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Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Définition:
II. Intérêt de la question:
III. Facteurs précipitants des exacerbations:
IV. Diagnostic:
A) Diagnostic positif :
1- Clinique :
a/ BPCO connue :
b/ BPCO méconnue :
2- Examens complémentaires :
a/ En ambulatoire :
b/ En hospitalisation :
B) Diagnostic différentiel :
1- PAC :
2- OAP :
3- Embolie pulmonaire :
4- PNO :
5- Prise de TRT CI ou mal encadré :
6- Traumatisme thoracique :
V. PEC thérapeutique :
A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO :
B) Traitement médical :
1- Bronchodilatateurs :
2- Antibiothérapie:
3- Oxygénothérapie :
4- Corticothérapie systémique de courte durée :
5- Ventilation mécanique :
6- Autres traitements :
VI. Suivi :
VII. Pronostic :
Diagnostic et TRT des exacerbations
de la BPCO CEP 2021 / GOLD 2020
VIII. Prévention des nouvelles exacerbations :
A) Arrêt du tabac :
B) Vaccination :
C) Education / Réhabilitation:
D) Médicaments :
1- Bronchodilatateurs :
2- Protocoles aces corticoïdes :
3- Anti-inflammatoires ( non stéroïdiens) :
4- Anti-infectieux :
5- Mucorégulateurs :
IX. Conclusion :
Objectifs pédagogiques :
a) Définir une exacerbation de la BPCO.
b) Savoir classer leur sévérité.
c) Savoir traiter l’exacerbation en fonction de la sévérité.
d) Connaitre les FDR des exacerbations et les prévoir.
- Savoir identifier une exacerbation / décompensation de BPCO, en évaluant les
signes de gravité et en identifiant les causes.
- Connaitre les modalités de PEC d’une exacerbation / décompensation de BPCO.
- Connaitre les indications d’hospitalisation d’une exacerbation / décompensation de
BPCO.
- Connaitre l’évolution naturelle et les principaux facteurs pronostiques (indice
BODE).
- Connaitre la place respective du sevrage tabagique, du TRT pharmacologique, de
l’éducation thérapeutique, et de la réhabilitation respiratoire en fonction de la sévérité
de la BPCO.
I. Définition :
 Événement aigu caractérisé par une aggravation (>24h) des symptômes respiratoires, conduisant à une
modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et/ou
antibiothérapie).
 On distingue ainsi 3 degrés de sévérité d’une exacerbation de BPCO :
 Légère : 80% des cas qui doivent être traités en ambulatoire.
 Modérée : 10 à 15% des cas qui doivent être hospitalisés dans un service de médecine.
 Sévère : 5% des cas qui nécessitent une admission en unité de soins intensifs.
II. Intérêt de la question :
 Une des principales complications de la BPCO qui survient dans tous stades de gravité.
 Cause majeure de morbi-mortalité et de dépenses de santé.
III. Facteurs précipitants des exacerbations :
 La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou mixte).
Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence des expectorations.
- Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et
Moraxella catarrhalis.
- Pseudomonas aeruginosa est rarement impliqué, habituellement chez les patients sévères (VEMS < 50% de
la valeur prédite) ou ayant déjà séjourné en milieu hospitalier.
 Une cause environnementale (pic de pollution, tabagisme massif) est parfois à l’origine de l’exacerbation.
 Décompensation de certaines comorbidités qui doivent être recherchées systématiquement :
dysfonctionnement du VG, maladie thromboembolique, troubles du sommeil...
 L’insuffisance de traitement de fond de la BPCO (non observance, traitement inadapté).
 La cause de l’exacerbation n’est souvent pas identifiée.
IV. Diagnostic :
A) Diagnostic positif :
1- Clinique :
a/ BPCO connue :
 Le diagnostic d’exacerbation repose sur les critères d’Anthonisen (triade) :
 Aggravation de la dyspnée.
 Aggravation de la toux.
 Modification du volume ou de l’aspect de l’expectoration (aspect purulent).
b/ BPCO méconnue :

 L'exacerbation peut être inaugurale et parfois d'emblée sévère. La notion de tabagisme et d’une
symptomatologie ancienne évocatrice de bronchopathie chronique oriente le diagnostic vers l’exacerbation
de BPCO.
