Hautes Terres Centrales de Madagascar : pour qu'il n'y ait plus d'épidémies de paludisme - Conférence de la 2e édition du Cours international « Atelier Paludisme » - RABARIJAONA - Léon Institut Pasteur de Madagascar - leon@pasteur.mg

1. Hautes Terres Centrales de
Madagascar : pour qu’il n’y ait plus
d’épidémies de paludisme
Par Léon Paul Rabarijaona
Groupe de Recherche sur le Paludisme
(GRP)
Institut Pasteur de Madagascar

2. Une lettre à la rédaction
de Lancet
Lepers J.P, Deloron P., Fontenille D., Coulanges P. - Reappearance
of falciparum malaria in Central Highlands Plateaux of Madagascar.
Lancet 1988 ; 1: 586

3. Plan
• contexte +++ historique des épidémies de
paludisme sur les HTC
• présentation de deux principaux travaux (PNLP)
– étude de cohorte à Saharevo : réinvasion des Hautes Terres
Centrales par le paludisme
– méthode du Lot Quality Assurance Sampling (LQAS) pour le
système de surveillance et d ’alerte
• conclusion et perspectives

4. Côtes Hautes Terres
Centrales
Paludisme stable Paludisme
instable
– température < 18°C +++ hiver
– température >18°C
– sujets sans immunité
– immunité
Epidémie +++
Equilibre toujours?

5. Histoire des épidémies de paludisme
sur les Hautes Terres Centrales
(HTC)
Chloroquine+ DDT Chloroquine+ DDT
? ?
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

6. L'ovalocytose du Sud Est Asiatique
sur les HTC de Madagascar : un
vestige du peuplement de l'île
• 168 écoles
• 6299 frottis sanguins
• Prévalence globale SAO
: 0,76
Photo d’hématie ovale
Rabe T, Jambou R, Rabarijaona L, Raharimalala L, Rason MA, Ariey F, Dhermy D.
South-East Asian ovalocytosis among the population of the highlands of
Madagascar : a vestige of the island’s settlement. Trans R Soc Trop Med Hyg
2002 ; 96, 143-144.

7. L'ovalocytose du Sud Est Asiatique sur les
HTC de Madagascar :
un vestige du peuplement de l'île
• Asie
– Homozygotes non viables
– Hétérozygotes protégés contre paludisme
– Sujets non porteurs SAO font du paludisme
Sélection hétérozygotes : porteurs SAO >20%
• A Madagascar
– Taux faible SAO <1%
– absence de sélection hétérozygotes
– Preuve indirecte : peu ou pas paludisme avant
1900

8. Les épidémies de paludisme des HTC
généralisation de la riziculture
introduction massive de travailleurs immigrés venus d’Afrique
construction ligne ferroviaire Tananarive - Côte est
Epidémies début 20è siècle
RIPOSTE
+
Chloroquine cp DDT

9. Les épidémies de paludisme des
HTC Puis …
Relâchement de la lutte antivectorielle
Dégradation structures sanitaires
Epidémies années 1980 (Bemangovitra)
RIPOSTE
+
Chloroquine cp DDT

10. OPID 1993 -
1998
5 cycles OPID
DDT total: 992 828kg
Population protégée par cycle: 2 297 465
Opération de pulvérisations intradomiciliaires large (OPID).
Hautes Terres Centrales Madagascar. 1993 à 1998.
(Source : Ministère de la Santé)

11. Epidémies de paludisme sur HTC
Enquête de base sur la transmission du paludisme sur les HTC de
Madagascar, après cinq années de lutte antivectorielle
Altitude (mètres) OPID + OPID -
Effectif Positifs (IPG) Effectif Positifs (IPG)
(%) (%)
700 – 999 641 2,7 619 19,9
1 000– 1 500 7699 0,8 2070 4,5
>1500 1212 0,3 1221 0,2
Total 9552 0,9 3910 5,60
Jambou R, Ranaivo L, Raharimalala L, Randrianaivo J, Rakotomanana F, Modiano
D,. Pietra V, Boisier P, Rabarijaona L, Rabe T, Raveloson N, De Giorgi F.
Malaria in the highlands of Madagascar after five years of indoor house spraying
of DDT. Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 ; 95: .14-18.

12. En résumé
Chloroquine + DDT = efficaces
mais
trop chères pour le programme de lutte

13. Depuis 1998…le premier pari du SLP
CAID 99-00 CAID 00-01
Le paludisme vient des marges +++ ouest
(Source : Ministère de la Santé)

14. Merci à tous!
Misaotra betsaka!

16. Question
re-contamination des HTC par le
paludisme ?
Poches de transmission ?
Marges des HTC ?
Notre travail à Saharevo
épidémiologie du paludisme dans un
village « typique » des HTC

17. Saharevo

18. Méthodes 1
• Pourquoi Saharevo?
– village typique des HTC
– pas de PID : poche de transmission
– site d ’étude du GRP/IPM depuis 1996
– étude épidémiologique et entomologique
Rabarijaona LP, Rakotomanana F, Raharimalala AL, Randrianarivelojosia M,
Ratsimbasoa CA, Randrianasolo L, Randriamanantena A, Tall A, Laventure S,
Rabarison P, Duchemin JB, Domarle O, Robert Vincent, Jambou R, Ariey F.
Longitudinal cohort study of the epidemiology of malaria infections in Saharevo, an area
of low malaria transmission in Madagascar.
(To be submitted to American Journal of Tropical Medicine and Hygiene)

19. Méthodes 2
• étude de cohorte
– Cohorte de 250 personnes
– Dépistage passif
• 6 jours sur 7
• 24 heures sur 24
– Dépistage actif
• Une fois par mois

20. Résultats 1
Densité
anophélienne
120
100
An. mascarensis
80
An. gambiae s.l
60
An. funestus
40
20
0
Mois

21. Résultats 2
Incidence
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Mois

22. En résumé
les poches de transmission peuvent-elles se résorber toutes seules?
NON
Malgré le traitement,
il y a toute l’année du paludisme à Saharevo
CAID insuffisante
Nécessité d’une campagne générale type
OPID
Séquence : tous les 4 ans?

