Conduite à tenir en urgence devant un cas de cholécystite aigüe.

1. CAT DEVANT UNE CHOLECYSTITE
AIGUE
SI ALADE Hubert

2. Plan
• introduction
• 1- Généralités
• 2- Reconnaissance
• 3- Diagnostique étiologique
• 4- Traitement
• Conclusion

3. Introduction
• Complication fréquents de la lithiase
vésiculaire
• Affection grave et polymorphe
• Posent de délicats problèmes thérapeutique

4. 1- Généralité
• 1-1 Définition
Inflammation aigue de la vésicule biliaire et de
son contenu

5. 1-2 Intérêt
• Epidémiologique: fréquente chez les sujets
obeses âgés de plus de 40 ans, surtout
femmes
• Diagnostic: clinique et échographique
• Thérapeutique :urgence médico-chirurgicale
• Prévention possible par la cure chirurgicale de
toute lithiase vésiculaire
• Absence de parallelisme anatomie-clinique

6. 1-3 Rappels anatomiques
• VB: réservoir en forme de poire appendu a la
face inferieure du foie
• Elle comprend:
– Le fundus
– Le corps
– L’infundibulum
– Le col

7. 1-4 Etiopathogenie
• Cholécystites lithiasique: 90%
• Facteur favorisant: sexe féminin, obésité,
consommation de graisse, les
ostroprogestatifs
• Cholécystite primitive dite de stress :
cholécystite alithiasique
• Cholécystite parasitaire: dans infections a HIV

8. 1-5 Physiopathologie
• Oblitération canal cystique stase biliaire +
inflam irritation chimique des parois
infection de la paroi distension paroi puis
hydro cholécystite, pyocholecystite
• Cholécystite gangreneuse PAG
• Plastron fistules bilio digestives iléus
biliaire

9. 2 -Reconnaissance

10. • 2-1 Diagnostic positif
• TDD : cholé aigue lithiasique non compliquée
chez une femme adulte jeune
• CDD :
– Femme obese
– Syndrome douloureux de l’HCD

11. • SF: Douleur spontanée HCD, brutale, vive,
d’augmentation progressive, intense irradiant
vers la scapula droite accompagnée de
nausées, vomissements

12. • SG: sd infectieux , pas d’ ictère
• SP:
– Signe de Murphy
– Décence localisée HCD
– Touchers pelviennes normaux
– Fosse lombaire libre
– Orifices herniaires libres

13. • Examen complémentaires
– échographie+++
• Murphy échographique
• Epaisseur de la paroi augmenté voire dédoublée sup
5mm
• Epanchement vésiculaire fréquent, calcul visualisé
dans le collet ou dans le cystique
• Pas de dilatation de la voie biliaire principale

14. • TDM
• ASP
• Biologie
– NFS :hyperleucocytose a PNN
– CRP élévée
• Bilan hépatique : absence de choléstase
• Hémoculture systématique
• Bilan pré op
• Cho angiographie intraveineuse per opératoire
montrant le VBP

15. • 2-2 Formes cliniques
 Formes anatomiques
 Plastron vésiculaire
 Hydro cholécystite
 Pyo cholécystite
 Cholécystite emphysémateuse
 Formes symptomatiques
 frustes
 Suraigüe
 Trompeuses
 ictérique

16. • Forme étiologiques
– Cholécystites lithiasique
– Cholécystite alithiasique 10%
• Peuvent survenir au cours d’états de choc, de séjour en
réanimation, d’infection bactérienne (salmonellose,
spirochétose, et tous les germes a gram négatif,; infection
par le virus VIH , Nutrition parentérale ou âpres un acte
chirurgical
• Signe cliniques et radiologique: même mais absence de
calcul
• 50 découvertes au stade de gangrène par retard de
diagnostic

17. • Formes selon le terrain
– Femme enceinte
– Vieillard , forme sauvent occlusive
– Drépanocytaire
– Enfant; rare
• Forme compliquées
– Péritonite localisée
– Péritonite généralisée
– Septicémie
– Iléus biliaire:: syndrome occlusif fébrile de l’intestin grêle
– Fistules biliaires
• C-D
• C-C
• C-G

