1. La toxoplasmose

2. OBJECTIFS
A la fin de ce cours, l’étudiant doit être capable de :
• définir la toxoplasmose
• décrire les différentes formes évolutives de T. gondii
• décrire les différentes étapes du cycle évolutif
• préciser les formes infestantes et les modes de
contamination humaine
• expliquer la pathogénie et les lésions anatomo-
pathologiques de la toxoplasmose acquise et congénitale.
• décrire les différentes formes cliniques de la toxoplasmose
• établir le diagnostic positif de ces différentes formes
cliniques
• prescrire une thérapeutique curative et préventive adaptée
à chaque forme clinique.

4. Introduction
Toxoplasma gondii (Tunis,
Nicolle et Manceaux),petit
rongeur du sud tunisien
« le gondi »
le cycle évolutif:
1970 (chat HD).
Regain d’intérêt:
immunodéprimés (SIDA)
Le diagnostic biologique:
techniques les plus modernes.

5. Définition
La toxoplasmose : zoonose cosmopolite,
animaux homéothermes (mammifères
et oiseaux) et l’homme.
causée par Toxoplasma gondii.
(protozoaire Apicomplexa)
deux formes cliniques:
- acquise,bénignes sauf immunodéprimés .
- congénitale, (fœtopathies graves).

6. l’agent pathogène
T.gondii : protozoaire
intra cellulaire obligatoire.
une seule espèce T.gondii
Ubiquiste:
Le cycle de T. gondii : trois formes
évolutives.

7. Le tachyzoïte = trophozoïte
forme végétative en arc
( 5 à 10/1 à 3µ ).
Une extrémité plus
arrondie que l’autre.
pôle postérieur (noyau).
L’extrémité antérieure:
complexe apical

8. endocellulaires.
Multiplication:
macrophages
(animaux à sang chaud)
échappent à l’action
des processus de
digestion cellulaire

9. multiplication asexué:
l’endodyogénie
détruite par l’HCL gastrique.
Leur ingestion: pas de
contamination.

10. La composition antigénique :
* La protéine de surface P30+++
* diagnostic précoce (IgG, IgM et IgA)
- des primo-infections
- des toxoplasmoses congénitales
Réponse immune à médiation
cellulaire prédominante.

11. Les kystes
sphériques ou ovoïdes,
50 à 200µ.
multiplications
asexuées:
Entourés par une
membrane épaisse et
résistante
plusieurs centaines à
plusieurs milliers de
(bradyzoïtes)

12. Les kystes : 3 rôles
pathogénique immunologique épidémiologique
localisation: produisent des  formes: résistance
antigènes qui + dissémination
tissus pauvres traversent la  non affectés par:
- température < 45°
en anticorps +++ membrane
- HCL gastrique.
kystique et
* tissu nerveux entretiennent Formes de contamination:
* rétine l’immunité. ingestion de viande
* cœur (mouton+++) saignante.
Cette immunité
* muscle  détruits par:
est totale et - la cuisson (56°, 15mn)
définitivement - la congélation (-20°)
protectrice. - les micro-ondes
- l’irradiation par rayons
ionisantes

13. Les oocystes
Ovoïdes (14 x 9µ)
formes de résistance et de
contamination
issus d’une multiplication sexuée.
deux sporocystes avec chacun 4
futurs toxoplasmes (sporozoïtes).
infestants un an dans un sol
humide, sensibles à la
dessiccation.
non affectés par HCL gastrique

14. responsables de la contamination des
herbivores
chez l’homme:infestation par ingestion
de fruits ou de crudités souillés.
résistance aux agents chimiques faible
(le lavage des crudités peut assurer
l’élimination mécanique des oocystes).

15. Les cycles
1. Cycle asexué, incomplet :
uniquement chez HI (homme, animaux omnivores
ou carnivores).
contamination:ingestion de kystes (chair
d’animaux carnivores,herbivores.
libération de toxoplasmes qui se reproduisent
rapidement par multiplication asexuée.
Formation de kystes intra-cellulaires qui
permettent la continuation du cycle par
carnivorisme.

