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Cancer de
l’oesophage
Cancer de l’oesophage
Les tumeurs cancéreuses de l’œsophage tumeurs cancéreuses primitives de
la muqueuse œsophagienne ++++
 soit malpighienne (épidermoïde)  cancer épidermoide (80%)
soit glandulaire (adénocarcinome) est développé dans le bas
oesophage sur une muqueuse en métaplasie glandulaire  adénoK (20%)
Généralités
• 15% des cancers digestifs
• 3ème cancer digestif (côlon; estomac) / 12H/1F
• L’âge moyen se situe entre 55 et 69 ans
• Plusieurs facteurs incriminés exogènes ++++
• L’association avec des cancers de la sphère ORL ou trachéo-
bronchique
Généralités
• Diagnostic: fibroscopie digestive (Coloration vitale  apprécier les limites )
+ biopsies
• Traitement surtout chirurgical  difficile
• Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans
• Amélioration du pronostic:
- depuis apparition de CT-RT
- surveillance des sujets à risque
- dépistage à un stade précoce
Rappel anatomique
Facteurs de risque
Lésions précancéreuses
Cancer épidermoide
Le tabac et l’alcool +++
boissons chaudes
papillomavirus humain
 Facteurs de risque professionnels (hydrocarbure, particules métalliques)
le syndrome de Plummer-Vinson (associant chez une femme, glossite,
anémie microcytaire hypochrome)
L’oesophagite caustique après plusieurs décennies d’évolution
Rôle de l’achalasie reste discuté.
Facteurs de risque
Lésions précancéreuses
Adénocarcinome
 Tabac
 Reflux gastro-oesophagien (1 épisode de Reflux gastro-oesophagien
hebdomadaire : risque relatif = 8)
 Surpoids (IMC > 30 kg/m2 : risque relatif = 2.5)
 Sexe masculin (risque relatif = 6 à 8)
 Oesophage de Barrett (ou endobrachyoesophage) défini par la présence
d’une métaplasie intestinale au niveau du bas oesophage
Anatomie pathologie
Les tumeurs malignes primitives des carcinomes,
 le carcinome épidermoïde (>80 %)
 l’adénocarcinome (20 %) mais en nette augmentation.
Macroscopie
 ulcéro-bourgeonnante et infiltrante > 1 cm de grand axe
 polypoïde ou sténosante
 superficielle (plaque, dépression)
 un ou plusieurs foyers carcinomateux à distance du foyer principal  10%
Anatomie pathologie
Microscopie
Les carcinomes épidermoïdes bien différenciés ++++, kératinisant ou
non, et plus rarement moyennement ou peu différenciés.
Les adénocarcinomes se développent surtout dans le 1/3 inférieur de
l’œsophage à partir de la muqueuse d’un endobrachyœsophage et plus rarement à
partir de glandes muqueuses ou de foyers d’hétérotopie
carcinome adénosquameux
carcinome à petites cellules.
exceptionnel
Anatomie pathologie
extension
L’extension locale se fait de proche en proche à partir de la muqueuse avec
infiltration progressive des couches pariétales sous-jacentes et parfois foyers
de carcinome in situ à distance de la tumeur invasive
L’extension régionale concerne la plèvre, la trachée, les bronches et les
poumons, l’aorte, le péricarde
L’extension ganglionnaire  atteinte des ganglions latéro-tumoraux, du
cardia, de la coronaire stomachique, trachéo-bronchiques.
Les métastases viscérales  les poumons, le foie, le rachis dorsal.
Anatomie pathologie Stade TNM
Anatomie pathologie Stade TNM
Anatomie pathologie Stade TNM
Signes révélateurs
Stade avancé
dysphagie devient majeure et le malade peut être aphagique
Stade de début
dysphagie d’apparition progressive, concernant d’abord les solides
puis les liquides.
Signes
associés
• envahissement du nerf récurrent
dysphonie
• fistule oeso-bronchique
toux productive après la
déglutition
• compression trachéale
dyspnée inspiratoire
asthénie
anorexie
amaigrissement
Douleur thoracique
/Dorsale
Cancer évolué
Examen clinique
Evaluer l’état général  retentissement sur l’état nutritionnel
Evaluer l’extension tumorale 
Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires et cervicales
palpation abdominale (foie nodulaire dur marronné, masse épigastrique)
Rechercher des affections associées liées au cancer de l’oesophage par des
facteurs de risque communs
examen ORL (présence d’un second cancer dans 10 % des cas)
examen pneumologique à la recherche d’un cancer bronchique.