18. • 2- 3 Diagnostic différentiel
– Ulcère aigue perforé, bouché
– Appendicite
– Pancréatite aigue
– Abcès hépatique, occlusion haute

19. • 2-4 signe de gravité
• Modérée
– Masse palpable dans l’HCD
– Durée des signes cliniques de plus de 72h
– Marqueurs d’infection locale comme: péritonite biliaire localisée, abcès perivesiculaire, abcès
hépatique, cholécystite gangreneuse, cholécystite emphysémateuse
– Elévation des GB sup 18 G/L
• Sévère
– Dysfonctionnement cardio vasculaire
– Dysfonctionnement neurologique, rénal, respiratoire, hématologique
– Terrain : diabétique, immunodéprimé, personne âgée

20. • 2-5 Mise en condition
– Réanimation pré per et post opératoire
– Drainage per cutané
– cholécystectomie

21. • 3- Diagnostique étiologique

22. • 3-1 Recherche étiologique
– Interrogatoire
• Nom, prénoms, sexe
• Mode de vie : alcool
• les ostroprogestatifs
• Consommation de la graisse
• signes associés
• recherche d’actd de :
– Colique hépatique atypique
– Lithiase vésiculaire
– Trouble dyspeptique

23. – Examen physique
• Examen de l’abdomen++++
– Examen complémentaire
• Echographie abdominale
• TDM
• ASP
• Biologie
• Bilan pré op

24. 3-2 étiologies
• Cholécystites lithiasique: 90%
– Facteur favorisant: sexe féminin, obésité, consommation de
graisse, les ostroprogestatifs
• Cholécystite alithiasique 10%
– Peuvent survenir au cours
• d’états de choc,
• de séjour en réanimation,
• d’infection bactérienne (salmonellose, spirochétose, et tous
les germes a gram négatif,;
• infection par le virus VIH ,
• Nutrition parentérale ou âpres un acte chirurgical

25. 4-Traitement
• 4-1 But :
– Calmer la douleur
– Ablation de la vésicule
– Eviter les complications

26. 4-2 Moyens
– Moyens médicaux
• H
• Repos
• Rééquilibration hydro électrolytique
• Vessie de glace sur l’HCD
• Antalgique
• Antispasmodique
• Antibiotique :entérobactérie et anaérobies
• Préventions des phlébites

27. 4-2 Moyens chirurgicaux
– Cholécystectomie par laparotomie
– Cholécystectomie par cœlioscopie
– Cholécystotomie chirurgicale
– Cholécystotomie per cutanée

28. 4-3 Indication
– Le TTT médicale est obligatoire pour tous les
patients et prépare l’intervention
– Cholécystite aigue:
• Malade vu tôt:
– ATB ,cholécystectomie en urgence, arrêt de l’ATB en per op
• Malade vu tardivement ou non opérable
– ATB prolongée 5jrs IV ou 2jrs âpres l’apyrexie puis per os pdt
10 jrs
– Si évolution favorable ,ttt chir dans les 2mois
– Si évolution defa ,drainage per cutané dans les 48h

29. • Hydro cholécystite:
– cholécystectomie en urg
– Si non , cholécystotomie si CI opératoire
• Pyo cholécystite :*
– Malade opérable: ATB ,cholécystectomie
– Malade non opérable :ATB prolongée, drainage
• emphysémateuse: urg chirugicale ,ATB
• Abcès: ttt médical ,drainage per cutané

30. • Plastron : ttt médical, chirugie secondaire
• Péritonite généralisée: ATB, chir en urgence

31. Conclusion
• Urgence chirurgicale abdominale
• Le diagnostic repose essentiellement sur la
clinique et l’ échographie
• L’absence de parallélisme anatomoclinique et
l’incertitude évolutive sous traitement
médical impliquent l’ élargissement des
indications chirurgicales précoces en vue d’
améliorer le pronostic