16. 2. Cycle sexué,complet :
HI (généralement un
oiseau ou un petit
mammifère)
puis chez l’HD, le chat.
Ce dernier s’infeste en
ingérant des kystes
contenus dans sa proie
(schizogonie).
Apparaissent ensuite des
éléments sexués, mâles ou
femelles (micro ou macro
gamétocytes) (cellules de
l’intestin grêle)

17. La fécondation (gammogonie)
l’oocyste, fécès du chat.
maturation (sporogonie).
contamination des herbivores et
omnivores (dont l’homme).

19. Les modes de
contamination humaine
Oro-digestives :
Ingestion d’oocystes éliminés dans les
fécès du jeune chat :mains sales,
crudités et eaux de boisson souillées,
ingestion de kystes contenus dans de
la viande crue ou mal cuite.
Manipulation de viande crue

20. Les modes de
contamination humaine
Réinfestation endogène
Par rupture de kystes avec une réactivation endogène
lorsd’une immunodépression ou transplantation

21. Les modes de
contamination humaine
Maternofœtale
contamination de la
femme non immunisée
et exposée au risque
de transmission
fœtale : toxoplasmose
congénitale.

22. Réservoir de parasites
- Tous les animaux homéothermes :
les mammifères terrestres et marins,
les oiseaux …
- Réservoir tellurique

23. Répartition géographique
La toxoplasmose: cosmopolite
prévalence humaine variable selon les
conditions climatiques, le niveau socio
économique et les habitudes alimentaires.
En Tunisie: prévalence chez les femmes
en âge de procréer est de 44,5 % environ.

24. Anatomo-pathologie
* T. gondii ( cellules du système réticulo
histiocytaire): - SNC
- rétine
- ganglions
- muscles
* granulome toxoplasmique, nécrose ,
calcification

25. Pathogénie
toxoplasmose congénitale
gravité trasmission
4 mois grossesse

26. Âge de la transmission gravité
grossesse
19% maximale
1er trimestre
moindre
2ème trimestre 39%
59%
3ème trimestre minimale

27. La réinfestation
toxoplasmique
Exogène : anodine en raison de la réaction
immune neutralisant toute parasitémie.
Endogène : grave chez l’immunodéprimé,
par rupture de kystes tissulaires exposant à
une multiplication rapide et excessive des
tachyzoïtes.

28. La réponse immune:
humorale et cellulaire
Les différents isotypes spécifiques de
T. gondii apparaissent successivement
IgM, IgE, IgA puis IgG.
la protéine P30 est particulièrement
intéressante car elle est précocement et
constamment reconnue.

29. Représentation schématique de la cinétique des
anticorps au cours de l’infection toxoplasmique

30. La réponse immune:
humorale et cellulaire
• La destruction des parasites extra-
cellulaires par les Ac est cependant faible.
* L’immunité cellulaire : +++
- rôle décisif des lymphocytes T, des
macrophages, des cytokines (dont
l’interféron).
- la protection contre le parasite disparaît
complètement avec l’abolition des CD4
(SIDA).

31. Tableaux cliniques

32. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunocompétent
asymptomatique +++
forme bénigne :
syndrome fébrile asthéniant
avec adénomégalie, malaise
général, énanthème,
très rarement exanthème
évolution souvent
favorable sans séquelle.
formes viscérales : cardiaques, musculaires,
cérébrales… exceptionnelles chez l’immunocompétent .

33. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé (SIDA)
* La neurotoxoplasmose +++
- souvent focalisée (abcès cérébraux),
- la forme encéphalitique pure:
de plus en plus décrite.

36. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé (SIDA)
La toxoplasmose oculaire :
choriorétinite
formes pulmonaires:non rare
syndrome interstitiel diffus,
granulome…
formes polyviscérales et
musculaires : graves et
fréquentes à un stade avancé.

37. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé
(greffes et transplantations)
Le statut sérologique vis à vis de
T.gondii doit être connu tant pour le
donneur que pour le receveur.
La prudence s’impose chez un receveur
non immunisé susceptible de recevoir un
greffon de donneur immunisé.

38. Toxoplasmose acquise
Sur terrain immunodéprimé
(greffes et transplantations)
Souvent formes cardiaques,
pulmonaires, musculaires,
plus rarement neurologiques.
Surviennent au delà du 1er
mois après la transplantation
Évolution : fonction de la
précocité du traitement

39. Toxoplasmose congénitale
Ne se discute que lors d’une grossesse
sans notion d’immunité antérieure.
transmission par voie hématogène
transplacentaire au cours de la phase
parasitémique et donc d’une primo-
infection ou d’une toxoplasmose évolutive
maternelle.

40. Toxoplasmose congénitale
En période périconceptionnelle :
rare mais si elle survenait, très grave,
abortive, ou malformative, détectable à
l’échographie, et justifiant l’interruption
thérapeutique de la grossesse.

41. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
forme majeure : encéphalo-méningo-
myélite toxoplasmique
transmission :début de la grossesse :
• Des calcifications: pathognomoniques, en coup
d’ongle ou arrondies(temporal, occipital, thalamique
et ventriculaire (échographie, radiographie).
• Dilatations ventriculaires avec hypertension
intracrânienne (hydrocéphalie). Macrocéphalie
• Signes neurologiques variés

43. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
* Atteintes oculaires avec microphtalmie,
choriorétinite souvent bilatérale, cicatricielle ou
évolutive, cataracte et atrophie optique.

44. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
L’atteinte viscérale :
- contamination non traitée de la première
moitié de la grossesse.
- forme septicémique congénitale avec
ictère
Néonatal et hépato-splénomégalie, atteinte
cardiaque,pulmonaire…
- Evolution mortelle

45. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
Les formes dégradées ou retardées :
- secondaires à une contamination in utero
encore plus tardive .
- Comprennent un des signes suivants:
* Retard psycho-moteur
* Périmètre crânien augmentant plus rapidement
que la normale
* Crises convulsives
* Apparition tardive d’un foyer de choriorétinite
pigmentaire à tendance récidivante

46. Toxoplasmose congénitale
Au cours de la grossesse :
Les formes inapparentes ou
infracliniques à la naissance : +++
- 80% des toxoplasmoses congénitales
- Traduction uniquement sérologique
- Importance du dépistage pour éviter une
décompensation et passage à la forme retardée
ou dégradée

47. Toxoplasmose oculaire
Choriorétinite:
- conséquence d’une toxoplasmose
congénitale
- toxoplasmose acquise de
l’immunocompétent
Lésions oculaires variées:…cécité par
atteinte de la macula

48. Diagnostic biologique

49. Toxoplasmose acquise
de la femme enceinte
Dye test ou Test de lyse de Sabin
et Feldmann:
(centres de référence)
Recherche d’IgG, IgM et d’IgA
antitoxoplasmique

50. Recherche des IgG
IFI ELISA Autres
- Ag : toxoplasme entier -Ag : lysa de toxoplasmes Les autres
fixé sur lame (Ag techniques :
membranaire). -Résultat : en UI/ml, le sont de moins en
- Résultat : en (UI/ml) par seuil peut être très moins utilisées
rapport à un étalon variable selon le fabricant (hémagglutination
international de (en moy 10 UI/ml). indirecte…)
référence, avec un seuil
à 8 UI/ml. - Avantage :
- Cinétique : début 10 – automatisable, adaptable hormis
15° jour, maximum 2 – 3° pour le calcul de l’index
mois, persistance à des d’avidité des IgG qui l’agglutination
taux faibles toute la vie. permet d’exclure une directe des
- Avantages : contamination récente si toxoplasmes,
standardisation, l’index est élevé.
très utilisée en
cinétique des anticorps
dépistage.
connue.

