiologiques, les fixation pathologiques en TEP des VADS

1. Dr OUFROUKHI YACIR
07/04/2011
DE L’ANATOMIE À
L’INTERPRETATION DU PET/CT
Cancers des VADS

2. Plan
• Généralité
• Les sinus et les fosses nasales
• Les glandes salivaires
• Les trois étages du pharynx et leur contenu
• Les muscles
• Les ganglions du cou
• La graisse brune
• Conclusion

3. Généralité
Bilan d’extension initial: stadification
Recherche d’une seconde localisation
Détection de la tumeur primitive d’une métastase ganglionnaire cervicale
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
Maladie résiduelle ou récidive locorégionale

4. Cancers des VADS
Triple problématique :
80 % des cancers des VADS s’accompagnent au moment du diagnostic d’ADP
TTT: traiter au mieux ses cancer/ préserver au maximum la fonction des VADS
VADS sont incluse dans un ensemble cancérologique: œsophage et arbre trachéo-
bronchique (muqueuse de même nature soumise aux même agression 15 à 20%):
recherche de cancer concomittant qui est 2*/ 3 un cancer des VADS.

5. épidémiologie
Rhinopharynx: Asie et Maghreb (nitrosamines, EBV, génétique)
Fosses nasales et cavité sinusiennes: maladie professionnelle (bois, nickel)
Cavité buccale, oropharynx, larynx: tabac, alcool (KC VADS, poumon œsophage,
vessie, comorbidité), le plus fréquent en France et en Europe.

6. Nasopharynx
2 à 3%
Glandes salivaires
1 à 2%
Oropharynx
22%
Hypopharynx
12%
Cavité nasosinusienne
2 à 3%
Cavité buccale, langue
30%
Larynx
26%

7. Rôle de la TEP

8. o Diagnostic le plus souvent clinique
o Biopsie ou cytologie souvent facile
o Faux positifs fréquents (muscles, glandes salivaires, amygdales, graisse brune)
o SUV a peu de valeur (amygdale palatine > 4)
o Guide de la cytologie dans les tumeurs nécrosées
Diagnostic positif

9. Au niveau ganglionnaire:
o Sensibilité meilleure que imagerie conventionnelle (71 à 91% contre 59 à 82%)
oBonne spécificité(89% à 99% contre 70 à 98%)
o Mais insuffisante (taille, micrométastase)
o TEP négatif ne permet pas de se passer du curage
o TEP positif indique ou confirme le curage
o TEP guide la ponction d’une adénopathie
A distance:
o Recherche d’un second cancer mais distinction lésion primitive métastase très difficile
oBilan du CE, modification de la PEC
Bilan d’extension locorégional et à distance

10. Détection des récidives
o Diagnostic clinique et para clinique (CT/IRM) difficile (séquelles thérapeutiques)
o Intérêt reconnu en cas de suspicion de récidive: standard

11. Valeur pronostic
o Mesure du SUV au diagnostic a une valeur pronostique
o Pronostic est d’autant moins bon que le SUV est élevée > 10, indépendant de La
taille et du stade
o Pas de consensus pour modifier le traitement en fonction du SUV

12. Adénopathies métastatiques cervicales d’origine
indéterminée
o Problème fréquent: localisation souvent dans la sphère ORL (carcinoma of
unknown primary [CUP] des Anglo-Saxons)
o Résultats très hétérogène dans la littérature: sensibilité très variable (8 à 50%)
o Le traitement est alors spécifiquement dirigé sur les aires ganglionnaires (en
général chirurgie puis radiothérapie), plus ou moins associé à une amygdalectomie
de principe (homolatérale à l’adénopathie), et en une irradiation de principe de
l’anneau de Waldeyer.
o Le pronostic de ces tumeurs est classiquement moins favorable

13. Standards: Bilan d’extension
Diagnostic des récidives
Options: Biopsie non contributive
Recherche de second cancer
Adénopathie primitive
Protocoles: Évaluation précoce de l’ efficacité thérapeutique
Standards, options, Recommandations

14. Hyperfixation physiologique:
• Tissu lymphoïde
• Glandes salivaires
• muscles
• Graisse brune
• Cordes vocales (parole, paralysie)
• Exérèse dentaire, caries dentaires, gengivite
Matériel métallique: fausses hyperfixations sur les images avec correction
d’atténuation
Traitement:
• Chirurgie, ponction: faux + (3 à 4 semaines)
• Chimiothérapie: Faux négatif (4 semaines)
• Radiothérapie: faux + (3 à 4 mois)
Artefacts et pièges

