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Physiopathologie et diagnostic de
       l’accès pernicieux

        Rakotobe Rodolphe Donatien
       Direction Provinciale de la Santé
            et du Planning Familial
          Fianarantsoa- Madagascar




                                  Atelier Paludisme 2004
Plan de présentation
•   Définition de l’accès pernicieux
•   Résultats de quelques études menées sur les accès pernicieux
•   Physiopathologie de l’accès pernicieux
               -cycle érythrocytaire et pathogenèse
               -adhésion des globules rouges parasités à l’endothélium
    vasculaire
               -effets sur quelques organes
•   Diagnostic d’un accès pernicieux
               -diagnostic clinique
               -diagnostic biologique (différentes méthodes et
    caractéristiques )
•   Conclusion
•   Références
Qu’est- ce qu’un accès pernicieux ?
                              Sujet non infecté



                                 Sujet infecté

•Absence d’immunité         Plasmodium falciparum
suffisante,
•Grossesse, enfant <5ans,       Accès palustre

•Prise en charge mauvaise
ou en retard
•Chimiorésistance,
•Virulence des parasites,
•Pathologies associées        Accès pernicieux
Accès
                           pernicieux
•Parasitémie positive à Plasmodium falciparum ,
•Température de 39°c à 42°c,
Associées à un ou plusieurs des signes suivants :
•Coma calme avec hypotonie et aréflexie,
•Score de Glasgow <9 (cotation des réponses motrice, verbale, oculaire)
•Convulsions répétées >2/24h chez les enfants,
•Anémie palustre sévère,
•Détresse respiratoire, ictère, hypoglycémie (<2,2 mmol /L, œdème
pulmonaire, insuffisance rénale, hémoglobinurie macroscopique. .
Résultats de quelques études
    menées sur les accès pernicieux
•   Etude récente en Afrique de l’Ouest et de l’Est :
          -peu de différences d’incidences de paludisme grave entre
    zone de transmission modérée et zone hyperendémique de l’ordre
    de 1 à 3 pour 1000 enfants admis à l’hôpital.
          -taux d’incidence faible dans les régions de faible
    transmission.
        0,03% des enfants admis à l’hôpital avait le paludisme cérébral.
             ( Snow RW et coll. Lancet 1997 ; 349 : 1650-1654 )

•   Dans les cas de paludisme grave et accès pernicieux :
            Jusqu’à 10% des cas de paludisme grave présentent des
    séquelles comme l’ épilepsie,la cécité et la mortalité qui est de
    l’ordre de 10 à 30% est due à l’hypoglycémie.

    (http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.htm)
Physiopathologie (1)
        Cycle érythrocytaire du parasite et pathogenèse

                       Toxines      Cytokines
                                                            Fièvres
                                    (TNF…)
                             schizontes                   Accès
                                                          pernicieux
               mérozoïtes                         GR. par. P.f
                                                  séquestrés
Gamétocytes                 GR.par.circ
                            ulants

                                  Anémie
Physiopathologie (2)
Binding of infected RBC binding
to endothelium is a key mediator
    of P. falciparum pathology

 L’adhésion des globules rouges
 parasités à l’endothélium est un
 médiateur clé de la pathogenèse de
 Plasmodium falciparum
Physiopathologie (3)
                 Effets sur quelques organes

•Système nerveux central : altération des cellules nerveuses     coma


•Placenta : blocage des espaces intervilleux et thromboses placentaires
diminution des échanges foeto-maternelles      faible poids de naissance


•Foie : thrombose    ictère


•Reins : thrombose des artérioles des glomérules    anoxie des cellules des
tubes contournés
•Rate : splénomégalie
Diagnostic d’ un accès pernicieux
1- Diagnostic clinique
                       (1)
2- Diagnostic biologique
  Différentes méthodes
   Examens au microscopique
d’étalements minces ou de gouttes épaisses
fixés et colorés au Giemsa
  technique de référence
Diagnostic d’ un accès pernicieux
               (2)
2- Diagnostic biologique (suite)
 Test QBC (Quantitative Buffy Coat ) :centrifuger le sang dans un tube
hématocrite tapissé d’acridine orange lecture au microscope à UV
 Détection d’antigènes solubles      diagnostic rapide qui peut détecter
                                     HRPII ( ParaSight, ICT Malaria P.f. )


 Optimal : p LDH
Ce sont des méthodes complémentaires
avec l’examen au microscope d’étalements minces
Caractéristiques des principales techniques utilisables en pratique
                         pour le diagnostic biologique du paludisme

