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Plaies	iatrogènes	des	voies	
biliaires	
Bertrand	Le	Roy	
CHU	Saint	E:enne	
	
16	Janvier	2020	
Rencontres	chirurgicales	GHT	Loire
Epidémiologie	
•  Plaie	de	la	voie	biliaire	principale:	
– 0,1	à	0,2%	(versus	1,5%	en	1990)	
•  Fuite	du	canal	cys:que:	
– 0,3	à	0,4%	
•  65	à	75	%	des	lésions	biliaires	ne	sont	pas	
diagnos:quées	au	cours	d’une	cholécystectomie	
laparoscopique	
Worth	et	al.	Surg	Endosc	2015
Inves:ga:ons	postopératoires		
•  Scanner	en	urgence!	
– Même	si	on	a	de	la	bile	dans	le	drain	
	
	
•  Plaie	artérielle	présente	dans	30	à	40%	des	cas	
Stewart	et	al.	J	Gastrointest	Surg	2004
•  Bili-IRM:		
– Permet	de	visualiser	voies	biliaires	dilatées	au	
dessus	d’une	sténose	serrée	(pas	CPRE)	
	
•  CPRE:	
– Rôle	diagnos:que	(bilan	lésionnel	précis,	
anatomie	biliaire	avant	la	prise	en	charge	
thérapeu:que),	pronos:que	et	thérapeu:que	
	
Inves:ga:ons	postopératoires
•  Pas	de	répara:on	sans	un	bilan	anatomique	et	
lésionnel	précis	
Message
Facteurs	de	risque	et	
mécanismes
Convergence	basse	extra	hilaire	des	deux	canaux	hépa:ques	:	risque	
de	confusion	entre	canal	hépa:que	droit	et	le	cys:que	
	
Schéma	de	l’EMC	
Glissement	de	convergence
Schéma	de	l’EMC	
Glissement	vers	le	bas	dun	des	deux	canaux	sectoriels	avec	
confluence	séparée	avec	le	canal	hépa:que	commun	
Glissement	de	convergence
•  Trajet	:	part	du	canal	hépa:que	commun	ou	
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Canaux	biliaires	aberrants
Délai	
Al:eri	MS,	Brunt	LM,	Yang	J,	Zhu	C,	Talamini	MA,	Pryor	AD.	Early	cholecystectomy	(< 72	h)		is	associated	with	lower	rate	of	
complica:ons	and	bile	duct	injury:		a	study	of	109,862	cholecystectomies	in	the	state	of	New	York.	Surg	Endosc.	2019	
BDI=	Plaie	de	la	voie	biliaire	principale;	ED=	Urgences	
LOS:	Durée	d’hospitalisa:on
Le	Roy	B,	et	al.	Anterograde	cholecystectomy	by	laparotomy	for	acute	cholecys::s.	
Journal	of	Visceral	Surgery	(2015)	
Ne	pas	s’approcher	du	pédicule		
hépa:que	
	
Cholécystectomie	subtotale	
	
2015	
Si	doute...
•  Vésicule	scléro-atrophique	
•  Syndrome	de	Mirizzi	
Formes	atypiques	
H	Bismuth,	F	Lazorthes	Rapport	AFC	1981
Bismuth	H.	Lazorthe	Rapport	AFC	1981	
Dissec:on	du	canal	cys:que
•  Commencer	par	le	péritoine	
•  Débuter	face	postérieure	pour	relâcher	la	
trac:on	sur	la	VBP	
•  Chercher	l’infundibulum	et	non	le	cys:que	
•  U:lisa:on	de	la	bipolaire	pour	le	pédicule	
cys:que	
Technique	chirurgicale
•  Hémorragie	de	l’artère	cys:que	et	hémostase	
«	à	la	volée	»	
•  Clip	du	cys:que	mord	sur	la	VBP	
•  Absence	de	cholangiographie	si	doute	
•  Retard	à	la	conversion	
Technique	chirurgicale
•  Pas	de	différence	significa:ve	du	taux	des	plaies	
entre	les	groupes	qui	u:lisent	la	
cholangiographie	de	rou:ne	par	rapport	à	ceux	
qui	l’u:lisent	sélec:vement:	mais	nécessité	de	
plus	de	12	000	pa:ents	à	inclure...	
Slim	K,	Mar:n	G.	Does	rou:ne	intra-opera:ve	cholangiography	reduce	the	risk	of	biliary	injury		
during	laparoscopic	cholecystectomy?	An	evidence-based	approach.	J	Visc	Surg.	2013	
2013	
Cholangiographie	systéma:que
•  Diagnos:c	per-opératoire	immédiat	de	la	plaie	:	
délai	diagnos:que	est	un	facteur	pronos:c	
important	
	