-
Diagnostic positif
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples
 Mesure des distances par rapport aux arcades dentaires
 Rétrovision indispensable pour les ADK de la Jonction OG
 Hauteur tumorale
 % de circonférence atteinte
 EBO et limite sup
 Caractère franchissable ou non
 Position de la tumeur par rapport à la Jonction OG
Cancer épidermoïde invasif
Aspect
 infiltrant, ulcéré ou végétant
 simple anomalie muqueuse:
érosion
 surélévation: cancer superficiel
Diagnostic positif
Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples
Coloration vitale (lugol , bleu de Toluidine )
Mieux apprécier les limites
Rechercher 2ème localisation oesophagienne
 Endoscopie de haute définition avec colorations électroniques recommandée
 détection précoce des cancers de l’oesophage superficiels
Stade de la maladie
Bilan d’extension
clinique radiologique
Diagnostic posé
Bilan d’extension
clinique
Examen Clinique complet (notamment les ganglions cervicaux et sus-
claviculaires)
Etat nutritionnel  % perte de poids
Recherche des pathologies associées liées aux facteurs étiologiques
(pulmonaires, ORL, hépatiques, cardiovasculaires…)
Bilan d’extension
radiologique
TDM TAP spiralé multibarettes
Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+
Fibroscopie trachéo-bronchique
Examen ORL avec laryngoscopie indirecte
TEP
Recherche 2nde localisation épidémiologiquement associée
Bilan d’extension
radiologique
TDM TAP spiralé multibarettes
Au niveau cervical :
 Evaluation du diamètre tumoral transversal maximal
 Ganglions cervicaux
Au niveau thoracique :
 l’extension aux organes de voisinage (aorte, arbre trachéobronchique).
 les adénopathies médiastinales
 les métastases pulmonaires (surtout de petite taille)
Au niveau sous diaphragmatique :
 les ganglions du cardia et ceux de la région coeliaque
 M+ viscérales (hépatique)
Stade ctTNM
Bilan d’extension
radiologique
Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+
grande sensibilité pour extension en profondeur aux organes de
voisinage, adénopathies juxta-tumoraux
 Nb de N envahis
 Si usT1 ou T2, la biopsie des N suspectes est recommandée pour
orienter les options thérapeutiques
Classification usTNM
a) Les cancers T1 muqueux : m1 = in situ ou dysplasie sévère
m2 = microinvasif = envahissement de la lamina propria
m3 = les cancers envahissant la musculaire muqueuse
b) Les cancers T1 sous-muqueux : sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse :
sm2 : partie moyenne
sm3 : partie profonde de la sous muqueuse
Bilan d’extension
radiologique
Fibro trachéo-bronchique
 Systématique pour tiers supérieur ou moyen
 Recherche d’une 2em localisation primitive chez un fumeur
 Pas utile de pour les ADK du 1/3 inférieur chez un patient non-fumeur
Bilan d’extension
radiologique
Examen ORL avec laryngoscopie indirecte
Recherche d’une paralysie récurrentielle
Recherche d'un cancer ORL synchrone
Pas systématique pour les ADK chez un patient non-
fumeur
Bilan d’extension
radiologique
TEP
Tomographie par émission de positrons
+ précis que l’association TDM – échoendoscopie pour la détection des
métastases à distance
A réaliser si:
Doute sur une lésion secondaire au TDM
Chirurgie programmée pour une tumeur avancée
Tumeur limitée N0 pour ne pas méconnaitre une adénopathie
traitement néoadjuvant
Bilan d’extension
radiologique
Recherche 2eme localisation épidémiologiquement associée
Cancer ORL : examen ORL, pan-endoscopie ORL sous AG
Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique
Conseillée chez les patients fumeurs avec ADK de l’oesophage
