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Mouffok. N
Infectiologie-CHU Oran
PLAN
VIH différent du SIDA
= Virus
= Immuno –
V
I
= Syndrome
= ImmunoI
S
Le microbe
Ensemble de signes
défenses de l’organisme= Immuno –
déficience
= Humaine
I
AH
= Déficience
= Acquise
Dde la baisse des défenses
de l’homme
défenses de l’organisme
perdues
s’installent après l’infection
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PLAN
VIROLOGIE
Le VIH, un rétrovirus …
étape de rétrotranscription
ARN ADN
transcriptase inverse
… de la catégorie des lentivirus: évolution lente
2 sérotypes : VIH 1 le plus répandu
VIH 2 (Afrique de l’Ouest ++)
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
VIH-2
Où ?
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
STRUCTURE DU VIH
intégrase
enveloppe
gp120
gp41
P17
(matrice)
P24
(capside)
P7
(nucléocapside)
core
RT
ARN
(matrice)
protéase
90 à 120 nm
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
ORGANISATION GENOMIQUE DU VIH
RU5 vif nefvpu UR3
gag env
p17 MA p24 CA p7 NC gp120 gp41
Protéines internes Glycoprotéines d ’enveloppecapside et de core
RU5 vif
tatvpr
nefvpu
rev
tat
UR3
rev
pol
protéase RT intégrase
Enzymes virales
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
VIRUS: VIH
CIBLE: LYMPHOCYTE CD4+
DIMINUE QUALITE ET QUANTITE DES LT CD4+
=== faiblesse du corps = INFECTIONS
CANCERS
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
LA VARIABILITE GENETIQUE
et ses conséquences
réplication
erreurs de copie 1/1000 à 10000 nucléotides copiés
1 mutation/cycle réplicatif
variations virales jamais 2 génomes viraux identiques
évolution par sélection naturelle
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PhysiopathologiePhysiopathologie-- RéplicationRéplication
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013Cycle réplicatif du VIH
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Étapes de l’infection au SIDA
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PLAN
L’épidémie a > ¼ siècle
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
1981 :
les premiers
malades
jeunes homosexuels:
forme très rare de
cancer de la peau:
sarcome de Kaposi.
l’augmentation de cas
de pneumonie due à
Pneumocystis carinii.
1982: SIDA
Découverte en
1984 du VIH1, et
en 1986 du VIH2
1987: le 1er
médicament
AZT
1996 – 2006
Trithérapie , longue
maladie
1984: Test sérologique
1995: bithérapie, PTME
PLAN
VIH est présent dans:
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Transmission
SEXE SANG
Matériel souillé
Grossesse
Fin de grossesse
SEXE SANG
TransfusionSi peau très abîmée
Si projection dans œil
Grossesse
Accouchement
VIH+ VIH+ VIH+
Presque jamais
maintenant
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Transmission sexuelle
Mode de transmission dominant +++
Rapports hétéro ou homo sexuels non protégés +++
dans le sens homme-femme: 23,4 %
dans le sens femme-homme: 12,1 %
Rapport anal : risque x 10Rapport anal : risque x 10
Un seul rapport peut suffire
Facteurs augmentant le risque
Stade de l’infection du partenaire (PI, SIDA), CV+++,
IST associée
Rapport sexuel avec saignement ou lors menstruations
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Ce qui favorise le risque sexuel du VIH
Ignorance
Fêtes et rencontres :Fêtes et rencontres :
Consommation d’alcool +++
Consommation des drogues
Perte de jugement
Oubli des préservatifs
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Transmission par voie sanguine
Transfusion sanguine: quasi-nul depuis mise
en place dépistage systématique obligatoire
Dérivés stables du sang: risque quasi-nulDérivés stables du sang: risque quasi-nul
depuis application techniques d’inactivation
Usage drogue par voie injectable
(0,67 % en Algérie),
Accident d’exposition au sang :
en milieu de soin
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Quels risques en milieu de soins?
→→→→ VIH (risque
0.3%)
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
→→→→ HEPATITE B :
(30%), 90 %-
asymptomatique, 10 %
→ chronicité -
cirrhose cancer
vaccin
HEPATITE C : (3%) virus
connu depuis 1989
80 % des cas→
chronicité 20 %
cirrhose cancer
(évolution sur 30 à 40
ans, pas de vaccin
-
-.
PROCÉDÉS CHIMIQUES
INACTIVATION
DU VIH
Dérivés du formol
(glutaraldéhyde pour le
matériel et surfaces)
-Dakin ou eau de
Javel (hypochlorite
de sodium): pour
surfaces et sols.
L’alcool a 70°:
désinfecter la peau,
.
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
La désinfection efficace: si précédée d’un nettoyage
PROCÉDÉS PHYSIQUES
Des dérivés iodés pour la peau et les muqueuses
Chaleur: 56° C /30’ ou ébullition 15 mn).
= (Désinfection: matériel, linge, vaisselle
(Froid, Congélation, UV, Rx X, RxΩ: non
efficaces).
3 principaux temps de la transmission
mère-enfant du VIH
Travail et accouchement
36 sem 6 mois
Ante
Post Natale
36 semaines 6 mois
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Travail et accouchement
Ante
Natale Post Natale
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Le VIH n’est pas contagieux par les contacts humains de la vie
de tous les jours :
Toilettes
Moustique
Vaisselle
Restaurant
Bibliothèques
transports en communs …transports en communs …
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
30
40
NombredepersonnesinfectéesparleVIH
(enmillion)
Évolution du nombre de personnes vivant avec le VIH
dans le monde, 1990 – 2007
années
1990 1995 19981993 1996 20042000 2002 2006
0
10
20
1991 19991992 1994 1997 20052001 2003 2007
NombredepersonnesinfectéesparleVIH
(enmillion)
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org
.
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA
Estimations à fin 2011
34,2 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2011, un nombre record qui s'explique par le
net allongement de la vie résultant des traitements antirétroviraux.
760 000760 000
380 000380 000
11,,66 millionmillion
44 millionsmillions
11,,33 millionmillion
230 000230 000
800 000800 000
Europe
occidentale
Europe orientale
& Asie centrale
Asie du Sud & du Sud-Est
Amérique du Nord
Caraïbes
Asie de l’Est & Pacifique
Afrique du Nord
& Moyen-Orient
Total : 34,2 millions
5
380 000380 000
2222,,55 millionsmillions
44 millionsmillions
75 00075 000
230 000230 000
11,,66 millionmillion
Afrique
subsaharienne
OcéanieAmérique latine
Rapport ONUSIDA décembre 20011 www.unaids.org
.