15. Objectifs: évaluer les fixation physiologique du FDG au niveau de la tête et du cou, et les
comparer aux fixation néoplasique.
Méthodes: 120 patients étudiés présentant cancers de la tête et du cou. Examen réalisé 1h
Après injection du FDG
Résultats: fixations physiologiques au niveau des amygdales, des muscles extra oculaires,
masticateurs, cordes vocales, les glandes salivaires. Les SUV les plus élevés sont noté au
niveau des amygdales, des muscles extra oculaires, des glandes sublinguales. Les fixations
tumorales étaient plus élevées que celles physiologiques. La valeur de SUV retenue pour
différencier fixation physiologique et néoplasique était de 4 pour la parotide, 4,5 pour la sous
maxillaire, 5,5 pour les sublinguales, 8 pour les amygdales palatines, et 10 pour les muscles
extra oculaires. Une différence de fixation droite gauche de 1,5 était suspecte dans
n’importe quelle fixation physiologique.

16. Réalisation de l’examen
Conditions optimales:
• Contrôle stricte de la glycémie (patient à jeun), repos la veille, avant et après
injection du traceur (éviter déglutition et parole et mastication), utilité des
myorelaxants et des β -
, immobilité du patient pendant l’acquisition (pas de mvts
respiratoires amples, ni de déglutition pendant le step ORL)
• Formation du personnel
• Radioprotection

17. Même patient après immobilisation Image sur un patient ayant bougé

18. Structures du cou à reconnaître

19. Les VADS:
Fosses nasales et des sinus,
Pharynx (rhino- pharynx, oro-pharynx, hypo-pharynx)
Cavité orale.

20. Signaler toute fixation pathologique en regard des sinus

21. Les cancers des sinus
Ils sont peu fréquents.
 L’adénocarcinome +++, (carcinome épidermoïde, le carcinome adénoïde kystique,
le sarcome mésenchymateux). Rarement accompagnés de ganglions
 Ces cancers se rencontrent chez l’homme d’âge mur ayant souvent des
antécédents de rhinite.
 3 agents professionnels incriminés: le travail du bois que l’on retrouve chez 80 %
des patients en France, du cuir et du zinc.

22. Adénocarcinome du sinus maxillaire droit

23. Adénocarcinome maxillaire droit, fusion TEP IRM

24. Adénocarcinome peu différencié du sinus ethmoïde, l’image CT montre un
comblement tissulaire du sinus ethmoïde normalement rempli d’air. Le PET est
nécessaire pour le bilan initial quoi que ces tumeurs sont rarement métastatiques.

25. Fixation physiologique fréquemment observée en regard de la cloison nasale et
des os propres du nez

26. Le pharynx et ses trois
étages

27. LE RHINOPHARYNX

28. NASOPHARYNX
BASE DU CRANE
PLAN DU PALAI
FOSSES NASALES CLIVUS ET C1
Attention à la fixation des conduits auditifs externes qui peut être asymétrique
Le rhinopharynx
Il constitue l'arrière-cavité des fosses nasales et forme une voie de passage pour
l'air lors du processus de respiration
clivus

30. Particularités des cancers du rhinopharynx
Adultes jeunes, peu fréquents en France( Asie, maghrébin)
les carcinomes indifférenciés UCNT (undifferenciated carcinoma of
nasopharyngeal type) 65 % en France ;
les carcinomes épidermoïdes ;
les lymphomes non hodgkiniens 30%.
Grand potentiel métastatique gg et viscéral: échec ttt

31. Que doit préciser la TEP?
Décrire la localisation exacte (latéralisé à droite à gauche, dépassant ou non
la ligne médiane)
Préciser l’extension vers la base du crâne, les choanes et l’oropharynx.
Décrire les ADP satellites (nombre, homo ou bilatérales) (loge Vb)
Chercher des métastases à distance.

32. Fixation physiologique des amygdales pharyngiennes et des glandes parotides

33. Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes

34. Hypermétabolisme pathologique du rhinopharynx (SUV: 8)
latéralisé à droite, ne dépassant pas la ligne médiane, et
n’atteignant pas la base du crâne ni le rachis en arrière et
sans ADP pathologique associée.(UCNT du cavum)

35. UCNT du cavum latéralisé à droite et dépassant la ligne médiale envahissant
en avant Les choanes et le sinus ethmoïdal

36. Fixation du muscle long du cou à l’étage rhinopharyngé

37. Hypertrophie des végétations adénoïdes

38.  il est formé dans ses deux tiers antérieurs par le processus palatin du maxillaire
et, dans son tiers postérieur, par la lame horizontale du palatin
Moins fréquents et peu lymphophiles (gg haut situé et bilatéraux).
 Carcinomes épidermoïdes, des tumeurs glandulaires (carcinome adénoïde kystique,
adénocarcinome).
 L’évolution est marquée par la très grande fréquence des deuxièmes localisations
synchrones ou métachrones.
Les cancers du voile du palais (palais mou)

39. Fixation pathologique du palais dur: pathologie dentaire? Gingivale?salivaires?

40. OROPHARYNX

41. OROPHARYNX
FOND DES VALLECULES
PLAN DU PALAI
PAROI PHARYNGE
POSTERIEURE
PILIER ANTERIEUR
PAPILLES LINGUALES
confusion fréquente entre oropharynx et cavité buccale
L’oropharynx

42. Comprend 4 zones : la région amygdalienne, la base de la langue avec les vallécules,
le voile du palais dont la face postérieure haute fait partie du rhinopharynx, et la
paroi pharyngée postérieure.

