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Diagnostic biologique du paludisme

  • 1. Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique du paludismedu paludisme Dr Didier Ménard Unité de Recherche sur le Paludisme Vincent Thonier Unité de Recherche sur le Paludisme Institut Pasteur de Madagascar Mercredi 7 Mars 2007 5ème Atelier Paludisme
  • 2. PlanPlan importance du diagnostic biologique Les différentes méthodes disponibles mise en évidence directe des parasites mise en évidence des antigènes parasitaires mise en évidence de l’ADN parasitaire Bilan complémentaire du paludisme En pratique
  • 3. importance du diagnostic biologique duimportance du diagnostic biologique du paludismepaludisme Faible spécificité des signes cliniques Surestimation des cas de paludisme Antananarivo : sujets consultants au niveau des CSB pour suspicion de paludisme : 2% RDT + Toamasina : sujets hospitalisés pour suspicion de paludisme : 10% GE + surprescription et surconsommation de traitement antipaludique Mauvaise prise en charge des cas de fièvre avec Sous estimation des autres pathologies majore la pression médicamenteuse exercée sur le parasite
  • 4. mise en évidence directemise en évidence directe des parasitesdes parasites Deux principales techniques : la goutte épaisse et le frottis mince le QBC
  • 5. goutte épaisse et frottis mince (1)goutte épaisse et frottis mince (1) = gold standard principe techniqueprincipe technique - ETAPE 1- Prélèvement du malade - ETAPE 2- Préparation et coloration de la ge et du fm - ETAPE 3- Examen de la ge à la recherche des parasites du paludisme Si la recherche est négative : Examen négatif, Absence de Plasmodium » Si la recherche est positive, passer à l’étape 4 - ETAPE 4- Identification des espèces de Plasmodium sur la ge et le fm - ETAPE 5- Estimation de la densité parasitaire sur la ge (peu de parasites) ou sur le fm (beaucoup de parasites)
  • 6. AvantagesAvantages Bonne sensibilité faible coût Identification des stades et des espèces Mesures quantitatives Lecture rétrospective InconvénientsInconvénients Délai du rendu des résultats Personnel qualifié Équipement Problèmes des infections mixtes goutte épaisse et frottis mince (2)goutte épaisse et frottis mince (2)
  • 7. mise en évidence des antigènesmise en évidence des antigènes parasitairesparasitaires Deux principales techniques Test immunochromatographique = test de diagnostic Rapide = tdr (rdt) RIA et ELISA (Pas d’intérêt dans le diagnostic)
  • 8. principe techniqueprincipe technique Détection d’antigènes parasitaires par Immunochromatographie Test immunochromatographique =Test immunochromatographique = tdrtdr ((rdtrdt) (1)) (1)
  • 9. 3 Groupes d’antigènes détectés par les tdr HRP II : Histidine-rich protein 2 pLDH : Plasmodium lactate dehydrogenase Aldolase tdrtdr (2)(2) TDR commercialisés : HRP II seule HRP II + aldolase pLDH (Falciparum-specific pLDH and pan-specific pLDH) HRP II + pan-specific pLDH HRP II + pan-specific pLDH + vivax-specific pLDH aldolase
  • 10. TDR (3)TDR (3) AVANTAGESAVANTAGES Rapidité : 15-20 min. Simplicité d’utilisation Peut être réalisé sans expérience Bonne sensibilité et bonne spécificité Ne nécessite pas d’équipements spécifiques Adapté au terrain InconvénientsInconvénients Coût : 1-2 USD. Pas quantitatif Ne distingue pas P.v des autres espèces Stabilité des réactifs sur le terrain ? Nombre important de faux positifs Ne donne pas d’indication sur la viabilité des parasites
  • 11. mise en évidence de l’ADNmise en évidence de l’ADN parasitaireparasitaire La Biologie moléculaire (1)La Biologie moléculaire (1) Principe technique Prélèvement Sang Extraction de L’ADN parasitaire Amplification par PCR Révélation Avantages Sensibilité Diagnostic d’espèce Possibilité de quantification Étude génome du parasite Travail de grande série Inconvénients coût Équipement très sophistiqué Personnel qualifié Délai de réalisation
  • 12. La sérologieLa sérologie technique ELISA IFI Indications En aucun cas le diagnostic d’accès palustre études épidémiologiques Dépistage des donneurs de sang Diagnostic rétrospectif (non valable en zone d’endémie) Paludisme viscéral évolutif Ag= plasmodium Ac sérique ? Ac secondaire = anti globuline humaine Fluorescéine Excitation UV
  • 13. bilan biologique complémentairebilan biologique complémentaire Intérêt = recherche de signes de gravité biologique définis par L’OMS en 2000 Ictère (clinique) : bilirubine avec prédominance de la forme libre hémoglobinurie macroscopique Insuffisance rénale : créatinine (> 265 µmol/L, valeur plus basse chez l’enfant), diurèse, clearance de la créatinine Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L) ou Gaz du sang Troubles de l’hémogramme Anémie grave (Hb < 50g/L ou Ht < 15%) Thrombopénie Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)
  • 14. Conclusion = En pratiqueConclusion = En pratique Diagnostic direct du parasite : Si laboratoire à proximitéSi laboratoire à proximité A lui de définir à sa stratégie diagnostiqueA lui de définir à sa stratégie diagnostique Si pas de laboratoire à proximitéSi pas de laboratoire à proximité tests rapidestests rapides (préférentiellement HRP(préférentiellement HRP--2)2) Jamais de sérologie pour un diagnostic d’accès palustre Ne pas oublier les signes biologiques de gravitéNe pas oublier les signes biologiques de gravité
  • 15. QBC (1) =QBC (1) = quantitativequantitative buffybuffy coatcoat principe techniqueprincipe technique - ETAPE 1 - Prélèvement du malade - ETAPE 2 - Centrifugation dans un capillaire = concentration (hématies parasitées + légères) + action de l’Acridine orange = agent intercalent et fluorescent - ETAPE 3 - Lecture avec microscopie UV - ETAPE 4 - Identification des espèces de Plasmodium P. falciparum P. vivax
  • 16. QBC (2) =QBC (2) = quantitativequantitative buffybuffy coatcoat AVANTAGESAVANTAGES Très Bonne sensibilité (1 parasite par µl) Volume examiné : 60 µl vs 0.,2 µl GE Rapidité InconvénientsInconvénients Toxicité de l’acridine coût élevé Équipements Personnel expérimenté Pas approprié au terrain Pas quantitatif, espèces
  • 17. mise en évidence de l’ADNmise en évidence de l’ADN parasitaireparasitaire La Biologie moléculaire (2)La Biologie moléculaire (2)
  • 18. Pour moiPour moi LDH se négative en 3 jLDH se négative en 3 j HrpHrp--2 se négative en 10 j2 se négative en 10 j HrpHrp--2 bien meilleur stabilité que LDH e2 bien meilleur stabilité que LDH e aldolasealdolase HrpHrp--2 bien meilleure sensibilité que LDH2 bien meilleure sensibilité que LDH falcifalci etet aldolasealdolase ( la moins bonne sensibilité)( la moins bonne sensibilité) idéale Tana HRP2+ panidéale Tana HRP2+ pan pLDHpLDH sisi trptrp cher HRP2cher HRP2 LDH suppose une viabilité du parasite = meilleurLDH suppose une viabilité du parasite = meilleur suivi efficacité du traitementsuivi efficacité du traitement