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Take Home Messages…
UROLOGIE
Vendredi 24 Juillet 2015
DFASM3 – Dijon
… pour les iECN 2016
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Maladies et Grands Syndromes
N° 259. Lithiase urinaire
- Diagnostiquer une lithiase urinaire.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Généralités
• Calcul le plus fréquent
– Oxalo-calcique (80 % des calculs)
• Touche le Haut et le Bas appareil urinaire
– Localisation la plus fréquente : haut appareil
• Urétérale et rénale
• Maladie lithiasique active
– plus de 4 épisodes (CNA) par an
Différents types de calculs
• Lithiases calciques (85 %)
– Phosphate de calcium
– Oxalate de calcium (mono/di-hydraté)
• Lithiases uriques (10 %)
• Lithiases PAM (2 %)
• Lithiases cystiniques (2 %)
• Autres (1 %)
– Lithiases médicamenteuses
Facteurs de risques de lithiases
• Alimentation
– Diurèse insuffisante
– Riche en protéines animales (viandes)
– Riche en sel
– Riche en oxalate (chocolat, thé)
– Riche en purines (abats, charcuteries)
• Familiaux
– 1 maladie à connaitre
• Cystinurie
• Uropathies congénitales
– Pourquoi ? : stase des urines
– 3 maladies à connaître
• Maladie de Cacchi-Ricci
• Rein en fer à cheval
• Diverticules rénaux
• Médicaments
– Anti-rétroviraux
Clinique
• Colique néphrétique aigue (CNA) le plus souvent
• ATTENTION : les CNA ne sont pas toutes lithiasiques !!!
• Recherche de signes de gravité : ESSENTIEL
– Fièvre
– Frissons
– Signes de collapsus périphérique (marbrures)
– Oligo-anurie
• Terrains à risque : rein unique, femme enceinte, immuno-déprimé
• Douleurs lombaires
• Hématurie
• Insuffisance rénale (aigue/chronique)
• Découverte fortuite (radiologique)
Rappels sémantiques…
• Colique néphrétique aigue simple
• Colique néphrétique aigue
compliquée
• Pyélonéphrite aigue obstructive
Examens complémentaires (1)
• ASP/ÉCHOGRAPHIE
– ASP : opaque? transparent ?
• TDM NON INJECTE, low dose
– Pas d’uroscanner !
– L’injection est inutile
– Tous les calculs sont visibles sur un TDM (sauf les
calculs médicamenteux)
Examens complémentaires (2)
2 examens-clés
1. Analyse SPIR du calcul
– Spectrophotométrie Infra-Rouge
2. Bilan métabolique lithiase
– Sang
– Urines
– A distance de tout événement lithiasique
Quels traitements ?
• Traitement de la CNA simple à connaître
• Traitement de la pyélonéphrite aigue
obstructive à connaître
• Traitements à froid à connaître
– LEC
– URS rigide
– URS souple
– NLPC
• Simple ou compliquée
• Penser à lithiasique / non lithiasique
• Examens en urgence :
– NFS, iono, urée/creat, CRP, ECBU
– ASP/échographie OU TDM AP non injecté
• Traitement
– CNA simple : antalgiques, AINS, ambulatoire
– Éventuellement traitement médical expulsif associé
– TAMSULOSINE ou SILODOSINE (Alpha bloquants)
– CNA compliquée : drainage des urines +/-
antibiothérapie
Colique néphrétique aigue
Calculs à l’ASP
Calculs au TDM
Outils de drainage du haut appareil
Urétéroscopie rigide
Urétéroscopie souple
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
N° 123. Hypertrophie bénigne de prostate
- Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de prostate
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
• Symptômes Urinaires du Bas Appareil (SUBA)
– Remplacent les TUBA
• SBAU phase remplissage
– nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par
urgenturie
• SBAU phase mictionnelle
– difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du
jet, interruption du jet, nécessité de pousser, gouttes
terminales
• SBAU phase post-mictionnelle
– gouttes retardataires, impression de vidange incomplète
Nouvelle terminologie (1)
• Les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères
selon que le score IPSS est compris entre 0 et
7 /8 et 19/20 et 35.
• Syndrome d’hyperactivité vésicale
– urgenturies + pollakiurie + nycturie
• Concept d’ obstruction sous-vésicale (OSV)
– Terme urodynamique (pas clinique)
– Augmentation de la pression détrusorienne et
d’une diminution du débit urinaire.
Nouvelle terminologie (2)
• HBP clinique
– OSV + SBAU + augmentation de volume prostatique
• Des patients peuvent avoir une augmentation du
volume de la prostate sans SBAU ni OSV
• Tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP
• L’OSV liée à l’HBP peut être asymptomatique.
• L’OSV peut avoir d’autres causes que l’HBP
• Enfin, une des conséquences de l’OSV est la
survenue d’une hyperactivité vésicale.
HBP et idées reçues…
• Objectifs du bilan initial
– De quels types de SBAU s’agit-il ?
– Les SBAU sont-ils liés à une HBP ?
– Quelle est la gêne provoquée par les SBAU
– Existe-il une OSV compliquée ?
– Si cela doit modifier la prise en charge, existe-t-il
un adénocarcinome de la prostate ?
Bilan initial en cas d’HBP (1)
• Recommandés initialement
– TR, IPSS, débitmétrie, RPM, sexualité, ECBU
– Rien d’autre n’est nécessaire
• PSA, créatininémie et échographie prostatique
endo-rectale
– Seulement dans le cadre du bilan pré-opératoire
RECOMMANDATIONS AFU 2012
Bilan initial en cas d’HBP (2)
Traitements médicamenteux
• Du nouveau dans les associations
• Fin de certains dogmes
• Bithérapie :
– Alpha-bloquants + 5ARI
– Alpha-bloquants + anticholinergiques
– Alpha-bloquants + IPDE5
• RTUP Gold Standard
• Adénomectomie : gros volume prostatique
• Des nouveautés
– Photovaporisation laser (PVP)
– Enucléation laser (HoLEP)
Traitements chirurgicaux
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Orientation diagnostique devant…
N° 321. Incontinence urinaire de l’adulte
- Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
• IU = perte involontaire d’urines par l’urètre
– Attention aux d.diff : fistule vésico-vaginale, énurésie
• Femme > Homme
– se focaliser sur le cas de la femme aux ECN
• Facteurs de risques
– Âge
– ATCD obstétricaux
– Iatrogènes (post PR, épisiotomie,…)
– Autres : obésité, toux chronique, activité sportive
importante
Généralités – Facteurs de risques
• Incontinence urinaire d’effort (IUE)
– Par hypermobilité urétrale
– Par insuffisance sphinctérienne
• Incontinence urinaire par urgenturies
• Mais aussi les causes « mixtes »
Classification
• Calendrier mictionnel
• Auto-questionnaires (ICIQ-SF)
• ATCD :
– Gynéco-obstétricaux :
• Gx/Px, PN, extraction instrumentale, épisiotomie,
réeducation après accouchements, ménopause, prise
de THS
– Urologiques
– Généraux :
• diabète, maladie neurologique, médicaments à risque
Interrogatoire : l’essentiel (1)
• Caractérisation des fuites
– Mécanisme
• IUE : en jet, toux/effort/rires, pas de fuites en dehors des
efforts
• Urgenturies : pollakiurie, stimulus déclenchant, la nuit
surtout
– Quantité
• Nombre de garnitures
• PAD test si besoin
– Signes associés : ce sont des signes d’alerte !