43. Trompe d’Eustache
quatre paires d'amygdales: les amygdales palatines, les amygdales tubaires (autour de l'orifice de la
trompe d'Eustache), les amygdales pharyngiennes, aussi appelées végétations adénoïdes, (la paroi
postérieure du rhino-pharynx), et les amygdales linguales sur la face dorsale pharyngienne de la
langue.
En fait, ces différentes amygdales sont disposées en cercle autour de l'oro-pharynx et constituent
une entité anatomique appelée anneau de Waldeyer.
amygdales vélo-palatines situées en arrière du voile du palais (inconstante)
Amygdales vélo-palatine
Les amygdales

44. • Les amygdales ( en grec amande) sont des formations lymphoïdes en forme
d'amande (Tonsil).
• Les amygdales les plus importantes et les plus volumineuses sont les palatines,
de part et d'autre de la luette (appendice en forme de cône faisant suite au
palais et située en arrière de celui-ci, au milieu).
• Les amygdales fixent de manière variables (attention à l’asymétrie)
• L’amygdale palatine fixe généralement plus que les amygdales linguales, mais
sont difficilement distinguables en Pet.
• Les amygdales linguales +/- dissociées l’une de l’autre. Les amygdales linguales et
palatine appartiennent à l’oropharynx.

45. Fixation physiologique normale des amygdales pharyngiennes

46. Amygdales tubaires: plus antérieure par
rapport aux amygdales pharyngiennes

47. Amygdales palatines

48. Fixation physiologique des amygdales palatines

49. Fixation normale (bilatérale et symétrique) en regard des amygdales palatines et
en regard du muscle mylo-hyoïdien dont la fixation se confond avec celle de la
glande sublinguale située immédiatement au dessus de lui.
Mylo-hyoïdien
Génio-glosse

50. Amygdales linguales +/- dissociées l’une de
l’autre

51. Fixation physiologique des amygdales linguales
+ ou – dissociée l’une de l’autre..

52. Particularité du cancer des amygdales
• Ces cancers, fréquents en France, sont en rapport avec la consommation
de tabac et d’alcool. (les plus fréquents des cancers de l’oropharynx)
• La lymphophilie de ces tumeurs est très grande. Le pronostic en termes
de survie est de 40 % à 5 ans.
• Il faut recherche une extension vers le pilier antérieur, la base de la
langue.
• Sur le plan histologique, il s’agit d’un carcinome épidermoïde plus ou
moins différencié dans 85 % des cas, ou d’un lymphome non hodgkinien
dans 15 % des cas.

53. Aspect clinique et TDM d’un carcinome épidermoïde de l’amygdale gauche

54. Carcinome épidermoïde de l’amygdale palatine droite Ce type de tumeur donne
fréquemment des gg en IIa. La présence de gg controlatéraux modifie la stratégie
thérapeutique.

55. Faux négatif au cours de l’identification du primitif. (A) coupe CT axiale ne révélant
pas de lésion primaire du gg métastatique IIa droit. (B) PET au FDG montrant une
fixation intense du gg pathologique et une fixation amygdalienne physiologique.
Carcinome épidermoïde de 0,6cm de l’amygdale droite.

56. Exploration d’un gg métastatique cervical. (A) coupe CT axiale montrant une masse
Infiltrante en partie nécrosée au niveau de l’amygdale gauche sans signe de
métastases. (B) PET au FDG montrant un gg hypermétabolique retrospinal avec la
lésion amygdalienne gauche primitive qui apparaît envahissant la base de la langue.

