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Prise en charge des infections
urinaires aux urgences
Recommandations SPILF 2014
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Définitions
Infections urinaires à risque de
complications
• Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre
urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte
récent…)
• Sexe masculin
• Grossesse (voir chapitre spécifique)
• Sujet âgé : plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec > 3
critères de fragilité :
• Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
• Vitesse de marche lente
• Faible endurance
• Faiblesse/fatigue
• Activité physique réduite
• Immunodépression grave
• Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30
ml/min)
• Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque
Infections urinaires graves
• Pyélonéphrites et infections urinaires masculines
associées à :
• Sepsis grave
• Choc septique
• Indication de drainage chirurgical ou interventionnel
(risque d'aggravation du sepsis en périopératoire)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Cystites récidivantes
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Colonisation urinaire
• Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations
cliniques
• Pas de seuil de bactériurie :
• Sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est
classiquement retenu
• La leucocyturie n’intervient pas dans la définition
• 2 situations pour dépister et le traiter des colonisations urinaires :
• avant une procédure urologique invasive programmée
• Grossesse à partir du 4ème mois
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Diagnostic
Cystite simple
Bandelette
urinaire
Pas d’ECBU
Infections
urinaires
compliquées
Bandelette
urinaire
ECBU
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Bandelette urinaire
• Absence de leucocytes
• Absence de nitrite
• Absence d’infection (VPN<95%)
Femme
symptomatique
• Leucocytes positifs
• OU nitrites positifs
• VPP>90%
• BU négative n’élimine pas l’infection
Homme
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
ECBU
• Pas si cystite simple
• Pas d’ECBU de contrôle si
évolution favorable
• Seuil : leucocyturie ≥ 104
• Bactériurie selon espèce
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Espèces bactériennes
Seuils de
significativité
Sexe
E. coli, S.
saprophyticus
103 UFC/ml Homme ou femme
Entérobactéries
autres que E.coli,
entérocoque, C.
urealyticum, P.
aeruginosa, S. aureus
103 UFC/ml Homme
104 UFC/ml Femme
Cystite simple
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Prise en charge des cystites simples
• 1ère intention :
• Fosfomycine-trométamol en dose
unique (Grade IA)
• 2ème intention :
• Pivmécillinam 5 jours (Grade IA)
• 3ème intention :
• Fluoroquinolone en prise unique :
ciprofloxacine ou ofloxacine
(Grade IA)
• Nitrofurantoïne 5 jours (Grade IA)
• Non indiqués :
• Amoxicilline, du fait d'un taux de
résistance élevé
• Amoxicilline + acide clavulanique
et le TMP-SMX du fait d'un taux de
résistance trop élevé et d'un
impact sur le microbiote
• C3G du fait de leur impact sur le
microbiote
• Pas d’ECBU de contrôle
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Prise en charge des cystites récidivantes
Au moins 1 épisode / mois
Cystite post-coïtale
Triméthoprime-
Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) 1cp 2h avant
ou après le rapport (1 dose /
jour)
Fosfomycine-trométamol 3g
prise unique 2h avant ou
après le rapport (1 dose /
semaine)
Autres situations
Triméthoprime-
Sulfamethoxazole
(80mg/400mg) prise unique
(1 dose / jour)
Fosfomycine-trométamol 3g
prise unique (1 dose /
semaine)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Pyélonéphrite aigue
Généralités
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Pyélonéphrite aigue non
compliquée
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Diagnostic pyélonéphrite aigue
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
FAIRE
BU
ECBU
Echographie dans les 24h si
hyperalgique
Si antibiothérapie inefficace
à 72h Echo (lithiase) ou
uroTDM (abcès)
NE PAS FAIRE
Hémoculture
Examens biologiques
Imagerie systématique
Critères d'hospitalisation
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant
impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques
défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à
prescription hospitalière (rares
situations de polyallergie...).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
• Débuté immédiatement après la
réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Fluoroquinolone 7 jours au total, par
voie orale d'emblée chaque fois que
possible (Grade IA) :
• Ciprofloxacine
• Lévofloxacine
• Ofloxacine
• C3G par voie IV puis traitement
relais (Grade IIB) :
• céfotaxime (IV ou IM)
• ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)
• En cas d'allergie :
• Aminoside (amikacine, gentamicine ou
tobramycine)
• Aztréonam
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement de relais 7 jours (selon
antibiogramme)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur
souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine,
lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones 7 jours
• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :
• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle,
soit en perfusion continue après une
dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine
• Monothérapie d'aminoside
• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi
Evolution favorable
• Pas d'ECBU de contrôle
• Pas d'imagerie
Evolution défavorable sous traitement
(fièvre après 72h)
• ECBU de contrôle avec
antibiogramme sous traitement
• Uroscanner (sauf contre-
indication) (Grade IVC).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Pyélonéphrite aigue à risque de
complication
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Examens complémentaires (PNA à risque de
complication)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
Imagerie
• Uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est
faible, l'alternative est une échographie rénale (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Critères d'hospitalisation (PNA à risque de
complication)
• Pyélonéphrite hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant
impossible la voie orale
• Conditions socio-économiques
défavorables
• Doutes concernant l’observance
• Traitement par antibiotiques à
prescription hospitalière (rares
situations de polyallergie...).
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement antibiotique probabiliste (PNA à
risque de complication)
• Antibiotiques recommandés (Grade I-A) :
• C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone)
• Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine)
• Risque de résistance aux Fluoroquinolones
• En cas d'hospitalisation, privilégier C3G parentérales (Accord professionnel)
• Eviter fluoroquinolones en cas de prescription récente (moins de 6 mois)
d’une quinolone
• En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine
ou tobramycine) ou aztreonam peuvent être utilisés (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement de relais (selon antibiogramme)
(PNA à risque de complication)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur
souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine,
lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones
• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :
• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle,
soit en perfusion continue après une
dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine
• Monothérapie d'aminoside
• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Durée de traitement (PNA à risque de
complication)
• Durée de traitement 10 a 14 jours
(Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie
durant toute la durée du
traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Pas nécessaire de prolonger cette
durée en cas d’infection par une
EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans
certaines situations (abcès rénal
par exemple) (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi (PNA à risque de complication)
• Suivi essentiellement clinique :
• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-
B)
• Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la
fièvre après 72 h) (Grade IV-C) :
• ECBU de contrôle avec antibiogramme
• Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication)
• ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines
circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers
une PNA chronique
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Pyélonéphrite grave
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Examens complémentaires (PNA grave)
Biologie
• BU et l'ECBU avec antibiogramme
• Bilan biologique sanguin :
• CRP, urée, créatinine (Grade IV-C)
• Hémocultures (Grade IV-C)
Imagerie
• uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C)
• En cas de contre-indication, échographie rénale (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement (PNA grave)