• Hématurie, infections à répétition, incontinence anale
• PROLAPSUS GENITAL : systématique à rechercher
Interrogatoire : l’essentiel (2)
• Examen sur table gynécologique
– Debout / couché
– Vessie pleine / vide
– Prolapsus en place / réduit (si prolapsus…)
• Objectiver une fuite à la toux
• Manœuvres de soutènement urétral (MSU)
– Bonney, Ulmsten
• Touchers pelviens
– Évaluation des muscles releveurs de l’anus (tonicité)
• Rechercher un prolapsus génital
– Avec spéculum ou hémi-valves
• Examen neurologique périnéal (sommaire…)
• Rechercher un résidu post-mictionnel
Examen clinique : l’essentiel
• BU/ECBU
• Echographie vésicale
– Mesure du résidu post-mictionnel
– Recherche d’un diagnostic différentiel
• Fibroscopie vésicale
– Pas systématique
• Hématurie associée, résistance aux traitements
• Bilan urodynamique
– Pas systématique
Examens complémentaires
• IUE versus IU par urgenturies
• Conditions d’examen clinique
– Qui dit « IU » dit « prolapsus »
• Bilan urodynamique (BUD) non systématique en cas d’IUE typique
– BUD si : IU mixte, IUE sur terrain à risque (diabète, déjà opérée,…)
• Traitement IUE
– Toujours réeducation en 1ère intention
– Chirurgie ensuite…
• Traitement IU par urgenturies
– Médicaments anticholinergiques (antimuscariniques)
– Injections intra-détrusorienne de BOTOX
– Neuromodulation des racines sacrées
Take Home Messages pour les ECN
Diagnostic et antibiothérapie
des infections urinaires bactériennes
communautaires de l’adulte
Recommandations de la SPILF
2014
L’essentiel à retenir
UROLOGIE
Vendredi 24 Juillet 2015
DFASM3 – DIJON
NOSOLOGIE (1)
• Infections urinaires simples
• Infections urinaires à risque de complications
(et non plus « compliquées »)
– Uropathie congénitale
– IU masculine
– Grossesse
– Immunodépression grave (pas le diabète)
– MRC sévère (clairance < 30 ml/min)
– Sujet âgé (définition PRECISE)
NOSOLOGIE (2)
• Concept d’infection urinaire GRAVE
–PNA obstructive
–PNA ou IU masculine
•Compliquée de sepsis sévère
•Compliquée de choc septique
Microbiologie
• Leucocyturie : > 104/mL
• Bactéries
– Si E. coli : 103/mL (homme et femme)
– Si pas E. coli
• 103/mL pour l’homme
• 104/mL pour la femme
• Ne plus faire d’ECBU de contrôle dans les PNA
et IU masculines qui évoluent favorablement
(dans les cystites non plus…)
Particularités du sujet âgé
• Sujet âgé défini par
– > 75 ans
– 65 – 75 avec 3 critères de fragilité
• Conséquences sur les traitements des IU :
– < 75 ans, non fragile : ttt comme sujet jeune
– > 75 ans et > 65 ans avec critères de fragilité : ttt
comme une IU à risque de complications
Cystites (1)
• Cystite simple
– BU seulement
– Traitement :
• 1ère intention : FOSFO-TROME, 3 g dose unique
• 2ème intention : PIVMECILLINAM, 5 jours (NOUVEAU)
• 3ème intention : NITROFURANTOINE, 5 jours
– Probabiliste
– Pas de consultation de contrôle
– Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
Cystites (2)
• Cystite à risque de complication
– BU et ECBU systématiques
– Ne pas traiter en probabiliste : ESSENTIEL
• Adapter traitement à antibiogramme directement
• Durée du traitement : 7 jours
– Si impossible de différer traitement
• NITROFURANTOINE en probabiliste
• Puis adaptation à l’antibiogramme
• Durée du traitement : 7 jours
– Pas de consultation de contrôle
– Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
Cystites (3)
• Cystites aigues récidivantes
– 4 épisodes par an
– ECBU pendant les 1er épisodes puis STOP
– Examens complémentaires QUE CHEZ LA FEMME
MENOPAUSEE
– Traitement : comme celui d’une cystite simple
– Antibioprophylaxie que si 1 cystite/mois minimum
– TMP-SMX ou FOSFO-TROME, 6 mois
– Mesures non antibiotiques associées
Pyélonéphrites aigues (1)
• PNA simple, non grave
– BU et ECBU systématiques
– Pas d’autres examens biologiques systématiques
– Imagerie non nécessaire
• Sauf hyperalgie
• Sauf évolution défavorable à 72 h
– Traitement
• Probabiliste : C3G IV ou FQ PO
• Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou
TMP-SMX en 1ère intention
• Durée du traitement : 7 jours (au total)
– Pas d’ECBU de contrôle
• PNA à risque de complication, sans signes de
gravité
– BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques
– Traitement
• Probabiliste : C3G IV ou FQ PO
• Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou
TMP-SMX en 1ère intention
• Durée du traitement : 10-14 jours (au total)
– Pas d’ECBU de contrôle
Pyélonéphrites aigues (2)
• PNA graves
• Hospitalisation systématique
• BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques
• Traitement
– Si pas de suspicion d’E.coli BLSE
• C3G & AMIKACINE IV probabiliste
– Si suspicion d’E.coli BLSE
• Carbapeneme & AMIKACINE IV probabiliste
– Durée du traitement : 10-14 jours (au total), 21 jours
si abcès rénal
– Pas d’ECBU de contrôle
Pyélonéphrites aigues (3)
IU masculines : généralités
• Diversité des infections urinaires masculines
– Pas que des prostatites aigues
• Aucun examen (non invasif) ne permet de
confirmer l’atteinte prostatique dans une IU
masculine
• Conséquences :
– Importance des signes cliniques pour moduler la
prise en charge
IU masculines : diagnostic
• Diagnostic clinique
– SFU, RAU, douleurs lombaires, fièvre, sepsis
• Diagnostic biologique
– BU & ECBU systématiques
• Bactériurie = 103 UFC/mL dans les prostatites
– Hémocultures que si fièvre
– PAS DE DOSAGE DE PSA à la phase aigue
• Diagnostic radiologique
– Echographie réno-vésico-prostatique par voie sus-
pubienne : en urgence si RAU ou douleurs lombaires
– IRM ou écho endorectale : si évolution défavorable
IU masculines : traitement (1)
• Critères d’hospitalisation
– Comme les PNA à risque de complications
– Si RAU associée, âge, MRC
• 2 cas de figure
– pas de fièvre, pas de RAU, immunoD grave (=IU
pauci-symptomatique)
• Attendre ECBU pour traiter
– Fièvre OU RAU OU immunoD grave
• Débuter traitement probabiliste en urgence
IU masculines : traitement (2)
• IU masculine avec fièvre OU RAU OU immunoD grave
• Traiter comme PNA à risque de complication
• Traitement
• Probabiliste : C3G IV ou FQ PO
• Relais PO en fonction antibiogramme :
– privilégier systématiquement les FQ en raison de la diffusion
prostatique (LEVOFLOXACINE, CIPROFLOXACINE, OFLOXACINE)
– Sinon BACTRIM
• Durée du traitement : 14 jours minimum
– 21 jours si troubles urinaires sous jacents ou FDR
• Pas d’ECBU systématique de contrôle
IU masculines : traitement (3)
• En cas de RAU
– Sondage urétral possible
• Dés le 2ème épisode
– Avis urologique recommandé
– Echographie + RPM
– Débitmétrie
– PSA
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Module 10
Cancérologie - Onco-hématologie
N° 160 bis. Tumeurs vésicales
- Diagnostiquer une tumeur vésicale.
Généralités - Epidémiologie
• 90 % de tumeurs urothéliales
– 10 % de tumeurs non urothéliales
• Adénocarcinome
• Carcinome épidermoïde
• Homme >> Femme
– Surtout après 50 ans
• Facteurs de risque
– Tabac +++
– Carcinogènes industriels (amines aromatiques) : maladie professionnelle
– Bilharziose urinaire
– Sonde à demeure
– Radiothérapie pelvienne (tumeurs gynécologiques)
– Malformation vésicale
Diagnostic (1)
• Hématurie
– macroscopique +++
– microscopique
• Symptômes urinaires du bas appareil (SUBA)
– Urgenturies
– Pollakiurie
– Infections urinaires à répétition
– Dysurie
Diagnostic (2)
• Extension loco-régionale
– Douleurs lombaires (liées à l’urétéro-hydronéphrose)
• 2 causes à connaître
– Compression urétérale (adénopathies)
– Envahissement du trigone vésical
– OMI, TVP de jambe
• Compression vasculaire (vaisseaux iliaques)
• Extension métastatique (poumons, foie, os)
Examen clinique : l’essentiel
• Peu d’éléments spécifiques
• Interrogatoire complet
– Intoxication tabagique
– Exposition professionnelle
– Voyage récent (bilharziose)
• Touchers pelviens
– Rectal
– Vaginal
– Bidigital (extirpabilité ?)
