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Dr. S. KERFAH
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Définition :
II. Intérêt de la question:
III. Facteurs augmentent le risque d’exacerbation:
IV. Diagnostic :
A) Facteurs déclenchant :
B) Prodromes :
C) La crise :
V. Evaluation de la sévérité:
VI. Traitement :
A) Exacerbation légère à modérée :
B) Crises sévères ou mort imminente :
VII. Planification du suivi :
Prise en charge de l’asthme en situation
d’urgence
Objectifs pédagogiques :
a) Connaître les éléments de gravité d'une crise d'asthme et les modalités de sa prise en charge.
b) Savoir apprécier la sévérité de l'exacerbation (critères de gravité).
c) Prise en charge thérapeutique en fonction du degré de sévérité de l'exacerbation.
d) Surveillance de l'évolution de l'exacerbation (paramètres de surveillance clinique et
fonctionnel).
e) Savoir référer en fonction de la sévérité de l'exacerbation.
I. Définition :
 Aggravation aigue ou subaiguë des symptômes (dyspnée, toux, sifflements, oppression thoracique) et
détérioration de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel, suffisantes pour nécessiter une
modification thérapeutique.
 S’accompagne d’une majoration progressive de l’obstruction bronchique (↓VEMS, ↓DEP).
 Peuvent être inaugurales de l’asthme.
 Fait généralement suite à une exposition à un agent externe (infection virale des voies aériennes
supérieures, pollen, pollution…) et/ou une mauvaise observance du traitement de contrôle.
 Actuellement, le terme Exacerbation est préféré par GINA par rapport au terme Crise.
II. Intérêt de la question :
  De gravité variable, pouvant menaçant le pronostic vital.
  Elle peut survenir même en cas d’asthme bien contrôlé.
III. Facteurs augmentent le risque d’exacerbation :
 Un mauvais contrôle des symptômes.
 Recours excessif au SABA.
 CSI non prescrit, mauvaise adhérence ou mauvaise technique d’inhalation.
 VEMS abaissé, surtout si < 60% de la valeur prédite.
 Réversibilité importante aux BD.
 Problèmes psychologiques ou socioéconomiques.
 Exposition au tabac ou allergènes.
 Obésité, rhino sinusite, allergie alimentaire.
 Éosinophilie sanguine ou dans les crachats.
 FENO élevé.
 Grossesse.
 Antécédent d’intubation ou de séjour en USI pour asthme.
 Au moins une exacerbation sévère au cours des 12 derniers mois.
IV. Diagnostic :
A) Facteurs déclenchant :
 Infections virales.
 Inhalation d’allergènes.
 Inhalation ou exposition a l’air froid.
 Inhalation de fumée, d’odeurs fortes.
 Effort physique.
 Stress.
B) Prodromes :
 Souvent précédée par certains prodromes qui sont souvent reconnus par le patient comme
annonciateurs de la crise : céphalées, toux, prurit nasal ou cutané, éternuements, rhinorrhée, et anxiété.
C) La crise :
 Elle est d’installation brutale en quelques minutes, volontiers la nuit.
 Une sensation d’une dyspnée intense angoissante, avec sensation de soif d’air, d’étouffement, parfois
même impression de mort imminente et sibilance expiratoires souvent audibles à distance.
 L’examen physique trouve une polypnée ou plus rarement une bradypnée expiratoire avec :
 Thorax bloque en inspiration avec distension thoracique.
 Râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires.
 Légère tachycardie avec un léger assourdissement des bruits du cœur.
 Toux irritative habituellement sèche.
V. Evaluation de la sévérité :
 Plusieurs éléments sont utilisés pour classer une crise d’asthme :
VI. Traitement:
 Le traitement de l’exacerbation est également bien codifié par le GINA, et est fonction de la sévérité
de l’exacerbation.
A) Exacerbationlégère à modérée :
 Les β2 mimétiques à action rapide représentent le traitement de1ere intention : 4 à10 bouffées du
spray avec chambre d’inhalation toutes les 20mn la première heure.
 Corticothérapie orale: Prednisolone: Adulte:40-50mg, enfant1-2mg(Max40mg) est préconisée.
 Surveillance de la saturation (si disponible) avec une saturation cible de 93-95% chez l’adulte, et 94-
98%chez l’enfant.
 Une réévaluation de la réponse après 1 heure est obligatoire.
