Prise en charge des infections urinaires aux urgences

Prise en charge des infections
urinaires aux urgences
Recommandations SPILF 2014
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

Définitions
Infections urinaires à risque de
complications
• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre
urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte
récent…)
• Sexe masculin
• Grossesse (voir chapitre spécifique)
• Sujet âgé : plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec > 3
critères de fragilité :
• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Vitesse de marche lente
• Faible endurance
• Faiblesse/fatigue
• Activité physique réduite
• Immunodépression grave
• Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30
ml/min)
• Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque
Infections urinaires graves
• Pyélonéphrites et infections urinaires masculines
associées à :
• Sepsis grave
• Choc septique
• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel
(risque d'aggravation du sepsis en périopératoire)

Cystites récidivantes

Colonisation urinaire
• Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations
cliniques
• Pas de seuil de bactériurie :
• Sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est
classiquement retenu
• La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
• 2 situations pour dépister et le traiter des colonisations urinaires :
• avant une procédure urologique invasive programmée
• Grossesse à partir du 4ème mois

Diagnostic
Cystite simple
Bandelette
urinaire
Pas d’ECBU
Infections
urinaires
compliquées
Bandelette
urinaire
ECBU

Bandelette urinaire
• Absence de leucocytes
• Absence de nitrite
• Absence d’infection (VPN<95%)
Femme
symptomatique
• Leucocytes positifs
• OU nitrites positifs
• VPP>90%
• BU négative n’élimine pas l’infection
Homme

ECBU
• Pas si cystite simple
• Pas d’ECBU de contrôle si
évolution favorable
• Seuil : leucocyturie ≥ 104
• Bactériurie selon espèce
Espèces bactériennes
Seuils de
significativité
Sexe
E. coli, S.
saprophyticus
103 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries
autres que E.coli,
entérocoque, C.
urealyticum, P.
aeruginosa, S. aureus
103 UFC/ml Homme
104 UFC/ml Femme

Cystite simple

Prise en charge des cystites simples
• 1ère intention :
• Fosfomycine-trométamol en dose
unique (Grade IA)
• 2ème intention :
• Pivmécillinam 5 jours (Grade IA)
• 3ème intention :
• Fluoroquinolone en prise unique :
ciprofloxacine ou ofloxacine
(Grade IA)
• Nitrofurantoïne 5 jours (Grade IA)
• Non indiqués :
• Amoxicilline, du fait d'un taux de
résistance élevé
• Amoxicilline + acide clavulanique
et le TMP-SMX du fait d'un taux de
résistance trop élevé et d'un
impact sur le microbiote
• C3G du fait de leur impact sur le
microbiote
• Pas d’ECBU de contrôle

Prise en charge des cystites récidivantes
Au moins 1 épisode / mois
Cystite post-coïtale
Triméthoprime-
Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) 1cp 2h avant
ou après le rapport (1 dose /
jour)
Fosfomycine-trométamol 3g
prise unique 2h avant ou
après le rapport (1 dose /
semaine)
Autres situations
Triméthoprime-
Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) prise unique
(1 dose / jour)
Fosfomycine-trométamol 3g
prise unique (1 dose /
semaine)

Pyélonéphrite aigue
Généralités

Pyélonéphrite aigue non
compliquée

Diagnostic pyélonéphrite aigue
FAIRE
BU
ECBU
Echographie dans les 24h si
hyperalgique
Si antibiothérapie inefficace
à 72h Echo (lithiase) ou
uroTDM (abcès)
NE PAS FAIRE
Hémoculture
Examens biologiques
Imagerie systématique

Critères d'hospitalisation
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant
impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques
défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à
prescription hospitalière (rares
situations de polyallergie...).

Traitement
• Débuté immédiatement après la
réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Fluoroquinolone 7 jours au total, par
voie orale d'emblée chaque fois que
possible (Grade IA) :
• Ciprofloxacine
• Lévofloxacine
• Ofloxacine
• C3G par voie IV puis traitement
relais (Grade IIB) :
• céfotaxime (IV ou IM)
• ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)
• En cas d'allergie :
• Aminoside (amikacine, gentamicine ou
tobramycine)
• Aztréonam

Traitement de relais 7 jours (selon
antibiogramme)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur
souche sensible)
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine,
lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones 7 jours
• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :
• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle,
soit en perfusion continue après une
dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine
• Monothérapie d'aminoside
• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution

Suivi
Evolution favorable
• Pas d'ECBU de contrôle
• Pas d'imagerie
Evolution défavorable sous traitement
(fièvre après 72h)
• ECBU de contrôle avec
antibiogramme sous traitement
• Uroscanner (sauf contre-
indication) (Grade IVC).

