Echange très intéressant lors des rencontres chirurgicales entre chirurgiens du GHT Loire. Le thème était la plaie des voies biliaires lors d'une cholecystectomie. Une complication rare mais grave.

1. Plaies iatrogènes des voies
biliaires
Bertrand Le Roy
CHU Saint E:enne
16 Janvier 2020
Rencontres chirurgicales GHT Loire

2. Epidémiologie
• Plaie de la voie biliaire principale:
– 0,1 à 0,2% (versus 1,5% en 1990)
• Fuite du canal cys:que:
– 0,3 à 0,4%
• 65 à 75 % des lésions biliaires ne sont pas
diagnos:quées au cours d’une cholécystectomie
laparoscopique
Worth et al. Surg Endosc 2015

3. Inves:ga:ons postopératoires
• Scanner en urgence!
– Même si on a de la bile dans le drain
• Plaie artérielle présente dans 30 à 40% des cas
Stewart et al. J Gastrointest Surg 2004

4. • Bili-IRM:
– Permet de visualiser voies biliaires dilatées au
dessus d’une sténose serrée (pas CPRE)
• CPRE:
– Rôle diagnos:que (bilan lésionnel précis,
anatomie biliaire avant la prise en charge
thérapeu:que), pronos:que et thérapeu:que
Inves:ga:ons postopératoires

5. • Pas de répara:on sans un bilan anatomique et
lésionnel précis
Message

6. Facteurs de risque et
mécanismes

7. Convergence basse extra hilaire des deux canaux hépa:ques : risque
de confusion entre canal hépa:que droit et le cys:que
Schéma de l’EMC
Glissement de convergence

8. Schéma de l’EMC
Glissement vers le bas dun des deux canaux sectoriels avec
confluence séparée avec le canal hépa:que commun
Glissement de convergence

9. • Trajet : part du canal hépa:que commun ou
de canal hépa:que droit et s’étend du lobe
droit au lit vésiculaire
• Canal cys:que court
Canaux biliaires aberrants

10. Délai
Al:eri MS, Brunt LM, Yang J, Zhu C, Talamini MA, Pryor AD. Early cholecystectomy (< 72 h) is associated with lower rate of
complica:ons and bile duct injury: a study of 109,862 cholecystectomies in the state of New York. Surg Endosc. 2019
BDI= Plaie de la voie biliaire principale; ED= Urgences
LOS: Durée d’hospitalisa:on

11. Le Roy B, et al. Anterograde cholecystectomy by laparotomy for acute cholecys::s.
Journal of Visceral Surgery (2015)
Ne pas s’approcher du pédicule
hépa:que
Cholécystectomie subtotale
2015
Si doute...

12. • Vésicule scléro-atrophique
• Syndrome de Mirizzi
Formes atypiques
H Bismuth, F Lazorthes Rapport AFC 1981

13. Bismuth H. Lazorthe Rapport AFC 1981
Dissec:on du canal cys:que

14. • Commencer par le péritoine
• Débuter face postérieure pour relâcher la
trac:on sur la VBP
• Chercher l’infundibulum et non le cys:que
• U:lisa:on de la bipolaire pour le pédicule
cys:que
Technique chirurgicale

15. • Hémorragie de l’artère cys:que et hémostase
« à la volée »
• Clip du cys:que mord sur la VBP
• Absence de cholangiographie si doute
• Retard à la conversion
Technique chirurgicale

16. • Pas de différence significa:ve du taux des plaies
entre les groupes qui u:lisent la
cholangiographie de rou:ne par rapport à ceux
qui l’u:lisent sélec:vement: mais nécessité de
plus de 12 000 pa:ents à inclure...
Slim K, Mar:n G. Does rou:ne intra-opera:ve cholangiography reduce the risk of biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy? An evidence-based approach. J Visc Surg. 2013
2013
Cholangiographie systéma:que

17. • Diagnos:c per-opératoire immédiat de la plaie :
délai diagnos:que est un facteur pronos:c
important
Slim K, Mar:n G. Does rou:ne intra-opera:ve cholangiography reduce the risk of biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy? An evidence-based approach. J Visc Surg. 2013
Cholangiographie systéma:que
2013

18. • Ne les évite pas
• Mais améliore leur détec:on
• Diminue la gravité
Slim K, Mar:n G. Does rou:ne intra-opera:ve cholangiography reduce the risk of biliary injury
during laparoscopic cholecystectomy? An evidence-based approach. J Visc Surg. 2013
Cholangiographie systéma:que
2013

19. Classifica:on et prise en charge

20. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995
Classifica:on de Strasberg
Limite:
Ne rend pas en compte les
axeintes artérielles
(cf classifica:on de Lau)

