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Hépatite Virale A
Hépatite virale E
Jean-Marie Pé ron
Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie
Hô pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
• Hépatite virale A
– Petites épidémies
– Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire
spécifique
– Population à risque
– Vaccination autour du cas index
• Hépatite virale A
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• Hépatite virale E
–
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–
–
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Cas isolés
Formes autochtones
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Hé patite A

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1947

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1977

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Clonage VHE

Hé patite B
Hépatite Virale A
Epidémiologie
Histoire Naturelle
Jean-Marie Pé ron
Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie
Hô pital Purpan
et INSERM U858
TOULOUSE
Mode de transmission
• Les êtres humains sont les seules hôtes naturels
• Virus stable dans l’environnement pendant des mois
– Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min
– Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée
• Voie féco-orale
Mode de transmission
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• Contacts interpersonnels, consommation d’eau,
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• Hygiène précaire
• Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection
n’est individualisée
Mode de transmission
• Contact avec un patient juste avant les signes cliniques
– Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1
à 2 semaines avant le début des symptômes
– Minimale une semaine après le début de l’ictère

• Virémie pendant la phase prodromale
– L’infection peut être transmise par le sang :
transfusion, usage de drogue
Pays à haute endémicité
Conditions d’hygiène défavorables
Toute la population exposée dans l’enfance
Infections asymptomatiques, séroprévalence 100%
Epidémies rares
Pays à endémicité moyenne
Conditions d’hygiène en voie d’amélioration
Incidence déclarée plus haute
Petite épidémies possibles
Pays à faible endémicité
Taux d’infection bas
Epidémies à source communes (aliments)
Adultes, groupes à risque
Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
En France
• Prévalence des IgG dirigés contre le VHA
– Situation radicalement transformée dans les pays
occidentaux depuis 30 ans
– La France était un pays endémique au XXème siècle
– 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans
– 1997 : 20 %
En France
• Groupes à risque
– Risque accru d’exposition
– Risques accru de conséquences
défavorables
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
1) Voyageurs se rendant en zone endémique
•
•

•
•

Incidence 3 cas/1000
Impossible de se prémunir complètement contre le
risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle,
sanitaires etc..)
Risque majeur pour les enfants de personnes
originaires de zones d’endémie
Petites épidémies possibles au retour
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition

2) Homosexuels masculins
• Epidémies rapportées
• Comportements à risque :
– Fréquentation de lieux de rencontres sexuels
– Partenaires multiples, partenaires anonymes
– Pratiques oro-anales et digito-anales
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
3) Usagers de drogue
• Séroprévalence 50%
• Hygiène précaire, échange de seringues
• Contamination des ustensiles utilisés pour préparer
la drogue
• Contamination de la drogue
• Promiscuité sexuelle
• Epidémies rapportées
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Travailleurs des stations d’épuration et de
canalisation
• Professionnels de santé
– Facteurs de risque:
» Lavage de mains insuffisant
» Consommation d’aliments ou boissons dans les unités
d’hospitalisation
– Respect des précautions standards est efficace contre la
transmission de l’hépatite A au personnel de santé
– Ne devraient pas être considérés comme un groupe à
risque
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
4) Expositions professionnelles
• Personnels de crèches
– Contact interpersonnel
– Jouets, surfaces contaminées
– Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas
acquis la propreté

• Personnel de la branche alimentaire
• Militaires
– Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie
– Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
Mode de transmission : groupes à risque
Risque accru d’exposition
5) Autres
• Personnes vivant en institutions pour handicapés
– Difficulté d’y respecter les précautions
élémentaires d’hygiène
• Hémophiles/transfusés chroniques
– Risque théorique
• Prisonniers
Mode de transmission : risques accru de
conséquences défavorables
1) Maladies hépatiques chroniques
– Risque plus élevé de développer une maladie
sévère
– D’autant plus que âge élevé et cirrhose
2) Immunodéficience
– Formes plus prolongées : pas de formes
chroniques
– Traitement du VIH plus compliqué du fait de
l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique,
vomissements
En France
• Hépatite aiguë A
–
–
–
–
–
–