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Nombre estimatif de décès par SIDA chez l’adulte
et l’enfant en 2011
12 00012 000
25 00025 000
90 00090 000
32 00032 000
330 000330 000
21 00021 000
11 00011 000
Europe
occidentale
Europe orientale
& Asie centrale
Asie du Sud
& du Sud-Est
Amérique du Nord
Caraïbes
Asie de l’Est & Pacifique
Afrique du Nord
& Moyen-Orient
Afrique
Total 1.5 millions
par maladies liées au sida La tuberculose est la principale cause de décès.
7
11,,22 millionsmillions 1 4001 40057 00057 000
OcéanieAmérique latine Afrique
subsaharienne
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org
.
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Infection à VIH/SIDA en Algérie
La pandémie du VIH/SIDA n’a pas épargné notre pays [au
carrefour de deux régions très touchées Europe et Afrique
subsaharienne]
1985: PREMIER CAS DE SIDAPREMIER CAS DE SIDA
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
1985: PREMIER CAS DE SIDAPREMIER CAS DE SIDA
chez un patient originaire de Ouargla. Ce patient reconnaît avoir
eu des relations lorsqu’il était en Allemagne.
Les premiers cas de SIDA en Algérie ont été importés par les
émigrés.
Situation de l’infection à VIH/SIDA en AlgérieSituation de l’infection à VIH/SIDA en Algérie
- Peu active ( Faible prévalence < 0,1 % )
- Sous notification
- Facteurs de risque
- Tendance à devenir concentrée dans certains groupes
vulnérables et dans certaines régions
19851985 11erer cas de SIDAcas de SIDA
Dec 2013 1.500 cas de Sida
6000 séropositifs
Source ministère de la santé
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Evolution par année du nombre de PVVIH en Algérie
341 429
542
664 750
916
1064
1177
1316
1533
1697
1861
2069
2363
2608
2921
3747
4392
5207
1000
2000
3000
4000
5000
6000
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
7 12 34 103 187 268 341 429
542
0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
5207
4179 séropositifs.
1028 SIDA.
815 nouveaux cas
Source : LNR-IPA
2009
7 centres régionaux de traitement sont fonctionnels:
-ANNABA
-CONSTANTINE
-SETIF
Centres de prise en charge des PVVIH en Algérie
ORAN ALGER HF/HCA
-TAMANRASSET
-Béchar
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Prochainement 2013
-Tlemcen
-Ouargla
-Tiaret
-Sidi BelAbbès.
PLAN
Clinique- Primo-infection
Aucun signe (asymptomatique)
Symptômes (symptomatique) 50% des cas
(Syndrome clinique de Primo-infection:
fièvre
ADPADP
myalgies, arthralgies
éruption morbiliforme
dysphagie, ulcérations buccales
parfois manifestations neurologiques
aiguës
Disparition spontanée en qq semaines.
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Biologie – Primo-infection
- leucopénie,
- ou $ mononucléosique
- et augmentation des transaminsases dans 50% cas- et augmentation des transaminsases dans 50% cas
- Ag p24 + dans le plasma
- apparition progressive d’Ac antiVIH et disparition
de l’Ag p24
- Charge virale élevée va diminuer spontanément
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Clinique – Phase asymptomatique
Phase d’infection chronique
« cliniquement latente » mais biologiquement active avec une
réplication virale constanteréplication virale constante
Asymptomatique: le plus souvent
Parfois lymphadénopathies généralisées persistante 30-50 %
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Signes cliniques
Début du SIDA
Atteinte débutante du système immunitaire: Fatigue,Diarrhée,
Amaigrissement
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
SIDA
lié à la baisse des cellules lymphocytaires CD4 +
[normal de cellules CD4 + (500 et 1000/mm3)]
ne permet plus une défense efficace contre de
nombreux parasites, champignons, bactéries, virusnombreux parasites, champignons, bactéries, virus
Mouffok N- VIH/SIDA Cours mars 2014
Clinique – SIDA
Infections opportunistes
Agent Localisations
Parasites -Pneumocystis jirovecci
-Toxoplasma gondii
-Cryptosporidium
Poumon
SNC, rétine, poumon, G/ale
TD, voies biliaires-Cryptosporidium
-Isospora belli
-Microsporidies
TD, voies biliaires
TD
TD, urines, sinus
Champignons -Candida
-Cryptococcus neoF
-Hystoplasmose (rare)
-Aspergillose (rare)
Bouche, oesophage
SNC, poumons, disséminée
Disséminée
Poumons ou disséminée
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Clinique – SIDA
Infections opportunistes
Agent Localisations
Bactéries Mycobacterium avium intraC
Mycobacterium tuberculosis
Salmonella non typhi
Sang, gg, TD, disséminée
Poumons, gg, disséminéeSalmonella non typhi Poumons, gg, disséminée
Bactériémie
Virus CMV
Herpès
Varicelle, Zona
Papovavirus
Rétine,TD,SNC,poumon
Peau ,muqueuse, poumon ,TD
Peau sèche, SN
LEMP
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Risque d’apparition d’évènements cliniques
Taux de CD4/mm3 Manifestations possibles
De 500 à 200 Candidose orale, Tuberculose
Maladie de Kaposi, Lymphome
<200 Pneumocystose<200 Pneumocystose
Herpes cutanéo-muqueux chronique
Cryptosporidiose, Cryptococcose
Candidose oesophagienne
Toxoplasmose cérébrale
Lymphome, cancer
<50 Mycobactérioses atypiques
Infections à CMV
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Survenue des infections opportunistes
en fonction du taux de CD4
500
CD4/mm³
400
Infections bactériennes
Herpès
Tuberculose
Candidose œsophagienne
200
100
50
Pneumocystose
Cryptosporidiose
Toxoplasmose
Cryptococcose
Cytomégalovirus
Mycobactérie atypique
Aspergillose
Temps
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Pneumocystose pulmonaire
Lié à Pneumocystis Jiroveccii
Clinique: 1ères infect du SIDA
- T° 38°-38°5
- toux sèche, dyspnée d’effort
- CD4 < 200/mm3
-diagnostic: lavage alvéolaire, (Giemsa)-diagnostic: lavage alvéolaire, (Giemsa)
Syndrome interstitielSyndrome interstitiel
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Traitement:
Cotrimoxazole (Bactrim®) : 12 A IVD/j
Corticothérapie si PaO2 < 70 + Acide
folinique
Relais par Cotrimoxazole per os 6 cp/j
J21
Toxoplasmose cérébrale
Toxoplasma gondii
Abcès intra-cérébraux
Cliniques: céphalées, fièvre, somnolence, convulsions,
désorientation, syndromes déficitaires
Diagnostic: TDM ou IRM (abcès cérébral)Diagnostic: TDM ou IRM (abcès cérébral)
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Traitement d’attaque :
Pyriméthamine (Malocide®) 100 mg à J1 puis 50 mg /j +sulfadiazine
(Adiazine®):4g/j pendant 6 semaines
l’acide folinique(25 mg/j)
Prophylaxie secondaire: même traitement avec mi-dose de sulfadiazine
Prophylaxie primaire: cotrimoxazole (Bactrim F®): 1 cp/j