Bilan d’extension radiologique
2éme intention
Scintigraphie osseuse en cas de signe d’appel
TDM cérébrale en cas de signes d’appel
TOGD (Souvent demandé par les chirurgiens pour visualiser la tumeur)
Indispensable si non franchissable en endoscopie
Localisation, hauteur, désaxation (signe pronostique péjoratif)
Apprécie la morphologie gastrique en vue d’une chirurgie
Echographie Cervicale +/- cytoponction échoguidée : si doute sur N+
Les N+ coeliaques étant considérées désormais comme régionales ++++
Bilan d’opérabilité
Clinique 
État nutritionnel : % d'amaigrissement
Examen respiratoire
Examen cardio-vasculaire
Recherche de signes cliniques de cirrhose, de neuropathie
Etat général (classification OMS, score ASA)
Biologie
FNS - Bilan rénal
Taux d’albumine – taux de protide
Gazométrie
Radiologie
EFR
ECG, échocardiograpie et écho doppler artériel cervical +/- épreuved’effort
Traitement
Objectifs
Traitement chirurgical +++++
Restauration de l’état nutritionnel est indispensable avant un
traitement chirurgical pour éviter les complications post-opératoires
Exérèse large, ainsi que l’atmosphère cellulaire et les territoires
lymphatiques
Restaurer la continuité digestive d’emblée
Assurer un confort
Eviter les complications et les récidives
Méthodes thérapeutiques
TRT endoscopique
Mucosectomie
Cancer superficiel Tm1 ou Tm2
Contre-indication:
- Atteinte m3 (muscularis mucosae)
- Caractère déprimé ou ulcéré
- Taille> 2 cm
Chirurgie
Oesophagectomie subtotale avec gastroplastie quelque soit le siège de la
tumeur dans l’oesophage
Oesophagectomie subtotale avec coloplastie) avec curage ganglionnaire.
• Pharyngo-laryngo-oesophagectomie  cancer de la bouche de Killian
ou cancer étendu à l’hypopharynx)
• By-pass oesophagien,  tumeur lorsqu’elle n’est pas résécable
Méthodes thérapeutiques
Méthodes thérapeutiques
Radiothérapie
Pré-opératoire, potentialisée par la chimiothérapie (5FU, Cis-platine)
taux de résécabilité et la survie .
• Post-opératoire (stades II et III) pour stériliser la maladie résiduelle infraclinique
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 de recoupe positive
 curetage positif
 reliquat tumoral.
• Palliative pour des tumeurs évoluées sur le plan loco-régional non résécables,
Méthodes thérapeutiques
Traitement endoscopique palliatif
Endoprothèses+++(technique la plus utilisée)
 Dilatations oesophagiennes : efficacité transitoire
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Indications
Est ce que le patient est opérable ? rôle de l’évaluation du terrain
Est ce que la lésion est résécable ? rôle du bilan d’extension+++
Indications
Indications
Indications
Tumeur T3 N1, T4 N0-N1
Adénocarcinome
Soit chirurgie précédée de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine)
Soit chirurgie encadrée d’une chimiothérapie péri opératoire pour les
ADK de la Jonction OG
Soit chirurgie précédée d’une RCT classique à base de 5FU ou selon
l’association Paclitaxel-Carboplatine –irradiation (41Gy)
Alternative = RCT exclusive
Indications
Tumeur T3 N1, T4 N0-N1
Carcinome épidermoide
Soit RCT néoadjuvante suivie d’une chirurgie dans un centre
spécialisé
Soit RCT exclusive, type « Herskovic » ou à base de FOLFOX
Sans dépasser 50,4 Gy (1,8 à 2 Gy/fraction en 25 à 30 fractions)
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précoce après réponse apparemment complète 
Chirurgie de rattrapage indiquée, dans un centre spécialisé
Indications
Indications
Indications
Indications
Indications
Cancer de
l œsophage cervical
Radio-chimiothérapie concomitante exclusive généralement proposée en
