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Hautes Terres Centrales de
Madagascar : pour qu’il n’y ait plus
   d’épidémies de paludisme




   Par Léon Paul Rabarijaona
 Groupe de Recherche sur le Paludisme
                 (GRP)
    Institut Pasteur de Madagascar
Une lettre à la rédaction
de Lancet




     Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance
     of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar.
     Lancet 1988 ; 1: 586
Plan

• contexte +++ historique des épidémies de
  paludisme sur les HTC
• présentation de deux principaux travaux (PNLP)
   – étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres
     Centrales par le paludisme
   – méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le
     système de surveillance et d ’alerte
• conclusion et perspectives
Côtes              Hautes Terres
                      Centrales

Paludisme stable              Paludisme
                               instable
                       – température < 18°C +++ hiver
– température >18°C
                       – sujets sans immunité
– immunité




                       Epidémie +++

             Equilibre toujours?
Histoire des épidémies de paludisme
   sur les Hautes Terres Centrales
                (HTC)


                      Chloroquine+ DDT       Chloroquine+ DDT




  ?                                                      ?
    1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
L'ovalocytose du Sud Est Asiatique
   sur les HTC de Madagascar : un
    vestige du peuplement de l'île


• 168 écoles
• 6299 frottis sanguins
• Prévalence globale SAO
  : 0,76

                                            Photo d’hématie ovale

Rabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D.
South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands of
Madagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg
2002 ; 96, 143-144.
L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les
          HTC de Madagascar :
    un vestige du peuplement de l'île
• Asie
  – Homozygotes non viables
  – Hétérozygotes protégés contre paludisme
  – Sujets non porteurs SAO font du paludisme
     Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20%
• A Madagascar
  – Taux faible SAO <1%
  – absence de sélection hétérozygotes
  – Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant
    1900
Les épidémies de paludisme des HTC
                   généralisation de la riziculture
   introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique
         construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est




             Epidémies début 20è siècle



                         RIPOSTE




                              +
   Chloroquine cp                          DDT
Les épidémies de paludisme des
HTC            Puis …
       Relâchement de la lutte antivectorielle
         Dégradation structures sanitaires



   Epidémies années 1980 (Bemangovitra)


                  RIPOSTE




                       +
 Chloroquine cp                     DDT
OPID 1993 -
                              1998




                       5 cycles OPID

                       DDT total: 992 828kg

                       Population protégée par cycle: 2 297 465


Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID).
   Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998.
               (Source : Ministère de la Santé)
Epidémies de paludisme sur HTC
  Enquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de
      Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielle



Altitude (mètres)          OPID +                  OPID -

                   Effectif   Positifs (IPG) Effectif    Positifs (IPG)
                                 (%)                        (%)

   700 – 999         641          2,7           619          19,9
 1 000– 1 500       7699          0,8          2070           4,5
    >1500           1212          0,3          1221           0,2

Total               9552          0,9          3910          5,60



Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, Modiano
D,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F.
Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house spraying
of DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
En résumé



Chloroquine + DDT = efficaces
mais
trop chères pour le programme de lutte
Depuis 1998…le premier pari du SLP
               CAID 99-00                  CAID 00-01




       Le paludisme vient des marges +++ ouest
             (Source : Ministère de la Santé)
Merci à tous!
Misaotra betsaka!
Question
re-contamination des HTC par le
         paludisme ?



   Poches de transmission ?
      Marges des HTC ?



    Notre travail à Saharevo
  épidémiologie du paludisme dans un
      village « typique » des HTC
Saharevo
Méthodes 1


• Pourquoi Saharevo?
     – village typique des HTC
     – pas de PID : poche de transmission
     – site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996
     – étude épidémiologique et entomologique

Rabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M,
Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S,
Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F.
Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an area
of low malaria transmission in Madagascar.
(To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)
Méthodes 2


• étude de cohorte
  – Cohorte de 250 personnes
  – Dépistage passif
    • 6 jours sur 7
    • 24 heures sur 24
  – Dépistage actif
    • Une fois par mois
Résultats 1
Densité
anophélienne
  120