1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe)
Déclaration obligatoire depuis 2005
1000 cas par ans
1/3 des cas en septembre -octobre
Souvent des cas groupés
1/2 < 16 ans
Caractéristiques cliniques
• Le virus n’est pas cytopathogène
• Sévérité variable
– Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans
ictère

• Jamais d’hépatite ou de portage chronique
• Incubation de 2 à 6 semaines
• Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
– Myalgies, arthralgies
– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
Caractéristiques cliniques
•
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Incubation de 2 à 6 semaines
Phase prodromique :
– Asthénie, malaise, céphalées, fébricule
– Myalgies, arthralgies
– Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement

Attention au paracétamol!!!
Caractéristiques cliniques
• Douleurs de l’hypochondre droit, ictère
• Hépatomégalie sensible
• Guérison clinique et biologique en 3 semaines
• Rarement anomalies biologiques > 1 an
• L’asthénie peut persister après la disparition des
signes cliniques et biologiques
• Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
Caractéristiques biologiques
• Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les
ALAT
• Elévation des transaminases avant l’élévation de la
bilirubine
• La bilirubine peut augmenter alors que les
transaminases diminuent
• PA normales ou discrètement élevée
• Neutropénie transitoire, lymphocytose
Diagnostic
• L’excrétion virale peut avoir disparue quand
le patient présente l’ictère
• Les IgM apparaissent précocement,
persistent 3 mois
– Sensibilité 100%
• Les IgG persistent indéfiniment, immunité
définitive
Complications
• Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes
symptomatiques (1% pour l’hépatite B)
– Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite
fulminante : 4% (survie 50%)
– Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite
fulminante : 35% (survie 22%)
J Bernuau
• Mortalité 0,3%
– 1,8% chez les patients > 50 ans
Complications
• Forme cholestatique
– Ictère et prurit prolongé
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années
– Guérison complète
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quelques semaines à quelques mois après la
normalisation de la biologie
– Guérison complète
Formes extra-hépatiques
•
•
•
•
•
•

Syndrome de Guillain-Barré
Pancréatite aiguë
Cholécysite
Anémie
Insuffisance rénale
Encéphalite
Traitement
• Paracétamol CI
• Abstention de boissons alcoolisées
• Transplantation pour les formes fulminantes
• N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si
prise de paracétamol
Prévention
• Mesures d’hygiène simples des mains
– Solution hydroalcoolique = lavage savon contenant 4 % de
chlrorexidine > lavage savon simple
Mbithi JN Appl Environ Microbiol 1993 59; 3463

• Isolement en chambre seule, port de gants pour le
personnel non vacciné
• Vaccination autour du cas index
www.sante.gouv.fr
Vaccination
• Depuis 1992
• Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK)
• 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois
– Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la
première dose
– 95% après la deuxième dose
– Durée de protection > 25 ans
• Vaccin non remboursé :
– Sauf patients atteints de mucoviscidose et
d’hépatopathie chronique
– arrêtés du 26 oct 2011 et du 15 fev 2012
Indication de la Vaccination
•

Jeunes acceuillis dans les établissements et services pour l’enfance
et la jeunesse handicapées

•

Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie (moyenne
et haute)

•

Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés

•

Personnels de traitement des eaux usées

•

Personnels de cuisines des restaurations collectives

•
•
•

Homosexuels masculins
Patients porteurs d’une maladie chronique du foie
Patients atteints de mucoviscidose

Calendrier vaccinale 2012
Vaccination autour d’un cas index
• Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A
aiguë est importante et rapide
• Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus
plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines
• Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France
• Vaccination des cas index dans un délai n’excédant
pas 8 à 15 jours après le contage
– Facile à réaliser si cas index dans une famille
– Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%)
Victor JC NEJM 2007
Vaccination autour d’un cas index
• Sans examen sérologique au préalable et le plus tôt
possible
– Sérologie préalable recommandé uniquement en
cas d’ATCD d’ictère ou de séjour > 1 an en zone
d’endémie
• De toute personne de l’entourage ou vivant sous le
même toit
• Dans un délai maximum de 14 jours

INVS 2009
www.sante.gouv.fr
Conclusion : hé patite A
1.