Slim	K,	Mar:n	G.	Does	rou:ne	intra-opera:ve	cholangiography	reduce	the	risk	of	biliary	injury		
during	laparoscopic	cholecystectomy?	An	evidence-based	approach.	J	Visc	Surg.	2013	
Cholangiographie	systéma:que	
2013
•  Ne	les	évite	pas	
•  Mais	améliore	leur	détec:on	
•  Diminue	la	gravité	
	
Slim	K,	Mar:n	G.	Does	rou:ne	intra-opera:ve	cholangiography	reduce	the	risk	of	biliary	injury		
during	laparoscopic	cholecystectomy?	An	evidence-based	approach.	J	Visc	Surg.	2013	
Cholangiographie	systéma:que	
2013
Classifica:on	et	prise	en	charge
Strasberg	SM,	Hertl	M,	Soper	NJ.	An	analysis	of	the	problem	of	biliary	
injury	during	laparoscopic	cholecystectomy.	J.	Am.	Coll.	Surg.	1995	
Classifica:on	de	Strasberg	
Limite:	
Ne	rend	pas	en	compte	les		
axeintes	artérielles	
(cf	classifica:on	de	Lau)
•  Lachage	du	moignon	cys:que	
•  Canal	de	Luschka	
•  =>	soit	CPRE	+	Prothèse	plas:que	
•  =>	soit	chirurgie,	suture,	lavage	et	drainage	
Strasberg	A	
Strasberg	SM,	Hertl	M,	Soper	NJ.	An	analysis	of	the	problem	of	biliary	
injury	during	laparoscopic	cholecystectomy.	J.	Am.	Coll.	Surg.	1995
•  Ligature	segmentaire	
•  =>	axente	
•  =>	atrophie	hépa:que	
Strasberg	B	
Strasberg	SM,	Hertl	M,	Soper	NJ.	An	analysis	of	the	problem	of	biliary	
injury	during	laparoscopic	cholecystectomy.	J.	Am.	Coll.	Surg.	1995
•  Canal	non	communiquant	avec	la	VBP	
– Sectorielle	postérieure	
– Branche	du	S6	
⇒ Drainage	
⇒ Tutorisa:on	et	drainage	
=>ligature	et	drainage	
	
Strasberg	C	
Strasberg	SM,	Hertl	M,	Soper	NJ.	An	analysis	of	the	problem	of	biliary	
injury	during	laparoscopic	cholecystectomy.	J.	Am.	Coll.	Surg.	1995
•  Plaie	latérale	de	la	VBP	
•  Découvert	en	peropératoire:	
– Cholédocotomie	idéale	(suture	directe)	
– Mise	en	place	d’un	drain	de	Kher	
•  Découvert	en	post-opératoire:	
– CPRE	avec	sphinctérotomie	et	prothèse	
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	Strasberg	SM,	Hertl	M,	Soper	NJ.	An	analysis	of	the	problem	of	biliary	
injury	during	laparoscopic	cholecystectomy.	J.	Am.	Coll.	Surg.	1995	
Strasberg	D
Starsberg	E1	à	E5	en	fonc:on	de	la	
classifica:on	de	Bismuth
Classifica:on	de	Bismuth	
Bismuth	H.	Postopera:ve	strictures	of	the	bile	ducts.	In:	Blumgart	LH	
(ed.).	The	Biliary	Tract	V.	NewYork,	NY:	Churchill-Livingstone,	1982;	
209–18	
Classifica:on	des	sténoses	biliaires
Classifica:on	de	Bismuth	
Type	1	 	Sténose	canal	hépa:que	commun	avec	longueur	du	
moignon	>2	cm	
	