Pyélonéphrite aigue à risque de
complication

Examens complémentaires (PNA à risque de
complication)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
Imagerie
• Uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est
faible, l'alternative est une échographie rénale (Grade IV-C)

Critères d'hospitalisation (PNA à risque de
complication)
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Vomissements rendant
impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques
défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à
prescription hospitalière (rares
situations de polyallergie...).

Traitement antibiotique probabiliste (PNA à
risque de complication)
• Antibiotiques recommandés (Grade I-A) :
• C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone)
• Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)
• Risque de résistance aux Fluoroquinolones
• En cas d'hospitalisation, privilégier C3G parentérales (Accord professionnel)
• Eviter fluoroquinolones en cas de prescription récente (moins de 6 mois)
d’une quinolone
• En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine
ou tobramycine) ou aztreonam peuvent être utilisés (Grade IV-C)

Traitement de relais (selon antibiogramme)
(PNA à risque de complication)
Absence de BLSE
souche sensible)
• Céfixime
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones
• 2ème choix :
• Céfoxitine
d'autre solution

Durée de traitement (PNA à risque de
complication)
• Durée de traitement 10 a 14 jours
(Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie
durant toute la durée du
traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Pas nécessaire de prolonger cette
durée en cas d’infection par une
EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans
certaines situations (abcès rénal
par exemple) (Grade IV-C)

Suivi (PNA à risque de complication)
• Suivi essentiellement clinique :
• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-
B)
• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la
fièvre après 72 h) (Grade IV-C) :
• ECBU de contrôle avec antibiogramme
• Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)
• ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines
circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers
une PNA chronique

Pyélonéphrite grave

Examens complémentaires (PNA grave)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
• Hémocultures (Grade IV-C)
Imagerie
• uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, échographie rénale (Grade IV-C)

Traitement (PNA grave)
• Hospitalisation systématique
• Débuté immédiatement après la
réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Traitement antibiotique probabiliste :
• Association C3G parentérale +
amikacine en première intention
(Grade IV-C)
• En cas d’allergie: aztreonam +
amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation
urinaire ou IU a EBLSE < 6 mois:
carbapeneme (imipenème ou
meropeneme) + amikacine (Grade I-A)
• En cas de choc septique, avec au
moins un facteur de risque d'IU a
EBLSE: carbapenème (imipenème ou
meropeneme) + amikacine

Traitement de relais (selon antibiogramme)
(PNA grave)
Absence de BLSE
souche sensible)
• Céfixime
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones 7 jours
• 2ème choix :
• Céfoxitine
d'autre solution

Durée de traitement (PNA grave)
• Durée de traitement 10 a 14 jours
(Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie
durant toute la durée du
traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Il n’est pas nécessaire de prolonger
cette durée en cas d’infection par
une EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans
certaines situations (abcès rénal
par exemple) (Grade IV-C)

Suivi (PNA grave)
• Suivi essentiellement clinique :
• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle
sous et après traitement (Grade II-B)
• Evolution défavorable sous traitement
(notamment persistance de la fièvre
après 72 h) fait poser l’indication
(Grade IV-C) :
• ECBU de contrôle avec antibiogramme
• Exploration radiologique par uroscanner
(sauf contre-indication)
• ECBU après l'arrêt du traitement peut
rester indiqué dans certaines
circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une évolution vers
une PNA chronique

Infection urinaire masculine

Diagnostic
• Aucun test
diagnostique non
invasif ne permet
d’écarter une
infection
prostatique
BU & ECBU
• détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur
prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de
signes cliniques évocateurs (Grade II-B)
• ECBU systématique (Grade IV-C)
• seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml
(Grade IV-C)
Bilan sanguin
• Hémocultures si fièvre (Grade IV-C)
• Pas de dosage PSA

Imagerie
• Echographie des voies urinaires par voie
sus-pubienne en urgence (< 24h) en cas
de :
• douleur lombaire,
• rétention aigue d’urine est suspectée,
• contextes particuliers (antécédent de lithiase des
voies urinaires, sepsis grave…) (Accord
professionnel)
• Echographie par voie endorectale contre
indiquée à la phase aigue
• Scanner moins performant que l’IRM
pour l’examen de la prostate, mais
présente un intérêt pour l’exploration du
reste de l’appareil urinaire
• Si évolution défavorable après 72h
de traitement antibiotique,
(persistance de la fièvre sans
amélioration clinique, apparition
de signes de gravite) :
• Imagerie pour rechercher une
complication (notamment abcès
prostatique ou extension
périprostatique) :
• IRM de la prostate
• Echographie par voie endorectale si
elle possible (Accord professionnel)

Hospitalisation (Grade IV-C)
• Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel)
• Rétention aigue d’urines
• Immunodépression grave
• Indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés :
• âge avancé
• Uropathie
• déficit immunitaire non grave
• insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min
• Hyperalgique
• Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
• Conditions socio-économiques défavorables
• Doutes concernant l’observance du traitement
• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection a EBLSE, polyallergie...)