Protozooses
Diarrhée chronique (quelques selles à plusieurs litres/j)
Diagnostic: parasites dans les selles
Traitement peu efficace
- cryptosporidiose: nitazoxamide (Cryptase®)
-microsporidiose: albendazole(Zentel®) -
-isosporidiose: cotrimoxazole-isosporidiose: cotrimoxazole
Kala azar
Fièvre avec splénomégalie et hépatomégalie
Pancytopénie fébrile
Diagnostic: ponction sternale
Traitement par amphotéricine B
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Candidoses
oesophagiennes
Cryptococcose
Cryptococcus neoformans
(atteinte neuroméningée)
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Traitement: Fluconazol 400 mg/j
Clinique:
céphalées +++, fièvre à 38°-38°5
■Diagnostic :
LCR : peu d’éléments,
hypoglycorachie, hyperprotéinirachie,
encre de Chine+++, Ag cryptocoque
Sérum: Ag cryptocoque
Traitement: amphotérécine B, Fluconazol
Cytomégalovirus
CD4 < 50/mm
Manifestations de réactivation (sujets IgG+)
Rétinite
Troubles visuels, perte d’acuitéTroubles visuels, perte d’acuité
Diagnostic : fond d’oeil
Colite
Douleur, fièvre
Diagnostic : coloscopie, biopsie
PCR CMV (virémie)
Traitement : ganciclovir IV ou foscarnet
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Herpes génital
Mouffok NMouffok NMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
VaricelleVaricelle
ZonaZona
Mouffok NMouffok N
Leucoencéphalopathie multifocale
progressive ( LEMP) Papovavirus
Troubles neurologiques progressifs
Déficits moteurs focalisés, multiples
Atteinte corticale ++(cécité: examen
ophtalmo normal)
Diagnostic : atteinte de la substanceDiagnostic : atteinte de la substance
blanche à l’imagerie, PCR + sur le LCR
Traitement : pas de traitement
spécifique, traitement antirétroviral
pour améliorer l’immunité
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Pneumopathie à pneumocoque soit typique
(PFLA) soit moins typique avec syndrome interstitiel
Autres bactéries possibles:
Hemophilus influenzae,
Pseudomonas aeruginosa
si très immunodéprimé Pneumopathie à
si très immunodéprimé
Tuberculose surtout
Extrapulmonaire
Mycobactérie atypique
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Pneumopathie à
M tuberculosis
Tuberculose osseuse vertébrale
Mal de PottMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Les cancers au cours du SIDA
1) Le syndrome de Kaposi
2) Les lymphomes :
Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin
Lymphome non hodgkinien
Lymphomes des séreuses
3) Les cancers :
Marge anale, colorectal
Poumons …
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Sarcome de Kaposi
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PLAN
Diagnostic biologique
Tests sérologiques
- ELISA : méthode immuno-enzymatique ( Ag : P natives du
virus, P de recombinaison, peptides synthétiques VIH 1 ou 2 )
- WESTERN BLOT : recherche d’ Ac anti P internes et anti P- WESTERN BLOT : recherche d’ Ac anti P internes et anti P
d’enveloppe
Délai de détection des Ac entre 2 et 12 semaines
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Tests rapides
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Stratégie diagnostic du consensus national
T1
T1+ T1
Répondre (-)Répondre (-)
T2
T1+ T2+ T1+ T2-
T1+ T2- WB+
Répondre (+)
T1+ T2- WB-
Répondre (-)
Répondre ( +)
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Contrôle par le système immunitaire
ARN viral
Anticorps
CD4
destruction progressive des
lymphocytes T
500 200
0
3-8 semaines
Primo infection
Jusqu’à 12 ans
Phase asymptomatique
2 à 4 ans
SIDA
Contrôle par le système immunitaire
-
CD4
Anticorps
anti VIH
EVOLUTION DES MARQUEURS SEROLOGIQUESMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
vitesse
Charge virale
SIDA
Distance
Primo-Infection
Charge virale: vitesse d’évolution= plus faible sous traitement.
CD4: distance du terme = plus grande sous traitement
D’après Coffin .TMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
MISE EN EVIDENCE DU VIRUS
Cas particuliers:
Primo infection
Nouveau né né de mère séropositive
Techniques:
biologie moléculaire( PCR, CV)
Ag viral (Antigénémie P24)
culture lymphocytaire
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PLAN
PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE
Infection chroniqueInfection chronique ►► suivisuivi Globale +++Globale +++
MédicaleMédicale
PsychologiquePsychologique
SocialeSociale
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
AVANTAGES DU TRAITEMENT ARV
CD4
•Suppression de la réplication virale
•Maintien d’une immunocompétence
Prolongation de la survie sans symptômes
Diminution du risque de résistance
Diminution du risque de transmission du VIH
Pas
d’ARV
Immédiatement après
le début du
traitement
Après plusieurs
mois de
traitement
Après de nombreuses années
de traitement, niveaux
indétectables de virus toujours
présents
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Traitement
2 Volets
-Prévention et traitement IO
-Trt ARV: Highly active antiretroviral therapy HAART
3 grandes classes d’antirétroviraux :
- Inhibiteurs nucléosidiques de RT: INTR
- Inhibiteurs non nucléosidiques de RT: INNTR- Inhibiteurs non nucléosidiques de RT: INNTR
- Inhibiteurs de protéase
Le traitement doit être bien conduit afin
de limiter l’apparition de résistances =
- favoriser l’observance
- choisir les molécules adéquates
La surveillance de l’efficacité repose sur la CV
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Inhibiteurs de reverse transcriptase en Algérie
INTR
Rétrovir®
(AZT)
Anémie, neutropénie,
myopathie rare
Videx®
(ddI)
Pancréatite aiguë,
neuropathie périphérique
Effets secondaires
(ddI) neuropathie périphérique
Zérit®
(D4T)
Neuropathie périphérique,
pancréatite aiguë
Epivir®, Emtriva®
(3TC, FTC)
≈ 0
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Inhibiteurs de reverse transcriptase
en Algérie
Névirapine
(Viramune®)
Efavirenz
(Sustiva®)
Rash cutané +++ (15 %) ++ (5 %)
(INNRT)
Effets secondaires
Rash cutané +++ (15 %) ++ (5 %)
Cytolyse hépatique ++ +
Céphalées, vertiges +
Insomnies,cauchem
ars
+
Dépression +
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Inhibiteurs de protéase
Ritonavir
Norvir®
Indinavir
Crixivan®
+ Lopinavir
Kaletra®
Nausées,
vomissements,
diarrhées
+++
++
+
+
+
Douleurs abdominales
Effets secondaires
Lipodystrophie
++ ++ +
Coliques néphrétiques
++
Paresthésies
péribuccales ++
Sécheresse peau + ++
Lipoodystrophie ++ ++ ++
TG + chol ++ + +++
Lipodystrophie
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Quelle stratégie ARV en Algérie?