  100
                             An. mascarensis
  80

                             An. gambiae s.l
  60




                             An. funestus
  40



  20



   0




                  Mois
Résultats 2
Incidence
0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

 0


             Mois
En résumé

les poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules?
                               NON
                      Malgré le traitement,
        il y a toute l’année du paludisme à Saharevo



                     CAID insuffisante
      Nécessité d’une campagne générale type
                       OPID
                Séquence : tous les 4 ans?
Depuis 1998…le deuxième pari du SLP


  Mise en place système de surveillance et
    d ’alerte épidémique
    – système sensible mais peu réactif +++

                  Diminution du temps de réaction aux
                  alertes épidémiques par le LQAS
                  couplé au Test de Diagnostic Rapide
Cas de paludisme présumé
        350
                                                                                  Moyenne
        300
                                                                                  Seuil d'alerte
        250
        200
        150
        100
         50
          0
              janvier

                        février


                                  mars

                                         avril

                                                 mai


                                                       juin

                                                              juillet


                                                                        août

                                                                               septembre

                                                                                           octobre


                                                                                                     novembre

                                                                                                                décembre
                                                       Mois


   Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte
                 épidémique. Anjozorobe 2000.
                                  (Source : Ministère de la Santé)
Système de surveillance et d’alerte


      SSD




                   Alerte


       CSB2
                                  il
                            de seu
                  em en t
              s
       Dé pas
Système de surveillance et d’alerte

                                      PSSE
                                      PSSE
    SSD
                            Alerte


          Alerte
     CSB2
                             s euil
                  e   n t de
              m
        a sse
    D ép
Système de surveillance et d’alerte

                                      PSSE
 SSD
                             Alerte


          Alerte
                                        Vérification
   CSB2                                 alerte
                               il
                         de seu
                 n   t
      s   s em e
D épa
Service Lutte
               contre Paludisme



                                            Alerte
                                           confirmé
                         PSSE
SSD
              Alerte


     Alert
     e                      Vérification
 CSB2            e          alerte
           e nt d
     s sem
D épa seuil
Service Lutte
                    contre Paludisme



                                        Alerte confirmé
Enquête entomologique
                              PSSE
     SSD
                   Alerte


          Alert
          e                      Vérification
      CSB2            e          alerte
                e nt d
          s sem
     D épa seuil
Système d’alerte
sensible mais peu réactif
Une solution…



 Méthode de Lot Quality Assurance
Sampling (LQAS) pour améliorer le
système de surveillance et d ’alerte
Méthode Lot Quality Assurance
Sampling
                        Méthodes
– initialement mis au point pour des applications industrielles
  (contrôle de la qualité)
– a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++
  Evaluation couverture vaccinale)
– Expérience à Madagascar : LQAS PNL Bilharzioses



Rabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF,
Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling for
screening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni.
Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.
Méthode Lot Quality Assurance
Sampling
                        Buts
 Tester si la proportion P dans la communauté
 est supérieure ou égale à une proportion donnée
 P0
 H0 : prévalence est supérieure à 15%
Méthode Lot Quality Assurance Sampling
              Résultats
  Probabilité de rejeter
  H0




                           Prévalence
Méthode Lot Quality Assurance Sampling
                  Applications


Principe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique
    – identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village
    – échantillonnage : plan (36,2)
    – tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves
    – confection 36 GE et frottis
    – lecture au laboratoire PSSE


   Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L,
   Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validity
   of a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparum
   epidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop Med
   Hyg 2001 ; 95 : 266-269 .
Méthode Lot Quality Assurance Sampling
             Applications



           Système d’alerte
           sensible et réactif

mais trop dépendant du PSSE (diagnostic)
Solution




Bandelettes de diagnostic rapide (BDR)
Au total


                          SLP



                                PSSE
             SSD

LQAS + BDR


             CSB2
                EPIDEMI
                E
En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…


« … Madagascar, un des rares pays où le système
de surveillance et d’alerte utilisant le LQAS est
fonctionnel… »




