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1. Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Introduction :
II. Intérêt de la question :
III. Types de prélevements :
IV. Méthodes d’étude :
A) Techniques cytologiques :
B) Techniques histologiques pour une biopsie :
C) Techniques bactériologiques :
V. Lésions tuberculeuses :
A) Histogénèse :
B) Lésions tuberculeuses macroscopiques :
1- Caséum : 2- Ulcérations :
3- Nodules : 4- Infiltrations :
5- Cavernes tuberculeuses :
C) Lésions tuberculeuses microscopiques :
1- Nécrose caséeuse : 2- Lésions vasculo-exsudatives :
3- Lésions folliculaires : 4- Lésions enkystées et fibreuses :
5- Cavernes tuberculeuses :
VI. Evolution des lésions tuberculeuses:
A) Rappel des notions: nécrose, détersion, et ramollissement :
B) Evolution de la réaction folliculaire :
C) Evolution du caséum :
VII. Diagnostic différentiel :
VIII. Conclusion :
Anatomie pathologique de la TBC
Objectifs pédagogiques :
a) Follicule épithélio-giganto-
cellulaire et cellules de Langhans.
- Les différentes lésions attribuées à
la TBC.
- Phase de ramollissement, de
nécrose et de détersion.
b) Séquelles.

2. I. Introduction :
La multiplication des bacilles de la tuberculose dans n’importe quel site de l’organisme humain provoque une
inflammation spécifique avec formation d’un granulome caractéristique. L’anatomie pathologique permet
d’examiner les tissus suspects de tuberculose, soit du vivant du malade sur des prélèvements obtenus par
biopsie médicale ou chirurgicale, soit après décès sur des pièces d’autopsie.
L’anatomopathologie est une aide au diagnostic, lorsque ce diagnostic ne peut pas être fait par les techniques
de bactériologie. Cet examen est surtout utile dans les tuberculoses extra-pulmonaires.
II. Intérêt de la question :
Connaître l’anatomopathologie de la tuberculose est nécessaire pour deux raisons pratiques :
 Les lésions microscopiques sont suffisamment caractéristiques (mais non spécifiques) dans certains
cas pour permettre le dg.
 Les lésions macroscopiques expliquent certaines particularités radiologiques de la TBC.
III. Types de prélèvement :
A) Ponction des ganglions :
Les ganglions périphériques d'évolution chronique, en particulier cervicaux, peuvent être ponctionnés. La
ponction doit être faite au pole supérieur de l'adénite afin d'éviter une ultérieure fistulisation.
B) Ponction des séreuses :
Tous épanchements liquidiens des séreuses peuvent facilement être ponctionnés.
C) Biopsies tissulaires :
 Au niveau des séreuses: plèvre, péricarde et péritoine.
 Au niveau de la peau.
 Au niveau de l'appareil génital: biopsie de l'endomètre par curetage.
Au niveau de différents organes après endoscopie: bronchique, biopsie pleurale après thoracoscopie,
biopsie digestive, ponction biopsie hépatique au cours d'une laparoscopie.
Après intervention chirurgicale : prélèvement d'un ganglion superficiel ou profond, d'un fragment osseux ou
d'une partie d'organe.
En post mortem : après un décès de cause inconnue, le prélèvement d’un tissu pathologique suspect peut
être analysé.
IV. Méthodes d’étude :
A) Techniques cytologiques :
1-Sur un matériel prélevé par ponction d'un tissu plein :
Après ponction d'un tissu plein comme par exemple un ganglion, un frottis est réalisé en étalant sur une lame
le matériel prélevé. Le frottis est ensuite séché à l'aire puis coloré au May-Grunwald-Giemsa (MGG).
2- Sur un liquide de ponction :
Le liquide prélevé dans un tube à essai, doit être centrifugé à 2000 tours/min. Un frottis est alors réalisé à
partir du culot de centrifugation puis coloré comme précédemment.