• Hospitalisation systématique
• Débuté immédiatement après la
réalisation de l'ECBU
• Adapté à 48h
• Traitement antibiotique probabiliste :
• Association C3G parentérale +
amikacine en première intention
(Grade IV-C)
• En cas d’allergie: aztreonam +
amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation
urinaire ou IU a EBLSE < 6 mois:
carbapeneme (imipenème ou
meropeneme) + amikacine (Grade I-A)
• En cas de choc septique, avec au
moins un facteur de risque d'IU a
EBLSE: carbapenème (imipenème ou
meropeneme) + amikacine
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement de relais (selon antibiogramme)
(PNA grave)
Absence de BLSE
• Amoxicilline (à privilégier sur
souche sensible)
• Amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• Fluoroquinolone (ciprofloxacine,
lévofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
BLSE
• 1er choix :
• Fluoroquinolones 7 jours
• A défaut TMP-SMX
• 2ème choix :
• Témocilline 4 grammes /jour (soit en
deux injections à 12 heures d’intervalle,
soit en perfusion continue après une
dose de charge de 2 grammes)
• Céfoxitine
• Monothérapie d'aminoside
• Carbapénèmes (ertapénème) si pas
d'autre solution
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Durée de traitement (PNA grave)
• Durée de traitement 10 a 14 jours
(Grade II-B)
• Aminoside en monothérapie
durant toute la durée du
traitement : 7 jours (Grade IV-C)
• Il n’est pas nécessaire de prolonger
cette durée en cas d’infection par
une EBLSE (Grade IV-C)
• Durée > 21 jours à discuter dans
certaines situations (abcès rénal
par exemple) (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Suivi (PNA grave)
• Suivi essentiellement clinique :
• Réévaluation clinique a 72 heures
• Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle
sous et après traitement (Grade II-B)
• Evolution défavorable sous traitement
(notamment persistance de la fièvre
après 72 h) fait poser l’indication
(Grade IV-C) :
• ECBU de contrôle avec antibiogramme
• Exploration radiologique par uroscanner
(sauf contre-indication)
• ECBU après l'arrêt du traitement peut
rester indiqué dans certaines
circonstances, notamment PNA sur
lithiase afin d'exclure une évolution vers
une PNA chronique
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Infection urinaire masculine
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Diagnostic
• Aucun test
diagnostique non
invasif ne permet
d’écarter une
infection
prostatique
BU & ECBU
• détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur
prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de
signes cliniques évocateurs (Grade II-B)
• ECBU systématique (Grade IV-C)
• seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml
(Grade IV-C)
Bilan sanguin
• Hémocultures si fièvre (Grade IV-C)
• Pas de dosage PSA
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Imagerie
• Echographie des voies urinaires par voie
sus-pubienne en urgence (< 24h) en cas
de :
• douleur lombaire,
• rétention aigue d’urine est suspectée,
• contextes particuliers (antécédent de lithiase des
voies urinaires, sepsis grave…) (Accord
professionnel)
• Echographie par voie endorectale contre
indiquée à la phase aigue
• Scanner moins performant que l’IRM
pour l’examen de la prostate, mais
présente un intérêt pour l’exploration du
reste de l’appareil urinaire
• Si évolution défavorable après 72h
de traitement antibiotique,
(persistance de la fièvre sans
amélioration clinique, apparition
de signes de gravite) :
• Imagerie pour rechercher une
complication (notamment abcès
prostatique ou extension
périprostatique) :
• IRM de la prostate
• Echographie par voie endorectale si
elle possible (Accord professionnel)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Hospitalisation (Grade IV-C)
• Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel)
• Rétention aigue d’urines
• Immunodépression grave
• Indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés :
• âge avancé
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• insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min
• Hyperalgique
• Doute diagnostique
• Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale
• Conditions socio-économiques défavorables
• Doutes concernant l’observance du traitement
• Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection a EBLSE, polyallergie...)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
IU masculine fébrile, ou rétention aiguë
d'urine, ou terrain d'immunodépression
grave