Prescription au niveau des centres de référence
Trithérapie: association de 3 ARV
02 IN + 01 IP
02 IN + 01 INN
---- En première ligne
O2 IN + 01 INN
- AZT + 3TC + EFV:
- D4T + 3TC + EFV si pb. Hématologique:
AZT + 3TC + NVP si femme en âge de procréer ou nourrisson:
D4T + 3TC + EFV si pb. Hématologique:
- AZT + 3TC + NVP si femme en âge de procréer ou nourrisson:
Éviter les associations antagonistes connues:AZT + D4T; 3TC + DDC
Eviter les associations non validées surtout en trithérapie d’INRT
Eviter D4T + DDI ( troubles métaboliques)
----- En deuxième ligne
1ère situation : toxicité aux ARV
= Remplacer la molécule incriminée
2ème situation : mauvaise acceptabilité
3ème situation : échecs thérapeutiques = Nouvelle combinaison 02 IN + 01 IP
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Quand débuter un traitement ARV?
Chez le patient VIH + symptomatique
Stade SIDA « CDC »
Candidose oropharyngée récidivante
Zona multi métamérique
Amaigrissement>10 kg
Fièvre prolongéeFièvre prolongée
Diarrhées prolongées
Chez le patient VIH+ asymptomatique
Taux de CD4 <350 mm3 à 2 examens pratiqués à au moins 1 mois
d’intervalle
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Suivi biologique
ExamensExamens
recommandésrecommandés
Bilan initialBilan initial CDCD44 >> 500500
Ts lesTs les 66 moismois
CDCD44 << 500500
Ts lesTs les 33 moismois
Séro VIHSéro VIH ++
NFS plaqNFS plaq ++ ++ ++
CDCD44 ++ ++ ++CDCD44 ++ ++ ++
AT, GGTAT, GGT ++
Sero Syph,cmvSero Syph,cmv
vhb,vhc,Toxovhb,vhc,Toxo
++ Selon bilanSelon bilan
initialinitial
Selon bilanSelon bilan
initialinitial
IDRIDR +/+/--
Radio TxRadio Tx ++
CVCV ++ ++ ++
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Prophylaxie des infections
Multithérapie antirétrovirale +++
Pneumocystose/Toxoplasmose : si CD4 < 200, Cotrimoxazole
per os
Mycobactériose atypique : rifabutine + azithromycine
CMV : si CD4<75, ganciclovir oralCMV : si CD4<75, ganciclovir oral
Vaccinations : CI si CD4<200 et/ou CV élevée
CI : rubéole, BCG, polio vaccin vivant
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PLAN
LUTTE CONTRE CE PROBLEME
DE SANTE PUBLIQUEDE SANTE PUBLIQUE
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Comment éviter la contamination par le VIH
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Fidélité Abstinence Préservatifs
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
PRESERVATIF
Sur tous les continents
Ici et partout ailleurs
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de frontières
Impossible de repérer
la personne infectée par
le VIH qui peut vivre
des années sans aucun
signe de la maladie
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Prévention chez toxicomane IV
Prévention de la transmission sanguine dons de
sang et d’organes
PREVENTION SANGUINE VIH
sang et d’organes
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Prise en charge AES
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Comment éviter d’être contaminé par le VIH
Le Dépistage proposé à la population
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- avec les MOSQUEES
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Comment dépister ?
Toujours après l’accord de la personne
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CDAG = centre de dépistage anonyme et gratuitCDAG = centre de dépistage anonyme et gratuit
Je veux savoir
le seul moyen de savoir, c'est de faire le test
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Comment la séropositivité
est annoncée?