23. Depuis 1998…le deuxième pari du SLP
Mise en place système de surveillance et
d ’alerte épidémique
– système sensible mais peu réactif +++
Diminution du temps de réaction aux
alertes épidémiques par le LQAS
couplé au Test de Diagnostic Rapide

24. Cas de paludisme présumé
350
Moyenne
300
Seuil d'alerte
250
200
150
100
50
0
janvier
février
mars
avril
mai
juin
juillet
août
septembre
octobre
novembre
décembre
Mois
Moyenne mensuelle de cas de paludisme présumé et seuil d’alerte
épidémique. Anjozorobe 2000.
(Source : Ministère de la Santé)

25. Système de surveillance et d’alerte
SSD
Alerte
CSB2
il
de seu
em en t
s
Dé pas

26. Système de surveillance et d’alerte
PSSE
PSSE
SSD
Alerte
Alerte
CSB2
s euil
e n t de
m
a sse
D ép

27. Système de surveillance et d’alerte
PSSE
SSD
Alerte
Alerte
Vérification
CSB2 alerte
il
de seu
n t
s s em e
D épa

28. Service Lutte
contre Paludisme
Alerte
confirmé
PSSE
SSD
Alerte
Alert
e Vérification
CSB2 e alerte
e nt d
s sem
D épa seuil

29. Service Lutte
contre Paludisme
Alerte confirmé
Enquête entomologique
PSSE
SSD
Alerte
Alert
e Vérification
CSB2 e alerte
e nt d
s sem
D épa seuil

30. Système d’alerte
sensible mais peu réactif

31. Une solution…
Méthode de Lot Quality Assurance
Sampling (LQAS) pour améliorer le
système de surveillance et d ’alerte

32. Méthode Lot Quality Assurance
Sampling
Méthodes
– initialement mis au point pour des applications industrielles
(contrôle de la qualité)
– a été déjà utilisée dans le domaine de la santé publique (+++
Evaluation couverture vaccinale)
– Expérience à Madagascar : LQAS PNL Bilharzioses
Rabarijaona LP, Boisier P, Ravaoalimalala VE, Jeanne I, Roux JF,
Jutand MA, Salamon R. Lot Quality Assurance Sampling for
screening communities hyperendemic for Schistosoma mansoni.
Trop Med Int Health 2003; 8 : 322-328.

33. Méthode Lot Quality Assurance
Sampling
Buts
Tester si la proportion P dans la communauté
est supérieure ou égale à une proportion donnée
P0
H0 : prévalence est supérieure à 15%

34. Méthode Lot Quality Assurance Sampling
Résultats
Probabilité de rejeter
H0
Prévalence

35. Méthode Lot Quality Assurance Sampling
Applications
Principe LQAS pour vérification d’une alerte épidémique
– identification exhaustive des élèves de l’école(s) du village
– échantillonnage : plan (36,2)
– tirage au sort d’un échantillon d’effectif 36 élèves
– confection 36 GE et frottis
– lecture au laboratoire PSSE
Rabarijaona L, Rakotomanana F, Ranaivo L, Raharimalala L,
Modiano D, Boisier P, De Giorgi F, Raveloson N, Jambou R. Validity
of a LQAS method to optimize survey of Plasmodium falciparum
epidemic malaria, in low transmission areas. Trans R Soc Trop Med
Hyg 2001 ; 95 : 266-269 .

36. Méthode Lot Quality Assurance Sampling
Applications
Système d’alerte
sensible et réactif
mais trop dépendant du PSSE (diagnostic)

37. Solution
Bandelettes de diagnostic rapide (BDR)

38. Au total
SLP
PSSE
SSD
LQAS + BDR
CSB2
EPIDEMI
E

39. En 2003, pour Delacolette C. (OMS)…
« … Madagascar, un des rares pays où le système
de surveillance et d’alerte utilisant le LQAS est
fonctionnel… »
Mais …système de pré-alerte

40. Questions qui n ’ont pas été résolues
Chloroquine = Résistance ?
DDT = Interdit !

41. Collaboration
Stratégies
• coût
• efficacité
• possibilité

42. DDT
Produits alternatifs au DDT
Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides

43. Prise en charge des cas
Choroquine
Combinaison à base d’artémisinine +++

44. Conclusion et perspectives
Etude de cohorte à Saharevo
poches de transmission = Ré-invasion des HTC par le
paludisme
solution : pulvérisations alternées larges et sélectives avec
des produits moins polluants
transmission : étude immunologique et génétique

45. Conclusion et perspectives
LQAS + bandelettes de diagnostic rapide
système de surveillance et d ’alerte plus réactif et plus
spécifique
coût des bandelettes ?
comment protéger la capitale ? Paludisme urbain

46. Le Programme National de Lutte Contre le
Paludisme à Madagascar ne peut-être qu ’un
exemple réussi de Faire reculer le Paludisme

47. Jamais plus d’épidémie …
même si l ’on ne peut pas pour le moment penser à éradiquer
le paludisme sur les HTC …