57. Bilan d’une tumeur amygdalienne droite: gg hypermétaboliques homolaréraux
de la loge II avec des gg hypermétaboliques axillaire droits et de la loge
médiastinal X droite

58. Découverte d’un carcinome controlatéral lors du bilan d’extension d’un carcinome
amygdalien gauche déjà connu (expliquant l’adénopathie IIA à droite)

59. Bilan d’extension d’une néoplasie amygdalienne droite

60. Lésion du voile du palais SUV = 6 englobant la luette. biopsie: carcinome épidermoïde
Le voile du palais

61. Les papilles linguales (v lingual)
séparent les 2/3 ant et le 1/3
post de la langue:
2/3 Ant de la langue : longue
mobile= cavité buccal (fixante)
1/3 Post de la langue: longue
fixe= oropharynx
les vallécules séparent la base de
la langue de la lumière
oropharyngé
la base de la langue
Situé en avant des vallécules et
derrière le V lingual

62. Base de la langue

63. Patient stressé ou souffrant de
pathologie neuromusculaire(dyskinésie)
mouvements incontrôlés de la langue
pendant la phase de captation.
fixation intense et physiologique de la
langue sans anomalie correspondante
sur l’image TDM

64. Cancer de la base de langue
• Ce sont des cancers de mauvais pronostic car d’évolution sournoise, ayant une très grande
lymphophilie (80 % d’atteinte ganglionnaire).
• Sur le plan histologique on rencontre : des carcinomes épidermoïdes plus ou moins
différenciés dans 90 % des cas ; une tumeur glandulaire (5 %) et un lymphome non
hodgkinien (5 %).
• TEP pour apprécier l’extension locale vers le larynx, la recherche de gg pathologiques et
des métastases à distance : l’extension vers les muscles de la langue

65. carcinome épidermoïde de la base de la langue à gauche.

66. Au centre: TDM en coupes fines, centrée sur l’oropharynx, après injection de
produit de contraste iodé. Aspect normal de la muqueuse de la base de langue.
Présence d’une adénopathie au niveau du secteur IIa droit (flèche blanche).
A gauche:TEP : Foyer d’hyperfixation au niveau de la base de langue droite (flèche
noire). Le foyer d’hyperfixation désigné par la flèche blanche correspond à
l’adénopathie du secteur IIa droit.
A droite: La fusion d’images TEP/TDM permet une meilleure localisation anatomique
des foyers d’hyperfixation. Des biopsies profondes, ciblées au niveau de la base de
langue droite sont revenues positives.

67. Les vallécules ou fossette glosso-épiglottique
(entre la langue et l’épiglotte)
les vallécules séparent la base de la langue de la lumière oropharyngée, au fait c’est
une zone d’union entre la base de la langue et l’épiglotte.

68. Coupe axiale passant par les vallécules

69. • En dessous de la base de langue, la vallécule est réellement la région frontière avec le larynx
puisqu’elle constitue une jonction entre l’épiglotte en arrière et la langue en avant. Les vallécules
sont séparées par un repli qui est le repli glosso-épiglottique médian. Latéralement, elles sont
limitées par les replis glosso-épiglottiques latéraux. Les vallécules ont une concavité supérieure et
leur fond est occupé par le ligament hyo-épiglottique qui est très résistant et lui-même en
rapport avec la loge hyothyroépiglottique (toit de la loge).
Replis glosso-épiglottique
latéral

70. coupe tomodensitométrique d’une tumeur de la vallécule avec
adénopathies métastatiques bilatérales. Tumeur visible au plancher de
la vallécule gauche.

71. la paroi pharyngée postérieure.
Tumeur de la paroi pharyngée postérieure

72. La luette
C'est un organe d'environ 10 à 15 millimètres de long, de forme tubulaire quand il
est détendu, qui pend à la partie moyenne du bord inférieur du voile du palais
(renflement si grande longueur)
Son rôle est de prévenir la régurgitation nasale

73. Lésion hypermétabolique de l’amygdale droite (SUV= 10), étendue à la luette (SUV=
5), avec adénopathie jugulo-digastrique droite (SUV=9)

74. Cavité orale
Les papilles linguales séparent
les 2/3 ant et le 1/3 post de la
langue:
o2/3 Ant de la langue : longue
mobile= cavité buccal (fixante)
o1/3 Post de la langue: longue
fixe= oropharynx

75. CAVITE
ORALE
SANGLE MYLO-HYOÎDIENNE
PALAI
PAPILLES
LINGUALES

76. La cavité orale contient:
• Les lèvres
• Les joues
• Plancher buccal
• Langue mobile
• Face interne des joues
• Gencives (fixation si gengivite)
• Palais dur
• Arcade dentaire (fixation des abcès dentaire, caries)
• Trigone retromalaire

77. Coupe passant par la cavité orale

78. Image sans correction
d’atténuation
Image avec correction
d’atténuation
Image TDM

79. Trigone retromalaire
En arrière des molaires
maxillaires:carrefour fibro-
ligamentaire.

80. Carcinome épidermoïde du trigone retromalaire ( ce type de tumeur va envahir
Les muscle masséter et ptérygoïde ainsi que la mandibule)

81. Récidive d’une tumeur du trigone retromalaire au niveau de la joue gauche

82. Carcinome épidermoïde gauche du plancher buccal (région immédiatement inférieure
à la langue)

83. Carcinome épidermoïde droit de la langue

84. Évaluation 1 mois après traitement d’une tumeur de gencive droite. Persistance
d’une activité métabolique significative. La biopsie est positive.