Type	2	 sténose	moyenne	canal	hépa:que	commun	avec	
longueur	du	moignon	>2	cm	
Type	3	 sténose	du	hile	avec	préserva:on	de	la	confluence	
Type	4	 sténose	du	hile	avec	axeinte	de	la	confluence	et	perte	
du	contact	entre	canaux	hépa:ques	droit	et	gauche		
Type	5	 axeinte	associée	du	canal	hépa:que	commun,	d’un	
canal	hépa:que	droit	aberrant,	séparé	du	canal	
hépa:que	commun	
Ne	prend	pas	en	compte	les	plaies	artérielles
Type	1	 	Sténose	canal	hépa:que	commun	avec	longueur	du	
moignon	>2	cm	
	
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hépa<que	gauche	
Type	2	 sténose	moyenne	canal	hépa:que	commun	avec	
longueur	du	moignon	>2	cm	
Type	3	 sténose	du	hile	avec	préserva:on	de	la	confluence	 Anastomose	biliodiges:ve	
avec	ouverture	du	canal	
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Type	4	 sténose	du	hile	avec	axeinte	de	la	confluence	et	perte	
du	contact	entre	canaux	hépa:ques	droit	et	gauche		
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Type	5	 axeinte	associée	du	canal	hépa:que	commun,	d’un	
canal	hépa:que	droit	aberrant,	séparé	du	canal	
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Anastomose	sur	3	canaux	
Classifica:on	des	sténoses	biliaires	
Ne	prend	pas	en	compte	les	plaies	artérielles	(comme	Strasberg)	
Classifica:on	de	Bismuth
•  Le	délai	et	la	qualité	de	la	répara:on	
condi:onnent	le	pronos:c	à	long	terme	
Message
•  Analyse	de	la	lixérature	difficile	
•  Deux	voire	trois	a}tudes		
– Précoces		
– intermédiaire	
– Tardives		
•  Cut-off	différents	
– Précoces	(<2j	jusqu’à	2	semaines)	
– Tardives	(>	2j	jusqu’à	>2mois)	
Quand	réaliser	la	répara:on?	
Axeinte	artérielle	associée?
Quand	réaliser	la	répara:on?	
Domingez-Rosado	et	al.	Ann	Surg	2016
Facteurs	de	risque	de	complica:on	
Sepsis	
Délai	intermédiaire:		>	8J	et	<	6	semaines	
Domingez-Rosado	et	al.	Ann	Surg	2016
Facteur	prédic:fs	de	fistule	biliaire	
Coelioscopie	
Sepsis	
Stent	biliaire	
Délai	intermédiaire:	>	8J	et	<	6	S	 Domingez-Rosado	et	al.	Ann	Surg	2016	
Facteurs	de	risque	de	fistule	biliaire
Domingez-Rosado	et	al.	Ann	Surg	2016	
Quand	réaliser	la	répara:on?	
Même	si	axeinte	artérielle?
•  Sepsis	
•  Délai	avant	transfert	
•  Centre	non	expert	
•  Lésion	vasculaire	associée	(AHD)	
•  Niveau	haut	de	la	lésion	
Domingez-Rosado	et	al.	Ann	Surg	2016	
Lokesh	et	al.	gut	Liver	2013	
Mar:nez-Lopez	S,	et	al..	Int	J	Surg.	2017	
Facteurs	de	risque	de	fistule	biliaire
•  Nécrose	hépa:que	
•  Cholangite	ischémique	diffuse	
Place	de	la	transplanta:on	hépa:que
•  Pas	de	répara:on	sans	un	bilan	anatomique	et	
lésionnel	précis	
•  Le	délai	et	la	qualité	de	la	répara:on	
condi:onnent	le	pronos:c	à	long	terme	
	
Conclusion
Cas	Cliniques	:	plaies	iatrogènes	
des	voies	biliaires	
Maeva	BARRAQUE	
Dr	Bertrand	LE	ROY		
CHU	Saint	E:enne	
	
16	Janvier	2020	
Rencontres	chirurgicales	GHT	Loire
Cas	n°1	
•  Femme	de	44	ans	:		
												Cholécys:te	aigue	lithiasique	
	