 La stratégie diagnostique est alors celle d’une insuffisance respiratoire aiguë.
2- Examens complémentaires :
a/ En ambulatoire :
 Aucune exploration para-clinique n’est justifiée.
b/ En hospitalisation :
 Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires ont pour but :
 D’apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une acidose respiratoire) ;
 De mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide ;
 De surveiller l'évolution immédiate.
 Le choix des examens dépend de la gravité, de la sévérité de la maladie bronchique, et de l’orientation
étiologique.
 En systématique (exacerbation grave) :
 Radiographie thoracique.
 ECG.
 NFS, CRP, Ionogramme sanguin, créatinine.
 Gazométrie artérielle,
 Selon orientation clinique / signe de gravité :
 (Angio-)TDM
 BNP, échocardiographie cardiaque, troponine
 ECBC en cas:
 D’échec d’antibiothérapie préalable.
 D’antécédent de colonisation / infection à Pseudomonas aeruginosa.
 D’obstruction bronchique sévère connue motivant l’hospitalisation
 De gravité de l’épisode motivant l’hospitalisation dans un secteur de réanimation ou de SI.
 D’immunodépression associée.
B) Diagnostic différentiel :
1- Pneumonies aiguës communautaires (PAC) :
− L’auscultation pulmonaire peut identifier un foyer de crépitants.
− La radiographie thoracique objective un syndrome alvéolaire.
− Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC, associé si nécessaire à un renforcement du traitement
bronchodilatateur.
2- Œdème pulmonaire :
− Clinique, radiographie thoracique, ECG et biologie (dosage du BNP et troponine) permettent d’évoquer
cette hypothèse.
3- Embolie pulmonaire :
− Diagnostic difficile
− nécessite la réalisation d’une angioTDM thoracique
4- Pneumothorax.
5- Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit, opiacés.
6- Traumatisme thoracique (fractures de côtes...), fracture-tassement vertébral.
V. Prise en charge thérapeutique :
A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO :
 Signes de gravité immédiate.
 Aggravation rapide des symptômes .
 Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal.
 Absence de réponse au traitement médical initial .
 Incertitude diagnostique.
 Age avancé, fragilité.
 Absence de soutien à domicile.
 Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.
 Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
 Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques.
B) Traitement médical :
 Le diagnostic et le traitement précoce des exacerbations réduit leur mortalité.
 Le traitement des exacerbations de BPCO est codifié.
1- Bronchodilatateurs :
 administré exclusivement par voie inhalée.
 Les posologies des bronchodilatateurs doivent être élevées, administrées précocement par le patient lui-
même selon les conseils qui lui ont été fournis au préalable lors des consultations.
 Les bêta-2 agonistes de courte durée d’action sont administrés en première intention, seuls ou associés aux
anticholinergiques de courte durée d’action.
 A domicile, l'efficacité des aérosols-doseurs pressurisés peut être augmentée par l'utilisation d'une chambre
d'inhalation.
 A l'hôpital, la nébulisation est le mode d’administration privilégié.
2- Antibiotiques :
 Les antibiotiques sont indiqués :
 Si l’expectoration est franchement purulente ou
 Si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou
 S’il existe des signes cliniques de gravité.
 Les molécules utilisées en première intention sont :
 Amoxicilline +/– acide clavulanique .
 Pristinamycine.
 Macrolides.
 Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine) et les céphalosporines de 3ème génération
injectables sont réservées à des cas particuliers (échec d'antibiothérapies antérieures...).
 Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées.
 Selon l'historique des exacerbations, des germes résistants peuvent être ciblés (Pseudomonas…) avec
réévaluation secondaire de l’antibiothérapie en fonction des résultats microbiologiques (ECBC).
 Le traitement, réévalué à J2 ou J3, est prescrit pour une durée de 5-7 jours.
Antibiothérapie des exacerbations de BPCO prises en charge en ville
3- Oxygénothérapie :
 Le recours à une oxygénothérapie (ou la modification de son débit chez un patient sous OLD) est un motif
d’hospitalisation.
 Le débit d'oxygène est titré afin d’obtenir une SpO2 comprise entre 88 et 92%.
ATTENTION :
En cas d’hypercapnie, il convient d'effectuer une surveillance gazométrique afin de détecter les rares patients
chez qui l'oxygène aggrave l'acidose respiratoire.