85. Fixation gingivale, amygdalienne, et discrète des parotides
TEP IRM

86. Carcinome épidermoïde du plancher buccal et du bord gauche de la langue mobile.
Sur la TEP corps entier en mode 3D, discret renforcement de fixation considéré
non signficatif(A).
Sur l’examen cervical dédié, un ganglion du groupe III a été observé, avec un
SUV proches de 3 flèche). L’analyse histopathologique a montré une invasion
métastatique de ce ganglion.

87. Glandes salivaires

88. • La fixation au niveau des glandes salivaires est d’autant plus importante que le
sujet est jeune et/ ou alcoolo-tabagique.
• 80% des tumeurs parotidienne sont bénignes.
• Tumeur bénigne la plus fréquente: tumeur de Whartin (tabagique), suivi de
l’adénome pléïmorphe.
• L'imagerie TEP n’est pas très performante pour le bilan de malignité des
tumeurs des glandes salivaires, car de nombreuses tumeurs bénignes fixent
intensément le FDG et certaines tumeurs salivaires telle que les carcinomes à
cellules acineuses, et les carcinomes muco-épidermoïdes, grade I et II ne fixent
pas le FDG.

89. Les parotides

90. Les glandes parotides: visualisé dans les coupes
passant par le rhinopharynx jusqu’au premières
coupes de l’oropharynx

91. Fixation physiologique des parotides

92. Les glandes sous mandibulaires
En avant des SCM en arrière de la mandibule (angle de la mandibule)
De part et d’autre de l’os hyoïde

94. Fixation physiologique des glandes sous mandibulaire: deux formations
ovalaires de part et d’autre de l’os hyoïde: leur densité dépend de leur teneur en
graisse

95. Glandes sublingual: leur visualisation en TDM est
difficile et inconstante: dans le plancher buccal en
avant

96. Fixation des glandes sublinguales (en V inversé) avec possible fixation du muscle
mylo-hyoïdien

97. Situation des glandes sublinguales au dessus du mylo-hyoïdien

98. Fixation des glandes sublinguales bien visible sur l’IRM
des sous mandibulaires et des amygdales palatines

99. Carcinome peu différencié de la glande parotide droite avec métastases
lymphatiques IIA.

100. Fixations parotidiennes bilatérales et symétriques chez une patiente
de 27 ans explorée pour une suspicion de lymphome.

101. Lésion parotidienne carcinomateuse bien visible à la TDM avec prise de contraste
non fixante au PET.

102. Un homme de 50 ans avec adénocarcinome de la glande sublinguale. (A) absence de
prise de contraste par la masse du plancher buccal: ainsi, à en juger par la
tomodensitométrie, la masse est classé comme lésion bénigne. (B)
PET / CT, lésion hypermétabolique (maximum SUV 10.6) avec
bords irréguliers.

103. HYPOPHARYNX

104. HYPOPHARYNX
FOND DES VALLECULES
BOUCHE DE L’OESOPHAGE
LARYNXPAROI PHARYNGE
POSTERIEURE

105. Le larynx
Le larynx est un organe important. Il participe à la phonation, la respiration et la déglutition.
Les éléments anatomiques cartilagineux s’intriquent avec la musculature intrinsèque et des
structures membraneuses qui lui confèrent une importante mobilité.
Limites:
Haut : carrefour des 3 replis
Arrière : aryténoïdes et cricoïde, C5 (plan de C5- -C6)
Latéralement et en Av: loge HTE et espace paralaryngé, cartilage thyroïde et cricoïde
Bas : trachée

106. 1
23
4
6
5

108. Os hyoïde
1ère
structure osseuse en dessous de la
mandibule, à extrémité arrondie.
L’os hyoïde (du grec Upsilon) (lettre
grecque), est le seul os qui ne soit pas
articulé avec d'autres os du squelette.
Il se trouve au-dessus du larynx dans
la partie antérieure du cou, au-dessous
de la base de la langue. Ne fait pas
partie du larynx, mais lié au cartilage
thyroïde par la membrane hyo-thyroïdienne

109. L’épiglotte a la forme d’une raquette de 65 mm (± 10 mm), à manche inférieur,
L’épiglotte est un cartilage très mobile grâce à la charnière inférieure constituée par le
ligament thyroépiglottique. C’est un clapet protégeant les voies respiratoires.
L’épiglotte

110. cartilage épiglottique inférieur et postérieur par rapport au vallécules: Lame à
concavité antérieure