Toujours et uniquement à la personne dépistée
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A qui le dire ou partager la séropositivité :A qui le dire ou partager la séropositivité :
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liées au VIH/SIDA
Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
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Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
Stigmatisation
attitude
Discrimination
acte
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droits humains
résultat
Prévention de la Transmission MèrePrévention de la Transmission Mère -- Enfant du VIHEnfant du VIH
Prise en charge globale du couple mèrePrise en charge globale du couple mère--enfantenfant
PTMEPTME
•Surveillance prénatale
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grossesses non
désirées • Dépistage VIH
• Prophylaxie ARVProphylaxie ARV
• Accouchement sûr
•PEC médicale & psychosociale
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désirées
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Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
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Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
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Vih sida

  • 3. VIH différent du SIDA = Virus = Immuno – V I = Syndrome = ImmunoI S Le microbe Ensemble de signes défenses de l’organisme= Immuno – déficience = Humaine I AH = Déficience = Acquise Dde la baisse des défenses de l’homme défenses de l’organisme perdues s’installent après l’infection Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 5. VIROLOGIE Le VIH, un rétrovirus … étape de rétrotranscription ARN ADN transcriptase inverse … de la catégorie des lentivirus: évolution lente 2 sérotypes : VIH 1 le plus répandu VIH 2 (Afrique de l’Ouest ++) Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 6. VIH-2 Où ? Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 8. ORGANISATION GENOMIQUE DU VIH RU5 vif nefvpu UR3 gag env p17 MA p24 CA p7 NC gp120 gp41 Protéines internes Glycoprotéines d ’enveloppecapside et de core RU5 vif tatvpr nefvpu rev tat UR3 rev pol protéase RT intégrase Enzymes virales Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 9. VIRUS: VIH CIBLE: LYMPHOCYTE CD4+ DIMINUE QUALITE ET QUANTITE DES LT CD4+ === faiblesse du corps = INFECTIONS CANCERS Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 10. LA VARIABILITE GENETIQUE et ses conséquences réplication erreurs de copie 1/1000 à 10000 nucléotides copiés 1 mutation/cycle réplicatif variations virales jamais 2 génomes viraux identiques évolution par sélection naturelle Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 11. PhysiopathologiePhysiopathologie-- RéplicationRéplication Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013Cycle réplicatif du VIH
  • 12. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 13. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 14. Étapes de l’infection au SIDA Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 15. PLAN
  • 16. L’épidémie a > ¼ siècle Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 1981 : les premiers malades jeunes homosexuels: forme très rare de cancer de la peau: sarcome de Kaposi. l’augmentation de cas de pneumonie due à Pneumocystis carinii. 1982: SIDA Découverte en 1984 du VIH1, et en 1986 du VIH2 1987: le 1er médicament AZT 1996 – 2006 Trithérapie , longue maladie 1984: Test sérologique 1995: bithérapie, PTME
  • 17. PLAN
  • 18. VIH est présent dans: Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 19. Transmission SEXE SANG Matériel souillé Grossesse Fin de grossesse SEXE SANG TransfusionSi peau très abîmée Si projection dans œil Grossesse Accouchement VIH+ VIH+ VIH+ Presque jamais maintenant Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 20. Transmission sexuelle Mode de transmission dominant +++ Rapports hétéro ou homo sexuels non protégés +++ dans le sens homme-femme: 23,4 % dans le sens femme-homme: 12,1 % Rapport anal : risque x 10Rapport anal : risque x 10 Un seul rapport peut suffire Facteurs augmentant le risque Stade de l’infection du partenaire (PI, SIDA), CV+++, IST associée Rapport sexuel avec saignement ou lors menstruations Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 21. Ce qui favorise le risque sexuel du VIH Ignorance Fêtes et rencontres :Fêtes et rencontres : Consommation d’alcool +++ Consommation des drogues Perte de jugement Oubli des préservatifs Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 22. Transmission par voie sanguine Transfusion sanguine: quasi-nul depuis mise en place dépistage systématique obligatoire Dérivés stables du sang: risque quasi-nulDérivés stables du sang: risque quasi-nul depuis application techniques d’inactivation Usage drogue par voie injectable (0,67 % en Algérie), Accident d’exposition au sang : en milieu de soin Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 23. Quels risques en milieu de soins? →→→→ VIH (risque 0.3%) Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 →→→→ HEPATITE B : (30%), 90 %- asymptomatique, 10 % → chronicité - cirrhose cancer vaccin HEPATITE C : (3%) virus connu depuis 1989 80 % des cas→ chronicité 20 % cirrhose cancer (évolution sur 30 à 40 ans, pas de vaccin
  • 24. - -. PROCÉDÉS CHIMIQUES INACTIVATION DU VIH Dérivés du formol (glutaraldéhyde pour le matériel et surfaces) -Dakin ou eau de Javel (hypochlorite de sodium): pour surfaces et sols. L’alcool a 70°: désinfecter la peau, . Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 La désinfection efficace: si précédée d’un nettoyage PROCÉDÉS PHYSIQUES Des dérivés iodés pour la peau et les muqueuses Chaleur: 56° C /30’ ou ébullition 15 mn). = (Désinfection: matériel, linge, vaisselle (Froid, Congélation, UV, Rx X, RxΩ: non efficaces).
  • 25. 3 principaux temps de la transmission mère-enfant du VIH Travail et accouchement 36 sem 6 mois Ante Post Natale 36 semaines 6 mois 0% 20% 40% 60% 80% 100% Travail et accouchement Ante Natale Post Natale Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 26. Le VIH n’est pas contagieux par les contacts humains de la vie de tous les jours : Toilettes Moustique Vaisselle Restaurant Bibliothèques transports en communs …transports en communs … Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 27.
  • 28. 30 40 NombredepersonnesinfectéesparleVIH (enmillion) Évolution du nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, 1990 – 2007 années 1990 1995 19981993 1996 20042000 2002 2006 0 10 20 1991 19991992 1994 1997 20052001 2003 2007 NombredepersonnesinfectéesparleVIH (enmillion) Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org . Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 29. Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA Estimations à fin 2011 34,2 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2011, un nombre record qui s'explique par le net allongement de la vie résultant des traitements antirétroviraux. 760 000760 000 380 000380 000 11,,66 millionmillion 44 millionsmillions 11,,33 millionmillion 230 000230 000 800 000800 000 Europe occidentale Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud-Est Amérique du Nord Caraïbes Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen-Orient Total : 34,2 millions 5 380 000380 000 2222,,55 millionsmillions 44 millionsmillions 75 00075 000 230 000230 000 11,,66 millionmillion Afrique subsaharienne OcéanieAmérique latine Rapport ONUSIDA décembre 20011 www.unaids.org . Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 30. Nombre estimatif de décès par SIDA chez l’adulte et l’enfant en 2011 12 00012 000 25 00025 000 90 00090 000 32 00032 000 330 000330 000 21 00021 000 11 00011 000 Europe occidentale Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud-Est Amérique du Nord Caraïbes Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen-Orient Afrique Total 1.5 millions par maladies liées au sida La tuberculose est la principale cause de décès. 7 11,,22 millionsmillions 1 4001 40057 00057 000 OcéanieAmérique latine Afrique subsaharienne Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org . Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 31. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 32. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 33. Infection à VIH/SIDA en Algérie La pandémie du VIH/SIDA n’a pas épargné notre pays [au carrefour de deux régions très touchées Europe et Afrique subsaharienne] 1985: PREMIER CAS DE SIDAPREMIER CAS DE SIDA Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 1985: PREMIER CAS DE SIDAPREMIER CAS DE SIDA chez un patient originaire de Ouargla. Ce patient reconnaît avoir eu des relations lorsqu’il était en Allemagne. Les premiers cas de SIDA en Algérie ont été importés par les émigrés.
