Comment (ne pas) tuer mon
patient en l’intubant?
JC Callahan le 24/02/2015
SAU CH Le Mans
Cas
• Homme, 55 ans
• Obèse, Tabagique
• Insuffisance respiratoire aiguë, Sat=82%/15L
MHC, FR=40/min
• PA: 82/36, Pouls 13...
Case courtesy of Jack Ren, Radiopaedia.org
Permis de tuer?
Laryngoscope ≠ Permis de Tuer
Emcrit.org
Les 3 tueurs:
Hémodynamique
Oxygénation
pH
HÉMODYNAMIQUE: LE COLLAPSUS DE
REVENTILATION
Tueur n°1
Induction=Perte du
Tonus Sympathique
Anesthésie Ventilation
Perte du
tonus Σ
Pit +
Chute de
Précharge
Chute du
DC
Donc…
• Votre patient hypovolémique VA chuter sa PA lors
de l’induction / ventilation.
Alors…
• Si possible, il faut qu’il...
Le « meilleur » agent
Kétamine (bonne mine)
• Effet sympathomimétique
• Hypnotique et antalgique
• N’inhibe pas la fonction respiratoire
• Peut ...
Les curares
• A la l’inverse des hypnotiques, il faut
augmenter les doses chez le patient choqué
• Esmeron (Rocuronium): 1...
La Ventilation
• Objectif: limiter la pression positive intra-
thoracique
• Vt = 6 mL/kg de poids théorique maximum
• FR e...
OXYGÉNATION
Tueur n°2
Mon problème (et celui du patient):
• MHC 15L/min
• SpO2 = 82%
• Pourquoi???
Mon ennemi n°1: le Shunt
Mon arme contre le Shunt
Préoxygénation avec PEEP
- Augmenter la Sat
- Augmenter les réserves pulmonaires et sanguines en ...
Maintenir une interface sans fuites
1 main: Risque de fuites
AVEC QUEL MATÉRIEL ?
RISQUE DE FUITE Pas de risque de f
2 mai...
Mon ennemi n°2: l’apnée
• Les patients ont une fâcheuse tendance à
arrêter de respirer lorsqu’ils ont reçu un
curare.
• Qu...
DIMINUER LA DURÉE DE L’APNÉE:
« L’intubation, comme le sexe, repose sur une règle simple:
trouver la bonne position. » Lao...
« L’oxygénation apnéique »
• « Vieux » phénomène (publication en 1959)
• Gradient de pression partielle en O2 entre les
vo...
Comment?
Une arme secrète.
Technologie de pointe
15 L/min
pH: L’ACIDOSE
Tueur n°3
Aggravation de l’acidose par la VM
• Perte du mécanisme de régulation ventilatoire
par la ventilation mécanique à volume
c...
Prévention de ce risque
• Surveillance des GDS chez les patients à risque
• Adapter la FR au pH et à la paCO2 (et à
l’hémo...
Au final: comment intuber ce patient?
• Mes propositions:
– 2VVP, 1 remplissage, 1 NAD, objectif PAM>85
– Préoxygénation V...
En conclusion
• Plus le patient est compliqué, moins la
traditionnelle « Intubation Séquence Rapide »
est adaptée.
• La ph...
« Slow is smooth, smooth is fast. »
U.S. Marine Corps
« Festina lente.»
Auguste, premier empereur de Rome
« Elle se hâte a...
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Comment (ne pas) tuer mon patient en l'intubant

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Don't panic! Apprendre à intuber zen le patient en insuffisance respiratoire aiguë.

Présentation au staff scientifique mensuel du service des urgences de l'hôpital du Mans.

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Comment (ne pas) tuer mon patient en l'intubant