3. B) Techniques histologiques pour une biopsie :
Ces techniques ne sont possibles que s'il existe au moins un fragment tissulaire dans le prélèvement. Quelque
que soit le type de prélèvement il faut:
1-Fixer le prélèvement:
Le fragment biopsique doit être placé dés sont prélèvement dans une quantité de liquide fixateur égale à 10
fois au moins le volume de fragment (on utilise du formol dilué à 10 %, ou à défaut du liquide de Bouin).
2- Préparer le prélèvement pour l'examen:
 Le prélèvement est déshydraté puis inclus dans la paraffine et coupé au microtome.
 Des lames sont ensuite colorées à l'hématéine éosine pour l'examen histologique.
 D'autres lames sont colorées par la méthode de Ziehl-Neelsen ou par l'auramine, puis examinées pour
rechercher des BK.
C) Techniques bactériologiques :
1- Pour un matériel biopsié : un fragment biopsique est placé dans un tube contenant du sérum
physiologique et envoyé au laboratoire ou il sera mis en culture.
2- Pour un matériel de ponction : peut aussi bénéficier d'une mise en culture.
V. Lésions tuberculeuses:
A) Histogénèse :
L’arrivé du BK dans un tissu déclenche une inflammation aigüe comprenant une congestion active, un
œdème inflammatoire, une diapédèse leucocytaire ainsi qu’une réaction cellulaire.
À ce stade il s’agit donc d’une inflammation non spécifique dans laquelle le BK peut être mis en évidence par
la coloration de Ziehl ou sous l’action de l’auramine.
Cette réaction inflammatoire aigue peut :
L'évolution favorable se fera vers la limitation, l'enkystement et la sclérose avec ou sans calcification de la
nécrose. Alors que l'évolution défavorable se fera vers la dissémination et l'extension des BK avec des
surinfections.
1. Régresser et disparaitre
sans laisser de trace,
réalisant une guérison
parfaite: c’est une
évolution exceptionnelle
induite surtout par un
traitement précoce.
2. Passer au stade subaigu qui se
caractérise par une réaction folliculaire :
Cette évolution est due à la mort du
BK (recherche de BK négative à ce
stade); leur lyse libère des
phospholipides contenus surtout dans la
capsule du BK.
La présence de ces phospholipides
induit une réaction à prédominance
cellulaire qui associé 03 éléments : des
cellules épithéloïdes, des cellules
géantes de Langhans et des lymphocytes.
Ce follicule est dit follicule de Koester.
3. Peut devenir nécrosante
en cas de multiplication
des BK. Cette nécrose
spécifique de la TBC est
dite « nécrose caséeuse » :
une substance éosinophile
granuleuse anhiste,
contenant des BK et des
fibres de collagène.

4. B) Lésions macroscopiques :
1- Caséum ou nécrose caséeuse:
 A l’œil nu comme au microscope, c’est l’élément spécifique de la tuberculose. Récent, il est blanc jaunâtre,
pâteux, onctueux rappelant le fromage blanc d’où son nom. Plus ancien il devient grisâtre et peut s’imprégner
de calcaire.
 La nécrose caséeuse ne se résorbe jamais, elle peut :
Se ramollir et se liquéfier, rester sur place ou s'évacuer (conduit naturel) laissant en place une cavité
appelée une caverne.
Se dessécher et se calcifier.
S'enkyster (sclérose qui se développe autour du foyer caséeux).
2- Ulcérations :
À la surface de la peau ou des muqueuses, se sont des pertes de substances irrégulières à bords décollés, à
fond sale et irrégulier contenant de la nécrose caséeuse.
3- Nodules :
a/ Granulations tuberculeuses : de taille < à 1 mm, se sont les lésions les plus fines et les plus
nombreuses, centrées par un point jaune, séparées par du parenchyme sain. Elles constituent la lésion
élémentaire des tuberculoses poly-viscérales septicémiques, s’observant particulièrement dans le poumon, les
méninges, les séreuses et au fond de l’œil.
b/ Tubercules miliaires : 2 à 4 mm de diamètre, de forme irrégulière, bords polycycliques, tranche
jaunâtre, de consistance ferme constituée de caséum et d’une coque plus ou moins épaisse.
c/ Tubercules crus : 5 à 15 mm de diamètre, constitués de caséum jaunâtre (récent).
d/ Tuberculome : > 2,5 cm de diamètre, une volumineuse masse caséeuse de consistance dure, limites
nettes, tranche de section blanchâtre, formée de couches concentriques de caséum et de fibrose, séparées par
des zones calcifiées, parfois homogène traduite radiologiquement par une opacité pseudo tumorale.
e/ Empyème tuberculeux : c’est la présence de caséum ferme ou ramolli dans une cavité préexistante.
4- Infiltrations :
 Lésions tuberculeuses diffuses, larges plages de nécrose caséeuse à limites anguleuses :
a/ Infiltrations gélatiniformes : le parenchyme infiltré prend un aspect gélatineux.
b/ Infiltrations grises : lésion dense, grisâtre, tatouée d'anthracose.
c/ Infiltrations jaunes crues : précède le ramollissement, consistance du fromage frais, coloration jaunâtre.
5- Cavernes tuberculeuses:
 Une caverne pulmonaire se produit une fois le caséum liquéfié s’évacue.
 On note plusieurs aspects macroscopiques :
Souvent une excavation de forme sphérique ou ovoïde.
Une paroi anfractueuse comprenant une matière caséeuse.
Exceptionnellement, ces excavations comportent un conduit d’évacuation bien visible: c’est la bronche
du drainage.
Généralement sur une même pièce d’exérèse, plusieurs types de lésions macroscopiques sont présents. Mais
si évocateurs que puissent être ces aspects, l’examen doit être complété par l’examen microscopique de
coupes tissulaires après coloration spécifique.