  • 34. Situation de l’infection à VIH/SIDA en AlgérieSituation de l’infection à VIH/SIDA en Algérie - Peu active ( Faible prévalence < 0,1 % ) - Sous notification - Facteurs de risque - Tendance à devenir concentrée dans certains groupes vulnérables et dans certaines régions 19851985 11erer cas de SIDAcas de SIDA Dec 2013 1.500 cas de Sida 6000 séropositifs Source ministère de la santé Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 35. Evolution par année du nombre de PVVIH en Algérie 341 429 542 664 750 916 1064 1177 1316 1533 1697 1861 2069 2363 2608 2921 3747 4392 5207 1000 2000 3000 4000 5000 6000 Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 7 12 34 103 187 268 341 429 542 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 5207 4179 séropositifs. 1028 SIDA. 815 nouveaux cas Source : LNR-IPA 2009
  • 36. 7 centres régionaux de traitement sont fonctionnels: -ANNABA -CONSTANTINE -SETIF Centres de prise en charge des PVVIH en Algérie ORAN ALGER HF/HCA -TAMANRASSET -Béchar Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Prochainement 2013 -Tlemcen -Ouargla -Tiaret -Sidi BelAbbès.
  • 37. PLAN
  • 38.
  • 39. Clinique- Primo-infection Aucun signe (asymptomatique) Symptômes (symptomatique) 50% des cas (Syndrome clinique de Primo-infection: fièvre ADPADP myalgies, arthralgies éruption morbiliforme dysphagie, ulcérations buccales parfois manifestations neurologiques aiguës Disparition spontanée en qq semaines. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 40. Biologie – Primo-infection - leucopénie, - ou $ mononucléosique - et augmentation des transaminsases dans 50% cas- et augmentation des transaminsases dans 50% cas - Ag p24 + dans le plasma - apparition progressive d’Ac antiVIH et disparition de l’Ag p24 - Charge virale élevée va diminuer spontanément Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 41. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 42. Clinique – Phase asymptomatique Phase d’infection chronique « cliniquement latente » mais biologiquement active avec une réplication virale constanteréplication virale constante Asymptomatique: le plus souvent Parfois lymphadénopathies généralisées persistante 30-50 % Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 43. Signes cliniques Début du SIDA Atteinte débutante du système immunitaire: Fatigue,Diarrhée, Amaigrissement Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 44. SIDA lié à la baisse des cellules lymphocytaires CD4 + [normal de cellules CD4 + (500 et 1000/mm3)] ne permet plus une défense efficace contre de nombreux parasites, champignons, bactéries, virusnombreux parasites, champignons, bactéries, virus Mouffok N- VIH/SIDA Cours mars 2014
  • 45. Clinique – SIDA Infections opportunistes Agent Localisations Parasites -Pneumocystis jirovecci -Toxoplasma gondii -Cryptosporidium Poumon SNC, rétine, poumon, G/ale TD, voies biliaires-Cryptosporidium -Isospora belli -Microsporidies TD, voies biliaires TD TD, urines, sinus Champignons -Candida -Cryptococcus neoF -Hystoplasmose (rare) -Aspergillose (rare) Bouche, oesophage SNC, poumons, disséminée Disséminée Poumons ou disséminée Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 46. Clinique – SIDA Infections opportunistes Agent Localisations Bactéries Mycobacterium avium intraC Mycobacterium tuberculosis Salmonella non typhi Sang, gg, TD, disséminée Poumons, gg, disséminéeSalmonella non typhi Poumons, gg, disséminée Bactériémie Virus CMV Herpès Varicelle, Zona Papovavirus Rétine,TD,SNC,poumon Peau ,muqueuse, poumon ,TD Peau sèche, SN LEMP Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 47. Risque d’apparition d’évènements cliniques Taux de CD4/mm3 Manifestations possibles De 500 à 200 Candidose orale, Tuberculose Maladie de Kaposi, Lymphome <200 Pneumocystose<200 Pneumocystose Herpes cutanéo-muqueux chronique Cryptosporidiose, Cryptococcose Candidose oesophagienne Toxoplasmose cérébrale Lymphome, cancer <50 Mycobactérioses atypiques Infections à CMV Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 48. Survenue des infections opportunistes en fonction du taux de CD4 500 CD4/mm³ 400 Infections bactériennes Herpès Tuberculose Candidose œsophagienne 200 100 50 Pneumocystose Cryptosporidiose Toxoplasmose Cryptococcose Cytomégalovirus Mycobactérie atypique Aspergillose Temps Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 49. Pneumocystose pulmonaire Lié à Pneumocystis Jiroveccii Clinique: 1ères infect du SIDA - T° 38°-38°5 - toux sèche, dyspnée d’effort - CD4 < 200/mm3 -diagnostic: lavage alvéolaire, (Giemsa)-diagnostic: lavage alvéolaire, (Giemsa) Syndrome interstitielSyndrome interstitiel Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Traitement: Cotrimoxazole (Bactrim®) : 12 A IVD/j Corticothérapie si PaO2 < 70 + Acide folinique Relais par Cotrimoxazole per os 6 cp/j J21
  • 50. Toxoplasmose cérébrale Toxoplasma gondii Abcès intra-cérébraux Cliniques: céphalées, fièvre, somnolence, convulsions, désorientation, syndromes déficitaires Diagnostic: TDM ou IRM (abcès cérébral)Diagnostic: TDM ou IRM (abcès cérébral) Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Traitement d’attaque : Pyriméthamine (Malocide®) 100 mg à J1 puis 50 mg /j +sulfadiazine (Adiazine®):4g/j pendant 6 semaines l’acide folinique(25 mg/j) Prophylaxie secondaire: même traitement avec mi-dose de sulfadiazine Prophylaxie primaire: cotrimoxazole (Bactrim F®): 1 cp/j
  • 51. Protozooses Diarrhée chronique (quelques selles à plusieurs litres/j) Diagnostic: parasites dans les selles Traitement peu efficace - cryptosporidiose: nitazoxamide (Cryptase®) -microsporidiose: albendazole(Zentel®) - -isosporidiose: cotrimoxazole-isosporidiose: cotrimoxazole Kala azar Fièvre avec splénomégalie et hépatomégalie Pancytopénie fébrile Diagnostic: ponction sternale Traitement par amphotéricine B Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 52. Candidoses oesophagiennes Cryptococcose Cryptococcus neoformans (atteinte neuroméningée) Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Traitement: Fluconazol 400 mg/j Clinique: céphalées +++, fièvre à 38°-38°5 ■Diagnostic : LCR : peu d’éléments, hypoglycorachie, hyperprotéinirachie, encre de Chine+++, Ag cryptocoque Sérum: Ag cryptocoque Traitement: amphotérécine B, Fluconazol