1ère intention
lorsqu’une pharyngo laryngectomie totale est nécessaire
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Cancer grave
Diagnostic tardif
TRT difficile
Pronostic mauvais
Dépistage chez les sujets à risque
Prévention contre l ’alcoolisme et le tabagisme
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  • 2. Cancer de l’oesophage Les tumeurs cancéreuses de l’œsophage tumeurs cancéreuses primitives de la muqueuse œsophagienne ++++  soit malpighienne (épidermoïde)  cancer épidermoide (80%) soit glandulaire (adénocarcinome) est développé dans le bas oesophage sur une muqueuse en métaplasie glandulaire  adénoK (20%)
  • 3. Généralités • 15% des cancers digestifs • 3ème cancer digestif (côlon; estomac) / 12H/1F • L’âge moyen se situe entre 55 et 69 ans • Plusieurs facteurs incriminés exogènes ++++ • L’association avec des cancers de la sphère ORL ou trachéo- bronchique
  • 4. Généralités • Diagnostic: fibroscopie digestive (Coloration vitale  apprécier les limites ) + biopsies • Traitement surtout chirurgical  difficile • Très mauvais pronostic: 5% survie à 5 ans • Amélioration du pronostic: - depuis apparition de CT-RT - surveillance des sujets à risque - dépistage à un stade précoce
  • 6. Facteurs de risque Lésions précancéreuses Cancer épidermoide Le tabac et l’alcool +++ boissons chaudes papillomavirus humain  Facteurs de risque professionnels (hydrocarbure, particules métalliques) le syndrome de Plummer-Vinson (associant chez une femme, glossite, anémie microcytaire hypochrome) L’oesophagite caustique après plusieurs décennies d’évolution Rôle de l’achalasie reste discuté.
  • 7. Facteurs de risque Lésions précancéreuses Adénocarcinome  Tabac  Reflux gastro-oesophagien (1 épisode de Reflux gastro-oesophagien hebdomadaire : risque relatif = 8)  Surpoids (IMC > 30 kg/m2 : risque relatif = 2.5)  Sexe masculin (risque relatif = 6 à 8)  Oesophage de Barrett (ou endobrachyoesophage) défini par la présence d’une métaplasie intestinale au niveau du bas oesophage
  • 8. Anatomie pathologie Les tumeurs malignes primitives des carcinomes,  le carcinome épidermoïde (>80 %)  l’adénocarcinome (20 %) mais en nette augmentation. Macroscopie  ulcéro-bourgeonnante et infiltrante > 1 cm de grand axe  polypoïde ou sténosante  superficielle (plaque, dépression)  un ou plusieurs foyers carcinomateux à distance du foyer principal  10%
  • 9. Anatomie pathologie Microscopie Les carcinomes épidermoïdes bien différenciés ++++, kératinisant ou non, et plus rarement moyennement ou peu différenciés. Les adénocarcinomes se développent surtout dans le 1/3 inférieur de l’œsophage à partir de la muqueuse d’un endobrachyœsophage et plus rarement à partir de glandes muqueuses ou de foyers d’hétérotopie carcinome adénosquameux carcinome à petites cellules. exceptionnel
  • 10. Anatomie pathologie extension L’extension locale se fait de proche en proche à partir de la muqueuse avec infiltration progressive des couches pariétales sous-jacentes et parfois foyers de carcinome in situ à distance de la tumeur invasive L’extension régionale concerne la plèvre, la trachée, les bronches et les poumons, l’aorte, le péricarde L’extension ganglionnaire  atteinte des ganglions latéro-tumoraux, du cardia, de la coronaire stomachique, trachéo-bronchiques. Les métastases viscérales  les poumons, le foie, le rachis dorsal.
  • 14. Signes révélateurs Stade avancé dysphagie devient majeure et le malade peut être aphagique Stade de début dysphagie d’apparition progressive, concernant d’abord les solides puis les liquides.