• Examen des aires ganglionnaires
– Sus-claviculaire gauche
Examens complémentaires (1)
• Cytologie urinaire (cytodiagnostic urinaire)
– N’élimine pas le diagnostic si normale
• Fibroscopie vésicale sous AL
– Examen de référence
– A visée diagnostique seulement
– Localisations des lésions, schéma daté/signé
• Echographie vésicale
– Vessie pleine
• Uro-TDM
– A supplanté l’UIV
Examens complémentaires (2)
• Résection Transurétrale de Vessie (RTUV)
– Endoscopique
– Au bloc opératoire (AG ou ALR)
– A visée diagnostique ET thérapeutique
– Résection complète et profonde
– Complications à connaître
• Hématurie mal contrôlée
• Perforation vésicale
– sous-péritonéale
– intra-péritonéale
– Examen anatomo-pathologique
Bilan d’extension
• TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté & uro-scanner
– systématique à partir du stade pT1
• IRM
– pas en 1ère intention
• PET-TDM
– pas d’indication pour les tumeurs urothéliales
• Scintigraphie osseuse
– pas en 1ère intention
• Urétéroscopie diagnostique (rigide ou souple)
– seulement en cas de suspicion de lésions synchrones de la voie
excrétrice (uretère, rein) sur l’uro-TDM
Anatomo-pathologie : l’essentiel
3 paramètres indispensables
1. Type histologique
– Carcinome urothélial
– CIS
– Autres : carcinome épidermoide, adénocarcinome
2. Degré d’infiltration
– Importance que le muscle soit visualisé
• TVIM : Tumeur de Vessie Infiltrant le Muscle
• TVNIM : Tumeur de Vessie Non Infiltrant le Muscle
3. Grade tumoral
– Papillome
– Carcinome de bas grade (tumeur différenciée)
– Carcinome de haut grade (tumeur peu différenciée)
Classification TNM
Stratification des risques des TVNIM
Traitement des TVNIM : principes
• RTUV complète
• Puis intillations endo-
vésicales
• Soit mitomycine C
– Précoce (IPOP)
– Prolongée
• Soit BCG
Surveillance des TVNIM : principes
• Détecter les récidives
vésicales
• Prévenir le risque
d’évolution vers une TVIM
• Détecter des lésions de la
voie excrétrice (uretère,
rein)
• Quels examens ?
– Cytologie urinaire
– Fibroscopie vésicale
– Uro-TDM
Traitement des TVIM non métastatiques :
principes
• Chirurgie radicale
– Cysto-prostatectomie totale chez l’homme
– Pelvectomie antérieure chez la femme
– Chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie)
possible
• Dérivation urinaire
– Continente : entéro-cystoplastie
– Non continente : Bricker, urétérostomies cutanées
• Radio-chimiothérapie
Dérivations urinaires : exemples
Traitement des TVIM métastatiques :
principes
• Chimiothérapie
• Traitement palliatif
Take Home Messages pour les ECN
• Carcinome urothélial surtout
• Examens diagnostiques
– Cytologie urinaire, fibroscopie vésicale, échographie
vésicale, uro-TDM
• RTUV systématique
– 2nd look si TVNIM haut grade
• Recherche de lésions synchrones de la VES
• Bilan d’extension
• TVIM/TVNIM
• Arrêt du tabac
– Recherche de tumeurs liées au tabac (ORL, poumons)
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Orientation diagnostique devant…
N° 315. Hématurie
- Devant une hématurie, argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Généralités - Rappels
• Hématurie
– Présence d’hématies dans les urines
– Au moment de la miction
• Urétrorragie
• Hématurie macroscopique
– Hématurie visible à l’œil nu
• Hématurie microscopique
– Diagnostic cytologique
– > 5 hématies /mm3 (ou > 5000 hématies/min)
• Pas de lien entre quantité du saignement et gravité
• Pas de lien ”macroscopique = urologique” &
”microscopique = néphrologique”
Interrogatoire : l’essentiel
• Facteurs de risque à rechercher
– Tabac
– exposition professionnelle
– bilharziose urinaire
– irradiation pelvienne
– Prise de médicaments (ENDOXAN, …)
• ATCD à rechercher
– Urologiques : prostate, vessie, rein, maladie
lithiasique
– Néphrologiques : glomérulopathies/néphrites
Examen clinique (1) : l’essentiel
• Tolérance de l’hématurie : URGENT
– Retentissement, facteurs de risque hémorragiques
• Quantification de l’hématurie
• Chronologie de l’hématurie
– initiale, terminale, totale
• Signes associés : SYSTEMATIQUE
1. Piste néphrologique
• HTA, OMI
2. Piste urologique
• Douleurs lombaires, fièvre, dysurie, brûlures mictionnelles, AEG
3. Piste systémique
• Autre syndrome hémorragique associé (prise d’anticoagulants, troubles de
l’hémostase,…), signes de maladies systémiques (arthralgies, …)
Examen clinique (2) : l’essentiel
• Visualiser la miction et objectiver l’hématurie
• Signes généraux : TA/FC, T°, poids/taille
• Recherche d’OMI
• Palpation des fosses lombaires
• Palpation des OGE
• Touchers pelviens
Examens complémentaires : l’essentiel
ENDOSCOPIE
• NFS
• Hémostase, groupe/Rh/RAI
• ECBU
• Cytodiagnostic urinaire
• Créatininémie
• Ionogramme sanguin
• Protéinurie 24 heures
• PSA total
IMAGERIE
• ASP
• Echographie urinaire (RVP)
• Uro-scanner
• Rares : angio-scanner/artériographie,
urétéroscopie diagnostique
BIOLOGIE
• Fibroscopie vésicale
Etiologies : l’essentiel
NEPHROLOGIQUES
• Maladies glomérulaires
– 2 maladies à retenir
• Syndrome d’Alport
– Hématurie + surdité
• Maladie de Berger
• Glomérulonéphrites
UROLOGIQUES
• Tumeur du rein
• Tumeur urothéliale
• Tumeur de prostate
• Polykystose rénale
• Traumatisme rénal
• Calculs urinaires
• HBP
• Infection urinaire
• Post-radique
Pour les ECN
• Eliminer une fausse hématurie
– Urétrorragie, hémospermie, saignement génital
– Prise de médicaments, d’aliments
• Apprécier le retentissement de l’hématurie
• Facteurs de risque de gravité associés
– Troubles de l’hémostase, prise
d’anticoagulants/antiagrégants
• Traitement symptomatique d’abord
• Diagnostic & traitement étiologique
– Cause néphrologique ?
– Cause urologique ?
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Unité d'enseignement 11
Urgences et défaillances viscérales aiguës
N° 342. Rétention aiguë d'urine
- Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
Généralités
• Rétention aigue d’urines (RAU)
– Impossibilité de vidange volontaire d’une vessie
pleine
– Problème urologique
• Soit obstacle mécanique sous-vésical
• Soit obstacle fonctionnel
• Anurie
– Absence d’arrivée d’urine dans la vessie
– Rarement urologique, souvent néphrologique
RAU : Interrogatoire
• ATCD urologiques
– Suivi d’HBP, CaP, maladie neuro-urologique
– Chirurgie prostatique (RTUP, prostatectomie,
urétrotomie interne…), sondage urinaire
– Quels traitements en cours ? (alphaB ?))
– Calculs urinaires
• Introduction récente de médicaments
(neuroleptiques, anticholinergiques)
• Recherche de contre-indications à certaines
modalités de drainage des urines
RAU : Examen clinique
• Globe vésical = MOT-CLE
– Matité sus-pubienne
– Douloureuse
• A visée étiologique
– Toucher rectal (HBP ? CaP ?)
– Palpation des fosses lombaires
– Examen des OGE (sténose rétro-méatique)
– Examen neurologique du périnée
• Recherche de signes associés
– Fièvre
– Hématurie macroscopique
– Urétrorragie
RAU : Examens complémentaires
• Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
drainage des urines
• Puis :
– ECBU : sur les urines drainées
– Créatininémie
– NFS
– Bilan d’hémostase (surtout si pose de cathéter sus-pubien)
– PSA
– Imagerie
• Echographie vésicale : si doute diagnostique et pour aider au drainage
par cathéter sus-pubien
• Echographie rénale : retentissement sur le haut appareil
Drainage des urines
• MOT-CLE = drainage des urines
• URGENCE THERAPEUTIQUE
• 2 modalités à connaître
– Sondage vésical (= sondage urétral)
– Cathéter sus-pubien
• Connaître les indications et contre-indications
Drainage par sonde vésicale
• Asepsie stricte
• Sondage en système clos
– Simple courant ou double
courant
– Avec ou sans lavage vésical
associé
Contre-indications
1. Fièvre et/ou prostatite
2. Traumatisme de l’urètre
– Urétrorragie
– Fracture du bassin
3. Sténose urétrale
4. Jeune enfant
Drainage par cathéter sus-pubien
• Asepsie rigoureuse
• Certitude du globe vésical
• Si doute : poser le cathéter
sous échographie
• Pas d’irrigation vésicale
possible
Contre-indications
1. Suspicion de tumeur
vésicale (donc CI en cas
d’hématurie associée)
2. Troubles de l’hémostase
3. Prise
d’anticoagulants/antiagrég
ants
4. Pontage vasculaire croisé
Traitement de la RAU
• Urgence thérapeutique
• Hospitalisation en Urologie
• Drainage des urines en urgence
– Sondage ou KTSP
– En fonction des contre-indications
– Si hématurie macroscopique associée : sonde vésicale
• Décaillotage et irrigation vésicale
• Mesures associées :
1. Prévention du syndrome de levée d’obstacle
– Ce syndrome n’existe qu’en cas d’IRA obstructive associée à la RAU
– Polyurie osmotique (urine non concentrée)
• Surveillance diurèse
• Compensation IV, volume par volume
2. Prévention de l’hématurie « a vacuo »
– Vidange progressive du globe vésical
Etiologies des RAU
• Mécanique
– Causes urétrales
• sténose urétrale, valves de l’urètre postérieur (pédiatrie)
– Prolapsus génital
– Caillotage intra-vésical
• Post-radique, tumoral (vessie, prostate), HBP
– Tumeurs : prostate, vessie, gynécologiques
– Lithiasique : calcul de l’urètre
• Fonctionnelles
– Neurologique : centrales & périphériques
• SEP, Parkinson, diabète, traumatisme médullaire
– Contraction réflexe : fécalome, hémorroïdes
– Iatrogènes : prise d’anticholinergiques, post-anesthésique
Take Home Messages pour les ECN
• Urgence thérapeutique
• Diagnostic clinique
– Aucun examen complémentaire ne doit retarder le
diagnostic
• Drainage des urines
– Connaître les contre-indications des différents
types de drainage
• Mesures associées au drainage des urines
• Etiologies (mécaniques, fonctionnelles)
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Module 10
Cancérologie - Onco-hématologie
N° 156. Tumeurs de la prostate
- Diagnostiquer une tumeur de la prostate.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Généralités
• Dépistage controversé
– En France, retenir que le dépistage est « individualisé »
• Recommandations 2013-2016 de l’Association Française
d’Urologie (AFU)
– L’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer
de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les
enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise
en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un
cancer agressif. Cette position permet de limiter la détection du
cancer de la prostate et la pratique des biopsies prostatiques aux
hommes à risque de développer une maladie agressive au cours de
leur vie. La détection est fondée sur le toucher rectal et le dosage du
PSA total chez les hommes sans polypathologie à partir de 50 ans.