                   Goutte épaisse   Frottis mince       QBC malaria*   Détection d’antigènes solubles


                                                                       ParaSight*       ICT *Malaria P. f


Temps de           2h-2h30          20-30 min           10 min         5-10 min         <5 min
réalisation
Temps de           Long             Long                Rapide         Instantané       Instantané
lecture
                   Difficile        Parfois difficile   Assez facile   Très facile      Très facile
Facilité de
lecture            Oui              Oui                 Non            Pf seul          Pf seul
Diagnostic
d’espèce           Oui              Oui                 Non            Non              Non
Calcul de
parasitémie
                   Microscope +     Microscope +        Microscope à   Non              Non
Equipement         lames            lames               FL

                   Faible           Faible                             Elevé            Elevé
Coût                                                    Elevé
       Remarque : Optimal et PCR non inclus                            M. P. Brenier, et coll.2000
Conclusion


Accès pernicieux =Urgence    Le diagnostic rapide est essentiel
                             Traiter correctement :
                             La Quinine est l’antipaludique
   recommandé pour les accès graves
Références
•   B. Chaudet, M. Renard, M. Seigneur, M. R. Boisseau. Adhésion des
    hématies à l’endothélium vasculaire : applications en pathologies. Rev Med
    Interne 2000;21 : 599-607
•   B. Pradines, H. Vial, P. Ollliaro . Prophylaxie et traitement du paludisme :
    problèmes, récents développements et perspectives. Med Trop 2003; 63 :
    79-98
•   C. Rogier. Paludisme de l’enfant en zone d’endémie :épidémiologie,
    acquisition d’une immunité et stratégies de lutte. Med Trop 2003 ; 63 : 449-
    464
•   M.P. Brenier-Pichart, C. Pinel, R. Grillot, P. Ambroise -Thomas. Le diagnostic
    du paludisme dans les régions non endémiques : valeur,limites et
    complémentarité des méthodes actuelles. Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 310-5
•   http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme/htm
•   http://www.srlf.org/pos/prise-charge-therap/infectiologie/palu5.html
•   http://ebischoff.free.fr/Palu/palu2.html
•   http://www.2m2.fr/jni/abstract/240_rapp.htm
•   http://www.md vel acbe/stages/hygtrop/Wery/plasmodiums/wery1310html
•   http://www.srlf.org/pos/prise-charge-therap/infectiologie/palu1.html
Fin de présentation



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Physiopathologie et diagnostic de l'accès pernicieux