•  Cholécystectomie	difficile		
•  Saignement	per	opératoire	:	800	mL	
•  Fuite	biliaire	per	opératoire		
•  Impression	de	cholédoque	sec:onné	...
Cas	n°1	
Que	fait-on?
Cas	n°1	
•  Que	fait	–	on	?	
-  Conversion	en	laparotomie	sous	costale
Cas	n°1	
•  Que	fait	–	on	?	
-  Conversion	en	laparotomie	sous	costale	
-  Appel	autre	chirurgien	
-  Discuter	d’un	transfert	en	post	opératoire	immédiat
Cas	n°1	
•  Que	fait	–	on	?	
-  Conversion	en	laparotomie	sous	costale	
-  Appel	autre	chirurgien	
-  Discuter	d’un	transfert	en	post	opératoire	immédiat	
-  Cholangiographie
Cas	n°1	
•  Que	fait	–	on	?	
-  Conversion	en	laparotomie	sous	costale	
-  Appel	autre	chirurgien	
-  Discuter	d’un	transfert	en	post	opératoire	immédiat	
-  Cholangiographie	
-  Vérifier	la	perméabilité	de	l’artère	hépa:que	droite
Cas	n°1	:	Cholangiographie
Cas	n°1	
•  Que	fait	–	on	?	
-	Si	bonnes	condi:ons	:	Répara:on	immédiate		
⇒ 	Suture	termino-terminale	sur	drain	de	Kehr	
⇒ Cholédocotomie	idéale		
⇒ 	ou	si	perte	de	substance	:	Anse	en	Y	
-	Si	artère	non	perméable	ou	mauvaises	condi:ons:	
=>	Drainage	et	transfert	en	centre	expert
Cas	n°1	:	Anastomose	bilio-diges:ve	
-	Anse	en	Y	
	
-	Drainage	au	contact	
	
-	Tutorisa:on	si		
anastomose		
sur	plusieurs	canaux
Cas	n°2	
•  Homme	75	ans	:	
							Cholécystectomie	programmée	
								
•  Coelioscopique		
•  En	Ambulatoire		
•  Retour	à	J5	:	douleurs	abdominales	+++
Cas	n°2	
Que	fait-on?
Cas	n°2
Cas	n°2	
•  Que	fait	–	on	?	
-	Au	scanner:	
– Recherche	d’une	dilata:on	des	voies	biliaires	
– Vérifier	perméabilité	de	l’artère	hépa:que	droite
Cas	n°2	
•  Que	fait	–	on	?	
•  En	absence	de	signe	de	gravité	:	
-	Bili-IRM	(sans	retarder	la	PEC)	
-	CPRE	
-	Prothèse	:	si	plaie	latérale	de	la	VBP	
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Cas	n°2	
•  Prise	en	charge	en	urgence	:	
-  Chirurgie	par	voie	ouverte	
-  A	deux	chirurgiens	
-	Ouverture	du	moignon	cys:que	:	
⇒  Tutorisa:on	par	drain	transcys:que	
⇒  Suture	directe	
-	Plaie	latérale	VBP	:	
⇒  Suture	sur	un	drain	de	Kher	
-	Sec:on	complète	VBP	:	
⇒  Discuter	suture	idéale	termino-terminale	
ou	anse	en	Y
Cas	n°3	
•  Femme	de	65	ans	:		
												Cholécys:te	aigue	lithiasique	
	
•  Saignement	per-opératoire	1500mL	
•  Conversion	en	laparotomie	sous	costale	
•  Sec:on	complète	du	cholédoque	sous	la	
convergence	biliaire
Cas	n°3	
Que	fait-on?
Cas	n°3	
•  Que	fait	–	on	?	
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Cas	n°3	
•  Que	fait	–	on	?	
	
Doute	sur	ligature	per	opératoire	de	l’artère		
hépa:que	droite	:	
-  Suture	sur	drain	de	Kher	
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⇒ 	Fistule	biliaire	externe		
-	Transfert	en	centre	expert	rapidement	<<8jours
Cas	n°3	
•  Vous	êtes	retournés	au	CHU	et	vous	recevez	la	
pa:ente	seulement	à	J9.	
	
•  Bilan	biologique	:		
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Cas	n°3	
Que	fait-on?
Cas	n°3	
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Cas	n°3
Cas	n°3
Cas	n°3	
Quelles	sont	les	possibilités	thérapeu:ques
Cas	n°3	
•  Devant	les	lésions	ischémiques	+	délais	depuis	
chirurgie	ini:ale	(9	jours):	
	
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Merci	de	votre	axen:on	
	
16	Janvier	2020	
Rencontres	chirurgicales	GHT	Loire
Plaies	iatrogènes	des	voies	
biliaires	
Rencontres	chirurgicales	GHT	Loire	
	
16	Janvier	2020

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