• Antibiothérapie probabiliste
débutée sitôt les prélèvements
bactériologiques réalisés
• Antibiothérapie probabiliste
recommandée similaire a celle
des PNA à risque de
complications ou graves (Grade
IV-C)
IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë
d'urine, ni immunodépression grave
• Traitement antibiotique à différer
autant que possible jusqu'au
résultat de l’ECBU, pour un
traitement documenté d’emblée
(Accord professionnel)
• Si le traitement antibiotique ne
peut être différé : antibiothérapie
probabiliste, débutée sitôt l'ECBU
réalisé. Modalités similaires à celles
des PNA a risque de complication
sans signe de gravite (Grade IV-C)
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
• Fluoroquinolones
• TMP-SMX
• 14 jours si pauci-symptomatique
• 21 jours :
• en cas de trouble urinaire sous-jacent
préexistant ou ne régressant pas sous
traitement antibiotique
• Si d’autres facteurs de risque de
complication sont associes (lithiase
des voies urinaires,
immunodépression…)
• Si le traitement fait appel a d’autres
molécules que les fluoroquinolones
ou le TMP-SMX
• En présence d’une rétention aigue
d’urine, le drainage des urines est
impératif
• Par cathétérisme sus-pubien ou par
voie urétrale (Grade IV-C)
• En présence d’un abcès
prostatique, le traitement
antibiotique est a lui seul le plus
souvent efficace
• Drainage chirurgical à discuter en
cas d’évolution défavorable malgré
antibiothérapie adaptée
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Bilan ultérieur
• Pas d’ECBU de contrôle si
évolution favorable
• ECBU sous traitement
antibiotique si évolution
défavorable
• Recherche d’une anomalie
organique ou fonctionnelle
• Cs urologique si plus d’un
épisode
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Infections urinaires gravidiques
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Cystite gravidique
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Diagnostic
• Seuil de leucocyturie > 104 /ml
• Seuil de bactériurie significatif :
• E. coli et Staphylococcus
saprophyticus > 103 UFC/ml
• Autres entérobactéries, les
entérocoques, Corynebacterium.
urealyticum, P. aeruginosa et
S.aureus > 104 UFC/ml
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
Traitement probabiliste
• 1ère intention: fosfomycine-
trometamol monodose (Grade II-B)
• 2ème intention: pivmecillinam
(Grade II-B)
• 3ème intention: nitrofurantoine
(Grade IV-C)
• 4ème intention: cefixime (Grade II-
B) ou ciprofloxacine (Grade IV-C)
Traitement relais
• 1ère intention: amoxicilline 7 jours
• 2ème intention: fosfomycine-trometamol
monodose ou pivmecillinam 7 jours
• 3ème intention: triméthoprime 7 jours (à éviter
les deux premiers mois de la grossesse)
• 4ème intention (hiérarchie selon impact
écologique)
• Nitrofurantoine 7 jours (traitements itératifs
contre-indiques)
• SMX-TMP 7 jours (à éviter les deux premiers
mois de la grossesse)
• Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours
• Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours
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Pyélonéphrite aigue gravidique
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Diagnostic
• ECBU en urgence.
• Hémocultures
• NFS, créatininémie et CRP
• Echographie des voies urinaires
dans les 24 heures si signes de
gravité ou hyperalgique
• En cas de doute sur un obstacle,
avis urologique
• Avis obstétrical systématique, quel
que soit le terme de la grossesse.
• Hospitalisation initiale
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
Traitement
En l’absence de signes de gravité
• Ambulatoire possible
• 1ère intention :
• Céphalosporine de 3ème
génération (C3G) par voie
injectable (céfotaxime,
ceftriaxone) (Grade IV-C)
• Si allergie aux C3G :
• Aztréonam (en hospitalisation) ou
ciprofloxacine
PNA avec signes de gravité
• Hospitalisation systématique
• 1ère intention :
• C3G parentérale (céfotaxime ou
ceftriaxone) + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d’allergie :
• Aztréonam + amikacine (Grade IV-C)
• En cas d'antécédent de colonisation
urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois :
• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)
• En cas de choc septique, avec au moins
un facteur de risque d'IU à EBLSE
• Imipenème + amikacine (Grade IV-C)
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Traitement de relais
• amoxicilline (a privilégier en cas
de souche sensible)
• amoxicilline + acide clavulanique
• Céfixime
• ciprofloxacine (en l’absence
d’alternative),
• SMX-TMP (à éviter les 2