 En cas d’amélioration, le patient rentre à domicile après une évaluation des symptômes, du DEP, de
la saturation et de la disponibilité des ressources à domiciles. On envisage de continuer le traitement de
secours si besoin, de commencer le traitement de fond ou intensification de celui-ci. La Prednisolone
sera prescrite pour une durée de 6-7j pour les adultes et 3-5 pour les enfants. On doit vérifier la
technique d’inhalation et l’adhérence au traitement.
 On envisage de revoir les patients dans les 2-7j (Adulte), dans les1-2j (Enfants).
B) Crises sévèresou mort imminente :
 Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs à organiser d’emblée (mais ceci ne doit pas
retarder la mise en place immédiate du traitement).
 Oxygène : objectif : SpO2 = 93‐95%.
 β2 mimétiques à action rapide et anticholinergiques par voie inhalée à forte dose :
 Salbutamol ou terbutaline : 5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétés toutes les 20 min la 1ère H.
 Auquel on peut associer un anticholinergique (Bromure d’Ipratropium) : administration par
nébulisation 0.5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min la 1ère H.
 En cas d’échec, possibilité d’utiliser les β2‐mimétiques par voie injectable :
‐ À domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en sous‐cutané.
‐ En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) : à la seringue électrique à posologie progressivement
croissante, en débutant à 0,25‐0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire (car effet adrénergique, et risque
d’hypokaliémie).
 Corticoïdes par voie systémique : Prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/jour chez l’adulte sans
dépasser 50 mg/j.
 Le magnésium en perfusion IV peut être envisagé dans certains cas.
 Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême.
 Réévaluation très rapprochée :
‐Clinique : dyspnée, FR, pouls, TA, SAO2
‐Débit de pointe.
VII. Planification du suivi :
 Au décours d’une exacerbation, une consultation doit être organisée rapidement pour :
 Évaluer le contrôle de l’asthme et mesurer la fonction respiratoire.
 Instaurer un traitement de fond, ou modifier le palier d’un traitement préexistant.
 Évaluer les facteurs de risque de nouvelle exacerbation (tabac +++).
 Vérifier la compréhension de la cause de l’exacerbation, du traitement et de la technique
d'inhalation.
 Entamer ou réajuster un programme d’éducation thérapeutique (plan d’action écrit+++).
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  • 1. Dr. S. KERFAH Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Définition : II. Intérêt de la question: III. Facteurs augmentent le risque d’exacerbation: IV. Diagnostic : A) Facteurs déclenchant : B) Prodromes : C) La crise : V. Evaluation de la sévérité: VI. Traitement : A) Exacerbation légère à modérée : B) Crises sévères ou mort imminente : VII. Planification du suivi : Prise en charge de l’asthme en situation d’urgence Objectifs pédagogiques : a) Connaître les éléments de gravité d'une crise d'asthme et les modalités de sa prise en charge. b) Savoir apprécier la sévérité de l'exacerbation (critères de gravité). c) Prise en charge thérapeutique en fonction du degré de sévérité de l'exacerbation. d) Surveillance de l'évolution de l'exacerbation (paramètres de surveillance clinique et fonctionnel). e) Savoir référer en fonction de la sévérité de l'exacerbation.
  • 2. I. Définition :  Aggravation aigue ou subaiguë des symptômes (dyspnée, toux, sifflements, oppression thoracique) et détérioration de la fonction respiratoire par rapport à l’état habituel, suffisantes pour nécessiter une modification thérapeutique.  S’accompagne d’une majoration progressive de l’obstruction bronchique (↓VEMS, ↓DEP).  Peuvent être inaugurales de l’asthme.  Fait généralement suite à une exposition à un agent externe (infection virale des voies aériennes supérieures, pollen, pollution…) et/ou une mauvaise observance du traitement de contrôle.  Actuellement, le terme Exacerbation est préféré par GINA par rapport au terme Crise. II. Intérêt de la question :   De gravité variable, pouvant menaçant le pronostic vital.   Elle peut survenir même en cas d’asthme bien contrôlé. III. Facteurs augmentent le risque d’exacerbation :  Un mauvais contrôle des symptômes.  Recours excessif au SABA.  CSI non prescrit, mauvaise adhérence ou mauvaise technique d’inhalation.  VEMS abaissé, surtout si < 60% de la valeur prédite.  Réversibilité importante aux BD.  Problèmes psychologiques ou socioéconomiques.  Exposition au tabac ou allergènes.  Obésité, rhino sinusite, allergie alimentaire.  Éosinophilie sanguine ou dans les crachats.  FENO élevé.  Grossesse.  Antécédent d’intubation ou de séjour en USI pour asthme.  Au moins une exacerbation sévère au cours des 12 derniers mois. IV. Diagnostic : A) Facteurs déclenchant :  Infections virales.  Inhalation d’allergènes.  Inhalation ou exposition a l’air froid.  Inhalation de fumée, d’odeurs fortes.  Effort physique.  Stress. B) Prodromes :  Souvent précédée par certains prodromes qui sont souvent reconnus par le patient comme annonciateurs de la crise : céphalées, toux, prurit nasal ou cutané, éternuements, rhinorrhée, et anxiété. C) La crise :  Elle est d’installation brutale en quelques minutes, volontiers la nuit.  Une sensation d’une dyspnée intense angoissante, avec sensation de soif d’air, d’étouffement, parfois même impression de mort imminente et sibilance expiratoires souvent audibles à distance.