  1. 1. Comment (ne pas) tuer mon patient en l’intubant? JC Callahan le 24/02/2015 SAU CH Le Mans
  2. 2. Cas • Homme, 55 ans • Obèse, Tabagique • Insuffisance respiratoire aiguë, Sat=82%/15L MHC, FR=40/min • PA: 82/36, Pouls 130 bpm • Sueurs, GCS=14/15 • T°=38,8 °C • pH=7.32, pCO2=52, paO2=50, HCO3-=19, lactates=3.4
  3. 3. Case courtesy of Jack Ren, Radiopaedia.org
  4. 4. Permis de tuer? Laryngoscope ≠ Permis de Tuer Emcrit.org
  5. 5. Les 3 tueurs: Hémodynamique Oxygénation pH
  6. 6. HÉMODYNAMIQUE: LE COLLAPSUS DE REVENTILATION Tueur n°1
  7. 7. Induction=Perte du Tonus Sympathique
  8. 8. Anesthésie Ventilation Perte du tonus Σ Pit + Chute de Précharge Chute du DC
  9. 9. Donc… • Votre patient hypovolémique VA chuter sa PA lors de l’induction / ventilation. Alors… • Si possible, il faut qu’il ait une PA « supra- normale » avant l’induction. • Il faut prendre le temps de le remplir et de débuter la NAD avant de l’intuber. • Objectif: PAM>85mmHg
  10. 10. Le « meilleur » agent
  11. 11. Kétamine (bonne mine) • Effet sympathomimétique • Hypnotique et antalgique • N’inhibe pas la fonction respiratoire • Peut être utilisé comme sédatif pour faciliter la préoxygénation chez un patient agité • Index thérapeutique large • Effets rapides • Doses chez le patient choqué: 0.25 à 0.5 mg/Kg iv initialement et TITRER! La priorité: que la patient soit vivant après l’intubation, on s’en fiche qu’il soit « parfaitement » endormi!
  12. 12. Les curares • A la l’inverse des hypnotiques, il faut augmenter les doses chez le patient choqué • Esmeron (Rocuronium): 1.2 à 1.6 mg/Kg • Célocurine (Succinylcoline): 1.5 à 2 mg/Kg (mais pourquoi utiliser la Célo quand il y a de l’Esméron???) « Roc rocks and Succ sucks. »
  13. 13. La Ventilation • Objectif: limiter la pression positive intra- thoracique • Vt = 6 mL/kg de poids théorique maximum • FR entre 10 et 15 puis adapter selon le pH, paCO2 • PEEP: débuter à 5 et titrer à la réponse hémodynamique et à la Sat.
  14. 14. OXYGÉNATION Tueur n°2
  15. 15. Mon problème (et celui du patient): • MHC 15L/min • SpO2 = 82% • Pourquoi???
  16. 16. Mon ennemi n°1: le Shunt
  17. 17. Mon arme contre le Shunt Préoxygénation avec PEEP - Augmenter la Sat - Augmenter les réserves pulmonaires et sanguines en O2 (dénitrogéner)
  18. 18. Maintenir une interface sans fuites 1 main: Risque de fuites AVEC QUEL MATÉRIEL ? RISQUE DE FUITE Pas de risque de f 2 mains: Pas de risque de fuites Position ½ assise
  19. 19. Mon ennemi n°2: l’apnée • Les patients ont une fâcheuse tendance à arrêter de respirer lorsqu’ils ont reçu un curare. • Quand ils arrêtent de respirer trop longtemps leur Sat chute. • Et plus le patient est malade, plus sa Sat chute vite.
  20. 20. DIMINUER LA DURÉE DE L’APNÉE: « L’intubation, comme le sexe, repose sur une règle simple: trouver la bonne position. » Lao Tseu Kama Sutra: 64 positions Intubation: 1 position C.I si suspicion de lésion du rachis cervical!!!
  21. 21. « L’oxygénation apnéique » • « Vieux » phénomène (publication en 1959) • Gradient de pression partielle en O2 entre les voies aériennes hautes et les alvéoles • Flux « passif » en 02, indépendant des mouvements respiratoires • Augmentation de la durée avant désaturation chez les patients curarisés grâce à l’adjonction d’oxygène en continu
  22. 22. Comment? Une arme secrète. Technologie de pointe 15 L/min
  23. 23. pH: L’ACIDOSE Tueur n°3
  24. 24. Aggravation de l’acidose par la VM • Perte du mécanisme de régulation ventilatoire par la ventilation mécanique à volume constant (curarisation) • Aggravation de l’acidose respiratoire • Pas de compensation de l’acidose métabolique • Risque collapsus cardiovasculaire en cas d’acidose sévère
  25. 25. Prévention de ce risque • Surveillance des GDS chez les patients à risque • Adapter la FR au pH et à la paCO2 (et à l’hémodynamique…) • EtCO2 pas assez fiable: elle peut être basse chez un patient hypercapnique, en particulier si il est en état de choc.
  26. 26. Au final: comment intuber ce patient? • Mes propositions: – 2VVP, 1 remplissage, 1 NAD, objectif PAM>85 – Préoxygénation VNI, FiO2=1, PEEP pour Sat max, masque tenu à 2 mains, position ½ assise – Lunettes O2 15L/min – Induction Ketamine titrée + Esmeron dose max d’emblée – Position amendée de Jackson (Lobe de l’oreille>Sternum) – Opérateur le plus expérimenté d’emblée (désolé les internes!) – VM: 6mL/Kg PT, PEEP=5, FR=15; titrer PEEP et FR à la réponse hémodynamique, la Sat et aux GDS
  27. 27. En conclusion • Plus le patient est compliqué, moins la traditionnelle « Intubation Séquence Rapide » est adaptée. • La physiologie dicte quels outils utiliser et quand. • C’est un travail d’équipe, la communication est la clef de la réussite.
  28. 28. « Slow is smooth, smooth is fast. » U.S. Marine Corps « Festina lente.» Auguste, premier empereur de Rome « Elle se hâte avec lenteur…» Jean de la Fontaine, le Lièvre et la Tortue
  29. 29. Questions?

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