premiers mois de la grossesse)
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Prise en charge des infections urinaires aux urgences

  • 1. Prise en charge des infections urinaires aux urgences Recommandations SPILF 2014 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 2. Définitions Infections urinaires à risque de complications • Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) • Sexe masculin • Grossesse (voir chapitre spécifique) • Sujet âgé : plus de 75 ans ou plus de 65 ans avec > 3 critères de fragilité : • Perte de poids involontaire au cours de la dernière année • Vitesse de marche lente • Faible endurance • Faiblesse/fatigue • Activité physique réduite • Immunodépression grave • Insuffisance rénale chronique sévère (clairance < 30 ml/min) • Le diabète n’est plus considéré comme facteur de risque Infections urinaires graves • Pyélonéphrites et infections urinaires masculines associées à : • Sepsis grave • Choc septique • Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (risque d'aggravation du sepsis en périopératoire) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 3. Cystites récidivantes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 4. Colonisation urinaire • Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques • Pas de seuil de bactériurie : • Sauf chez la femme enceinte, où un seuil de bactériurie à 105 UFC /ml est classiquement retenu • La leucocyturie n’intervient pas dans la définition • 2 situations pour dépister et le traiter des colonisations urinaires : • avant une procédure urologique invasive programmée • Grossesse à partir du 4ème mois Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 6. Bandelette urinaire • Absence de leucocytes • Absence de nitrite • Absence d’infection (VPN<95%) Femme symptomatique • Leucocytes positifs • OU nitrites positifs • VPP>90% • BU négative n’élimine pas l’infection Homme Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 7. ECBU • Pas si cystite simple • Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable • Seuil : leucocyturie ≥ 104 • Bactériurie selon espèce Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Espèces bactériennes Seuils de significativité Sexe E. coli, S. saprophyticus 103 UFC/ml Homme ou femme Entérobactéries autres que E.coli, entérocoque, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus 103 UFC/ml Homme 104 UFC/ml Femme
  • 8. Cystite simple Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 9. Prise en charge des cystites simples • 1ère intention : • Fosfomycine-trométamol en dose unique (Grade IA) • 2ème intention : • Pivmécillinam 5 jours (Grade IA) • 3ème intention : • Fluoroquinolone en prise unique : ciprofloxacine ou ofloxacine (Grade IA) • Nitrofurantoïne 5 jours (Grade IA) • Non indiqués : • Amoxicilline, du fait d'un taux de résistance élevé • Amoxicilline + acide clavulanique et le TMP-SMX du fait d'un taux de résistance trop élevé et d'un impact sur le microbiote • C3G du fait de leur impact sur le microbiote • Pas d’ECBU de contrôle Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 10. Prise en charge des cystites récidivantes Au moins 1 épisode / mois Cystite post-coïtale Triméthoprime- Sulfamethoxazole (80mg/400mg) 1cp 2h avant ou après le rapport (1 dose / jour) Fosfomycine-trométamol 3g prise unique 2h avant ou après le rapport (1 dose / semaine) Autres situations Triméthoprime- Sulfamethoxazole (80mg/400mg) prise unique (1 dose / jour) Fosfomycine-trométamol 3g prise unique (1 dose / semaine) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 11. Pyélonéphrite aigue Généralités Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 12. Pyélonéphrite aigue non compliquée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 13. Diagnostic pyélonéphrite aigue Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux FAIRE BU ECBU Echographie dans les 24h si hyperalgique Si antibiothérapie inefficace à 72h Echo (lithiase) ou uroTDM (abcès) NE PAS FAIRE Hémoculture Examens biologiques Imagerie systématique
