1. Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Définition:
II. Intérêt de la question:
III. Facteurs précipitants des exacerbations:
IV. Diagnostic:
A) Diagnostic positif :
1- Clinique :
a/ BPCO connue :
b/ BPCO méconnue :
2- Examens complémentaires :
a/ En ambulatoire :
b/ En hospitalisation :
B) Diagnostic différentiel :
1- PAC :
2- OAP :
3- Embolie pulmonaire :
4- PNO :
5- Prise de TRT CI ou mal encadré :
6- Traumatisme thoracique :
V. PEC thérapeutique :
A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO :
B) Traitement médical :
1- Bronchodilatateurs :
2- Antibiothérapie:
3- Oxygénothérapie :
4- Corticothérapie systémique de courte durée :
5- Ventilation mécanique :
6- Autres traitements :
VI. Suivi :
VII. Pronostic :
Diagnostic et TRT des exacerbations
de la BPCO CEP 2021 / GOLD 2020
2. VIII. Prévention des nouvelles exacerbations :
A) Arrêt du tabac :
B) Vaccination :
C) Education / Réhabilitation:
D) Médicaments :
1- Bronchodilatateurs :
2- Protocoles aces corticoïdes :
3- Anti-inflammatoires ( non stéroïdiens) :
4- Anti-infectieux :
5- Mucorégulateurs :
IX. Conclusion :
Objectifs pédagogiques :
a) Définir une exacerbation de la BPCO.
b) Savoir classer leur sévérité.
c) Savoir traiter l’exacerbation en fonction de la sévérité.
d) Connaitre les FDR des exacerbations et les prévoir.
- Savoir identifier une exacerbation / décompensation de BPCO, en évaluant les
signes de gravité et en identifiant les causes.
- Connaitre les modalités de PEC d’une exacerbation / décompensation de BPCO.
- Connaitre les indications d’hospitalisation d’une exacerbation / décompensation de
BPCO.
- Connaitre l’évolution naturelle et les principaux facteurs pronostiques (indice
BODE).
- Connaitre la place respective du sevrage tabagique, du TRT pharmacologique, de
l’éducation thérapeutique, et de la réhabilitation respiratoire en fonction de la sévérité
de la BPCO.
3. I. Définition :
Événement aigu caractérisé par une aggravation (>24h) des symptômes respiratoires, conduisant à une
modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs et/ou corticothérapie systémique et/ou
antibiothérapie).
On distingue ainsi 3 degrés de sévérité d’une exacerbation de BPCO :
Légère : 80% des cas qui doivent être traités en ambulatoire.
Modérée : 10 à 15% des cas qui doivent être hospitalisés dans un service de médecine.
Sévère : 5% des cas qui nécessitent une admission en unité de soins intensifs.
II. Intérêt de la question :
Une des principales complications de la BPCO qui survient dans tous stades de gravité.
Cause majeure de morbi-mortalité et de dépenses de santé.
III. Facteurs précipitants des exacerbations :
La majorité des exacerbations de la BPCO est d’origine infectieuse (virale, bactérienne, ou mixte).
Le principal argument en faveur d’une infection bactérienne est la purulence des expectorations.
- Les bactéries les plus souvent en cause sont Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et
Moraxella catarrhalis.
- Pseudomonas aeruginosa est rarement impliqué, habituellement chez les patients sévères (VEMS < 50% de
la valeur prédite) ou ayant déjà séjourné en milieu hospitalier.
Une cause environnementale (pic de pollution, tabagisme massif) est parfois à l’origine de l’exacerbation.
Décompensation de certaines comorbidités qui doivent être recherchées systématiquement :
dysfonctionnement du VG, maladie thromboembolique, troubles du sommeil...
L’insuffisance de traitement de fond de la BPCO (non observance, traitement inadapté).
La cause de l’exacerbation n’est souvent pas identifiée.
IV. Diagnostic :
A) Diagnostic positif :
1- Clinique :
a/ BPCO connue :
Le diagnostic d’exacerbation repose sur les critères d’Anthonisen (triade) :
Aggravation de la dyspnée.
Aggravation de la toux.
Modification du volume ou de l’aspect de l’expectoration (aspect purulent).
b/ BPCO méconnue :
L'exacerbation peut être inaugurale et parfois d'emblée sévère. La notion de tabagisme et d’une
symptomatologie ancienne évocatrice de bronchopathie chronique oriente le diagnostic vers l’exacerbation
de BPCO.
La stratégie diagnostique est alors celle d’une insuffisance respiratoire aiguë.
4. 2- Examens complémentaires :
a/ En ambulatoire :
Aucune exploration para-clinique n’est justifiée.
b/ En hospitalisation :
Chez le patient hospitalisé (exacerbations sévères) les examens complémentaires ont pour but :
D’apprécier la gravité de l’exacerbation (recherche d’une acidose respiratoire) ;
De mettre en évidence un diagnostic différentiel ou une association morbide ;
De surveiller l'évolution immédiate.
Le choix des examens dépend de la gravité, de la sévérité de la maladie bronchique, et de l’orientation
étiologique.
En systématique (exacerbation grave) :
Radiographie thoracique.
ECG.
NFS, CRP, Ionogramme sanguin, créatinine.
Gazométrie artérielle,
Selon orientation clinique / signe de gravité :
(Angio-)TDM
BNP, échocardiographie cardiaque, troponine
ECBC en cas:
D’échec d’antibiothérapie préalable.
D’antécédent de colonisation / infection à Pseudomonas aeruginosa.
D’obstruction bronchique sévère connue motivant l’hospitalisation
De gravité de l’épisode motivant l’hospitalisation dans un secteur de réanimation ou de SI.
D’immunodépression associée.