111. Présence sur la face postérieure de l’épiglotte d’orifices cribriformes contenant
des glandes sero-mucineuses secrétant un lubrifiant pour le larynx.
Intérêt clinique: diffusion carcinomateuse facile à travers ces orifices à la loge HTE
Elle se place dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde

112. Carcinome épidermoïde de l’épiglotte révélé par des ADP latéro cervicales droites.
Le PET au FDG montre la fixation des adénopathies connues, ainsi qu’un
hypermétabolisme (SUV=26) de l’épiglotte en faveur du site lésionnel primitif.
Noter la forme en raquette de la fixation médiane
http://www.franklinsquare.org/documents/petcase/january2004epigloticcancer.pdf

113. Carcinome épidermoïde de l’épiglotte

115. Cartilage thyroïde: description
C'est un cartilage qui a la forme d'un papillon ou livre, avec deux lames obliques en
arrière et jointes en avant par la commissure antérieure. Les deux lames font un
angle de 90° chez l'homme et 120° chez la femme entre elles, saillant en avant et
responsable de la proéminence laryngée, ou pomme d'Adam plus saillant chez
l'homme que chez la femme. Le cartilage thyroïde possède des grandes cornes
supérieures et des petites cornes inférieures. Le corps du cartilage thyroïde ou
plaque thyroïdienne comporte une incisure médiane sur son bord supérieur
échancrure thyroïdienne.

116. Cartilage thyroïde: description

117. Les cartilages aryténoïdes
De forme pyramidale à base quadrangulaire qui porte deux processus, processus
Vocal en avant et en dedans, processus musculaire en dehors. Ils sont surmonté de
Cartilage corniculés et cunéïformes. Ils reposent sur la lame du cricoïde.
L'aryténoïde est le seul cartilage mobile du larynx.

120. Le cartilage cricoïde
Constitue la base du larynx. En forme de bague ou d’anneau. sa partie postérieure
haute est appelée lame ou chaton. Elle s’articule avec la base des aryténoïdeset les
cornes inférieures du cartilage thyroïde. La partie antérieure s’appelle arc
antérieur.

122. Configuration finale

123. Il est constitué de trois espaces graisseux:
la loge hyo-thyro-épiglottique, l’espace
Para-laryngé, l’espace para-glottique. Il
occupe les espaces restant dans le larynx.
Il se trouve essentiellement dans la loge
HTE, qui est un espace limité entre les 2/3
Inférieurs de l’épiglotte en arrière, la
membrane hyo-thyroïdienne et le 1/3
supérieur de la commissure antérieure en
avant, ainsi que la membrane hyo-épiglottique
en haut.
Le corps adipeux

125. Le larynx est un tube de 5 cm de haut, 3,5 cm plus large à sa partie haute.
Il est tapissé par une muqueuse en continuité avec la muqueuse pharyngée
et trachéale. Cette muqueuse est doublée par une membrane fibroélastique
tendue du ligament ary-épiglottique en haut à l’arc cricoïdien en bas. la
membrane s’invagine pour former le ventricule du larynx
Configuration interne du larynx
Fausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
ventricule
vestibule

126. La cavité laryngée est divisée en trois étages par deux replis :
– les cordes vocales supérieures ou plis ventriculaire,
– les cordes vocales inférieures, limitent entre elles la fente de la glotte.
Les trois étages du larynx sont :
– l’étage supérieur ou vestibule laryngé ou sus glottique, situé au dessus des bandes ventriculaires
– l’étage moyen, limité par les cordes vocales inférieures ;
– l’étage inférieur ou sous glottique, en continuité en bas avec la trachée.
Fausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
ventricule
vestibule

127. Les trois plans du larynx

128. L’étage sus glottique
En haut : carrefour des trois replis
En bas: ventricule
Reconnu par le carrefour des trois replis et la loge HTE
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde
ventricule
vestibule

129. 1
23
4
5
6

131. En haut: ventricule laryngé
En bas: face inférieure des cordes vocales
Reconnu par l’aspect de la lumière triangulaire à somment antérieur, et l’aspect
Triangulaire des aryténoïdes
L’étage glottique
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde
vestibule
ventricule

133. Énormmément de muscles à cet étage
4 cordes vocaux allant du processus vocale des aryténoïdes à la commissure
antérieure (fausses et vraies cordes vocales)
épiglotteFausses cordes vocales
Vraies cordes vocales
Vue en laryngoscope des cordes vocales

134. • En bas: premier anneau trachéal
• Reconnu par l’aspect de la lumière laryngé qui devient circulaire
L’étage sous glottique
bandes ventriculaire
Os hyoïde
épiglotte
Cordes vocales
Cartilage cricoïde
trachée
Cartilage thyroïde