Diagnostic : l’essentiel (1)
• Nouveaux biomarqueurs encore non utilisés en pratique
quotidienne
– Donc toujours le PSA pour les ECN
• Biopsies de prostate
– Ne pas oublier l’antibioprophylaxie
• IRM de prostate
– AVANT les biopsies de plus en plus
• Savoir définir le score de Gleason
– Histopronostique
– Pas de Gleason < 6
• Connaître la classification de D’Amico
– Niveaux de risques des CaP localisés
• Connaître la classification de D’Amico
– Niveaux de risques de progression après
prostatectomie totale, radiothérapie externe et
curiethérapie interstitielle des CaP localisés
• risque faible : PSA < à 10 ng/ml et score de Gleason < à
6 et stade clinique T1c ou T2a ;
• risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou
score de Gleason de 7 ou stade clinique T2b ;
• risque élevé (ou haut risque) : PSA > 20 ng/ml ou score
de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c.
Diagnostic : l’essentiel (2)
• IRM prostate
– Séquences de diffusion
– Détection de grades élevés
• Restriction du coefficient de diffusion (score ADC)
– Extension locale
• Extra-capsulaire, vésicules séminales : T3 IRM
– Extension régionale
• Adénopathies ilio-obturatrices
• Scintigraphie osseuse
– Indispensable, sauf bas risque de D’Amico
Bilan d’extension : l’essentiel (1)
1. CaP localisé
2. CaP localement avancé (T3)
3. CaP métastatique
Traitement : l’essentiel (1)
• CaP localisé
– Prostatectomie totale +/- curage
– Radiothérapie externe
– Curiethérapie
– Surveillance active
• CaP localement avancé
– Traitement combiné : radiothérapie + hormonothérapie
• CaP métastatique
– Traitement palliatif
– Hormonothérapie
– Agonistes ou antagonistes de la LHRH
– Penser au bilan pré-thérapeutique
– Penser à la prévention des accidents osseux
Traitement : l’essentiel (2)
• Cancer de Prostate Résistance à la Castration
(CPRC)
– On ne parle plus de « cancer hormono-résistant »
• Au stade du CPRC
– Nouvelles hormonothérapies
• Per os
– Acétate d’abiratérone (ZYTIGA), enzalutamide (XTANDI)
– Chimiothérapie
Traitement : l’essentiel (3)
Take Home Messages pour les ECN
• Dépistage individuel en France
– TR et PSA à partir de 50 ans
• Biopsies de prostate
– Gleason
• IRM prostate/scintigraphie osseuse
• Complications de la prostatectomie
– Fonctionnelles : IU, DE
• Hormonothérapie
• CPRC
– Élévation du PSA avec testostéronémie effondrée
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Arnaud Daché
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Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Module 10
Cancérologie - Onco-hématologie
N° 158. Tumeurs du rein
- Diagnostiquer une tumeur du rein.
Take Home Messages pour les ECN
• Tumeur du rein
– Tumeur du parenchyme rénal
– Ne pas confondre avec tumeur (urothéliale) de la voie
excrétrice supérieure
• Surtout un carcinome à cellules claires
• Penser
– aux tumeurs du rein héréditaires
• VHL
– aux tumeurs bénignes : onchocytome,
angiomyolipome
• Hématurie, douleurs lombaires, AEG
• Syndromes paranéoplasiques fréquents
• Polyglobulie secondaire (EPO)
• TDM injecté = examen de référence
• Evaluation de la fonction rénale pré-opératoire
• Traitements
– Non conservateur : néphrectomie totale
– Conservateur : tumorectomie rénale, néphrectomie
partielle
– Ablatifs : radiofréquence, cryoablation
Take Home Messages pour les ECN
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
Module 10
Cancérologie - Onco-hématologie
N° 160. Tumeurs du testicule
- Diagnostiquer une tumeur du testicule
• Tumeur du sujet jeune
• Tumeurs germinales VS non germinales
– Germinales
• Séminomateuses (TGS) : séminome
• Non séminomateuses (TGNS) : carcinome
embryonnaire surtout (mais aussi : tératome,
choriocarcinome)
– Non germinales
• Pour les ECN : tumeurs germinales +++
– 95 % des tumeurs du testicule
Généralités - Epidémiologie
5 facteurs de risques ont été identifiés…pas d’autres
1. antécédent de cryptorchidie (risque relatif 5 à 10 fois selon l’âge,
la date du traitement)
2. antécédent familial du premier degré de cancer du testicule
3. tumeur maligne testiculaire ou néoplasie germinale intra-
tubulaire (NGIT) controlatérales
4. infertilité
5. syndrome de Klinefelter (TG extra-gonadiques non médiastinales
et tumeur à cellules de Leydig).
Facteurs de risque identifiés
• Classiquement asymptomatique
• Masse scrotale indolore découverte fortuitement par
palpation ou échographie.
• Mais aussi :
– douleur scrotale
– traumatisme scrotal
– orchite
• Gynécomastie (7 % des cas)
• Syndrome de masse abdominale
• Ganglion supra-claviculaire gauche de Troisier dans
certaines situations métastatiques.