           Mais …système de pré-alerte
Questions qui n ’ont pas été résolues




        Chloroquine =   Résistance ?
             DDT = Interdit !
Collaboration



Stratégies
       • coût
       • efficacité
       • possibilité
DDT




      Produits alternatifs au DDT
Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides
Prise en charge des cas

           Choroquine




Combinaison à base d’artémisinine +++
Conclusion et perspectives

               Etude de cohorte à Saharevo

  poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le
                      paludisme
solution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec
                des produits moins polluants
    transmission : étude immunologique et génétique
Conclusion et perspectives


      LQAS + bandelettes de diagnostic rapide
système de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus
                      spécifique


                coût des bandelettes ?
   comment protéger la capitale ? Paludisme urbain
Le Programme National de Lutte Contre le
Paludisme à Madagascar ne peut-être qu ’un
exemple réussi de Faire reculer le Paludisme
Jamais plus d’épidémie …




même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer
                 le paludisme sur les HTC …

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Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu'il n'y ait plus d'épidémies de paludisme

  • 1. Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu’il n’y ait plus d’épidémies de paludisme Par Léon Paul Rabarijaona Groupe de Recherche sur le Paludisme (GRP) Institut Pasteur de Madagascar
  • 2. Une lettre à la rédaction de Lancet Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar. Lancet 1988 ; 1: 586
  • 3. Plan • contexte +++ historique des épidémies de paludisme sur les HTC • présentation de deux principaux travaux (PNLP) – étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres Centrales par le paludisme – méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le système de surveillance et d ’alerte • conclusion et perspectives
  • 4. Côtes Hautes Terres Centrales Paludisme stable Paludisme instable – température < 18°C +++ hiver – température >18°C – sujets sans immunité – immunité Epidémie +++ Equilibre toujours?
  • 5. Histoire des épidémies de paludisme sur les Hautes Terres Centrales (HTC) Chloroquine+ DDT Chloroquine+ DDT ? ? 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
  • 6. L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de l'île • 168 écoles • 6299 frottis sanguins • Prévalence globale SAO : 0,76 Photo d’hématie ovale Rabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D. South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands of Madagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg 2002 ; 96, 143-144.
  • 7. L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les HTC de Madagascar : un vestige du peuplement de l'île • Asie – Homozygotes non viables – Hétérozygotes protégés contre paludisme – Sujets non porteurs SAO font du paludisme Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20% • A Madagascar – Taux faible SAO <1% – absence de sélection hétérozygotes – Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant 1900
  • 8. Les épidémies de paludisme des HTC généralisation de la riziculture introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est Epidémies début 20è siècle RIPOSTE + Chloroquine cp DDT
  • 9. Les épidémies de paludisme des HTC Puis … Relâchement de la lutte antivectorielle Dégradation structures sanitaires Epidémies années 1980 (Bemangovitra) RIPOSTE + Chloroquine cp DDT
  • 10. OPID 1993 - 1998 5 cycles OPID DDT total: 992 828kg Population protégée par cycle: 2 297 465 Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID). Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998. (Source : Ministère de la Santé)
  • 11. Epidémies de paludisme sur HTC Enquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielle Altitude (mètres) OPID + OPID - Effectif Positifs (IPG) Effectif Positifs (IPG) (%) (%) 700 – 999 641 2,7 619 19,9 1 000– 1 500 7699 0,8 2070 4,5 >1500 1212 0,3 1221 0,2 Total 9552 0,9 3910 5,60 Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, Modiano D,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F. Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house spraying of DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.
  • 12. En résumé Chloroquine + DDT = efficaces mais trop chères pour le programme de lutte
  • 13. Depuis 1998…le premier pari du SLP CAID 99-00 CAID 00-01 Le paludisme vient des marges +++ ouest (Source : Ministère de la Santé)
  • 15.
  • 16. Question re-contamination des HTC par le paludisme ? Poches de transmission ? Marges des HTC ? Notre travail à Saharevo épidémiologie du paludisme dans un village « typique » des HTC