  • 1. Physiopathologie et diagnostic de l’accès pernicieux Rakotobe Rodolphe Donatien Direction Provinciale de la Santé et du Planning Familial Fianarantsoa- Madagascar Atelier Paludisme 2004
  • 2. Plan de présentation • Définition de l’accès pernicieux • Résultats de quelques études menées sur les accès pernicieux • Physiopathologie de l’accès pernicieux -cycle érythrocytaire et pathogenèse -adhésion des globules rouges parasités à l’endothélium vasculaire -effets sur quelques organes • Diagnostic d’un accès pernicieux -diagnostic clinique -diagnostic biologique (différentes méthodes et caractéristiques ) • Conclusion • Références
  • 3. Qu’est- ce qu’un accès pernicieux ? Sujet non infecté Sujet infecté •Absence d’immunité Plasmodium falciparum suffisante, •Grossesse, enfant <5ans, Accès palustre •Prise en charge mauvaise ou en retard •Chimiorésistance, •Virulence des parasites, •Pathologies associées Accès pernicieux
  • 4. Accès pernicieux •Parasitémie positive à Plasmodium falciparum , •Température de 39°c à 42°c, Associées à un ou plusieurs des signes suivants : •Coma calme avec hypotonie et aréflexie, •Score de Glasgow <9 (cotation des réponses motrice, verbale, oculaire) •Convulsions répétées >2/24h chez les enfants, •Anémie palustre sévère, •Détresse respiratoire, ictère, hypoglycémie (<2,2 mmol /L, œdème pulmonaire, insuffisance rénale, hémoglobinurie macroscopique. .
  • 5. Résultats de quelques études menées sur les accès pernicieux • Etude récente en Afrique de l’Ouest et de l’Est : -peu de différences d’incidences de paludisme grave entre zone de transmission modérée et zone hyperendémique de l’ordre de 1 à 3 pour 1000 enfants admis à l’hôpital. -taux d’incidence faible dans les régions de faible transmission. 0,03% des enfants admis à l’hôpital avait le paludisme cérébral. ( Snow RW et coll. Lancet 1997 ; 349 : 1650-1654 ) • Dans les cas de paludisme grave et accès pernicieux : Jusqu’à 10% des cas de paludisme grave présentent des séquelles comme l’ épilepsie,la cécité et la mortalité qui est de l’ordre de 10 à 30% est due à l’hypoglycémie. (http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.htm)
  • 6. Physiopathologie (1) Cycle érythrocytaire du parasite et pathogenèse Toxines Cytokines Fièvres (TNF…) schizontes Accès pernicieux mérozoïtes GR. par. P.f séquestrés Gamétocytes GR.par.circ ulants Anémie
  • 7. Physiopathologie (2) Binding of infected RBC binding to endothelium is a key mediator of P. falciparum pathology L’adhésion des globules rouges parasités à l’endothélium est un médiateur clé de la pathogenèse de Plasmodium falciparum
  • 8. Physiopathologie (3) Effets sur quelques organes •Système nerveux central : altération des cellules nerveuses coma •Placenta : blocage des espaces intervilleux et thromboses placentaires diminution des échanges foeto-maternelles faible poids de naissance •Foie : thrombose ictère •Reins : thrombose des artérioles des glomérules anoxie des cellules des tubes contournés •Rate : splénomégalie
  • 9. Diagnostic d’ un accès pernicieux 1- Diagnostic clinique (1) 2- Diagnostic biologique Différentes méthodes Examens au microscopique d’étalements minces ou de gouttes épaisses fixés et colorés au Giemsa technique de référence
  • 10. Diagnostic d’ un accès pernicieux (2) 2- Diagnostic biologique (suite) Test QBC (Quantitative Buffy Coat ) :centrifuger le sang dans un tube hématocrite tapissé d’acridine orange lecture au microscope à UV Détection d’antigènes solubles diagnostic rapide qui peut détecter HRPII ( ParaSight, ICT Malaria P.f. ) Optimal : p LDH Ce sont des méthodes complémentaires avec l’examen au microscope d’étalements minces
  • 11. Caractéristiques des principales techniques utilisables en pratique pour le diagnostic biologique du paludisme Goutte épaisse Frottis mince QBC malaria* Détection d’antigènes solubles ParaSight* ICT *Malaria P. f Temps de 2h-2h30 20-30 min 10 min 5-10 min <5 min réalisation Temps de Long Long Rapide Instantané Instantané lecture Difficile Parfois difficile Assez facile Très facile Très facile Facilité de lecture Oui Oui Non Pf seul Pf seul Diagnostic d’espèce Oui Oui Non Non Non Calcul de parasitémie Microscope + Microscope + Microscope à Non Non Equipement lames lames FL Faible Faible Elevé Elevé Coût Elevé Remarque : Optimal et PCR non inclus M. P. Brenier, et coll.2000
  • 12. Conclusion Accès pernicieux =Urgence Le diagnostic rapide est essentiel Traiter correctement : La Quinine est l’antipaludique recommandé pour les accès graves
  • 13. Références • B. Chaudet, M. Renard, M. Seigneur, M. R. Boisseau. Adhésion des hématies à l’endothélium vasculaire : applications en pathologies. Rev Med Interne 2000;21 : 599-607 • B. Pradines, H. Vial, P. Ollliaro . Prophylaxie et traitement du paludisme : problèmes, récents développements et perspectives. Med Trop 2003; 63 : 79-98 • C. Rogier. Paludisme de l’enfant en zone d’endémie :épidémiologie, acquisition d’une immunité et stratégies de lutte. Med Trop 2003 ; 63 : 449- 464 • M.P. Brenier-Pichart, C. Pinel, R. Grillot, P. Ambroise -Thomas. Le diagnostic du paludisme dans les régions non endémiques : valeur,limites et complémentarité des méthodes actuelles. Ann Biol Clin 2000 ; 58 : 310-5 • http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme/htm • http://www.srlf.org/pos/prise-charge-therap/infectiologie/palu5.html • http://ebischoff.free.fr/Palu/palu2.html • http://www.2m2.fr/jni/abstract/240_rapp.htm • http://www.md vel acbe/stages/hygtrop/Wery/plasmodiums/wery1310html • http://www.srlf.org/pos/prise-charge-therap/infectiologie/palu1.html
  • 14. Fin de présentation Je vous remercie de votre aimable attention.