cours

1. Cancer de
l’oesophage

2. Cancer de l’oesophage
Les tumeurs cancéreuses de l’œsophage tumeurs cancéreuses primitives de
la muqueuse œsophagienne ++++
 soit malpighienne (épidermoïde)  cancer épidermoide (80%)
soit glandulaire (adénocarcinome) est développé dans le bas
oesophage sur une muqueuse en métaplasie glandulaire  adénoK (20%)

3. Généralités
• 15% des cancers digestifs
• 3ème cancer digestif (côlon; estomac) / 12H/1F
• L’âge moyen se situe entre 55 et 69 ans
• Plusieurs facteurs incriminés exogènes ++++
• L’association avec des cancers de la sphère ORL ou trachéo-
bronchique

4. Généralités
• Diagnostic: fibroscopie digestive (Coloration vitale  apprécier les limites )
+ biopsies
• Traitement surtout chirurgical  difficile
• Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans
• Amélioration du pronostic:
- depuis apparition de CT-RT
- surveillance des sujets à risque
- dépistage à un stade précoce

5. Rappel anatomique

6. Facteurs de risque
Lésions précancéreuses
Cancer épidermoide
Le tabac et l’alcool +++
boissons chaudes
papillomavirus humain
 Facteurs de risque professionnels (hydrocarbure, particules métalliques)
le syndrome de Plummer-Vinson (associant chez une femme, glossite,
anémie microcytaire hypochrome)
L’oesophagite caustique après plusieurs décennies d’évolution
Rôle de l’achalasie reste discuté.

7. Facteurs de risque
Lésions précancéreuses
Adénocarcinome
 Tabac
 Reflux gastro-oesophagien (1 épisode de Reflux gastro-oesophagien
hebdomadaire : risque relatif = 8)
 Surpoids (IMC > 30 kg/m2 : risque relatif = 2.5)
 Sexe masculin (risque relatif = 6 à 8)
 Oesophage de Barrett (ou endobrachyoesophage) défini par la présence
d’une métaplasie intestinale au niveau du bas oesophage

8. Anatomie pathologie
Les tumeurs malignes primitives des carcinomes,
 le carcinome épidermoïde (>80 %)
 l’adénocarcinome (20 %) mais en nette augmentation.
Macroscopie
 ulcéro-bourgeonnante et infiltrante > 1 cm de grand axe
 polypoïde ou sténosante
 superficielle (plaque, dépression)
 un ou plusieurs foyers carcinomateux à distance du foyer principal  10%

9. Anatomie pathologie
Microscopie
Les carcinomes épidermoïdes bien différenciés ++++, kératinisant ou
non, et plus rarement moyennement ou peu différenciés.
Les adénocarcinomes se développent surtout dans le 1/3 inférieur de
l’œsophage à partir de la muqueuse d’un endobrachyœsophage et plus rarement à
partir de glandes muqueuses ou de foyers d’hétérotopie
carcinome adénosquameux
carcinome à petites cellules.
exceptionnel

10. Anatomie pathologie
extension
L’extension locale se fait de proche en proche à partir de la muqueuse avec
infiltration progressive des couches pariétales sous-jacentes et parfois foyers
de carcinome in situ à distance de la tumeur invasive
L’extension régionale concerne la plèvre, la trachée, les bronches et les
poumons, l’aorte, le péricarde
L’extension ganglionnaire  atteinte des ganglions latéro-tumoraux, du
cardia, de la coronaire stomachique, trachéo-bronchiques.
Les métastases viscérales  les poumons, le foie, le rachis dorsal.

11. Anatomie pathologie Stade TNM

12. Anatomie pathologie Stade TNM

13. Anatomie pathologie Stade TNM

14. Signes révélateurs
Stade avancé
dysphagie devient majeure et le malade peut être aphagique
Stade de début
dysphagie d’apparition progressive, concernant d’abord les solides
puis les liquides.