  • 18. Méthodes 1 • Pourquoi Saharevo? – village typique des HTC – pas de PID : poche de transmission – site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996 – étude épidémiologique et entomologique Rabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M, Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S, Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F. Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an area of low malaria transmission in Madagascar. (To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)
  • 19. Méthodes 2 • étude de cohorte – Cohorte de 250 personnes – Dépistage passif • 6 jours sur 7 • 24 heures sur 24 – Dépistage actif • Une fois par mois
  • 20. Résultats 1 Densité anophélienne 120 100 An. mascarensis 80 An. gambiae s.l 60 An. funestus 40 20 0 Mois
  • 22. En résumé les poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules? NON Malgré le traitement, il y a toute l’année du paludisme à Saharevo CAID insuffisante Nécessité d’une campagne générale type OPID Séquence : tous les 4 ans?
  • 23. Depuis 1998…le deuxième pari du SLP Mise en place système de surveillance et d ’alerte épidémique – système sensible mais peu réactif +++ Diminution du temps de réaction aux alertes épidémiques par le LQAS couplé au Test de Diagnostic Rapide
  • 24. Cas de paludisme présumé 350 Moyenne 300 Seuil d'alerte 250 200 150 100 50 0 janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre Mois Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte épidémique. Anjozorobe 2000. (Source : Ministère de la Santé)
  • 25. Système de surveillance et d’alerte SSD Alerte CSB2 il de seu em en t s Dé pas
  • 26. Système de surveillance et d’alerte PSSE PSSE SSD Alerte Alerte CSB2 s euil e n t de m a sse D ép
  • 27. Système de surveillance et d’alerte PSSE SSD Alerte Alerte Vérification CSB2 alerte il de seu n t s s em e D épa
  • 28. Service Lutte contre Paludisme Alerte confirmé PSSE SSD Alerte Alert e Vérification CSB2 e alerte e nt d s sem D épa seuil
  • 29. Service Lutte contre Paludisme Alerte confirmé Enquête entomologique PSSE SSD Alerte Alert e Vérification CSB2 e alerte e nt d s sem D épa seuil
  • 31. Une solution… Méthode de Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour améliorer le système de surveillance et d ’alerte
  • 32. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Méthodes – initialement mis au point pour des applications industrielles (contrôle de la qualité) – a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++ Evaluation couverture vaccinale) – Expérience à Madagascar : LQAS PNL Bilharzioses Rabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF, Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling for screening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni. Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.
  • 33. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Buts Tester si la proportion P dans la communauté est supérieure ou égale à une proportion donnée P0 H0 : prévalence est supérieure à 15%
  • 34. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Résultats Probabilité de rejeter H0 Prévalence
  • 35. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Applications Principe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique – identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village – échantillonnage : plan (36,2) – tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves – confection 36 GE et frottis – lecture au laboratoire PSSE Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L, Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validity of a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparum epidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95 : 266-269 .
  • 36. Méthode Lot Quality Assurance Sampling Applications Système d’alerte sensible et réactif mais trop dépendant du PSSE (diagnostic)
  • 38. Au total SLP PSSE SSD LQAS + BDR CSB2 EPIDEMI E
  • 39. En 2003, pour Delacolette C. (OMS)… « … Madagascar, un des rares pays où le système de surveillance et d’alerte utilisant le LQAS est fonctionnel… » Mais …système de pré-alerte
  • 40. Questions qui n ’ont pas été résolues Chloroquine = Résistance ? DDT = Interdit !
  • 41. Collaboration Stratégies • coût • efficacité • possibilité
  • 42. DDT Produits alternatifs au DDT Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides
  • 43. Prise en charge des cas Choroquine Combinaison à base d’artémisinine +++
  • 44. Conclusion et perspectives Etude de cohorte à Saharevo poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le paludisme solution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec des produits moins polluants transmission : étude immunologique et génétique
  • 45. Conclusion et perspectives LQAS + bandelettes de diagnostic rapide système de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus spécifique coût des bandelettes ? comment protéger la capitale ? Paludisme urbain
  • 46. Le Programme National de Lutte Contre le Paludisme à Madagascar ne peut-être qu ’un exemple réussi de Faire reculer le Paludisme
  • 47. Jamais plus d’épidémie … même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer le paludisme sur les HTC …