  • 3.  L’examen physique trouve une polypnée ou plus rarement une bradypnée expiratoire avec :  Thorax bloque en inspiration avec distension thoracique.  Râles sibilants diffus aux 2 champs pulmonaires.  Légère tachycardie avec un léger assourdissement des bruits du cœur.  Toux irritative habituellement sèche. V. Evaluation de la sévérité :  Plusieurs éléments sont utilisés pour classer une crise d’asthme : VI. Traitement:  Le traitement de l’exacerbation est également bien codifié par le GINA, et est fonction de la sévérité de l’exacerbation. A) Exacerbationlégère à modérée :  Les β2 mimétiques à action rapide représentent le traitement de1ere intention : 4 à10 bouffées du spray avec chambre d’inhalation toutes les 20mn la première heure.  Corticothérapie orale: Prednisolone: Adulte:40-50mg, enfant1-2mg(Max40mg) est préconisée.  Surveillance de la saturation (si disponible) avec une saturation cible de 93-95% chez l’adulte, et 94- 98%chez l’enfant.  Une réévaluation de la réponse après 1 heure est obligatoire.  En cas d’amélioration, le patient rentre à domicile après une évaluation des symptômes, du DEP, de la saturation et de la disponibilité des ressources à domiciles. On envisage de continuer le traitement de secours si besoin, de commencer le traitement de fond ou intensification de celui-ci. La Prednisolone sera prescrite pour une durée de 6-7j pour les adultes et 3-5 pour les enfants. On doit vérifier la technique d’inhalation et l’adhérence au traitement.  On envisage de revoir les patients dans les 2-7j (Adulte), dans les1-2j (Enfants).
  • 4. B) Crises sévèresou mort imminente :  Transfert médicalisé dans une unité de soins intensifs à organiser d’emblée (mais ceci ne doit pas retarder la mise en place immédiate du traitement).  Oxygène : objectif : SpO2 = 93‐95%.  β2 mimétiques à action rapide et anticholinergiques par voie inhalée à forte dose :  Salbutamol ou terbutaline : 5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétés toutes les 20 min la 1ère H.  Auquel on peut associer un anticholinergique (Bromure d’Ipratropium) : administration par nébulisation 0.5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 20 min la 1ère H.  En cas d’échec, possibilité d’utiliser les β2‐mimétiques par voie injectable : ‐ À domicile : 0,5 mg de terbutaline (1 ampoule) en sous‐cutané. ‐ En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) : à la seringue électrique à posologie progressivement croissante, en débutant à 0,25‐0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire (car effet adrénergique, et risque d’hypokaliémie).  Corticoïdes par voie systémique : Prednisolone ou prednisone 1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 50 mg/j.  Le magnésium en perfusion IV peut être envisagé dans certains cas.  Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême.  Réévaluation très rapprochée : ‐Clinique : dyspnée, FR, pouls, TA, SAO2 ‐Débit de pointe. VII. Planification du suivi :  Au décours d’une exacerbation, une consultation doit être organisée rapidement pour :  Évaluer le contrôle de l’asthme et mesurer la fonction respiratoire.  Instaurer un traitement de fond, ou modifier le palier d’un traitement préexistant.  Évaluer les facteurs de risque de nouvelle exacerbation (tabac +++).  Vérifier la compréhension de la cause de l’exacerbation, du traitement et de la technique d'inhalation.  Entamer ou réajuster un programme d’éducation thérapeutique (plan d’action écrit+++).