  • 53. Cytomégalovirus CD4 < 50/mm Manifestations de réactivation (sujets IgG+) Rétinite Troubles visuels, perte d’acuitéTroubles visuels, perte d’acuité Diagnostic : fond d’oeil Colite Douleur, fièvre Diagnostic : coloscopie, biopsie PCR CMV (virémie) Traitement : ganciclovir IV ou foscarnet Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 54. Herpes génital Mouffok NMouffok NMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 56. Leucoencéphalopathie multifocale progressive ( LEMP) Papovavirus Troubles neurologiques progressifs Déficits moteurs focalisés, multiples Atteinte corticale ++(cécité: examen ophtalmo normal) Diagnostic : atteinte de la substanceDiagnostic : atteinte de la substance blanche à l’imagerie, PCR + sur le LCR Traitement : pas de traitement spécifique, traitement antirétroviral pour améliorer l’immunité Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 57. Pneumopathie à pneumocoque soit typique (PFLA) soit moins typique avec syndrome interstitiel Autres bactéries possibles: Hemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa si très immunodéprimé Pneumopathie à si très immunodéprimé Tuberculose surtout Extrapulmonaire Mycobactérie atypique Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Pneumopathie à M tuberculosis
  • 58. Tuberculose osseuse vertébrale Mal de PottMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 59. Les cancers au cours du SIDA 1) Le syndrome de Kaposi 2) Les lymphomes : Maladie de HodgkinMaladie de Hodgkin Lymphome non hodgkinien Lymphomes des séreuses 3) Les cancers : Marge anale, colorectal Poumons … Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 60. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 61. Sarcome de Kaposi Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 62. PLAN
  • 63. Diagnostic biologique Tests sérologiques - ELISA : méthode immuno-enzymatique ( Ag : P natives du virus, P de recombinaison, peptides synthétiques VIH 1 ou 2 ) - WESTERN BLOT : recherche d’ Ac anti P internes et anti P- WESTERN BLOT : recherche d’ Ac anti P internes et anti P d’enveloppe Délai de détection des Ac entre 2 et 12 semaines Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 64. Tests rapides Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 65. Stratégie diagnostic du consensus national T1 T1+ T1 Répondre (-)Répondre (-) T2 T1+ T2+ T1+ T2- T1+ T2- WB+ Répondre (+) T1+ T2- WB- Répondre (-) Répondre ( +) Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 66. Contrôle par le système immunitaire ARN viral Anticorps CD4 destruction progressive des lymphocytes T 500 200 0 3-8 semaines Primo infection Jusqu’à 12 ans Phase asymptomatique 2 à 4 ans SIDA Contrôle par le système immunitaire - CD4 Anticorps anti VIH EVOLUTION DES MARQUEURS SEROLOGIQUESMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 67. vitesse Charge virale SIDA Distance Primo-Infection Charge virale: vitesse d’évolution= plus faible sous traitement. CD4: distance du terme = plus grande sous traitement D’après Coffin .TMouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 68. MISE EN EVIDENCE DU VIRUS Cas particuliers: Primo infection Nouveau né né de mère séropositive Techniques: biologie moléculaire( PCR, CV) Ag viral (Antigénémie P24) culture lymphocytaire Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 69. PLAN
  • 70. PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE Infection chroniqueInfection chronique ►► suivisuivi Globale +++Globale +++ MédicaleMédicale PsychologiquePsychologique SocialeSociale Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 71. AVANTAGES DU TRAITEMENT ARV CD4 •Suppression de la réplication virale •Maintien d’une immunocompétence Prolongation de la survie sans symptômes Diminution du risque de résistance Diminution du risque de transmission du VIH Pas d’ARV Immédiatement après le début du traitement Après plusieurs mois de traitement Après de nombreuses années de traitement, niveaux indétectables de virus toujours présents Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 72. Traitement 2 Volets -Prévention et traitement IO -Trt ARV: Highly active antiretroviral therapy HAART 3 grandes classes d’antirétroviraux : - Inhibiteurs nucléosidiques de RT: INTR - Inhibiteurs non nucléosidiques de RT: INNTR- Inhibiteurs non nucléosidiques de RT: INNTR - Inhibiteurs de protéase Le traitement doit être bien conduit afin de limiter l’apparition de résistances = - favoriser l’observance - choisir les molécules adéquates La surveillance de l’efficacité repose sur la CV Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 73. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 74. Inhibiteurs de reverse transcriptase en Algérie INTR Rétrovir® (AZT) Anémie, neutropénie, myopathie rare Videx® (ddI) Pancréatite aiguë, neuropathie périphérique Effets secondaires (ddI) neuropathie périphérique Zérit® (D4T) Neuropathie périphérique, pancréatite aiguë Epivir®, Emtriva® (3TC, FTC) ≈ 0 Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 75. Inhibiteurs de reverse transcriptase en Algérie Névirapine (Viramune®) Efavirenz (Sustiva®) Rash cutané +++ (15 %) ++ (5 %) (INNRT) Effets secondaires Rash cutané +++ (15 %) ++ (5 %) Cytolyse hépatique ++ + Céphalées, vertiges + Insomnies,cauchem ars + Dépression + Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 76. Inhibiteurs de protéase Ritonavir Norvir® Indinavir Crixivan® + Lopinavir Kaletra® Nausées, vomissements, diarrhées +++ ++ + + + Douleurs abdominales Effets secondaires Lipodystrophie ++ ++ + Coliques néphrétiques ++ Paresthésies péribuccales ++ Sécheresse peau + ++ Lipoodystrophie ++ ++ ++ TG + chol ++ + +++ Lipodystrophie Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 77. Quelle stratégie ARV en Algérie? Prescription au niveau des centres de référence Trithérapie: association de 3 ARV 02 IN + 01 IP 02 IN + 01 INN ---- En première ligne O2 IN + 01 INN - AZT + 3TC + EFV: - D4T + 3TC + EFV si pb. Hématologique: AZT + 3TC + NVP si femme en âge de procréer ou nourrisson: D4T + 3TC + EFV si pb. Hématologique: - AZT + 3TC + NVP si femme en âge de procréer ou nourrisson: Éviter les associations antagonistes connues:AZT + D4T; 3TC + DDC Eviter les associations non validées surtout en trithérapie d’INRT Eviter D4T + DDI ( troubles métaboliques) ----- En deuxième ligne 1ère situation : toxicité aux ARV = Remplacer la molécule incriminée 2ème situation : mauvaise acceptabilité 3ème situation : échecs thérapeutiques = Nouvelle combinaison 02 IN + 01 IP Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 78. Quand débuter un