B) Diagnostic différentiel :
1- Pneumonies aiguës communautaires (PAC) :
− L’auscultation pulmonaire peut identifier un foyer de crépitants.
− La radiographie thoracique objective un syndrome alvéolaire.
− Le schéma thérapeutique à utiliser est celui des PAC, associé si nécessaire à un renforcement du traitement
bronchodilatateur.
5. 2- Œdème pulmonaire :
− Clinique, radiographie thoracique, ECG et biologie (dosage du BNP et troponine) permettent d’évoquer
cette hypothèse.
3- Embolie pulmonaire :
− Diagnostic difficile
− nécessite la réalisation d’une angioTDM thoracique
4- Pneumothorax.
5- Prise de traitement contre-indiqué ou mal encadré : sédatifs, oxygène à haut débit, opiacés.
6- Traumatisme thoracique (fractures de côtes...), fracture-tassement vertébral.
V. Prise en charge thérapeutique :
A) Critères d’hospitalisation des exacerbations de BPCO :
Signes de gravité immédiate.
Aggravation rapide des symptômes .
Dyspnée dans les activités quotidiennes (habillage…) à l’état basal.
Absence de réponse au traitement médical initial .
Incertitude diagnostique.
Age avancé, fragilité.
Absence de soutien à domicile.
Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile.
Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation.
Comorbidités : cardiovasculaires, alcoolisme, neurologiques, psychiatriques.
B) Traitement médical :
Le diagnostic et le traitement précoce des exacerbations réduit leur mortalité.
Le traitement des exacerbations de BPCO est codifié.
1- Bronchodilatateurs :
administré exclusivement par voie inhalée.
Les posologies des bronchodilatateurs doivent être élevées, administrées précocement par le patient lui-
même selon les conseils qui lui ont été fournis au préalable lors des consultations.
Les bêta-2 agonistes de courte durée d’action sont administrés en première intention, seuls ou associés aux
anticholinergiques de courte durée d’action.
A domicile, l'efficacité des aérosols-doseurs pressurisés peut être augmentée par l'utilisation d'une chambre
d'inhalation.
A l'hôpital, la nébulisation est le mode d’administration privilégié.
2- Antibiotiques :
Les antibiotiques sont indiqués :
Si l’expectoration est franchement purulente ou
Si la BPCO sous-jacente est très sévère (VEMS<30% de la théorique) ou
S’il existe des signes cliniques de gravité.
Les molécules utilisées en première intention sont :
Amoxicilline +/– acide clavulanique .
Pristinamycine.
Macrolides.
6. Les quinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine) et les céphalosporines de 3ème génération
injectables sont réservées à des cas particuliers (échec d'antibiothérapies antérieures...).
Les autres familles d'antibiotiques ne sont pas recommandées.
Selon l'historique des exacerbations, des germes résistants peuvent être ciblés (Pseudomonas…) avec
réévaluation secondaire de l’antibiothérapie en fonction des résultats microbiologiques (ECBC).
Le traitement, réévalué à J2 ou J3, est prescrit pour une durée de 5-7 jours.
Antibiothérapie des exacerbations de BPCO prises en charge en ville
3- Oxygénothérapie :
Le recours à une oxygénothérapie (ou la modification de son débit chez un patient sous OLD) est un motif
d’hospitalisation.
Le débit d'oxygène est titré afin d’obtenir une SpO2 comprise entre 88 et 92%.
ATTENTION :
En cas d’hypercapnie, il convient d'effectuer une surveillance gazométrique afin de détecter les rares patients
chez qui l'oxygène aggrave l'acidose respiratoire.
4- Corticothérapie systémique (courte durée) :
A domicile, elle n’est envisagée qu’en seconde intention, en l’absence d’amélioration après 48 H de TRT.
Chez les malades hospitalisés :
Elle accélère l'amélioration du VEMS, et raccourcit la durée d'hospitalisation.
Elle est prescrite au cas par cas, à une dose ≤ 0,5 mg/kg/j, (40 mg/j au maximum) pendant une durée
courte (5 jours), sans décroissance.
5- Ventilation mécanique :
Elle est indiquée en cas d’acidose respiratoire (pH < 7,35).
En première intention, une ventilation non invasive est proposée par l'intermédiaire d'un masque facial.
7. 6- Autres traitements :
Kinésithérapie en cas d’encombrement bronchique
Traitement étiologique du facteur déclenchant de l’exacerbation.
Prévention des complications de décubitus : prophylaxie de la maladie thrombo-embolique chez les
malades hospitalisés (HBPM en l’absence d’insuffisance rénale).
En résumé :
VI. Suivi :
Toute exacerbation impose un renforcement du suivi clinique (symptômes, handicap) et fonctionnel
respiratoire (spirométrie à distance).
Nécessité d’éducation thérapeutique (reconnaissance et traitement des exacerbations ultérieures)
Réhabilitation respiratoire essentielle.
Toute exacerbation impose une consultation chez le médecin traitant le mois suivant.
Identification des exacerbateurs fréquents pour anticiper et prévenir la prochaine exacerbation.
VII. Pronostic :
Les exacerbations avec hospitalisations dans les 12 derniers mois sont un facteur de risque de mortalité.
La fréquence annuelle des exacerbations sévères (≥ 3) serait également un facteur de mauvais pronostic
8. VIII. Prévention des nouvelles exacerbations:
A) Arrêt du tabac : un arrêt impératif et définitif.
B) Vaccination:antigrippale et anti pneumococcique.
C) Education / réhabilitation.
D) Médicaments :
XI. Conclusion :
L’impact des exacerbations est majeur.
Leur identification et leur traitement doivent être précoces.
Leur prévention et la prévention de leur gravité sont des enjeux cruciaux :
Arrêt du tabac.
Vaccins.
Education / réhabilitation.
Médicaments.