4- Corticothérapie systémique (courte durée) :
 A domicile, elle n’est envisagée qu’en seconde intention, en l’absence d’amélioration après 48 H de TRT.
 Chez les malades hospitalisés :
 Elle accélère l'amélioration du VEMS, et raccourcit la durée d'hospitalisation.
Elle est prescrite au cas par cas, à une dose ≤ 0,5 mg/kg/j, (40 mg/j au maximum) pendant une durée
courte (5 jours), sans décroissance.
5- Ventilation mécanique :
 Elle est indiquée en cas d’acidose respiratoire (pH < 7,35).
 En première intention, une ventilation non invasive est proposée par l'intermédiaire d'un masque facial.
6- Autres traitements :
 Kinésithérapie en cas d’encombrement bronchique
 Traitement étiologique du facteur déclenchant de l’exacerbation.
 Prévention des complications de décubitus : prophylaxie de la maladie thrombo-embolique chez les
malades hospitalisés (HBPM en l’absence d’insuffisance rénale).
En résumé :
VI. Suivi :
 Toute exacerbation impose un renforcement du suivi clinique (symptômes, handicap) et fonctionnel
respiratoire (spirométrie à distance).
 Nécessité d’éducation thérapeutique (reconnaissance et traitement des exacerbations ultérieures)
 Réhabilitation respiratoire essentielle.
 Toute exacerbation impose une consultation chez le médecin traitant le mois suivant.
 Identification des exacerbateurs fréquents pour anticiper et prévenir la prochaine exacerbation.
VII. Pronostic :
 Les exacerbations avec hospitalisations dans les 12 derniers mois sont un facteur de risque de mortalité.
 La fréquence annuelle des exacerbations sévères (≥ 3) serait également un facteur de mauvais pronostic
VIII. Prévention des nouvelles exacerbations:
A) Arrêt du tabac : un arrêt impératif et définitif.
B) Vaccination:antigrippale et anti pneumococcique.
C) Education / réhabilitation.
D) Médicaments :
XI. Conclusion :
 L’impact des exacerbations est majeur.
 Leur identification et leur traitement doivent être précoces.
 Leur prévention et la prévention de leur gravité sont des enjeux cruciaux :
 Arrêt du tabac.
 Vaccins.
 Education / réhabilitation.
 Médicaments.

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Diagnostic et TRT des exacerbations de la BPCO

  • 1. Dr. KERFAH S. Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Définition: II. Intérêt de la question: III. Facteurs précipitants des exacerbations: IV. Diagnostic: A) Diagnostic positif : 1- Clinique : a/ BPCO connue : b/ BPCO méconnue : 2- Examens complémentaires : a/ En ambulatoire : b/ En hospitalisation : B) Diagnostic différentiel : 1- PAC : 2- OAP : 3- Embolie pulmonaire : 4- PNO : 5- Prise de TRT CI ou mal encadré : 6- Traumatisme thoracique : V. PEC thérapeutique : A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO : B) Traitement médical : 1- Bronchodilatateurs : 2- Antibiothérapie: 3- Oxygénothérapie : 4- Corticothérapie systémique de courte durée : 5- Ventilation mécanique : 6- Autres traitements : VI. Suivi : VII. Pronostic : Diagnostic et TRT des exacerbations de la BPCO CEP 2021 / GOLD 2020
  • 2. VIII. Prévention des nouvelles exacerbations : A) Arrêt du tabac : B) Vaccination : C) Education / Réhabilitation: D) Médicaments : 1- Bronchodilatateurs : 2- Protocoles aces corticoïdes : 3- Anti-inflammatoires ( non stéroïdiens) : 4- Anti-infectieux : 5- Mucorégulateurs : IX. Conclusion : Objectifs pédagogiques : a) Définir une exacerbation de la BPCO. b) Savoir classer leur sévérité. c) Savoir traiter l’exacerbation en fonction de la sévérité. d) Connaitre les FDR des exacerbations et les prévoir. - Savoir identifier une exacerbation / décompensation de BPCO, en évaluant les signes de gravité et en identifiant les causes. - Connaitre les modalités de PEC d’une exacerbation / décompensation de BPCO. - Connaitre les indications d’hospitalisation d’une exacerbation / décompensation de BPCO. - Connaitre l’évolution naturelle et les principaux facteurs pronostiques (indice BODE). - Connaitre la place respective du sevrage tabagique, du TRT pharmacologique, de l’éducation thérapeutique, et de la réhabilitation respiratoire en fonction de la sévérité de la BPCO.