Diagnostic clinique
Diagnostic paraclinique
Biologie
3 marqueurs tumoraux
1. Alpha foetoprotéine
• Vitelline
• Si élevée = TGNS
2. hCG totale
• Trophoblastique
• Pas de B-HCG svp…
3. LDH
Imagerie
Prise en charge initiale
• CECOS +++
• Orchidectomie totale
• Par voie inguinale
• +/- prothèse testiculaire
• PAS DE BIOPSIES TESTICULAIRES
• 2 classifications
– TNM et AJCC (2009)
– Valables pour TGS et
TGNS
• AJCC plus simple à
retenir
– Stades I
• N0 & M0
• Quelque soit S
– Stades métastatiques
Classifications
Traitements TGT – Stades I
Traitements TGT – Stades
métastatiques
• Clinique et paraclinique
• Examen clinique du testicule controlatéral +++
• 3 examens :
– Echographie scrotale
– Marqueurs tumoraux
– TDM TAP
Surveillance
Dr Arnaud Daché - CCA Urologie
Hôpital Bichat
N° 48. Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme
- Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle,
une cryptorchidie.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Torsion de cordon spermatique
– Seule situation « tombable » dans cet item
– Ne dites pas « torsion de testicule »
• Cryptorchidie
– Aucun intérêt
– Seulement retenir que c’est un FDR de tumeur du testicule
• Hydrocèle
– Aucun intérêt
• Phimosis / Paraphimosis
– Prépuce bloqué en avant du gland (indécallotable)
– Prépuce bloqué en arrière du gland (non recallotable)
Généralités - Rappels
• Diagnostic clinique
• Sujet jeune
• Préciser l’heure de début des douleurs
– Importance du délai < 6 heures
• Aucun examen complémentaire nécessaire
• Examen bilatéral et comparatif
– Ascension du testicule, à l’anneau, spire palpée
– Abolition du réflexe crémastérien
– Signes négatifs : OH libres, pas signes infectieux
Torsion de cordon : l’essentiel
• Toujours informer les patients du risque
d’orchidectomie
• Autorisation parentale si patient mineur
• Exploration scrotale en urgence
– Par voie scrotale
– Penser à préciser : DETORSION
– ORCHIDOPEXIE/ORCHIDECTOMIE
– Penser à l’ORCHIDOPEXIE préventive du côté
controlatéral
Torsion de cordon : l’essentiel
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Thm dijon dfasm3_24072015

  • 1. Take Home Messages… UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 – Dijon … pour les iECN 2016
  • 2. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Maladies et Grands Syndromes N° 259. Lithiase urinaire - Diagnostiquer une lithiase urinaire. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • 3. Généralités • Calcul le plus fréquent – Oxalo-calcique (80 % des calculs) • Touche le Haut et le Bas appareil urinaire – Localisation la plus fréquente : haut appareil • Urétérale et rénale • Maladie lithiasique active – plus de 4 épisodes (CNA) par an
  • 4. Différents types de calculs • Lithiases calciques (85 %) – Phosphate de calcium – Oxalate de calcium (mono/di-hydraté) • Lithiases uriques (10 %) • Lithiases PAM (2 %) • Lithiases cystiniques (2 %) • Autres (1 %) – Lithiases médicamenteuses
  • 5. Facteurs de risques de lithiases • Alimentation – Diurèse insuffisante – Riche en protéines animales (viandes) – Riche en sel – Riche en oxalate (chocolat, thé) – Riche en purines (abats, charcuteries) • Familiaux – 1 maladie à connaitre • Cystinurie • Uropathies congénitales – Pourquoi ? : stase des urines – 3 maladies à connaître • Maladie de Cacchi-Ricci • Rein en fer à cheval • Diverticules rénaux • Médicaments – Anti-rétroviraux
  • 6. Clinique • Colique néphrétique aigue (CNA) le plus souvent • ATTENTION : les CNA ne sont pas toutes lithiasiques !!! • Recherche de signes de gravité : ESSENTIEL – Fièvre – Frissons – Signes de collapsus périphérique (marbrures) – Oligo-anurie • Terrains à risque : rein unique, femme enceinte, immuno-déprimé • Douleurs lombaires • Hématurie • Insuffisance rénale (aigue/chronique) • Découverte fortuite (radiologique)
  • 7. Rappels sémantiques… • Colique néphrétique aigue simple • Colique néphrétique aigue compliquée • Pyélonéphrite aigue obstructive
  • 8. Examens complémentaires (1) • ASP/ÉCHOGRAPHIE – ASP : opaque? transparent ? • TDM NON INJECTE, low dose – Pas d’uroscanner ! – L’injection est inutile – Tous les calculs sont visibles sur un TDM (sauf les calculs médicamenteux)
  • 9. Examens complémentaires (2) 2 examens-clés 1. Analyse SPIR du calcul – Spectrophotométrie Infra-Rouge 2. Bilan métabolique lithiase – Sang – Urines – A distance de tout événement lithiasique
  • 10. Quels traitements ? • Traitement de la CNA simple à connaître • Traitement de la pyélonéphrite aigue obstructive à connaître • Traitements à froid à connaître – LEC – URS rigide – URS souple – NLPC
  • 11. • Simple ou compliquée • Penser à lithiasique / non lithiasique • Examens en urgence : – NFS, iono, urée/creat, CRP, ECBU – ASP/échographie OU TDM AP non injecté • Traitement – CNA simple : antalgiques, AINS, ambulatoire – Éventuellement traitement médical expulsif associé – TAMSULOSINE ou SILODOSINE (Alpha bloquants) – CNA compliquée : drainage des urines +/- antibiothérapie Colique néphrétique aigue
  • 14. Outils de drainage du haut appareil
  • 17. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat N° 123. Hypertrophie bénigne de prostate - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de prostate - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • 18. • Symptômes Urinaires du Bas Appareil (SUBA) – Remplacent les TUBA • SBAU phase remplissage – nycturie, pollakiurie, urgenturie, incontinence par urgenturie • SBAU phase mictionnelle – difficulté à démarrer la miction, diminution de la force du jet, interruption du jet, nécessité de pousser, gouttes terminales • SBAU phase post-mictionnelle – gouttes retardataires, impression de vidange incomplète Nouvelle terminologie (1)
  • 19. • Les SBAU sont dits légers, modérés ou sévères selon que le score IPSS est compris entre 0 et 7 /8 et 19/20 et 35. • Syndrome d’hyperactivité vésicale – urgenturies + pollakiurie + nycturie • Concept d’ obstruction sous-vésicale (OSV) – Terme urodynamique (pas clinique) – Augmentation de la pression détrusorienne et d’une diminution du débit urinaire. Nouvelle terminologie (2)
  • 20. • HBP clinique – OSV + SBAU + augmentation de volume prostatique • Des patients peuvent avoir une augmentation du volume de la prostate sans SBAU ni OSV • Tous les SBAU ne sont pas liés à une HBP • L’OSV liée à l’HBP peut être asymptomatique. • L’OSV peut avoir d’autres causes que l’HBP • Enfin, une des conséquences de l’OSV est la survenue d’une hyperactivité vésicale. HBP et idées reçues…
  • 21. • Objectifs du bilan initial – De quels types de SBAU s’agit-il ? – Les SBAU sont-ils liés à une HBP ? – Quelle est la gêne provoquée par les SBAU – Existe-il une OSV compliquée ? – Si cela doit modifier la prise en charge, existe-t-il un adénocarcinome de la prostate ? Bilan initial en cas d’HBP (1)
  • 22. • Recommandés initialement – TR, IPSS, débitmétrie, RPM, sexualité, ECBU – Rien d’autre n’est nécessaire • PSA, créatininémie et échographie prostatique endo-rectale – Seulement dans le cadre du bilan pré-opératoire RECOMMANDATIONS AFU 2012 Bilan initial en cas d’HBP (2)
  • 23. Traitements médicamenteux • Du nouveau dans les associations • Fin de certains dogmes • Bithérapie : – Alpha-bloquants + 5ARI – Alpha-bloquants + anticholinergiques – Alpha-bloquants + IPDE5
  • 24. • RTUP Gold Standard • Adénomectomie : gros volume prostatique • Des nouveautés – Photovaporisation laser (PVP) – Enucléation laser (HoLEP) Traitements chirurgicaux
  • 25.