51. Recherche des IgM
IFI ELISA DS ISAGA
- Ag : id à l’IFI IgG.
- Résultat : exprimé en
-Ag : id à celui des - Ag : toxoplasme entier.
dilution 1/20°, 1/40°,1/80°… ELISA IgG, variable - Résultats : exprimés en
- Cinétique : début 1ère suivant les coffrets. indice allant de 0 à 12 avec
semaine, maximum 1à un seuil de spécificité chez
1,5 mois, fin 3 – 4ème - Résultats et l’adulte à 9.
mois avec possibilité cinétiques : très - Cinétique : début très
d’IgM persistantes dites variable selon le coffret précoce 3 – 4ème jour,
« résiduelles » à des
utilisé, plus encore que persiste très longtemps à
taux faibles (1/20°, 1/40°)
pendant plusieurs mois.
pour IgG des taux moyens ou faibles
- Inconvénients : lecture -Avantages (1 à 2 ans).
parfois difficile, automatisables, - Avantages : considérée
possibilité de faux élimine les faux actuellement comme la
positifs (facteurs positifs et faux négatifs technique de choix de
rhumatoïdes, AAN) et de de l’IFI IgM. détection des IgM :
faux négatifs (excès remarquable sensibilité
d’IgG) et de fluorescence - Inconvénients non permettant le dépistage des
polaire.
standardisé. contaminations récentes.

52. Recherche des IgA
le dosage des IgA anti toxoplasmique
(ELISA DS, ISAGA) présente un intérêt,
en particulier chez le nouveau né.

53. Interprétation
Avant la grossesse
Une sérologie Une sérologie
positive : négative :
- immunité acquise -< 50% des cas
définitivement
rassurante. - contrôles dès
le début d’une
- Contrôles grossesse.
ultérieurs inutiles.

54. Interprétation
Pendant la grossesse
Trois types de résultats peuvent être rencontrés
1) Sérologies négatives
- La réceptivité demeure totale:
- Conseils prophylactiques
- Contrôles sérologiques tous les mois
jusqu’au terme et 1 mois après
l’accouchement

55. Interprétation
Pendant la grossesse
2) Sérologies fortement positives avec
présence d’IgM spécifique et/ou
ascension des titres d’anticorps.
IgM : n’est plus synonyme de toxoplasmose évolutive.
dater l’infestation par rapport à la conception:
- antécédents cliniques ± évocateurs
- hémogramme ayant montré une inversion de la
formule leucocytaire,
- dynamique des Ac antitoxoplasmiques
- test d’avidité des IgG.

56. Les toxoplasmoses acquises en cours de grossesse
éventualité assez rare :
50 à 60 pour 10 000 grossesses avec 8 à 10
transmissions au fœtus et 1 ou 2 cas seulement
d’atteinte congénitale grave.
Le caractère très aléatoire de cette transmission ne fait
donc pas de la toxoplasmose maternelle une cause
médicale systématique d’interruption de grossesse.
Les progrès du diagnostic prénatal permettent de
rechercher l’atteinte fœtale.

57. Interprétation
Pendant la grossesse
3) Sérologies faiblement positives
immunité acquise ancienne (97 à 98 %des cas)
néanmoins une toxoplasmose au début.
En l’absence de contrôle antérieur à la grossesse,
* dater la contamination.
* immunité protectrice ancienne +++
* si suspicion d’ une toxoplasmose maternelle
évolutive (élévation significative des titres d’IgG
spécifiques), on est ramené au cas précédent.

58. Toxoplasmose foetale
Étude échographique
échographies mensuelles : dilatation ventriculaire, plus
rarement zones échogènes intracrâniennes,
épaississement placentaire, augmentation de volume du
foie ou ascite
Analyse du liquide amniotique
A partir de la 18ème semaine d’aménorrhée mais
toujours 1 mois après la date présumée d’infestation
pour la détection d’ADN toxoplasmique par PCR et la
recherche du parasite par inoculation à la souris.

59. Toxoplasmose du nouveau né
faisceau d’arguments clinico-biologiques
Biologie spécifique :
* sérologie d’IgM et d’IgA à J + 5 ou J + 10 (afin
d’éviter l’écueil des IgM et/ou IgA maternelles
éventuellement transmises à l’accouchement
par effraction placentaire).