21. • Lachage du moignon cys:que
• Canal de Luschka
• => soit CPRE + Prothèse plas:que
• => soit chirurgie, suture, lavage et drainage
Strasberg A
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995

22. • Ligature segmentaire
• => axente
• => atrophie hépa:que
Strasberg B
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995

23. • Canal non communiquant avec la VBP
– Sectorielle postérieure
– Branche du S6
⇒ Drainage
⇒ Tutorisa:on et drainage
=>ligature et drainage
Strasberg C
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995

24. • Plaie latérale de la VBP
• Découvert en peropératoire:
– Cholédocotomie idéale (suture directe)
– Mise en place d’un drain de Kher
• Découvert en post-opératoire:
– CPRE avec sphinctérotomie et prothèse
– Drainage et Kher
Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary
injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg. 1995
Strasberg D

25. Starsberg E1 à E5 en fonc:on de la
classifica:on de Bismuth

26. Classifica:on de Bismuth
Bismuth H. Postopera:ve strictures of the bile ducts. In: Blumgart LH
(ed.). The Biliary Tract V. NewYork, NY: Churchill-Livingstone, 1982;
209–18
Classifica:on des sténoses biliaires

27. Classifica:on de Bismuth
Type 1 Sténose canal hépa:que commun avec longueur du
moignon >2 cm
Type 2 sténose moyenne canal hépa:que commun avec
longueur du moignon >2 cm
Type 3 sténose du hile avec préserva:on de la confluence
Type 4 sténose du hile avec axeinte de la confluence et perte
du contact entre canaux hépa:ques droit et gauche
Type 5 axeinte associée du canal hépa:que commun, d’un
canal hépa:que droit aberrant, séparé du canal
hépa:que commun
Ne prend pas en compte les plaies artérielles

28. Type 1 Sténose canal hépa:que commun avec longueur du
moignon >2 cm
Anastomose biliodiges<ve
sans ouvrir le canal
hépa<que gauche
Type 2 sténose moyenne canal hépa:que commun avec
longueur du moignon >2 cm
Type 3 sténose du hile avec préserva:on de la confluence Anastomose biliodiges:ve
avec ouverture du canal
hépa:que gauche
Type 4 sténose du hile avec axeinte de la confluence et perte
du contact entre canaux hépa:ques droit et gauche
Anastomose sur 2 canaux
Type 5 axeinte associée du canal hépa:que commun, d’un
canal hépa:que droit aberrant, séparé du canal
hépa:que commun
Anastomose sur 3 canaux
Classifica:on des sténoses biliaires
Ne prend pas en compte les plaies artérielles (comme Strasberg)
Classifica:on de Bismuth

29. • Le délai et la qualité de la répara:on
condi:onnent le pronos:c à long terme
Message

30. • Analyse de la lixérature difficile
• Deux voire trois a}tudes
– Précoces
– intermédiaire
– Tardives
• Cut-off différents
– Précoces (<2j jusqu’à 2 semaines)
– Tardives (> 2j jusqu’à >2mois)
Quand réaliser la répara:on?
Axeinte artérielle associée?

31. Quand réaliser la répara:on?
Domingez-Rosado et al. Ann Surg 2016

32. Facteurs de risque de complica:on
Sepsis
Délai intermédiaire: > 8J et < 6 semaines
Domingez-Rosado et al. Ann Surg 2016

33. Facteur prédic:fs de fistule biliaire
Coelioscopie
Sepsis
Stent biliaire
Délai intermédiaire: > 8J et < 6 S Domingez-Rosado et al. Ann Surg 2016
Facteurs de risque de fistule biliaire

34. Domingez-Rosado et al. Ann Surg 2016
Quand réaliser la répara:on?
Même si axeinte artérielle?

35. • Sepsis
• Délai avant transfert
• Centre non expert
• Lésion vasculaire associée (AHD)
• Niveau haut de la lésion
Domingez-Rosado et al. Ann Surg 2016
Lokesh et al. gut Liver 2013
Mar:nez-Lopez S, et al.. Int J Surg. 2017
Facteurs de risque de fistule biliaire

36. • Nécrose hépa:que
• Cholangite ischémique diffuse
Place de la transplanta:on hépa:que

37. • Pas de répara:on sans un bilan anatomique et
lésionnel précis
• Le délai et la qualité de la répara:on
condi:onnent le pronos:c à long terme
Conclusion

38. Cas Cliniques : plaies iatrogènes
des voies biliaires
Maeva BARRAQUE
Dr Bertrand LE ROY
CHU Saint E:enne
16 Janvier 2020
Rencontres chirurgicales GHT Loire

39. Cas n°1
• Femme de 44 ans :
Cholécys:te aigue lithiasique
• Cholécystectomie difficile
• Saignement per opératoire : 800 mL
• Fuite biliaire per opératoire
• Impression de cholédoque sec:onné ...