136. 2 sinus piriformes, situés de part et d’autre du larynx. Gouttières latérales en
forme de poires tournées vers le bas (d’où le nom de sinus piriforme), leur limite
interne est constituée par le repli ary-épiglottique. En arrière, les parois externes
de chaque sinus piriforme se rejoignent pour former en avant du rachis la paroi
pharyngée postérieure (dans sa portion hypopharyngée).
Le sinus piriforme
Il s’étend du repli pharyngo-épiglottique à
l’extrémité supérieure de l’oesophage

137. Le sinus piriforme
Site le plus fréquent d’atteinte carcinomateuse dans l’hypopharynx à ne pas confondre
avec le replie ary-épiglottique, situé juste en arrière de l’os hyoïde

138. Fixation des cordes vocales et des muscles crico-aryténoïdiens postérieurs

139. Attention aux fixations unilatérales (paralysie controlatéral, injection de silicone
homolatérale)

140. Fixation crico-aryténoïdienne musculaire chez un patient ayant parlé pendant la
phase de captation

141. Fixation normale du larynx chez un patient ayant utilisé sa voix pendant la phase de
captation du FDG.

142. Fixation normale en regard du site de trachéotomie. On observe souvent des tissus
granuleux avec fixation modérée du FDG. Une fixation intense ou asymétrique, doit
faire évoquer une récidive néoplasique et doit être biopsiée.

143. Fixation autour de la sonde de trachéotomie chez un patient adressé pour
exploration d’une sténose trachéale

144. Carcinome épidermoïde de la commissure antérieure du larynx. Il est important de
noter sur le CT l’invasion ou non du cartilage thyroïde

145. Carcinome épidermoïde des fausses cordes vocales, sans atteinte du cartilage
thyroïde

146. Carcinome du sinus piriforme gauche, avec adénopathie de la loge III. La tumeur
déplace le larynx à droite plus de 50% des patients se présentent avec des ADP lors
du diagnostic.

147. Carcinome du sinus piriforme gauche, déviant le larynx à droite, s’étendant sur les
étages sus glottique et glottique, envahissant le cartilage thyroïde, et dépassant la
ligne médiane, avec adp jugulaires moyennes.

148. La thyroïde

150. Conclusion: 2594 CAS étudiés, l’incidence des fixations thyroïdiennes est de 3,8%,
avec 52% de fixations focales et 48% de fixations diffuses. Le risque de cancer
thyroïdien est de 63% en cas de fixation focale. La majorité des fixations diffuses
sont représentées par les thyroïdites chroniques. Plus d’études de cas est
nécessaire pour apprécier le rôle du SUV pour caractériser les lésions bénignes et
malignes.

151. Thyroïdite chronique

152. Carcinome papillaire de découverte fortuite à la TEP

153. Fixation thyroïdienne non spécifique

154. Chez les patient avec une maladie de Basedow, l’intensité de fixation thyroïdienne du
FDG n’est pas intense. Une fixation intense et symétrique des muscles squelettiques
et du thymus est une clé de diagnostique pour la maladie de Basedow. La fixation
musculaire est plus spécifique si elle intéresse le muscle droit de l’abdomen et le
psoas.

155. Les muscles du cou
• Les muscles ptérygoïdiens (médial, latéral)
• Les muscles masséters
• Le sterno-cléido-mastoïdien
• Les scalènes
• Le muscle long du cou
• Le muscle mylo-hyoïdien
• Le muscle digastrique
• Le muscle génio-hyoïdien
• Le muscle génio-gloss
• Le muscle constricteur inférieur du pharynx
• Muscles orbiculaires des lèvres
• Muscles orbitaires

156. Comment reconnaître une fixation
musculaire?
• Données de la fusion d’image
• Caractère allongé et non focalisé de la fixation
• Caractère volontiers symétrique( mais pas toujours:
sollicitation asymétrique, ou complication de la
chirurgie)

158. sterno-cléido-mastoïdien
tendu verticalement, entre la clavicule et le
sternum en bas et la mastoïde de l'os
temporal et l'os occipital en haut.
postérieur puis antérieur dans sa partie
inférieure

159. Fixation du sterno-cléido-mastoïdien

160. Fixation du sterno-cléido-mastoïdien

161. Fixation musculaire des SCM des scalènes et des psoas

162. Le long du cou / scalènes
Le muscle long du cou: muscle profond avec trois chefs, et visible au trois étages,
Plaqué contre les apophyse transverses dont il prend naissance
Les scalènes: trois chef ant moy et post