60. Toxoplasmose du nouveau né
* La recherche d’IgG : sans intérêt à la naissance
(Ac maternels transmis)
* seule une négativation d’une sérologie avant
un an permettra d’exclure une toxoplasmose
infra clinique.
* L’étude des profils immunologiques comparés
permet de rechercher une réponse anticorps
mère enfant différente, argument de grande
valeur en faveur d’une contamination de
l’enfant (wertern-blot…).

61. Toxoplasmose du nouveau né
Suivi clinique
• Examen clinique et neurologique complet
• Examen radiologique du crâne face et
profil, échographie transfrontanellaire.
• Examen du fond d’oeil

62. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
toxoplasmose cérébrale,l’imagerie +++
- scanner : hypodensité avec prise de contraste
annulaire ou nodulaire.
multiples dans les 2/3 des cas.
- si scanner normal ou en cas de doute,
l’IRM (lésions d’un Ø < au cm) : mise en
évidence des lésions multiples alors que le
scanner peut n’avoir montré qu’une seule
lésion.

63. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
 Clinique + l’imagerie: diagnostic de présomption.
Une réponse favorable au traitement viendra à
postériori confirmer le diagnostic.
 La sérologie est peu informative.
Elle est positive avec des IgG chez la plupart des
malades atteints de toxoplasmose cérébrale.
 La recherche de T. gondii par PCR
(LCR,sang…)permettent de conforter un dg. de
présomption.

64. Toxoplasmose de l’immunodéprimé
Dans la toxoplasmose pulmonaire
- examen direct du LBA
- PCR

65. Toxoplasmose oculaire
Le FO : +++ ( lésions caractéristiques)
Sérologie: pas d’intérêt
dosage des Ac :humeur aqueuse/sérum/quantité
en Ig de ces deux milieux biologiques.
Une augmentation des Ac. témoigne d’une
production locale en relation avec un foyer
toxoplasmique oculaire.
recherche de T. gondii (PCR :humeur aqueuse)

66. Traitement

67. Traitement
Médicaments
• Spiramycine (ROVAMYCINE)
• Association pyriméthamine + sulfadoxine
(FANSIDAR).
• Association pyriméthamine + sulfadiazine
(MALOCIDE* - ADIAZINE*).

68. Traitement
Indications
Toxoplasmose acquise avec
asthénie et persistance des
adénopathies :
ROVAMYCINE*, 150 000 UI/kg pd 1 mois.
La corticothérapie : exceptionnellement
nécessaire en cas de persistance des
adénopathies.

69. Traitement
Indications
Chez la femme enceinte :
cf. prophylaxie
Toxoplasmose de l’immunodéprimé:
 Pyriméthamine-sulfadiazine
 pyriméthamine – clindamycine
 L’hydfoxynaphtoquinone (atovaquone*)
 L’adjonction d’acide folinique

70. Traitement
Indications
• Toxoplasmose oculaire
forme acquise de l’adulte ou récidive
d’une infection congénitale.
FANSIDAR*
LEDERFOLINE (acide folinique)
association pyriméthamine (MALOCIDE*)
sulfadiazine (ADIAZINE*)
+ LEDERFOLINE

71. Toxoplasmose de
la femme enceinte
Rovamycine(9M°UI/j)immédiatement
Dès que possible et au(-) 4 semaines après la
date supposée de contamination (amniocentèse)
Séroconversion - PCR
suspectée - inoculation à la souris
Dès la vingtième semaine
(échographie de morphologie fœtale).
Si doute de malformation ( IRM ).