Traitement
IU masculine fébrile, ou rétention aiguë
d'urine, ou terrain d'immunodépression
grave
• Antibiothérapie probabiliste
débutée sitôt les prélèvements
bactériologiques réalisés
• Antibiothérapie probabiliste
recommandée similaire a celle
des PNA à risque de
complications ou graves (Grade
IV-C)
IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë
d'urine, ni immunodépression grave
• Traitement antibiotique à différer
autant que possible jusqu'au
résultat de l’ECBU, pour un
traitement documenté d’emblée
(Accord professionnel)
• Si le traitement antibiotique ne
peut être différé : antibiothérapie
probabiliste, débutée sitôt l'ECBU
réalisé. Modalités similaires à celles
des PNA a risque de complication
sans signe de gravite (Grade IV-C)

Traitement
• Fluoroquinolones
• TMP-SMX
• 14 jours si pauci-symptomatique
• 21 jours :
• en cas de trouble urinaire sous-jacent
préexistant ou ne régressant pas sous
traitement antibiotique
• Si d’autres facteurs de risque de
complication sont associes (lithiase
des voies urinaires,
immunodépression…)
• Si le traitement fait appel a d’autres
molécules que les fluoroquinolones
ou le TMP-SMX
• En présence d’une rétention aigue
d’urine, le drainage des urines est
impératif
• Par cathétérisme sus-pubien ou par
voie urétrale (Grade IV-C)
• En présence d’un abcès
prostatique, le traitement
antibiotique est a lui seul le plus
souvent efficace
• Drainage chirurgical à discuter en
cas d’évolution défavorable malgré
antibiothérapie adaptée

Bilan ultérieur
• Pas d’ECBU de contrôle si
évolution favorable
• ECBU sous traitement
antibiotique si évolution
défavorable
• Recherche d’une anomalie
organique ou fonctionnelle
• Cs urologique si plus d’un
épisode

Infections urinaires gravidiques

Cystite gravidique

Diagnostic
• Seuil de leucocyturie > 104 /ml
• Seuil de bactériurie significatif :
• E. coli et Staphylococcus
saprophyticus > 103 UFC/ml
• Autres entérobactéries, les
entérocoques, Corynebacterium.
urealyticum, P. aeruginosa et
S.aureus > 104 UFC/ml

Traitement
Traitement probabiliste
• 1ère intention: fosfomycine-
trometamol monodose (Grade II-B)
• 2ème intention: pivmecillinam
(Grade II-B)
• 3ème intention: nitrofurantoine
(Grade IV-C)
• 4ème intention: cefixime (Grade II-
B) ou ciprofloxacine (Grade IV-C)
Traitement relais
• 1ère intention: amoxicilline 7 jours
• 2ème intention: fosfomycine-trometamol
monodose ou pivmecillinam 7 jours
• 3ème intention: triméthoprime 7 jours (à éviter
les deux premiers mois de la grossesse)
• 4ème intention (hiérarchie selon impact
écologique)
• Nitrofurantoine 7 jours (traitements itératifs
contre-indiques)
• SMX-TMP 7 jours (à éviter les deux premiers
mois de la grossesse)
• Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours
• Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours

Pyélonéphrite aigue gravidique

Diagnostic
• ECBU en urgence.
• Hémocultures
• NFS, créatininémie et CRP
• Echographie des voies urinaires
dans les 24 heures si signes de
gravité ou hyperalgique
• En cas de doute sur un obstacle,
avis urologique
• Avis obstétrical systématique, quel
que soit le terme de la grossesse.
• Hospitalisation initiale

Traitement
En l’absence de signes de gravité
• Ambulatoire possible
• Céphalosporine de 3ème
génération (C3G) par voie
injectable (céfotaxime,
ceftriaxone) (Grade IV-C)
• Si allergie aux C3G :
• Aztréonam (en hospitalisation) ou
ciprofloxacine
PNA avec signes de gravité
• Hospitalisation systématique
• C3G parentérale (céfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d’allergie :
• Aztréonam + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation
urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :
• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)
• En cas de choc septique, avec au moins
un facteur de risque d'IU à EBLSE
• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)

Traitement de relais
• amoxicilline (a privilégier en cas
de souche sensible)
• amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• ciprofloxacine (en l’absence
d’alternative),
• SMX-TMP (à éviter les 2
premiers mois de la grossesse)

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