163. Sterno-cleïdo-mastoïdien
Long du cou
Le muscle long du cou

164. Le muscle long du cou
scalène

165. SCM: sterno-cléido-mastoïdien
LC: long du cou
AS: scalène antérieur

166. Le muscle masséter

167. Muscles ptérygoïdiens

169. Fixation des muscles orbiculaires des lèvres

170. Génio-gloss le premier muscle à la partie inférieure de la langue
Génio-gloss

171. Génio-gloss
Génio-gloss
Fixation du plancher buccal en regard du Génio-
gloss

172. Fixation du muscle génio-gloss et du muscle long du cou

173. Fixation du genio-hyoïdien et du mylo-hyoïdien
digastrique

174. Le muscle constricteur inférieur du pharynx

175. Muscles orbitaires

176. Œsophage cervical
Fixation postérieure de l’hypopharynx correspondant à un carcinome de l’œsophage
cervical

178. Fixation oesophagienne post radiothérapie pour tumeur du larynx

179. Les groupes
ganglionnaires cervicaux

183. Les limites
• En haut et en avant: la mandibule et la base du
crâne
• Partie moyenne: os hyoïde et cricoïde
• En bas: les clavicules
• Latéralement: veine jugulaire, le sterno-cléido-
mastoïdien, trapèze
• En arrière: le bord postérieur des glandes sous
mandibulaire

184. Sous-mentale

188. ADP Ia non fixante en TEP

189. Sous-mandibulaire

192. Jugulaire supérieur

194. Limite de la VJ: IIa

197. Même niveau hyoïde: II

204. Scalène antérieur
Scalène moyen
Scalène postérieur
IV
Vb

207. Thrombose jugulaire interne sur porte à cat
Jugulaire interne droite
Carotide primitive droite
Sous Clavière droite

211. A
A

212. Thrombose jugulaire externe: derrière le SCM,
prend naissance dans la parotide, et se jette dans
la SC et draine les espaces profonds de la face.

214. B
B

228. Critère TDM de bénignité ou de
malignité des adénopathies
• GG bénin: centre graisseux, la petite taille, l’aspect
aplatie ou ovalaire, l’absence de fixation en TEP ou
discrète.
• GG malin: sans centre graisseux, de grande taille,
aspect arrondie, fixation intense en TEP

229. Graisse brune
 Elle est brune car elle contient énormément de mitochondries.
 En grande quantité chez les bébés car ils n’ont pas de mécanisme efficace de
frissonnement, la graisse brune lance la consommation de calories, avec une action
génératrice de chaleur quand une personne se refroidit. Une fois que les systèmes
musculaires et nerveux des bébés se sont suffisamment développés, la graisse brune
n’est plus nécessaire et est convertie en graisse blanche ordinaire.
 Certains adultes conservent des dépôts de cette graisse infantile. En fait, les gens
les plus minces sont plus susceptibles d’avoir de la graisse brune, ce qui suggère son
rôle dans la régulation de leur poids de corps

230.  La fixation du fluorodésoxyglucose (FDG) dans la graisse brune est généralement
caractérisée par une disposition fortement symétrique dans certaines zones de
prédilection
 La graisse brune présente une innervation sympathique très dense et son métabolisme
est principalement contrôlé par la noradrénaline qui agit par l’intermédiaire de
récepteurs bêta-adrénergiques.

231. Graisse brune cervicale thoracique et paraspinale

232. La tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (FDG-TEP)
démontre une accumulation unilatérale intense dans la graisse brune de l’hémithorax
droit visible sur ces images de projection à intensité maximale (A. Vue antérieure.
B. Vue postérieure). Après traitement par bêtabloquant, la tomographie par
émission de positons au fluorodésoxyglucose ne démontre plus d’accumulation dans
la graisse brune (C. Vue antérieure. D. Vue postérieure).

233. Rangée supérieure : accumulation intense de fluorodésoxyglucose (FDG) dans la région supraclaviculaire
droite sans accumulation de FDG dans la région supraclaviculaire gauche, visible sur l’image
tomographie par émission de positons (TEP) (image de gauche) et de fusion (image du milieu). La
tomodensitométrie montre un tissu de densité adipeuse dans la zone d’accumulation de FDG (image de
droite).
Rangée inférieure : l’administration de 20 mg de propranolol 30 minute avant le FDG inhibe
l’accumulation de FDG dans la graisse brune de la région supraclaviculaire droite et permet de

234. Notre hypothèse est que l’intervention chirurgicale pendant la dissection
extrapleurale a endommagé l’innervation ortho-sympathique du thorax à
gauche, limitant ainsi l’accumulation de FDG de ce côté, sans influence
sur la graisse brune controlatérale. Cette hypothèse est soutenue par la
présence de signes cliniques d’une sympathectomie au niveau du membre
supérieur gauche (absence de transpiration au niveau axillaire et
palmaire).

237. Conclusion
Pour bien démarrer en TEP suivre les recommandations:
Travail rigoureux en anatomie
Lire beaucoup d’articles sur la TEP
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