40. Cas n°1
Que fait-on?

41. Cas n°1
• Que fait – on ?
- Conversion en laparotomie sous costale

42. Cas n°1
• Que fait – on ?
- Conversion en laparotomie sous costale
- Appel autre chirurgien
- Discuter d’un transfert en post opératoire immédiat

43. Cas n°1
• Que fait – on ?
- Conversion en laparotomie sous costale
- Appel autre chirurgien
- Discuter d’un transfert en post opératoire immédiat
- Cholangiographie

44. Cas n°1
• Que fait – on ?
- Conversion en laparotomie sous costale
- Appel autre chirurgien
- Discuter d’un transfert en post opératoire immédiat
- Cholangiographie
- Vérifier la perméabilité de l’artère hépa:que droite

45. Cas n°1 : Cholangiographie

46. Cas n°1
• Que fait – on ?
- Si bonnes condi:ons : Répara:on immédiate
⇒ Suture termino-terminale sur drain de Kehr
⇒ Cholédocotomie idéale
⇒ ou si perte de substance : Anse en Y
- Si artère non perméable ou mauvaises condi:ons:
=> Drainage et transfert en centre expert

47. Cas n°1 : Anastomose bilio-diges:ve
- Anse en Y
- Drainage au contact
- Tutorisa:on si
anastomose
sur plusieurs canaux

48. Cas n°2
• Homme 75 ans :
Cholécystectomie programmée
• Coelioscopique
• En Ambulatoire
• Retour à J5 : douleurs abdominales +++

49. Cas n°2
Que fait-on?

50. Cas n°2

51. Cas n°2
• Que fait – on ?
- Au scanner:
– Recherche d’une dilata:on des voies biliaires
– Vérifier perméabilité de l’artère hépa:que droite

52. Cas n°2
• Que fait – on ?
• En absence de signe de gravité :
- Bili-IRM (sans retarder la PEC)
- CPRE
- Prothèse : si plaie latérale de la VBP
- Coelioscopie - lavage

53. Cas n°2
• Prise en charge en urgence :
- Chirurgie par voie ouverte
- A deux chirurgiens
- Ouverture du moignon cys:que :
⇒ Tutorisa:on par drain transcys:que
⇒ Suture directe
- Plaie latérale VBP :
⇒ Suture sur un drain de Kher
- Sec:on complète VBP :
⇒ Discuter suture idéale termino-terminale
ou anse en Y

54. Cas n°3
• Femme de 65 ans :
Cholécys:te aigue lithiasique
• Saignement per-opératoire 1500mL
• Conversion en laparotomie sous costale
• Sec:on complète du cholédoque sous la
convergence biliaire

55. Cas n°3
Que fait-on?

56. Cas n°3
• Que fait – on ?
- Perte de substance de la VBP ?
- Vérifica:on de l’artère hépa:que droite

57. Cas n°3
• Que fait – on ?
Doute sur ligature per opératoire de l’artère
hépa:que droite :
- Suture sur drain de Kher
- Drainage au contact
⇒ Fistule biliaire externe
- Transfert en centre expert rapidement <<8jours

58. Cas n°3
• Vous êtes retournés au CHU et vous recevez la
pa:ente seulement à J9.
• Bilan biologique :
- Syndrome infec:eux : Gb 24 G/L – CRP 74
- Cholestase : GGT 181 – PAL 191 – bilirubine T 44 et
conjuguée 35
- Cytolyse hépa:que : ASAT 862 – ALAT 184

59. Cas n°3
Que fait-on?

60. Cas n°3
• Que fait – on ?
• Bilan complet :
- Un Angio - scanner
- Une Bili - IRM

61. Cas n°3

62. Cas n°3

63. Cas n°3
Quelles sont les possibilités thérapeu:ques

64. Cas n°3
• Devant les lésions ischémiques + délais depuis
chirurgie ini:ale (9 jours):
- Nécessité d’axendre 2 mois
- Chirurgie en centre expert
- Répara:on par un montage avec une Anse en Y
- Si Échec : transplanta:on hépa:que

65. Merci de votre axen:on
16 Janvier 2020
Rencontres chirurgicales GHT Loire

66. Plaies iatrogènes des voies
biliaires
Rencontres chirurgicales GHT Loire
16 Janvier 2020