Transmission oro-fé cale

2.

Petites é pidé mies

3.

Groupes à risque
1. Retour d’un pays endé mique
2. Homosexuel masculin
3. Professionnels en crê
che

4.

Pas d’hé patite chronique

5.

Pré vention :
1. Mesures d’hygiè ne simple
2. Vaccin +++

6.

Traitement : attention au paracé tamol

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  • 1. Hépatite Virale A Hépatite virale E Jean-Marie Pé ron Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie Hô pital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
  • 2. • Hépatite virale A – Petites épidémies – Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique – Population à risque – Vaccination autour du cas index
  • 3. • Hépatite virale A – Petites épidémies – Voyages à l’étranger ou consommation alimentaire spécifique – Population à risque – Vaccination autour du cas index • Hépatite virale E – – – – – – Cas isolés Formes autochtones Zoonose Forme chroniques Manifestations neurologiques Traitement spécifique
  • 4. Hé patite A McCallum 1947 Blumberg 1965 Identification VHB Feinstone 1973 Identification VHA Rizzetto 1977 Identification VHD Balayan 1983 Identification VHE Houghton 1989 Identification VHC Reyes 1990 Clonage VHE Hé patite B
  • 5. Hépatite Virale A Epidémiologie Histoire Naturelle Jean-Marie Pé ron Service d’Hé pato-Gastro-Enté rologie Hô pital Purpan et INSERM U858 TOULOUSE
  • 6. Mode de transmission • Les êtres humains sont les seules hôtes naturels • Virus stable dans l’environnement pendant des mois – Chauffer nourriture > 85 °C pendant 4 min – Désinfecter les surfaces avec l’eau de javel diluée • Voie féco-orale
  • 7. Mode de transmission • Endémiques dans les pays en voie de développement • Contacts interpersonnels, consommation d’eau, d’aliments (coquillages) contaminés préalablement par des matières fécales • Hygiène précaire • Dans près de la moitié des cas aucune source d’infection n’est individualisée
  • 8. Mode de transmission • Contact avec un patient juste avant les signes cliniques – Excrétion du virus dans les selles maximale pendant 1 à 2 semaines avant le début des symptômes – Minimale une semaine après le début de l’ictère • Virémie pendant la phase prodromale – L’infection peut être transmise par le sang : transfusion, usage de drogue
  • 9. Pays à haute endémicité Conditions d’hygiène défavorables Toute la population exposée dans l’enfance Infections asymptomatiques, séroprévalence 100% Epidémies rares
  • 10. Pays à endémicité moyenne Conditions d’hygiène en voie d’amélioration Incidence déclarée plus haute Petite épidémies possibles
  • 11. Pays à faible endémicité Taux d’infection bas Epidémies à source communes (aliments) Adultes, groupes à risque Séroprévalence < 20% chez les > 50 ans
  • 12. En France • Prévalence des IgG dirigés contre le VHA – Situation radicalement transformée dans les pays occidentaux depuis 30 ans – La France était un pays endémique au XXème siècle – 1977 : 50% des recrues de 20 à 25 ans – 1997 : 20 %
  • 13. En France • Groupes à risque – Risque accru d’exposition – Risques accru de conséquences défavorables
  • 14. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 1) Voyageurs se rendant en zone endémique • • • • Incidence 3 cas/1000 Impossible de se prémunir complètement contre le risque (boissons, aliments, serviettes, vaisselle, sanitaires etc..) Risque majeur pour les enfants de personnes originaires de zones d’endémie Petites épidémies possibles au retour