  • 15. Signes associés • envahissement du nerf récurrent dysphonie • fistule oeso-bronchique toux productive après la déglutition • compression trachéale dyspnée inspiratoire asthénie anorexie amaigrissement Douleur thoracique /Dorsale Cancer évolué
  • 16. Examen clinique Evaluer l’état général  retentissement sur l’état nutritionnel Evaluer l’extension tumorale  Palpation des aires ganglionnaires sus-claviculaires et cervicales palpation abdominale (foie nodulaire dur marronné, masse épigastrique) Rechercher des affections associées liées au cancer de l’oesophage par des facteurs de risque communs examen ORL (présence d’un second cancer dans 10 % des cas) examen pneumologique à la recherche d’un cancer bronchique. -
  • 17. Diagnostic positif Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples  Mesure des distances par rapport aux arcades dentaires  Rétrovision indispensable pour les ADK de la Jonction OG  Hauteur tumorale  % de circonférence atteinte  EBO et limite sup  Caractère franchissable ou non  Position de la tumeur par rapport à la Jonction OG
  • 18. Cancer épidermoïde invasif Aspect  infiltrant, ulcéré ou végétant  simple anomalie muqueuse: érosion  surélévation: cancer superficiel
  • 19. Diagnostic positif Endoscopie oeso-gastrique avec biopsies multiples Coloration vitale (lugol , bleu de Toluidine ) Mieux apprécier les limites Rechercher 2ème localisation oesophagienne  Endoscopie de haute définition avec colorations électroniques recommandée  détection précoce des cancers de l’oesophage superficiels
  • 20.
  • 21. Stade de la maladie Bilan d’extension clinique radiologique Diagnostic posé
  • 22. Bilan d’extension clinique Examen Clinique complet (notamment les ganglions cervicaux et sus- claviculaires) Etat nutritionnel  % perte de poids Recherche des pathologies associées liées aux facteurs étiologiques (pulmonaires, ORL, hépatiques, cardiovasculaires…)
  • 23. Bilan d’extension radiologique TDM TAP spiralé multibarettes Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+ Fibroscopie trachéo-bronchique Examen ORL avec laryngoscopie indirecte TEP Recherche 2nde localisation épidémiologiquement associée
  • 24. Bilan d’extension radiologique TDM TAP spiralé multibarettes Au niveau cervical :  Evaluation du diamètre tumoral transversal maximal  Ganglions cervicaux Au niveau thoracique :  l’extension aux organes de voisinage (aorte, arbre trachéobronchique).  les adénopathies médiastinales  les métastases pulmonaires (surtout de petite taille) Au niveau sous diaphragmatique :  les ganglions du cardia et ceux de la région coeliaque  M+ viscérales (hépatique) Stade ctTNM
  • 25. Bilan d’extension radiologique Echoendoscopie : sauf si non franchissable ou M+ grande sensibilité pour extension en profondeur aux organes de voisinage, adénopathies juxta-tumoraux  Nb de N envahis  Si usT1 ou T2, la biopsie des N suspectes est recommandée pour orienter les options thérapeutiques Classification usTNM
  • 26.
  • 27. a) Les cancers T1 muqueux : m1 = in situ ou dysplasie sévère m2 = microinvasif = envahissement de la lamina propria m3 = les cancers envahissant la musculaire muqueuse b) Les cancers T1 sous-muqueux : sm1 : partie superficielle de la sous-muqueuse : sm2 : partie moyenne sm3 : partie profonde de la sous muqueuse
  • 28. Bilan d’extension radiologique Fibro trachéo-bronchique  Systématique pour tiers supérieur ou moyen  Recherche d’une 2em localisation primitive chez un fumeur  Pas utile de pour les ADK du 1/3 inférieur chez un patient non-fumeur
  • 29. Bilan d’extension radiologique Examen ORL avec laryngoscopie indirecte Recherche d’une paralysie récurrentielle Recherche d'un cancer ORL synchrone Pas systématique pour les ADK chez un patient non- fumeur
  • 30. Bilan d’extension radiologique TEP Tomographie par émission de positrons + précis que l’association TDM – échoendoscopie pour la détection des métastases à distance A réaliser si: Doute sur une lésion secondaire au TDM Chirurgie programmée pour une tumeur avancée Tumeur limitée N0 pour ne pas méconnaitre une adénopathie traitement néoadjuvant