5. C) Lésions microscopiques :
1- Nécrose caséeuse:
Substance éosinophile anhiste acellulaire, craquelée, granuleuse ou homogène pouvant être complète ou
incomplète avec persistance de quelques débris nucléaires.
2- Lésions vasculo-exsudatives:
Lésions non spécifiques, communes à toute inflammation, faites d’une congestion vasculaire avec un exsudat
œdémateux. Elles sont spécifiques si apparition de nécrose caséeuse.
3- Lésions folliculaires: On distingue 3 formes :
a/ Follicule simple: Le follicule épithélio-giganto-cellulaire: Le follicule de Koester :
• Lésion arrondie centré par une cellule géante autour de laquelle s’ordonne une bordure palissadique des
cellules épithélioïdes en orbites successives ainsi qu’une couronne lymphocytaire périphérique.
Cellules géantes de type Langhans: proviennent de la fusion des cellules épithélioides et des histio-
monocytes, beaucoup plus des cellules sécrétoires que phagocytaires, multi nucléés, noyaux en couronnes ou
en fer à cheval.
Cellules épithélioïdes: histiocytes très activées, à noyau en semelle, cytoplasme faiblement éosinophile,
sécrétant des cytokines et des enzymes.
Lymphocytes: secrétant des lymphokines permettant le recrutement et l’accumulation locale des
histiomonocytes contribuant au maintien du granulome, ainsi que l’intérferon Gamma et l’ IL4 accentuant la
transformation des histiomonocytes en cellules épithéloïdes.
• Ce follicule ne contient pas de nécrose et n’est pas spécifique à la TBC, il est commun aux granulomatoses.
b/ Follicule fibreux :
C’est le résultat de l’organisation fibreuse du follicule simple. Cette fibrose comprend une sclérose
d’encerclement mutilante qui abrite les cellules épithélioïdes.
c/ Lésions caséo-folliculaires : follicule centré par de la nécrose caséeuse
4- Lésions enkystées et fibreuses :
Le collagène envahit le foyer tuberculeux et réalise une solide coque fibreuse enserrant une masse caséeuse.
A la périphérie du foyer, les fibroblastes se disposent en lamelles concentriques mêlés à des lymphocytes.
5- Cavernes tuberculeuses : 3 aspects :
a/ Caverne de type exsudative : cavité récente, représentée par une excavation sans limites précises,
apparue dans un caséum qui se liquéfie dans sa constitution.
b/ Caverne de type folliculaire : les parois de toutes les cavernes constituées présentent des groupements
folliculaires et un « mur » fibreux plus ou moins marqué.
c/ Caverne fibreuse dite cicatricielle : ne comporte qu’un « mur » fibreux à surface interne détergée.

6. VI. Évolution des lésions tuberculeuses :
A) Rappel des notions: nécrose, détersion et ramollissement :
1- Nécrose :
La caséification est une nécrose d’homogénéisation. C’est la destruction progressive des bacilles de BK.
2- Détersion:
 C’est l’élimination des tissus nécrosés. Elle peut être comparée à un nettoyage du foyer lésionnel.
 La détersion prépare obligatoirement la phase terminale de réparation-cicatrisation. Si la détersion est
incomplète, l’inflammation aiguë va évoluer en inflammation chronique.
3- Ramollissement :
 C’est la transformation de la nécrose en substance gélatineuse (liquéfaction), qui s'évacue en formant des
cavernes et des fistules. Ce ramollissement du caséum se coïncide avec une intense multiplication des BK.
 Toutes les lésions précédentes peuvent se ramollir sauf le tuberculome.
B) Evolution de la réaction folliculaire :
La réaction folliculaire évolue vers une lésion fibreuse, chronique, cicatricielle et la lésion caséo-folliculaire
se transforme en lésion caséo-fibreuse, le caséum n’étant ni résorbable ni pénétrable par la fibrose.
C) Evolution du caséum :
 Il peut persister en l’état, cerné par une fibrose d’enkystement.
 Il peut également sécher et se calcifier, ou se liquéfier.
 Le caséum ainsi liquéfié peut s’éliminer par un conduit de drainage naturel de voisinage (bronches, voies
urinaires) laissant alors une caverne tuberculeuse.
 Le caséum liquéfié peut également s’évacuer par ulcération d’un revêtement (peau, muqueuse) ou rester en
place réalisant un abcès froid tuberculeux.
 Le caséum ne se résorbe jamais.

7. VII. Diagnostic différentiel :
 Se pose avec toutes inflammations granulomateuses tuberculoïdes (comportant des cellules épithélioïdes et
des cellules géantes).
 Essentiellement avec la sarcoïdose ou BBS (Besnier- Boeck- Schaumann). Les follicules de la sarcoïdose se
distinguent des follicules de la tuberculose par :
Leurs taille plus petite, à peu prés égale.
Absence de nécrose caséeuse.
Présence de sclérose d’encorbeillement péri folliculaire.
Présence des corps de Schaumann et de corps astéroïdes.
 Autres: lèpre, brucellose, syphilis, réaction à corps étrangers, nodule rhumatoïde, maladie de Crohn, RAA…
VIII. Conclusion :
Si la bactériologie reste encore aujourd’hui l’examen spécifique pour le diagnostic de la tuberculose, l’examen
anatomo-pathologique garde une place pour le diagnostic de la tuberculose, en particulier pour les
localisations extra-pulmonaires.
Parmi toutes ces lésions, seules les lésions folliculaires avec nécrose caséeuse sont suffisamment spécifiques
pour confirmer le diagnostic de tuberculose, de même que la détection du bacille sur des coupes histologiques
après les colorations appropriées.