  • 15. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 2) Homosexuels masculins • Epidémies rapportées • Comportements à risque : – Fréquentation de lieux de rencontres sexuels – Partenaires multiples, partenaires anonymes – Pratiques oro-anales et digito-anales
  • 16. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 3) Usagers de drogue • Séroprévalence 50% • Hygiène précaire, échange de seringues • Contamination des ustensiles utilisés pour préparer la drogue • Contamination de la drogue • Promiscuité sexuelle • Epidémies rapportées
  • 17. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Travailleurs des stations d’épuration et de canalisation • Professionnels de santé – Facteurs de risque: » Lavage de mains insuffisant » Consommation d’aliments ou boissons dans les unités d’hospitalisation – Respect des précautions standards est efficace contre la transmission de l’hépatite A au personnel de santé – Ne devraient pas être considérés comme un groupe à risque
  • 18. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 4) Expositions professionnelles • Personnels de crèches – Contact interpersonnel – Jouets, surfaces contaminées – Suroccupation, surcharge de travail, enfants n’ayant pas acquis la propreté • Personnel de la branche alimentaire • Militaires – Risque surtout lié au voyages en zone d’endémie – Surpeuplement, conditions d’hygiène insuffisante
  • 19. Mode de transmission : groupes à risque Risque accru d’exposition 5) Autres • Personnes vivant en institutions pour handicapés – Difficulté d’y respecter les précautions élémentaires d’hygiène • Hémophiles/transfusés chroniques – Risque théorique • Prisonniers
  • 20. Mode de transmission : risques accru de conséquences défavorables 1) Maladies hépatiques chroniques – Risque plus élevé de développer une maladie sévère – D’autant plus que âge élevé et cirrhose 2) Immunodéficience – Formes plus prolongées : pas de formes chroniques – Traitement du VIH plus compliqué du fait de l’hépatite A, perturbations de la fonction hépatique, vomissements
  • 21. En France • Hépatite aiguë A – – – – – – 1/4 des hépatites virales aiguës (US, Europe) Déclaration obligatoire depuis 2005 1000 cas par ans 1/3 des cas en septembre -octobre Souvent des cas groupés 1/2 < 16 ans
  • 22. Caractéristiques cliniques • Le virus n’est pas cytopathogène • Sévérité variable – Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère • Jamais d’hépatite ou de portage chronique • Incubation de 2 à 6 semaines • Phase prodromique : – Asthénie, malaise, céphalées, fébricule – Myalgies, arthralgies – Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement
  • 23. Caractéristiques cliniques • • Le virus n’est pas cytopathogène Sévérité variable – Symptomatique dans 30% des cas < 6 ans et souvent sans ictère • Jamais d’hépatite ou de portage chronique • • Incubation de 2 à 6 semaines Phase prodromique : – Asthénie, malaise, céphalées, fébricule – Myalgies, arthralgies – Nausée, vomissements, anorexie, amaigrissement Attention au paracétamol!!!
  • 24. Caractéristiques cliniques • Douleurs de l’hypochondre droit, ictère • Hépatomégalie sensible • Guérison clinique et biologique en 3 semaines • Rarement anomalies biologiques > 1 an • L’asthénie peut persister après la disparition des signes cliniques et biologiques • Incapacité de travail en moyenne de 27 jours
  • 25. Caractéristiques biologiques • Cytolyse jusqu’à 2000 unités, prédominant sur les ALAT • Elévation des transaminases avant l’élévation de la bilirubine • La bilirubine peut augmenter alors que les transaminases diminuent • PA normales ou discrètement élevée • Neutropénie transitoire, lymphocytose