  • 14. Critères d'hospitalisation • Pyélonéphrite hyperalgique • Doute diagnostique • Vomissements rendant impossible la voie orale • Conditions socio-économiques défavorables • Doutes concernant l’observance • Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 15. Traitement • Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU • Adapté à 48h • Fluoroquinolone 7 jours au total, par voie orale d'emblée chaque fois que possible (Grade IA) : • Ciprofloxacine • Lévofloxacine • Ofloxacine • C3G par voie IV puis traitement relais (Grade IIB) : • céfotaxime (IV ou IM) • ceftriaxone (voie IV, IM ou SC) • En cas d'allergie : • Aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine) • Aztréonam Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 16. Traitement de relais 7 jours (selon antibiogramme) Absence de BLSE • Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) • Amoxicilline + acide clavulanique • Céfixime • Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) • TMP-SMX BLSE • 1er choix : • Fluoroquinolones 7 jours • A défaut TMP-SMX • 2ème choix : • Témocilline 4 grammes /jour (soit en deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes) • Céfoxitine • Monothérapie d'aminoside • Carbapénèmes (ertapénème) si pas d'autre solution Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 17. Suivi Evolution favorable • Pas d'ECBU de contrôle • Pas d'imagerie Evolution défavorable sous traitement (fièvre après 72h) • ECBU de contrôle avec antibiogramme sous traitement • Uroscanner (sauf contre- indication) (Grade IVC). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 18. Pyélonéphrite aigue à risque de complication Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 19. Examens complémentaires (PNA à risque de complication) Biologie • BU et l'ECBU avec antibiogramme • Bilan biologique sanguin : • CRP, urée, créatinine (Grade IV-C) Imagerie • Uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C) • En cas de contre-indication, ou si la suspicion de complication est faible, l'alternative est une échographie rénale (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 20. Critères d'hospitalisation (PNA à risque de complication) • Pyélonéphrite hyperalgique • Doute diagnostique • Vomissements rendant impossible la voie orale • Conditions socio-économiques défavorables • Doutes concernant l’observance • Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (rares situations de polyallergie...). Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 21. Traitement antibiotique probabiliste (PNA à risque de complication) • Antibiotiques recommandés (Grade I-A) : • C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) • Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) • Risque de résistance aux Fluoroquinolones • En cas d'hospitalisation, privilégier C3G parentérales (Accord professionnel) • Eviter fluoroquinolones en cas de prescription récente (moins de 6 mois) d’une quinolone • En cas d'allergie, un aminoside en monothérapie (amikacine, gentamicine ou tobramycine) ou aztreonam peuvent être utilisés (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 22. Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA à risque de complication) Absence de BLSE • Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) • Amoxicilline + acide clavulanique • Céfixime • Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) • TMP-SMX BLSE • 1er choix : • Fluoroquinolones • A défaut TMP-SMX • 2ème choix : • Témocilline 4 grammes /jour (soit en deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes) • Céfoxitine • Monothérapie d'aminoside • Carbapénèmes (ertapénème) si pas d'autre solution Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 23. Durée de traitement (PNA à risque de complication) • Durée de traitement 10 a 14 jours (Grade II-B) • Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C) • Pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C) • Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 24. Suivi (PNA à risque de complication) • Suivi essentiellement clinique : • Réévaluation clinique a 72 heures • Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II- B) • Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) (Grade IV-C) : • ECBU de contrôle avec antibiogramme • Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) • ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 25. Pyélonéphrite grave Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 26. Examens complémentaires (PNA grave) Biologie • BU et l'ECBU avec antibiogramme • Bilan biologique sanguin : • CRP, urée, créatinine (Grade IV-C) • Hémocultures (Grade IV-C) Imagerie • uroscanner au plus tard dans les 24h (Grade IV-C) • En cas de contre-indication, échographie rénale (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 27. Traitement (PNA grave) • Hospitalisation systématique • Débuté immédiatement après la réalisation de l'ECBU • Adapté à 48h • Traitement antibiotique probabiliste : • Association C3G parentérale + amikacine en première intention (Grade IV-C) • En cas d’allergie: aztreonam + amikacine (Grade IV-C) • En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU a EBLSE < 6 mois: carbapeneme (imipenème ou meropeneme) + amikacine (Grade I-A) • En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU a EBLSE: carbapenème (imipenème ou meropeneme) + amikacine Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 28. Traitement de relais (selon antibiogramme) (PNA grave) Absence de BLSE • Amoxicilline (à privilégier sur souche sensible) • Amoxicilline + acide clavulanique • Céfixime • Fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine) • TMP-SMX BLSE • 1er choix : • Fluoroquinolones 7 jours • A défaut TMP-SMX • 2ème choix : • Témocilline 4 grammes /jour (soit en deux injections à 12 heures d’intervalle, soit en perfusion continue après une dose de charge de 2 grammes) • Céfoxitine • Monothérapie d'aminoside • Carbapénèmes (ertapénème) si pas d'autre solution Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 29. Durée de traitement (PNA grave) • Durée de traitement 10 a 14 jours (Grade II-B) • Aminoside en monothérapie durant toute la durée du traitement : 7 jours (Grade IV-C) • Il n’est pas nécessaire de prolonger cette durée en cas d’infection par une EBLSE (Grade IV-C) • Durée > 21 jours à discuter dans certaines situations (abcès rénal par exemple) (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 30. Suivi (PNA grave) • Suivi essentiellement clinique : • Réévaluation clinique a 72 heures • Ne pas prévoir d’ECBU de contrôle sous et après traitement (Grade II-B) • Evolution défavorable sous traitement (notamment persistance de la fièvre après 72 h) fait poser l’indication (Grade IV-C) : • ECBU de contrôle avec antibiogramme • Exploration radiologique par uroscanner (sauf contre-indication) • ECBU après l'arrêt du traitement peut rester indiqué dans certaines circonstances, notamment PNA sur lithiase afin d'exclure une évolution vers une PNA chronique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 31. Infection urinaire masculine Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 32. Diagnostic • Aucun test diagnostique non invasif ne permet d’écarter une infection prostatique BU & ECBU • détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (>85%) et conforte le diagnostic en présence de signes cliniques évocateurs (Grade II-B) • ECBU systématique (Grade IV-C) • seuil de bactériurie dans les IU masculines est fixé à 103 UFC/ml (Grade IV-C) Bilan sanguin • Hémocultures si fièvre (Grade IV-C) • Pas de dosage PSA Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 33. Imagerie • Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en urgence (< 24h) en cas de : • douleur lombaire, • rétention aigue d’urine est suspectée, • contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave…) (Accord professionnel) • Echographie par voie endorectale contre indiquée à la phase aigue • Scanner moins performant que l’IRM pour l’examen de la prostate, mais présente un intérêt pour l’exploration du reste de l’appareil urinaire • Si évolution défavorable après 72h de traitement antibiotique, (persistance de la fièvre sans amélioration clinique, apparition de signes de gravite) : • Imagerie pour rechercher une complication (notamment abcès prostatique ou extension périprostatique) : • IRM de la prostate • Echographie par voie endorectale si elle possible (Accord professionnel) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 34. Hospitalisation (Grade IV-C) • Signes de gravité (sepsis grave ou choc septique, indication de drainage chirurgical ou interventionnel) • Rétention aigue d’urines • Immunodépression grave • Indiquée au cas par cas s'il existe des facteurs de risque de complication surajoutés : • âge avancé • Uropathie • déficit immunitaire non grave • insuffisance rénale grave avec clairance <30 ml/min • Hyperalgique • Doute diagnostique • Vomissements rendant impossible un traitement par voie orale • Conditions socio-économiques défavorables • Doutes concernant l’observance du traitement • Traitement par antibiotiques à prescription hospitalière (infection a EBLSE, polyallergie...) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 35. Traitement IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine, ou terrain d'immunodépression grave • Antibiothérapie probabiliste débutée sitôt les prélèvements bactériologiques réalisés • Antibiothérapie probabiliste recommandée similaire a celle des PNA à risque de complications ou graves (Grade IV-C) IU masculine sans fièvre ni rétention aiguë d'urine, ni immunodépression grave • Traitement antibiotique à différer autant que possible jusqu'au résultat de l’ECBU, pour un traitement documenté d’emblée (Accord professionnel) • Si le traitement antibiotique ne peut être différé : antibiothérapie probabiliste, débutée sitôt l'ECBU réalisé. Modalités similaires à celles des PNA a risque de complication sans signe de gravite (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 36. Traitement • Fluoroquinolones • TMP-SMX • 14 jours si pauci-symptomatique • 21 jours : • en cas de trouble urinaire sous-jacent préexistant ou ne régressant pas sous traitement antibiotique • Si d’autres facteurs de risque de complication sont associes (lithiase des voies urinaires, immunodépression…) • Si le traitement fait appel a d’autres molécules que les fluoroquinolones ou le TMP-SMX • En présence d’une rétention aigue d’urine, le drainage des urines est impératif • Par cathétérisme sus-pubien ou par voie urétrale (Grade IV-C) • En présence d’un abcès prostatique, le traitement antibiotique est a lui seul le plus souvent efficace • Drainage chirurgical à discuter en cas d’évolution défavorable malgré antibiothérapie adaptée Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 37. Bilan ultérieur • Pas d’ECBU de contrôle si évolution favorable • ECBU sous traitement antibiotique si évolution défavorable • Recherche d’une anomalie organique ou fonctionnelle • Cs urologique si plus d’un épisode Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 38. Infections urinaires gravidiques Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 39. Cystite gravidique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 40. Diagnostic • Seuil de leucocyturie > 104 /ml • Seuil de bactériurie significatif : • E. coli et Staphylococcus saprophyticus > 103 UFC/ml • Autres entérobactéries, les entérocoques, Corynebacterium. urealyticum, P. aeruginosa et S.aureus > 104 UFC/ml Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 41. Traitement Traitement probabiliste • 1ère intention: fosfomycine- trometamol monodose (Grade II-B) • 2ème intention: pivmecillinam (Grade II-B) • 3ème intention: nitrofurantoine (Grade IV-C) • 4ème intention: cefixime (Grade II- B) ou ciprofloxacine (Grade IV-C) Traitement relais • 1ère intention: amoxicilline 7 jours • 2ème intention: fosfomycine-trometamol monodose ou pivmecillinam 7 jours • 3ème intention: triméthoprime 7 jours (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) • 4ème intention (hiérarchie selon impact écologique) • Nitrofurantoine 7 jours (traitements itératifs contre-indiques) • SMX-TMP 7 jours (à éviter les deux premiers mois de la grossesse) • Amoxicilline-acide clavulanique 7 jours • Cefixime ou ciprofloxacine 7 jours Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 42. Pyélonéphrite aigue gravidique Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 43. Diagnostic • ECBU en urgence. • Hémocultures • NFS, créatininémie et CRP • Echographie des voies urinaires dans les 24 heures si signes de gravité ou hyperalgique • En cas de doute sur un obstacle, avis urologique • Avis obstétrical systématique, quel que soit le terme de la grossesse. • Hospitalisation initiale Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 44. Traitement En l’absence de signes de gravité • Ambulatoire possible • 1ère intention : • Céphalosporine de 3ème génération (C3G) par voie injectable (céfotaxime, ceftriaxone) (Grade IV-C) • Si allergie aux C3G : • Aztréonam (en hospitalisation) ou ciprofloxacine PNA avec signes de gravité • Hospitalisation systématique • 1ère intention : • C3G parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine (Grade IV-C) • En cas d’allergie : • Aztréonam + amikacine (Grade IV-C) • En cas d'antécédent de colonisation urinaire ou IU à EBLSE < 6 mois : • Imipenème + amikacine (Grade IV-C) • En cas de choc septique, avec au moins un facteur de risque d'IU à EBLSE • Imipenème + amikacine (Grade IV-C) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux
  • 45. Traitement de relais • amoxicilline (a privilégier en cas de souche sensible) • amoxicilline + acide clavulanique • Céfixime • ciprofloxacine (en l’absence d’alternative), • SMX-TMP (à éviter les 2 premiers mois de la grossesse) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux

Notes de l'éditeur

  1. Le diabète, même insulino-requérant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication