Principes chirurgicaux Cancer colorectal Cours IDE 2016

1. Dr Antoine Thicoïpé

2. Cancer colo-rectal : généralités
ž Problème de santé publique
— Incidence : 3e
40 500 (21 500 hommes et 19 000 femmes)
— Morbidité
— Mortalité : 2e
17 500 (9 200 hommes et 8 300 femmes).
13,8 pour 100 000 hommes et 8,2 pour 100 000 femmes.
— Plan cancer 2009/2013
ž Prise en charge
— Moyens diagnostiques
— Moyens thérapeutiques
— Standardisation des pratiques
Projections 2011 : InCa

3. Généralités : pathologie
ž Cancérisation
ž Stadification :
— Tumeur primitive
— Ganglions
— Métastases
ž Pronostic : fonction du stade de découverte
— Tumeur localisée « T1-2N0 » : 100% à 5 ans
— Tumeur multi-métastatique « M+ » : 60% à 5 ans

4. Chirurgie : objectifs
ž Exérèse tumorale oncologique
— Rationnels :
○ Résection R0 / Geste curateur
— Moyens :
○ Monobloc
○ Marges longitudinales requises : 5cm
ž Lymphadenectomie adaptée
— Rationnels :
○ Exérèse totale (envahissement lymphatique microscopique)
○ Staging
— Moyens :
○ Critères qualité : 12 gg
Recommandations SFCD-ACHBT – 2009

5. Colectomie droite
ž Mobilisation colique
— Gouttière pariéto-colique
— Fascia de Toldt droit
— Racine du mésentère/mésocolon droit
ž Ligatures vasculaires
— Pédicule Iléo-caeco-appendiculaire
— Pédicule Colique droit
ž Anastomose iléo-colique
— Manuelle ou mécanique
— Intra ou extra-corporelle

6. Colectomie gauche
ž Mobilisation colique
— Gouttière pariéto-colique
— Fascia de Toldt gauche
— Sustentaculum lienis / mésocolon T gauche
— « Décrochage » systématique de l’angle gauche
ž Ligatures vasculaires
— Artère mésentérique inférieure
— Veine mésentérique inférieure
— +/- pédicule colique supérieur gauche
— Préservation de l’arcade bordante…
ž Anastomose colo-rectale

7. Autres colectomies
ž Colectomie transverse
— Anastomose colo-colique
— Iléus
ž Colectomie subtotale / totale
— Anastomose iléo-rectale
— Selles précoces / fréquentes / liquides
ž Coloproctectomie totale
— PAF +/-RCH
— Anastomose iléo-anale - réservoir

8. Résection rectale (antérieure)
ž Dissection rectale
— Fascia recti
— Cloison recto-vaginale / Denonvilliers
— « Colon gauche »
ž Sections vasculaires « colon gauche »
ž Anastomose
— Colo-rectale basse
— Colo-anale

9. Anastomose colorectale
ž Indication : tumeur du haut-rectum
ž Section rectale
ž ACR TT mécanique circulaire trans-suturaire
trans-anale / PCEA
ž Autres modalités d’anastomose

10. Anastomose colo-anale
ž Indication : tumeur moyen-bas rectum
ž Procédure:
— Incision muqueuse sus-pectinée
— Dissection extra-murale
— Extériorisation pièce
— Section colique
— Anastomose manuelle :
○ Points cardinaux
○ 12 à 15 points séparés totaux

11. Résection inter-sphincterienne
ž Indication : tumeur bas-rectum, marge distale > 1cm
ž RIS totale / partielle
— Incision muqueuse
— Dissection inter-sphincterienne
— Réservoir colique ?
— ACA

12. Anastomose colo-anale différée
ž Avantages potentiels :
— Réduction du risque de fistule anastomotique
— Absence de stomie de protection (sauf exceptions)
ž Indications :
— Première intention ?
— Post-radiothérapie
— Chirurgie de reprise / de rattrapage ?
ž Procédure :
— 1er temps : Proctectomie, extériorisation moignon colique
— 2ème temps : ACA (J5-10)

13. Complications post-opératoires
ž Fistule anastomotique
— Désunion
— Abcès
ž Rectorragies
— Anastomoses mécaniques
— Sentinelles ?
ž Générales

14. Stomies de protection
ž Fermeture de stomie
— 2-3 mois
— Contrôle préalable de l’anastomose
ž Intervention chirurgicale…
— Laparotomie (si possible élective)
— Anastomose digestive (iléo-iléale / colo-colique / colorectale)
ž Complications
— Anesthésie / Hémorragie / Abcès
— Fistule digestive

15. Amputation abdomino-périnéale
ž Indication :
— tumeurs bas-rectum,
— cancer localement avancé ?
ž Temps périnéal :
— Incision péri-anale elliptique
— Dissection fosses ischio-anales
— Section releveurs
— Retournement rectal
— Fermeture périnéale
ž Colostomie terminale

16. AAP : fermeture du périnée
ž Fermeture directe : le plsu souvent
ž Cicatrisation dirigée
— De première intention / de 2e intention / de nécessité
— TPN
ž Lambeau de couverture
— Recto-abdominal
— Glutéal
ž Colostomie périnéale
— Alternative à la colostomie iliaque
— Continence : Irrigations rétrogrades - Malone

17. Résections étendues
ž Indication : tumeurs localement avancées
(T4 par contact de voisinage)
ž Sélection importante des patients
(morbidité)

18. Exentération / pelvectomie
ž Résection
— Etage antérieur : cystectomie / cystoprostatectomie
— Etage moyen :
○ Prostatectomie
○ Colpo-hysterectomie
— Etage postérieur : amputation – colostomie
ž Supra / Sous-lévatorienne
ž Gestes associés
— Osseux
— Vasculaires

19. Exentération / pelvectomie
ž Reconstructions multiples
— Urinaire : urostomie / néovessie
— Gynecologique : néovagin
— Digestive : colostomie / iléostomie / anastomoses…
— Autres
ž Interventions multi-équipes :
— Digestif
— Urologie / Gynecologie/Orthopédie
ž Centres de référence / RCP

20. Exérèses locales
ž Rationnel : non-nécessité pour certains cancers d’une
résection « anatomique réglée » pour obtenir un résultat
carcinologique identique
ž Corollaire : Sélection stricte des patients
— Cancers superficiels (< T1sm2 ?)
— Petite taille (< 3 cm ?)
ž Extension possible des indications ?
— Traitement multimodal : radiochimiothérapie – réponse thérapeutique ?
— Haut-risque anesthésique ?

21. Exérèse trans-anale
ž Indications : tumeur < 6-7cm MA
ž Technique :
— Installation
— Incision muqueuse (marge 1cm)
— Exérèse trans-murale
— Anatomopathologie

22. Transanal Endoscopic Microsurgery
ž Indications : polype >6cm MA
ž Systèmes transanal access one-port

23. Métastases hépatiques
ž Fréquence
ž Exérèse anatomique / non-anatomique
ž Chirurgie complexe
— Préparations / atropho-hypertrophies
— Multi-temps
— Gestes combinés radio-chirurgicaux-interventionnels

24. Autres métastases
ž Pulmonaires
— Résections pulmonaires
○ Lobectomies / Segmentectomies
○ Tumorectomies
— Radiothérapie stéréotaxique
— Radiofréquence pulmonaire
ž Ganglionnaires
— Radiothérapie / Radiochimiothérapie
— Adenectomies diagnostiques/thérapeutiques
— Curages ganglionnaires

25. Carcinose péritonéale
ž Cytoréduction péritonéale
— Exérèse « macroscopiquement complète »
— Rationnel similaire à la chirurgie des autres localisations
métastatiques
ž CHIP (chimio-hyperthermie intra-péritonéale)
— Rationnel : maladie microscopique chimiosensible
— Cumul de toxicités / morbidité
— Balance bénéfice-risques ?

26. En conclusions
ž Techniques chirurgicales multiples
ž Pathologie grave
— « Guérissable »
— « Chronicisable »
ž Prise en charge chirurgicale « à la carte »