72. A la suite de ce bilan
3 situations
PCR(-) et échographie PCR(+)et échographie Echo fœtale path
fœtale normale fœtale normale quelque soit la PCR
Une interruption
ROVAMYCINE thérapeutique de
ROVAMYCINE* remplacée
grossesse à
l’accouchement + par FANDISAR* +
LEDERFOLINE* proposer.
Suivi échographie. l’accouchement.. +
Écho.de morphologie
Fœtale tous les mois.
Il existe des Ou bien association En cas de refus,
infections du Pyriméthamine- traiter comme
fœtus sulfadiazine- dans le cas
acide folinique
avec PCR (-) précédent.

73. Cas particulier
séroconversion à partir du 8ème
mois de grossesse :
le risque élevé de contamination
fœtale autorise d’emblée un tt par
FANSIDAR* ou Pyriméthamine-
sulfadiazine. Il est conseillé de
réaliser une amniocentèse

74. A la naissance
Deux situations sont possibles (1/3)
1) Absence d’arguments en faveur d’une toxo.congénitale
 Diagnostic anténatal (-) L’enfant n’est pas traité
 Et/ou bilan clinique : mais sérologie tous les
3 mois.
Rx crâne, écho.
Transfontanellaire,FO (-)
En cas d’absence
 Absence( IgM et IgA)
d’infection congénitale
spécifiques chez le les IgG spécifiques
nouveau né, d’origine maternelle se
 profil immunologique négativeront avant l’âge
mère-enfant identique d’un an.
Cette situation est la + fréquente (75% des cas de séroconversion).

75. A la naissance
Deux situations sont possibles (2/3)
2) arguments en faveur d’une toxoplasmose congénitale
 Diagnostic anténatal (+) Un tt par FANSIDAR*
+ LEDERFOLINE doit
 Et/ou présence de être débuté (NFS/mois)
signes cliniques ou para
cliniques Le tt sera poursuivi
 Présence d’IgM et d’IgA pendant 1 ou 2 ans.
spécifiques chez le
Un contrôle du
nouveau né développement
 Profil immunologique clinique et de l’état
oculaire sera institué
mère-enfant différent. tous les 3 mois.

76. A la naissance
Deux situations sont possibles (3/3)
Des négativations transitoires peuvent
apparaître sous tt, elles ne doivent
pas faire interrompre la
thérapeutique.
Après l’arrêt du FANSIDAR*, des
rebonds sérologiques sont souvent
observés, ils ne doivent pas faire
reprendre la thérapeutique.

77. Prophylaxie
Chez la femme enceinte
séro-dépistage précoce Conseils hygiéno-diététiques
pour éviter la  ne pas consommer de
viande saignante (la viande
contamination des congelée à (-)12° pendant 3
femmes gestantes jours est sans danger)
non immunes et soigneusement laver les
permettre un ttt légumes verts et les fruits
immédiat des éviter les contacts avec les
toxoplasmoses chats
acquises en cours de
jardiner avec des gants
grossesse. surtout se laver les mains.

78. Prophylaxie
Chez l’immunodéprimé(SIDA)
sérologie toxo (-) sérologie toxo (+)
Prophylaxie primaire
une prophylaxie
( règles hygiéno
diététiques) pour médicamenteuse
éviter l’infestation. est à envisager
Grâce à la prophylaxie pour la
pneumocystose par BACTRIM*,
il faut noter une diminution des cas
de toxoplasmoses.

79. Prophylaxie
A la naissance
Chez les nouveau-né cliniquement sain mais né d’une mère contaminée
Dès la naissance : tt systématique Cette chimioprophylaxie
permet d’éviter, le plus
ROVAMYCINE*
(300 000 UI/kg/j). souvent, l’apparition d’une
forme retardée.
Les examens cliniques et para
cliniques permettent ensuite de
distinguer le nouveau né Enfin, la sérologie,
indemne de toxoplasmose Le fond d’œil et
congénitale de l’enfant atteint L’ E. E. G.
d’une forme infra clinique seront annuellement
lorsque ce dg est confirmé :tt contrôlés jusqu’à la puberté.
systématiquement pendant au
moins un an par FANSIDAR* ou Une reprise de traitement est
par MALOCIDE*, ADIAZINE* décidée en cas de
associé à la LEDERFOLINE*.
réascension sérologique.