  • 31. Bilan d’extension radiologique Recherche 2eme localisation épidémiologiquement associée Cancer ORL : examen ORL, pan-endoscopie ORL sous AG Cancer pulmonaire : Fibroscopie trachéo-bronchique Conseillée chez les patients fumeurs avec ADK de l’oesophage
  • 32. Bilan d’extension radiologique 2éme intention Scintigraphie osseuse en cas de signe d’appel TDM cérébrale en cas de signes d’appel TOGD (Souvent demandé par les chirurgiens pour visualiser la tumeur) Indispensable si non franchissable en endoscopie Localisation, hauteur, désaxation (signe pronostique péjoratif) Apprécie la morphologie gastrique en vue d’une chirurgie Echographie Cervicale +/- cytoponction échoguidée : si doute sur N+ Les N+ coeliaques étant considérées désormais comme régionales ++++
  • 33. Bilan d’opérabilité Clinique  État nutritionnel : % d'amaigrissement Examen respiratoire Examen cardio-vasculaire Recherche de signes cliniques de cirrhose, de neuropathie Etat général (classification OMS, score ASA) Biologie FNS - Bilan rénal Taux d’albumine – taux de protide Gazométrie Radiologie EFR ECG, échocardiograpie et écho doppler artériel cervical +/- épreuved’effort
  • 35. Objectifs Traitement chirurgical +++++ Restauration de l’état nutritionnel est indispensable avant un traitement chirurgical pour éviter les complications post-opératoires Exérèse large, ainsi que l’atmosphère cellulaire et les territoires lymphatiques Restaurer la continuité digestive d’emblée Assurer un confort Eviter les complications et les récidives
  • 36. Méthodes thérapeutiques TRT endoscopique Mucosectomie Cancer superficiel Tm1 ou Tm2 Contre-indication: - Atteinte m3 (muscularis mucosae) - Caractère déprimé ou ulcéré - Taille> 2 cm
  • 37. Chirurgie Oesophagectomie subtotale avec gastroplastie quelque soit le siège de la tumeur dans l’oesophage Oesophagectomie subtotale avec coloplastie) avec curage ganglionnaire. • Pharyngo-laryngo-oesophagectomie  cancer de la bouche de Killian ou cancer étendu à l’hypopharynx) • By-pass oesophagien,  tumeur lorsqu’elle n’est pas résécable Méthodes thérapeutiques
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41. Méthodes thérapeutiques Radiothérapie Pré-opératoire, potentialisée par la chimiothérapie (5FU, Cis-platine) taux de résécabilité et la survie . • Post-opératoire (stades II et III) pour stériliser la maladie résiduelle infraclinique en cas  de recoupe positive  curetage positif  reliquat tumoral. • Palliative pour des tumeurs évoluées sur le plan loco-régional non résécables,
  • 42. Méthodes thérapeutiques Traitement endoscopique palliatif Endoprothèses+++(technique la plus utilisée)  Dilatations oesophagiennes : efficacité transitoire  Techniques de destruction tumorale (laser, curiethérapie…)
  • 43. Indications Est ce que le patient est opérable ? rôle de l’évaluation du terrain Est ce que la lésion est résécable ? rôle du bilan d’extension+++
  • 46. Indications Tumeur T3 N1, T4 N0-N1 Adénocarcinome Soit chirurgie précédée de chimiothérapie (2 cures de 5FU-cisplatine) Soit chirurgie encadrée d’une chimiothérapie péri opératoire pour les ADK de la Jonction OG Soit chirurgie précédée d’une RCT classique à base de 5FU ou selon l’association Paclitaxel-Carboplatine –irradiation (41Gy) Alternative = RCT exclusive
  • 47. Indications Tumeur T3 N1, T4 N0-N1 Carcinome épidermoide Soit RCT néoadjuvante suivie d’une chirurgie dans un centre spécialisé Soit RCT exclusive, type « Herskovic » ou à base de FOLFOX Sans dépasser 50,4 Gy (1,8 à 2 Gy/fraction en 25 à 30 fractions) Si persistance tumorale prouvée après la RCT ou récidive précoce après réponse apparemment complète  Chirurgie de rattrapage indiquée, dans un centre spécialisé
  • 52. Indications Cancer de l œsophage cervical Radio-chimiothérapie concomitante exclusive généralement proposée en 1ère intention lorsqu’une pharyngo laryngectomie totale est nécessaire Résection est à proposer dans un centre expert
  • 53. Cancer grave Diagnostic tardif TRT difficile Pronostic mauvais Dépistage chez les sujets à risque Prévention contre l ’alcoolisme et le tabagisme
  • 54. merci