  • 3. I. Définition :  Événement aigu caractérisé par une aggravation (>24h) des symptômes respiratoires, conduisant à une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et/ou antibiothérapie).  On distingue ainsi 3 degrés de sévérité d’une exacerbation de BPCO :  Légère : 80% des cas qui doivent être traités en ambulatoire.  Modérée : 10 à 15% des cas qui doivent être hospitalisés dans un service de médecine.  Sévère : 5% des cas qui nécessitent une admission en unité de soins intensifs. II. Intérêt de la question :  Une des principales complications de la BPCO qui survient dans tous stades de gravité.  Cause majeure de morbi-mortalité et de dépenses de santé. III. Facteurs précipitants des exacerbations :  La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou mixte). Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence des expectorations. - Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Moraxella catarrhalis. - Pseudomonas aeruginosa est rarement impliqué, habituellement chez les patients sévères (VEMS < 50% de la valeur prédite) ou ayant déjà séjourné en milieu hospitalier.  Une cause environnementale (pic de pollution, tabagisme massif) est parfois à l’origine de l’exacerbation.  Décompensation de certaines comorbidités qui doivent être recherchées systématiquement : dysfonctionnement du VG, maladie thromboembolique, troubles du sommeil...  L’insuffisance de traitement de fond de la BPCO (non observance, traitement inadapté).  La cause de l’exacerbation n’est souvent pas identifiée. IV. Diagnostic : A) Diagnostic positif : 1- Clinique : a/ BPCO connue :  Le diagnostic d’exacerbation repose sur les critères d’Anthonisen (triade) :  Aggravation de la dyspnée.  Aggravation de la toux.  Modification du volume ou de l’aspect de l’expectoration (aspect purulent). b/ BPCO méconnue :   L'exacerbation peut être inaugurale et parfois d'emblée sévère. La notion de tabagisme et d’une symptomatologie ancienne évocatrice de bronchopathie chronique oriente le diagnostic vers l’exacerbation de BPCO.  La stratégie diagnostique est alors celle d’une insuffisance respiratoire aiguë.
  • 4. 2- Examens complémentaires : a/ En ambulatoire :  Aucune exploration para-clinique n’est justifiée. b/ En hospitalisation :  Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires ont pour but :  D’apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une acidose respiratoire) ;  De mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide ;  De surveiller l'évolution immédiate.  Le choix des examens dépend de la gravité, de la sévérité de la maladie bronchique, et de l’orientation étiologique.  En systématique (exacerbation grave) :  Radiographie thoracique.  ECG.  NFS, CRP, Ionogramme sanguin, créatinine.  Gazométrie artérielle,  Selon orientation clinique / signe de gravité :  (Angio-)TDM  BNP, échocardiographie cardiaque, troponine  ECBC en cas:  D’échec d’antibiothérapie préalable.  D’antécédent de colonisation / infection à Pseudomonas aeruginosa.  D’obstruction bronchique sévère connue motivant l’hospitalisation  De gravité de l’épisode motivant l’hospitalisation dans un secteur de réanimation ou de SI.  D’immunodépression associée. B) Diagnostic différentiel : 1- Pneumonies aiguës communautaires (PAC) : − L’auscultation pulmonaire peut identifier un foyer de crépitants. − La radiographie thoracique objective un syndrome alvéolaire. − Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC, associé si nécessaire à un renforcement du traitement bronchodilatateur.