15. Signes
associés
• envahissement du nerf récurrent
dysphonie
• fistule oeso-bronchique
toux productive après la
déglutition
• compression trachéale
dyspnée inspiratoire
asthénie
anorexie
amaigrissement
Douleur thoracique
/Dorsale
Cancer évolué

16. Examen clinique
Evaluer l’état général  retentissement sur l’état nutritionnel
Evaluer l’extension tumorale 
Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires et cervicales
palpation abdominale (foie nodulaire dur marronné, masse épigastrique)
Rechercher des affections associées liées au cancer de l’oesophage par des
facteurs de risque communs
examen ORL (présence d’un second cancer dans 10 % des cas)
examen pneumologique à la recherche d’un cancer bronchique.
-

17. Diagnostic positif
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples
 Mesure des distances par rapport aux arcades dentaires
 Rétrovision indispensable pour les ADK de la Jonction OG
 Hauteur tumorale
 % de circonférence atteinte
 EBO et limite sup
 Caractère franchissable ou non
 Position de la tumeur par rapport à la Jonction OG

18. Cancer épidermoïde invasif
Aspect
 infiltrant, ulcéré ou végétant
 simple anomalie muqueuse:
érosion
 surélévation: cancer superficiel

19. Diagnostic positif
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples
Coloration vitale (lugol , bleu de Toluidine )
Mieux apprécier les limites
Rechercher 2ème localisation oesophagienne
 Endoscopie de haute définition avec colorations électroniques recommandée
 détection précoce des cancers de l’oesophage superficiels

21. Stade de la maladie
Bilan d’extension
clinique radiologique
Diagnostic posé

22. Bilan d’extension
clinique
Examen Clinique complet (notamment les ganglions cervicaux et sus-
claviculaires)
Etat nutritionnel  % perte de poids
Recherche des pathologies associées liées aux facteurs étiologiques
(pulmonaires, ORL, hépatiques, cardiovasculaires…)

23. Bilan d’extension
radiologique
TDM TAP spiralé multibarettes
Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+
Fibroscopie trachéo-bronchique
Examen ORL avec laryngoscopie indirecte
TEP
Recherche 2nde localisation épidémiologiquement associée

24. Bilan d’extension
radiologique
TDM TAP spiralé multibarettes
Au niveau cervical :
 Evaluation du diamètre tumoral transversal maximal
 Ganglions cervicaux
Au niveau thoracique :
 l’extension aux organes de voisinage (aorte, arbre trachéobronchique).
 les adénopathies médiastinales
 les métastases pulmonaires (surtout de petite taille)
Au niveau sous diaphragmatique :
 les ganglions du cardia et ceux de la région coeliaque
 M+ viscérales (hépatique)
Stade ctTNM

25. Bilan d’extension
radiologique
Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+
grande sensibilité pour extension en profondeur aux organes de
voisinage, adénopathies juxta-tumoraux
 Nb de N envahis
 Si usT1 ou T2, la biopsie des N suspectes est recommandée pour
orienter les options thérapeutiques
Classification usTNM

27. a) Les cancers T1 muqueux : m1 = in situ ou dysplasie sévère
m2 = microinvasif = envahissement de la lamina propria
m3 = les cancers envahissant la musculaire muqueuse
b) Les cancers T1 sous-muqueux : sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse :
sm2 : partie moyenne
sm3 : partie profonde de la sous muqueuse

28. Bilan d’extension
radiologique
Fibro trachéo-bronchique
 Systématique pour tiers supérieur ou moyen
 Recherche d’une 2em localisation primitive chez un fumeur
 Pas utile de pour les ADK du 1/3 inférieur chez un patient non-fumeur

29. Bilan d’extension
radiologique
Examen ORL avec laryngoscopie indirecte
Recherche d’une paralysie récurrentielle
Recherche d'un cancer ORL synchrone
Pas systématique pour les ADK chez un patient non-
fumeur

30. Bilan d’extension
radiologique
TEP
Tomographie par émission de positrons
+ précis que l’association TDM – échoendoscopie pour la détection des
métastases à distance
A réaliser si:
Doute sur une lésion secondaire au TDM
Chirurgie programmée pour une tumeur avancée
Tumeur limitée N0 pour ne pas méconnaitre une adénopathie
traitement néoadjuvant

31. Bilan d’extension
radiologique
Recherche 2eme localisation épidémiologiquement associée
Cancer ORL : examen ORL, pan-endoscopie ORL sous AG
Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique
Conseillée chez les patients fumeurs avec ADK de l’oesophage