traitement ARV? Chez le patient VIH + symptomatique Stade SIDA « CDC » Candidose oropharyngée récidivante Zona multi métamérique Amaigrissement>10 kg Fièvre prolongéeFièvre prolongée Diarrhées prolongées Chez le patient VIH+ asymptomatique Taux de CD4 <350 mm3 à 2 examens pratiqués à au moins 1 mois d’intervalle Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 79. Suivi biologique ExamensExamens recommandésrecommandés Bilan initialBilan initial CDCD44 >> 500500 Ts lesTs les 66 moismois CDCD44 << 500500 Ts lesTs les 33 moismois Séro VIHSéro VIH ++ NFS plaqNFS plaq ++ ++ ++ CDCD44 ++ ++ ++CDCD44 ++ ++ ++ AT, GGTAT, GGT ++ Sero Syph,cmvSero Syph,cmv vhb,vhc,Toxovhb,vhc,Toxo ++ Selon bilanSelon bilan initialinitial Selon bilanSelon bilan initialinitial IDRIDR +/+/-- Radio TxRadio Tx ++ CVCV ++ ++ ++ Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 80. Prophylaxie des infections Multithérapie antirétrovirale +++ Pneumocystose/Toxoplasmose : si CD4 < 200, Cotrimoxazole per os Mycobactériose atypique : rifabutine + azithromycine CMV : si CD4<75, ganciclovir oralCMV : si CD4<75, ganciclovir oral Vaccinations : CI si CD4<200 et/ou CV élevée CI : rubéole, BCG, polio vaccin vivant Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 81. PLAN
  • 82. LUTTE CONTRE CE PROBLEME DE SANTE PUBLIQUEDE SANTE PUBLIQUE Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 83. Comment éviter la contamination par le VIH Prévention de la transmission sexuelle Fidélité Fidélité Abstinence Préservatifs Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 PRESERVATIF
  • 84. Sur tous les continents Ici et partout ailleurs Le sexe ne connaît pas de frontières Impossible de repérer la personne infectée par le VIH qui peut vivre des années sans aucun signe de la maladie Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 85. Prévention chez toxicomane IV Prévention de la transmission sanguine dons de sang et d’organes PREVENTION SANGUINE VIH sang et d’organes Promotion du matériel à usage unique ou stérilisé Prise en charge AES Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 86. Comment éviter d’être contaminé par le VIH Le Dépistage proposé à la population volontaire anonyme et gratuit Respect de la confidentialité il est proposé aux: Sujets exposés au risqueSujets exposés au risque Examen prénuptial Femme enceinte (PTME) Comportement à risque: - Rapport sexuel non protégé - Rupture de préservatif - Accident d’exposition au sang Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 87. Encourager les Partenariats - avec les MOSQUEES - - les écoles- les écoles - et les organisations communautaires Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 88. Comment dépister ? Toujours après l’accord de la personne Ordonnance au nom de la personne : Anonyme: CDAG = centre de dépistage anonyme et gratuitCDAG = centre de dépistage anonyme et gratuit Je veux savoir le seul moyen de savoir, c'est de faire le test Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 89. Comment la séropositivité est annoncée? Toujours et uniquement à la personne dépistée Droit du patient et devoir du médecin A qui le dire ou partager la séropositivité :A qui le dire ou partager la séropositivité : Annonce au partenaire par le patient Aide à l’annonce par médecin , infirmière , psychologue Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 91. Non à la STIGMATISATION Stigmatisation Discrimination violations des droits de l’homme Préjugé opinion Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 Stigmatisation attitude Discrimination acte Perte des droits humains résultat
  • 92.
  • 93. Prévention de la Transmission MèrePrévention de la Transmission Mère -- Enfant du VIHEnfant du VIH Prise en charge globale du couple mèrePrise en charge globale du couple mère--enfantenfant PTMEPTME •Surveillance prénatale • Dépistage VIH Prévention des grossesses non désirées • Dépistage VIH • Prophylaxie ARVProphylaxie ARV • Accouchement sûr •PEC médicale & psychosociale • HAART (accès +++) désirées Prévention primaire du VIH chez les futurs parents Les mères et les enfants non infectés doivent le rester Condom féminin Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 94. 3 principaux temps de la transmission mère-enfant du VIH Travail et accouchement 36 sem 6 mois Ante Post Natale 36 semaines 6 mois 0% 20% 40% 60% 80% 100% Travail et accouchement Ante Natale Post Natale Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 95. Comparaison des niveaux de transmission du VIH avec et sans interventions PTMEComparaison des niveaux de transmission du VIH avec et sans interventions PTME pasd'ARV, pasd'allaitement ARV, allaitementprolonge PasARV, allaitementprolonge 0% 25% 50% 75% 100% ARV, pasd'allaitement, cesarienne ARV, pasd'allaitement pasd'ARV, pasd'allaitement Infecte Pasd'infection Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 96. OMS: 10 objectifs pour 2015 Réduire de moitié la transmission du VIH par voie sexuelle Éliminer la transmission verticale du VIH et réduire de moitié la mortalité maternelle liée au sida Empêcher toute nouvelle infection au VIH parmi les UDI Assurer l’accès universel aux TRT ARV pour les PVVIH Réduire de moitié le nombre des décès dus à la TBC parmi les PVVIH Prendre en compte les PVVIH et les familles affectées par le virus dansPrendre en compte les PVVIH et les familles affectées par le virus dans toutes les stratégies nationales de protection sociale et leur assurer les soins fondamentaux et le soutien Réduire de moitié le nombre des pays dotés de lois et de pratiques punitives à l’égard de la transmission du VIH, du travail du sexe, de la consommation de drogues ou de l’homosexualité Abroger les restrictions à l’entrée et au séjour liées au VIH dans la moitié des pays qui en sont dotés Répondre aux besoins des femmes et des filles liés au VIH dans la moitié des ripostes nationales au VIH Zéro tolérance pour la violence sexiste Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013
  • 97. Arrêter l’épidémie du sida dans le monde est maintenant possible. = -Concentrer nos efforts pour protéger les populations les plus vulnérables. Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 vulnérables. - Solidarité entre les Nation: en jeu. Il dépend de nous, d’arrêter l’épidémie. Si nous le décidons, nous le pouvons !
  • 98. «« VOS QUESTIONS !!!!!!»VOS QUESTIONS !!!!!!» Mouffok N- VIH/SIDA Cours nov 2013 nadjet_mouffok@yahoo.fr