  • 26. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Orientation diagnostique devant… N° 321. Incontinence urinaire de l’adulte - Devant une incontinence urinaire de l’adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. - Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
  • 27. • IU = perte involontaire d’urines par l’urètre – Attention aux d.diff : fistule vésico-vaginale, énurésie • Femme > Homme – se focaliser sur le cas de la femme aux ECN • Facteurs de risques – Âge – ATCD obstétricaux – Iatrogènes (post PR, épisiotomie,…) – Autres : obésité, toux chronique, activité sportive importante Généralités – Facteurs de risques
  • 28. • Incontinence urinaire d’effort (IUE) – Par hypermobilité urétrale – Par insuffisance sphinctérienne • Incontinence urinaire par urgenturies • Mais aussi les causes « mixtes » Classification
  • 29. • Calendrier mictionnel • Auto-questionnaires (ICIQ-SF) • ATCD : – Gynéco-obstétricaux : • Gx/Px, PN, extraction instrumentale, épisiotomie, réeducation après accouchements, ménopause, prise de THS – Urologiques – Généraux : • diabète, maladie neurologique, médicaments à risque Interrogatoire : l’essentiel (1)
  • 30. • Caractérisation des fuites – Mécanisme • IUE : en jet, toux/effort/rires, pas de fuites en dehors des efforts • Urgenturies : pollakiurie, stimulus déclenchant, la nuit surtout – Quantité • Nombre de garnitures • PAD test si besoin – Signes associés : ce sont des signes d’alerte ! • Hématurie, infections à répétition, incontinence anale • PROLAPSUS GENITAL : systématique à rechercher Interrogatoire : l’essentiel (2)
  • 31. • Examen sur table gynécologique – Debout / couché – Vessie pleine / vide – Prolapsus en place / réduit (si prolapsus…) • Objectiver une fuite à la toux • Manœuvres de soutènement urétral (MSU) – Bonney, Ulmsten • Touchers pelviens – Évaluation des muscles releveurs de l’anus (tonicité) • Rechercher un prolapsus génital – Avec spéculum ou hémi-valves • Examen neurologique périnéal (sommaire…) • Rechercher un résidu post-mictionnel Examen clinique : l’essentiel
  • 32. • BU/ECBU • Echographie vésicale – Mesure du résidu post-mictionnel – Recherche d’un diagnostic différentiel • Fibroscopie vésicale – Pas systématique • Hématurie associée, résistance aux traitements • Bilan urodynamique – Pas systématique Examens complémentaires
  • 33. • IUE versus IU par urgenturies • Conditions d’examen clinique – Qui dit « IU » dit « prolapsus » • Bilan urodynamique (BUD) non systématique en cas d’IUE typique – BUD si : IU mixte, IUE sur terrain à risque (diabète, déjà opérée,…) • Traitement IUE – Toujours réeducation en 1ère intention – Chirurgie ensuite… • Traitement IU par urgenturies – Médicaments anticholinergiques (antimuscariniques) – Injections intra-détrusorienne de BOTOX – Neuromodulation des racines sacrées Take Home Messages pour les ECN
  • 34. Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte Recommandations de la SPILF 2014 L’essentiel à retenir UROLOGIE Vendredi 24 Juillet 2015 DFASM3 – DIJON
  • 35. NOSOLOGIE (1) • Infections urinaires simples • Infections urinaires à risque de complications (et non plus « compliquées ») – Uropathie congénitale – IU masculine – Grossesse – Immunodépression grave (pas le diabète) – MRC sévère (clairance < 30 ml/min) – Sujet âgé (définition PRECISE)
  • 36. NOSOLOGIE (2) • Concept d’infection urinaire GRAVE –PNA obstructive –PNA ou IU masculine •Compliquée de sepsis sévère •Compliquée de choc septique
  • 37. Microbiologie • Leucocyturie : > 104/mL • Bactéries – Si E. coli : 103/mL (homme et femme) – Si pas E. coli • 103/mL pour l’homme • 104/mL pour la femme • Ne plus faire d’ECBU de contrôle dans les PNA et IU masculines qui évoluent favorablement (dans les cystites non plus…)
  • 38. Particularités du sujet âgé • Sujet âgé défini par – > 75 ans – 65 – 75 avec 3 critères de fragilité • Conséquences sur les traitements des IU : – < 75 ans, non fragile : ttt comme sujet jeune – > 75 ans et > 65 ans avec critères de fragilité : ttt comme une IU à risque de complications
  • 39. Cystites (1) • Cystite simple – BU seulement – Traitement : • 1ère intention : FOSFO-TROME, 3 g dose unique • 2ème intention : PIVMECILLINAM, 5 jours (NOUVEAU) • 3ème intention : NITROFURANTOINE, 5 jours – Probabiliste – Pas de consultation de contrôle – Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
  • 40. Cystites (2) • Cystite à risque de complication – BU et ECBU systématiques – Ne pas traiter en probabiliste : ESSENTIEL • Adapter traitement à antibiogramme directement • Durée du traitement : 7 jours – Si impossible de différer traitement • NITROFURANTOINE en probabiliste • Puis adaptation à l’antibiogramme • Durée du traitement : 7 jours – Pas de consultation de contrôle – Pas de BU, pas d’ECBU de contrôle
  • 41. Cystites (3) • Cystites aigues récidivantes – 4 épisodes par an – ECBU pendant les 1er épisodes puis STOP – Examens complémentaires QUE CHEZ LA FEMME MENOPAUSEE – Traitement : comme celui d’une cystite simple – Antibioprophylaxie que si 1 cystite/mois minimum – TMP-SMX ou FOSFO-TROME, 6 mois – Mesures non antibiotiques associées
  • 42. Pyélonéphrites aigues (1) • PNA simple, non grave – BU et ECBU systématiques – Pas d’autres examens biologiques systématiques – Imagerie non nécessaire • Sauf hyperalgie • Sauf évolution défavorable à 72 h – Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou TMP-SMX en 1ère intention • Durée du traitement : 7 jours (au total) – Pas d’ECBU de contrôle
  • 43. • PNA à risque de complication, sans signes de gravité – BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques – Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : privilégier FQ ou TMP-SMX en 1ère intention • Durée du traitement : 10-14 jours (au total) – Pas d’ECBU de contrôle Pyélonéphrites aigues (2)
  • 44. • PNA graves • Hospitalisation systématique • BU/ECBU, bilan sanguin & imagerie systématiques • Traitement – Si pas de suspicion d’E.coli BLSE • C3G & AMIKACINE IV probabiliste – Si suspicion d’E.coli BLSE • Carbapeneme & AMIKACINE IV probabiliste – Durée du traitement : 10-14 jours (au total), 21 jours si abcès rénal – Pas d’ECBU de contrôle Pyélonéphrites aigues (3)
  • 45. IU masculines : généralités • Diversité des infections urinaires masculines – Pas que des prostatites aigues • Aucun examen (non invasif) ne permet de confirmer l’atteinte prostatique dans une IU masculine • Conséquences : – Importance des signes cliniques pour moduler la prise en charge
  • 46. IU masculines : diagnostic • Diagnostic clinique – SFU, RAU, douleurs lombaires, fièvre, sepsis • Diagnostic biologique – BU & ECBU systématiques • Bactériurie = 103 UFC/mL dans les prostatites – Hémocultures que si fièvre – PAS DE DOSAGE DE PSA à la phase aigue • Diagnostic radiologique – Echographie réno-vésico-prostatique par voie sus- pubienne : en urgence si RAU ou douleurs lombaires – IRM ou écho endorectale : si évolution défavorable
  • 47. IU masculines : traitement (1) • Critères d’hospitalisation – Comme les PNA à risque de complications – Si RAU associée, âge, MRC • 2 cas de figure – pas de fièvre, pas de RAU, immunoD grave (=IU pauci-symptomatique) • Attendre ECBU pour traiter – Fièvre OU RAU OU immunoD grave • Débuter traitement probabiliste en urgence
  • 48. IU masculines : traitement (2) • IU masculine avec fièvre OU RAU OU immunoD grave • Traiter comme PNA à risque de complication • Traitement • Probabiliste : C3G IV ou FQ PO • Relais PO en fonction antibiogramme : – privilégier systématiquement les FQ en raison de la diffusion prostatique (LEVOFLOXACINE, CIPROFLOXACINE, OFLOXACINE) – Sinon BACTRIM • Durée du traitement : 14 jours minimum – 21 jours si troubles urinaires sous jacents ou FDR • Pas d’ECBU systématique de contrôle
  • 49. IU masculines : traitement (3) • En cas de RAU – Sondage urétral possible • Dés le 2ème épisode – Avis urologique recommandé – Echographie + RPM – Débitmétrie – PSA
  • 50. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 160 bis. Tumeurs vésicales - Diagnostiquer une tumeur vésicale.