32. Bilan d’extension radiologique
2éme intention
Scintigraphie osseuse en cas de signe d’appel
TDM cérébrale en cas de signes d’appel
TOGD (Souvent demandé par les chirurgiens pour visualiser la tumeur)
Indispensable si non franchissable en endoscopie
Localisation, hauteur, désaxation (signe pronostique péjoratif)
Apprécie la morphologie gastrique en vue d’une chirurgie
Echographie Cervicale +/- cytoponction échoguidée : si doute sur N+
Les N+ coeliaques étant considérées désormais comme régionales ++++

33. Bilan d’opérabilité
Clinique 
État nutritionnel : % d'amaigrissement
Examen respiratoire
Examen cardio-vasculaire
Recherche de signes cliniques de cirrhose, de neuropathie
Etat général (classification OMS, score ASA)
Biologie
FNS - Bilan rénal
Taux d’albumine – taux de protide
Gazométrie
Radiologie
EFR
ECG, échocardiograpie et écho doppler artériel cervical +/- épreuved’effort

34. Traitement

35. Objectifs
Traitement chirurgical +++++
Restauration de l’état nutritionnel est indispensable avant un
traitement chirurgical pour éviter les complications post-opératoires
Exérèse large, ainsi que l’atmosphère cellulaire et les territoires
lymphatiques
Restaurer la continuité digestive d’emblée
Assurer un confort
Eviter les complications et les récidives

36. Méthodes thérapeutiques
TRT endoscopique
Mucosectomie
Cancer superficiel Tm1 ou Tm2
Contre-indication:
- Atteinte m3 (muscularis mucosae)
- Caractère déprimé ou ulcéré
- Taille> 2 cm

37. Chirurgie
Oesophagectomie subtotale avec gastroplastie quelque soit le siège de la
tumeur dans l’oesophage
Oesophagectomie subtotale avec coloplastie) avec curage ganglionnaire.
• Pharyngo-laryngo-oesophagectomie  cancer de la bouche de Killian
ou cancer étendu à l’hypopharynx)
• By-pass oesophagien,  tumeur lorsqu’elle n’est pas résécable
Méthodes thérapeutiques

41. Méthodes thérapeutiques
Radiothérapie
Pré-opératoire, potentialisée par la chimiothérapie (5FU, Cis-platine)
taux de résécabilité et la survie .
• Post-opératoire (stades II et III) pour stériliser la maladie résiduelle infraclinique
en cas
 de recoupe positive
 curetage positif
 reliquat tumoral.
• Palliative pour des tumeurs évoluées sur le plan loco-régional non résécables,

42. Méthodes thérapeutiques
Traitement endoscopique palliatif
Endoprothèses+++(technique la plus utilisée)
 Dilatations oesophagiennes : efficacité transitoire
 Techniques de destruction tumorale (laser, curiethérapie…)

43. Indications
Est ce que le patient est opérable ? rôle de l’évaluation du terrain
Est ce que la lésion est résécable ? rôle du bilan d’extension+++

44. Indications

45. Indications

46. Indications
Tumeur T3 N1, T4 N0-N1
Adénocarcinome
Soit chirurgie précédée de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine)
Soit chirurgie encadrée d’une chimiothérapie péri opératoire pour les
ADK de la Jonction OG
Soit chirurgie précédée d’une RCT classique à base de 5FU ou selon
l’association Paclitaxel-Carboplatine –irradiation (41Gy)
Alternative = RCT exclusive

47. Indications
Tumeur T3 N1, T4 N0-N1
Carcinome épidermoide
Soit RCT néoadjuvante suivie d’une chirurgie dans un centre
spécialisé
Soit RCT exclusive, type « Herskovic » ou à base de FOLFOX
Sans dépasser 50,4 Gy (1,8 à 2 Gy/fraction en 25 à 30 fractions)
Si persistance tumorale prouvée après la RCT ou récidive
précoce après réponse apparemment complète 
Chirurgie de rattrapage indiquée, dans un centre spécialisé

48. Indications

49. Indications

50. Indications

51. Indications

52. Indications
Cancer de
l œsophage cervical
Radio-chimiothérapie concomitante exclusive généralement proposée en
1ère intention
lorsqu’une pharyngo laryngectomie totale est nécessaire
Résection est à proposer dans un centre expert

53. Cancer grave
Diagnostic tardif
TRT difficile
Pronostic mauvais
Dépistage chez les sujets à risque
Prévention contre l ’alcoolisme et le tabagisme

54. merci