  • 5. 2- Œdème pulmonaire : − Clinique, radiographie thoracique, ECG et biologie (dosage du BNP et troponine) permettent d’évoquer cette hypothèse. 3- Embolie pulmonaire : − Diagnostic difficile − nécessite la réalisation d’une angioTDM thoracique 4- Pneumothorax. 5- Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit, opiacés. 6- Traumatisme thoracique (fractures de côtes...), fracture-tassement vertébral. V. Prise en charge thérapeutique : A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO :  Signes de gravité immédiate.  Aggravation rapide des symptômes .  Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal.  Absence de réponse au traitement médical initial .  Incertitude diagnostique.  Age avancé, fragilité.  Absence de soutien à domicile.  Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.  Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.  Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques. B) Traitement médical :  Le diagnostic et le traitement précoce des exacerbations réduit leur mortalité.  Le traitement des exacerbations de BPCO est codifié. 1- Bronchodilatateurs :  administré exclusivement par voie inhalée.  Les posologies des bronchodilatateurs doivent être élevées, administrées précocement par le patient lui- même selon les conseils qui lui ont été fournis au préalable lors des consultations.  Les bêta-2 agonistes de courte durée d’action sont administrés en première intention, seuls ou associés aux anticholinergiques de courte durée d’action.  A domicile, l'efficacité des aérosols-doseurs pressurisés peut être augmentée par l'utilisation d'une chambre d'inhalation.  A l'hôpital, la nébulisation est le mode d’administration privilégié. 2- Antibiotiques :  Les antibiotiques sont indiqués :  Si l’expectoration est franchement purulente ou  Si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou  S’il existe des signes cliniques de gravité.  Les molécules utilisées en première intention sont :  Amoxicilline +/– acide clavulanique .  Pristinamycine.  Macrolides.
  • 6.  Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine) et les céphalosporines de 3ème génération injectables sont réservées à des cas particuliers (échec d'antibiothérapies antérieures...).  Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées.  Selon l'historique des exacerbations, des germes résistants peuvent être ciblés (Pseudomonas…) avec réévaluation secondaire de l’antibiothérapie en fonction des résultats microbiologiques (ECBC).  Le traitement, réévalué à J2 ou J3, est prescrit pour une durée de 5-7 jours. Antibiothérapie des exacerbations de BPCO prises en charge en ville 3- Oxygénothérapie :  Le recours à une oxygénothérapie (ou la modification de son débit chez un patient sous OLD) est un motif d’hospitalisation.  Le débit d'oxygène est titré afin d’obtenir une SpO2 comprise entre 88 et 92%. ATTENTION : En cas d’hypercapnie, il convient d'effectuer une surveillance gazométrique afin de détecter les rares patients chez qui l'oxygène aggrave l'acidose respiratoire. 4- Corticothérapie systémique (courte durée) :  A domicile, elle n’est envisagée qu’en seconde intention, en l’absence d’amélioration après 48 H de TRT.  Chez les malades hospitalisés :  Elle accélère l'amélioration du VEMS, et raccourcit la durée d'hospitalisation. Elle est prescrite au cas par cas, à une dose ≤ 0,5 mg/kg/j, (40 mg/j au maximum) pendant une durée courte (5 jours), sans décroissance. 5- Ventilation mécanique :  Elle est indiquée en cas d’acidose respiratoire (pH < 7,35).  En première intention, une ventilation non invasive est proposée par l'intermédiaire d'un masque facial.
  • 7. 6- Autres traitements :  Kinésithérapie en cas d’encombrement bronchique  Traitement étiologique du facteur déclenchant de l’exacerbation.  Prévention des complications de décubitus : prophylaxie de la maladie thrombo-embolique chez les malades hospitalisés (HBPM en l’absence d’insuffisance rénale). En résumé : VI. Suivi :  Toute exacerbation impose un renforcement du suivi clinique (symptômes, handicap) et fonctionnel respiratoire (spirométrie à distance).  Nécessité d’éducation thérapeutique (reconnaissance et traitement des exacerbations ultérieures)  Réhabilitation respiratoire essentielle.  Toute exacerbation impose une consultation chez le médecin traitant le mois suivant.  Identification des exacerbateurs fréquents pour anticiper et prévenir la prochaine exacerbation. VII. Pronostic :  Les exacerbations avec hospitalisations dans les 12 derniers mois sont un facteur de risque de mortalité.  La fréquence annuelle des exacerbations sévères (≥ 3) serait également un facteur de mauvais pronostic
  • 8. VIII. Prévention des nouvelles exacerbations: A) Arrêt du tabac : un arrêt impératif et définitif. B) Vaccination:antigrippale et anti pneumococcique. C) Education / réhabilitation. D) Médicaments : XI. Conclusion :  L’impact des exacerbations est majeur.  Leur identification et leur traitement doivent être précoces.  Leur prévention et la prévention de leur gravité sont des enjeux cruciaux :  Arrêt du tabac.  Vaccins.  Education / réhabilitation.  Médicaments.