  • 51. Généralités - Epidémiologie • 90 % de tumeurs urothéliales – 10 % de tumeurs non urothéliales • Adénocarcinome • Carcinome épidermoïde • Homme >> Femme – Surtout après 50 ans • Facteurs de risque – Tabac +++ – Carcinogènes industriels (amines aromatiques) : maladie professionnelle – Bilharziose urinaire – Sonde à demeure – Radiothérapie pelvienne (tumeurs gynécologiques) – Malformation vésicale
  • 52. Diagnostic (1) • Hématurie – macroscopique +++ – microscopique • Symptômes urinaires du bas appareil (SUBA) – Urgenturies – Pollakiurie – Infections urinaires à répétition – Dysurie
  • 53. Diagnostic (2) • Extension loco-régionale – Douleurs lombaires (liées à l’urétéro-hydronéphrose) • 2 causes à connaître – Compression urétérale (adénopathies) – Envahissement du trigone vésical – OMI, TVP de jambe • Compression vasculaire (vaisseaux iliaques) • Extension métastatique (poumons, foie, os)
  • 54. Examen clinique : l’essentiel • Peu d’éléments spécifiques • Interrogatoire complet – Intoxication tabagique – Exposition professionnelle – Voyage récent (bilharziose) • Touchers pelviens – Rectal – Vaginal – Bidigital (extirpabilité ?) • Examen des aires ganglionnaires – Sus-claviculaire gauche
  • 55. Examens complémentaires (1) • Cytologie urinaire (cytodiagnostic urinaire) – N’élimine pas le diagnostic si normale • Fibroscopie vésicale sous AL – Examen de référence – A visée diagnostique seulement – Localisations des lésions, schéma daté/signé • Echographie vésicale – Vessie pleine • Uro-TDM – A supplanté l’UIV
  • 56. Examens complémentaires (2) • Résection Transurétrale de Vessie (RTUV) – Endoscopique – Au bloc opératoire (AG ou ALR) – A visée diagnostique ET thérapeutique – Résection complète et profonde – Complications à connaître • Hématurie mal contrôlée • Perforation vésicale – sous-péritonéale – intra-péritonéale – Examen anatomo-pathologique
  • 57. Bilan d’extension • TDM thoraco-abdomino-pelvien injecté & uro-scanner – systématique à partir du stade pT1 • IRM – pas en 1ère intention • PET-TDM – pas d’indication pour les tumeurs urothéliales • Scintigraphie osseuse – pas en 1ère intention • Urétéroscopie diagnostique (rigide ou souple) – seulement en cas de suspicion de lésions synchrones de la voie excrétrice (uretère, rein) sur l’uro-TDM
  • 58. Anatomo-pathologie : l’essentiel 3 paramètres indispensables 1. Type histologique – Carcinome urothélial – CIS – Autres : carcinome épidermoide, adénocarcinome 2. Degré d’infiltration – Importance que le muscle soit visualisé • TVIM : Tumeur de Vessie Infiltrant le Muscle • TVNIM : Tumeur de Vessie Non Infiltrant le Muscle 3. Grade tumoral – Papillome – Carcinome de bas grade (tumeur différenciée) – Carcinome de haut grade (tumeur peu différenciée)
  • 61. Traitement des TVNIM : principes • RTUV complète • Puis intillations endo- vésicales • Soit mitomycine C – Précoce (IPOP) – Prolongée • Soit BCG
  • 62. Surveillance des TVNIM : principes • Détecter les récidives vésicales • Prévenir le risque d’évolution vers une TVIM • Détecter des lésions de la voie excrétrice (uretère, rein) • Quels examens ? – Cytologie urinaire – Fibroscopie vésicale – Uro-TDM
  • 63. Traitement des TVIM non métastatiques : principes • Chirurgie radicale – Cysto-prostatectomie totale chez l’homme – Pelvectomie antérieure chez la femme – Chimiothérapie néo-adjuvante (avant la chirurgie) possible • Dérivation urinaire – Continente : entéro-cystoplastie – Non continente : Bricker, urétérostomies cutanées • Radio-chimiothérapie
  • 65. Traitement des TVIM métastatiques : principes • Chimiothérapie • Traitement palliatif
  • 66. Take Home Messages pour les ECN • Carcinome urothélial surtout • Examens diagnostiques – Cytologie urinaire, fibroscopie vésicale, échographie vésicale, uro-TDM • RTUV systématique – 2nd look si TVNIM haut grade • Recherche de lésions synchrones de la VES • Bilan d’extension • TVIM/TVNIM • Arrêt du tabac – Recherche de tumeurs liées au tabac (ORL, poumons)
  • 67. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Orientation diagnostique devant… N° 315. Hématurie - Devant une hématurie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • 68. Généralités - Rappels • Hématurie – Présence d’hématies dans les urines – Au moment de la miction • Urétrorragie • Hématurie macroscopique – Hématurie visible à l’œil nu • Hématurie microscopique – Diagnostic cytologique – > 5 hématies /mm3 (ou > 5000 hématies/min) • Pas de lien entre quantité du saignement et gravité • Pas de lien ”macroscopique = urologique” & ”microscopique = néphrologique”
  • 69. Interrogatoire : l’essentiel • Facteurs de risque à rechercher – Tabac – exposition professionnelle – bilharziose urinaire – irradiation pelvienne – Prise de médicaments (ENDOXAN, …) • ATCD à rechercher – Urologiques : prostate, vessie, rein, maladie lithiasique – Néphrologiques : glomérulopathies/néphrites
  • 70. Examen clinique (1) : l’essentiel • Tolérance de l’hématurie : URGENT – Retentissement, facteurs de risque hémorragiques • Quantification de l’hématurie • Chronologie de l’hématurie – initiale, terminale, totale • Signes associés : SYSTEMATIQUE 1. Piste néphrologique • HTA, OMI 2. Piste urologique • Douleurs lombaires, fièvre, dysurie, brûlures mictionnelles, AEG 3. Piste systémique • Autre syndrome hémorragique associé (prise d’anticoagulants, troubles de l’hémostase,…), signes de maladies systémiques (arthralgies, …)
  • 71. Examen clinique (2) : l’essentiel • Visualiser la miction et objectiver l’hématurie • Signes généraux : TA/FC, T°, poids/taille • Recherche d’OMI • Palpation des fosses lombaires • Palpation des OGE • Touchers pelviens
  • 72. Examens complémentaires : l’essentiel ENDOSCOPIE • NFS • Hémostase, groupe/Rh/RAI • ECBU • Cytodiagnostic urinaire • Créatininémie • Ionogramme sanguin • Protéinurie 24 heures • PSA total IMAGERIE • ASP • Echographie urinaire (RVP) • Uro-scanner • Rares : angio-scanner/artériographie, urétéroscopie diagnostique BIOLOGIE • Fibroscopie vésicale
  • 73. Etiologies : l’essentiel NEPHROLOGIQUES • Maladies glomérulaires – 2 maladies à retenir • Syndrome d’Alport – Hématurie + surdité • Maladie de Berger • Glomérulonéphrites UROLOGIQUES • Tumeur du rein • Tumeur urothéliale • Tumeur de prostate • Polykystose rénale • Traumatisme rénal • Calculs urinaires • HBP • Infection urinaire • Post-radique
  • 74. Pour les ECN • Eliminer une fausse hématurie – Urétrorragie, hémospermie, saignement génital – Prise de médicaments, d’aliments • Apprécier le retentissement de l’hématurie • Facteurs de risque de gravité associés – Troubles de l’hémostase, prise d’anticoagulants/antiagrégants • Traitement symptomatique d’abord • Diagnostic & traitement étiologique – Cause néphrologique ? – Cause urologique ?
  • 75. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Unité d'enseignement 11 Urgences et défaillances viscérales aiguës N° 342. Rétention aiguë d'urine - Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • 76. Généralités • Rétention aigue d’urines (RAU) – Impossibilité de vidange volontaire d’une vessie pleine – Problème urologique • Soit obstacle mécanique sous-vésical • Soit obstacle fonctionnel • Anurie – Absence d’arrivée d’urine dans la vessie – Rarement urologique, souvent néphrologique
  • 77. RAU : Interrogatoire • ATCD urologiques – Suivi d’HBP, CaP, maladie neuro-urologique – Chirurgie prostatique (RTUP, prostatectomie, urétrotomie interne…), sondage urinaire – Quels traitements en cours ? (alphaB ?)) – Calculs urinaires • Introduction récente de médicaments (neuroleptiques, anticholinergiques) • Recherche de contre-indications à certaines modalités de drainage des urines
  • 78. RAU : Examen clinique • Globe vésical = MOT-CLE – Matité sus-pubienne – Douloureuse • A visée étiologique – Toucher rectal (HBP ? CaP ?) – Palpation des fosses lombaires – Examen des OGE (sténose rétro-méatique) – Examen neurologique du périnée • Recherche de signes associés – Fièvre – Hématurie macroscopique – Urétrorragie
  • 79. RAU : Examens complémentaires • Aucun examen complémentaire ne doit retarder le drainage des urines • Puis : – ECBU : sur les urines drainées – Créatininémie – NFS – Bilan d’hémostase (surtout si pose de cathéter sus-pubien) – PSA – Imagerie • Echographie vésicale : si doute diagnostique et pour aider au drainage par cathéter sus-pubien • Echographie rénale : retentissement sur le haut appareil
  • 80. Drainage des urines • MOT-CLE = drainage des urines • URGENCE THERAPEUTIQUE • 2 modalités à connaître – Sondage vésical (= sondage urétral) – Cathéter sus-pubien • Connaître les indications et contre-indications
  • 81. Drainage par sonde vésicale • Asepsie stricte • Sondage en système clos – Simple courant ou double courant – Avec ou sans lavage vésical associé Contre-indications 1. Fièvre et/ou prostatite 2. Traumatisme de l’urètre – Urétrorragie – Fracture du bassin 3. Sténose urétrale 4. Jeune enfant
  • 82. Drainage par cathéter sus-pubien • Asepsie rigoureuse • Certitude du globe vésical • Si doute : poser le cathéter sous échographie • Pas d’irrigation vésicale possible Contre-indications 1. Suspicion de tumeur vésicale (donc CI en cas d’hématurie associée) 2. Troubles de l’hémostase 3. Prise d’anticoagulants/antiagrég ants 4. Pontage vasculaire croisé
  • 83. Traitement de la RAU • Urgence thérapeutique • Hospitalisation en Urologie • Drainage des urines en urgence – Sondage ou KTSP – En fonction des contre-indications – Si hématurie macroscopique associée : sonde vésicale • Décaillotage et irrigation vésicale • Mesures associées : 1. Prévention du syndrome de levée d’obstacle – Ce syndrome n’existe qu’en cas d’IRA obstructive associée à la RAU – Polyurie osmotique (urine non concentrée) • Surveillance diurèse • Compensation IV, volume par volume 2. Prévention de l’hématurie « a vacuo » – Vidange progressive du globe vésical
  • 84. Etiologies des RAU • Mécanique – Causes urétrales • sténose urétrale, valves de l’urètre postérieur (pédiatrie) – Prolapsus génital – Caillotage intra-vésical • Post-radique, tumoral (vessie, prostate), HBP – Tumeurs : prostate, vessie, gynécologiques – Lithiasique : calcul de l’urètre • Fonctionnelles – Neurologique : centrales & périphériques • SEP, Parkinson, diabète, traumatisme médullaire – Contraction réflexe : fécalome, hémorroïdes – Iatrogènes : prise d’anticholinergiques, post-anesthésique
  • 85. Take Home Messages pour les ECN • Urgence thérapeutique • Diagnostic clinique – Aucun examen complémentaire ne doit retarder le diagnostic • Drainage des urines – Connaître les contre-indications des différents types de drainage • Mesures associées au drainage des urines • Etiologies (mécaniques, fonctionnelles)
  • 86. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 156. Tumeurs de la prostate - Diagnostiquer une tumeur de la prostate. - Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • 87. Généralités • Dépistage controversé – En France, retenir que le dépistage est « individualisé » • Recommandations 2013-2016 de l’Association Française d’Urologie (AFU) – L’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif. Cette position permet de limiter la détection du cancer de la prostate et la pratique des biopsies prostatiques aux hommes à risque de développer une maladie agressive au cours de leur vie. La détection est fondée sur le toucher rectal et le dosage du PSA total chez les hommes sans polypathologie à partir de 50 ans.