  • 26. Diagnostic • L’excrétion virale peut avoir disparue quand le patient présente l’ictère • Les IgM apparaissent précocement, persistent 3 mois – Sensibilité 100% • Les IgG persistent indéfiniment, immunité définitive
  • 27. Complications • Hépatite fulminante : 1 cas sur 1000 des formes symptomatiques (1% pour l’hépatite B) – Prévalence VHA parmi les cas d’hépatite fulminante : 4% (survie 50%) – Prévalence VHB parmi les cas d’hépatite fulminante : 35% (survie 22%) J Bernuau • Mortalité 0,3% – 1,8% chez les patients > 50 ans
  • 28. Complications • Forme cholestatique – Ictère et prurit prolongé – Persistance des symptômes plusieurs mois à années – Guérison complète • Forme à rechute – 5 à 10 % des cas – Augmentation asymptomatique des transaminases quelques semaines à quelques mois après la normalisation de la biologie – Guérison complète
  • 29. Formes extra-hépatiques • • • • • • Syndrome de Guillain-Barré Pancréatite aiguë Cholécysite Anémie Insuffisance rénale Encéphalite
  • 30. Traitement • Paracétamol CI • Abstention de boissons alcoolisées • Transplantation pour les formes fulminantes • N-acéthyl-cystéine pour les formes graves, surtout si prise de paracétamol
  • 31. Prévention • Mesures d’hygiène simples des mains – Solution hydroalcoolique = lavage savon contenant 4 % de chlrorexidine > lavage savon simple Mbithi JN Appl Environ Microbiol 1993 59; 3463 • Isolement en chambre seule, port de gants pour le personnel non vacciné • Vaccination autour du cas index www.sante.gouv.fr
  • 32. Vaccination • Depuis 1992 • Vaccin entier inactivé. Havrix* (GSK) • 2 injections IM séparées de 6 à 12 mois – Séroconversion protectrice dans 90% des cas dès la première dose – 95% après la deuxième dose – Durée de protection > 25 ans • Vaccin non remboursé : – Sauf patients atteints de mucoviscidose et d’hépatopathie chronique – arrêtés du 26 oct 2011 et du 15 fev 2012
  • 33. Indication de la Vaccination • Jeunes acceuillis dans les établissements et services pour l’enfance et la jeunesse handicapées • Adultes et enfants > 1 an se rendant en zone d’endémie (moyenne et haute) • Personnels des crèches, établissements d’enfants handicapés • Personnels de traitement des eaux usées • Personnels de cuisines des restaurations collectives • • • Homosexuels masculins Patients porteurs d’une maladie chronique du foie Patients atteints de mucoviscidose Calendrier vaccinale 2012
  • 34. Vaccination autour d’un cas index • Transmission autour d’un patient atteint d’hépatite A aiguë est importante et rapide • Excrétion dans les selles de fortes quantités de virus plusieurs jours avant l’ictère jusqu’à une à 2 semaines • Pas d’AMM pour les immunoglobulines en France • Vaccination des cas index dans un délai n’excédant pas 8 à 15 jours après le contage – Facile à réaliser si cas index dans une famille – Réduit le risque de cas (4,4 % au lieu de 50%) Victor JC NEJM 2007
  • 35. Vaccination autour d’un cas index • Sans examen sérologique au préalable et le plus tôt possible – Sérologie préalable recommandé uniquement en cas d’ATCD d’ictère ou de séjour > 1 an en zone d’endémie • De toute personne de l’entourage ou vivant sous le même toit • Dans un délai maximum de 14 jours INVS 2009 www.sante.gouv.fr
  • 36. Conclusion : hé patite A 1. Transmission oro-fé cale 2. Petites é pidé mies 3. Groupes à risque 1. Retour d’un pays endé mique 2. Homosexuel masculin 3. Professionnels en crê che 4. Pas d’hé patite chronique 5. Pré vention : 1. Mesures d’hygiè ne simple 2. Vaccin +++ 6. Traitement : attention au paracé tamol