  • 88. Diagnostic : l’essentiel (1) • Nouveaux biomarqueurs encore non utilisés en pratique quotidienne – Donc toujours le PSA pour les ECN • Biopsies de prostate – Ne pas oublier l’antibioprophylaxie • IRM de prostate – AVANT les biopsies de plus en plus • Savoir définir le score de Gleason – Histopronostique – Pas de Gleason < 6 • Connaître la classification de D’Amico – Niveaux de risques des CaP localisés
  • 89. • Connaître la classification de D’Amico – Niveaux de risques de progression après prostatectomie totale, radiothérapie externe et curiethérapie interstitielle des CaP localisés • risque faible : PSA < à 10 ng/ml et score de Gleason < à 6 et stade clinique T1c ou T2a ; • risque intermédiaire : PSA entre 10 et 20 ng/ml ou score de Gleason de 7 ou stade clinique T2b ; • risque élevé (ou haut risque) : PSA > 20 ng/ml ou score de Gleason > 7 (8, 9 ou 10) ou stade clinique T2c. Diagnostic : l’essentiel (2)
  • 90. • IRM prostate – Séquences de diffusion – Détection de grades élevés • Restriction du coefficient de diffusion (score ADC) – Extension locale • Extra-capsulaire, vésicules séminales : T3 IRM – Extension régionale • Adénopathies ilio-obturatrices • Scintigraphie osseuse – Indispensable, sauf bas risque de D’Amico Bilan d’extension : l’essentiel (1)
  • 91. 1. CaP localisé 2. CaP localement avancé (T3) 3. CaP métastatique Traitement : l’essentiel (1)
  • 92. • CaP localisé – Prostatectomie totale +/- curage – Radiothérapie externe – Curiethérapie – Surveillance active • CaP localement avancé – Traitement combiné : radiothérapie + hormonothérapie • CaP métastatique – Traitement palliatif – Hormonothérapie – Agonistes ou antagonistes de la LHRH – Penser au bilan pré-thérapeutique – Penser à la prévention des accidents osseux Traitement : l’essentiel (2)
  • 93. • Cancer de Prostate Résistance à la Castration (CPRC) – On ne parle plus de « cancer hormono-résistant » • Au stade du CPRC – Nouvelles hormonothérapies • Per os – Acétate d’abiratérone (ZYTIGA), enzalutamide (XTANDI) – Chimiothérapie Traitement : l’essentiel (3)
  • 94. Take Home Messages pour les ECN • Dépistage individuel en France – TR et PSA à partir de 50 ans • Biopsies de prostate – Gleason • IRM prostate/scintigraphie osseuse • Complications de la prostatectomie – Fonctionnelles : IU, DE • Hormonothérapie • CPRC – Élévation du PSA avec testostéronémie effondrée
  • 95. Réseaux sociaux : follow me ! arnaud.dache@gmail.com @A_Dache Arnaud Daché 06.81.32.27.84
  • 96. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 158. Tumeurs du rein - Diagnostiquer une tumeur du rein.
  • 97. Take Home Messages pour les ECN • Tumeur du rein – Tumeur du parenchyme rénal – Ne pas confondre avec tumeur (urothéliale) de la voie excrétrice supérieure • Surtout un carcinome à cellules claires • Penser – aux tumeurs du rein héréditaires • VHL – aux tumeurs bénignes : onchocytome, angiomyolipome
  • 98. • Hématurie, douleurs lombaires, AEG • Syndromes paranéoplasiques fréquents • Polyglobulie secondaire (EPO) • TDM injecté = examen de référence • Evaluation de la fonction rénale pré-opératoire • Traitements – Non conservateur : néphrectomie totale – Conservateur : tumorectomie rénale, néphrectomie partielle – Ablatifs : radiofréquence, cryoablation Take Home Messages pour les ECN
  • 99. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat Module 10 Cancérologie - Onco-hématologie N° 160. Tumeurs du testicule - Diagnostiquer une tumeur du testicule
  • 100. • Tumeur du sujet jeune • Tumeurs germinales VS non germinales – Germinales • Séminomateuses (TGS) : séminome • Non séminomateuses (TGNS) : carcinome embryonnaire surtout (mais aussi : tératome, choriocarcinome) – Non germinales • Pour les ECN : tumeurs germinales +++ – 95 % des tumeurs du testicule Généralités - Epidémiologie
  • 101. 5 facteurs de risques ont été identifiés…pas d’autres 1. antécédent de cryptorchidie (risque relatif 5 à 10 fois selon l’âge, la date du traitement) 2. antécédent familial du premier degré de cancer du testicule 3. tumeur maligne testiculaire ou néoplasie germinale intra- tubulaire (NGIT) controlatérales 4. infertilité 5. syndrome de Klinefelter (TG extra-gonadiques non médiastinales et tumeur à cellules de Leydig). Facteurs de risque identifiés
  • 102. • Classiquement asymptomatique • Masse scrotale indolore découverte fortuitement par palpation ou échographie. • Mais aussi : – douleur scrotale – traumatisme scrotal – orchite • Gynécomastie (7 % des cas) • Syndrome de masse abdominale • Ganglion supra-claviculaire gauche de Troisier dans certaines situations métastatiques. Diagnostic clinique
  • 103. Diagnostic paraclinique Biologie 3 marqueurs tumoraux 1. Alpha foetoprotéine • Vitelline • Si élevée = TGNS 2. hCG totale • Trophoblastique • Pas de B-HCG svp… 3. LDH Imagerie
  • 104. Prise en charge initiale • CECOS +++ • Orchidectomie totale • Par voie inguinale • +/- prothèse testiculaire • PAS DE BIOPSIES TESTICULAIRES
  • 105. • 2 classifications – TNM et AJCC (2009) – Valables pour TGS et TGNS • AJCC plus simple à retenir – Stades I • N0 & M0 • Quelque soit S – Stades métastatiques Classifications
  • 106. Traitements TGT – Stades I
  • 107. Traitements TGT – Stades métastatiques
  • 108. • Clinique et paraclinique • Examen clinique du testicule controlatéral +++ • 3 examens : – Echographie scrotale – Marqueurs tumoraux – TDM TAP Surveillance
  • 109.
  • 110. Dr Arnaud Daché - CCA Urologie Hôpital Bichat N° 48. Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l’homme - Diagnostiquer un phimosis, une torsion de cordon spermatique, une hydrocèle, une cryptorchidie. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
  • 111. • Torsion de cordon spermatique – Seule situation « tombable » dans cet item – Ne dites pas « torsion de testicule » • Cryptorchidie – Aucun intérêt – Seulement retenir que c’est un FDR de tumeur du testicule • Hydrocèle – Aucun intérêt • Phimosis / Paraphimosis – Prépuce bloqué en avant du gland (indécallotable) – Prépuce bloqué en arrière du gland (non recallotable) Généralités - Rappels
  • 112. • Diagnostic clinique • Sujet jeune • Préciser l’heure de début des douleurs – Importance du délai < 6 heures • Aucun examen complémentaire nécessaire • Examen bilatéral et comparatif – Ascension du testicule, à l’anneau, spire palpée – Abolition du réflexe crémastérien – Signes négatifs : OH libres, pas signes infectieux Torsion de cordon : l’essentiel
  • 113. • Toujours informer les patients du risque d’orchidectomie • Autorisation parentale si patient mineur • Exploration scrotale en urgence – Par voie scrotale – Penser à préciser : DETORSION – ORCHIDOPEXIE/ORCHIDECTOMIE – Penser à l’ORCHIDOPEXIE préventive du côté controlatéral Torsion de cordon : l’essentiel
  • 114. Réseaux sociaux : follow me ! arnaud.dache@gmail.com @A_Dache Arnaud Daché 06.81.32.27.84