comment prendre en charge une neutropenie febrile en oncologie

1. CAT DEVANT UNE
NEUTROPENIE
FEBRILE
25-01-2011

2. INTRODUCTION:
 C’est l’un des principaux effets secondaires
de la chimiothérapie.
 Toute fièvre chez le neutropénique est
infectieuse jusqu’à la preuve du contraire
 Neutropénie fébrile = URGENCE
THERAPEUTIQUE
 Tout retard de prise en charge => taux
élevée de morbidité et de mortalité.

3. DEFINITION:
 PNN (aplasie)< 500/mm ou < 1000 et
attendus <500 dans les 48h qui suivent
+
Température> ou égale 38,5°C à une reprise
ou >ou égale 38°C en l’espace de 12h.
=
URGENCE THERAPEUTIQUE
La prise de T° doit être auriculaire ou buccale,
proscrire la prise rectale car risque
hémorragique et infectieux locale.

4.  Devant une NF, le patient doit être évaluer
rapidement:
1-Population à haut risque:
 Hypotension artérielle
 Déshydratation
 Dénutrition
 Altération des fonctions supérieures, de
l’état neurologique
 Détresse respiratoire
 Douleurs abdominales, vomissement,
diarrhée, mucite
 Hémorragie, troubles cardiaques,
insuffisance rénale, insuffisance

5.  Altération de l’EG
 Brèche cutané ou infection tissulaire active
 BPCO
 ATCD d’infection ou d’hémoculture positive
à Pseudomonas Aeruginosa ou ATCD de NF.
 Age >65ans, sexe féminin
 Infection sur cathéter
 PNN<100
2-Population à bas risque:
 Absence de ces facteurs

6. Facteurs liés à la neutropénie:
 Profondeur de la neutropénie
 Rapidité de l’installation de la neutropénie
 Durée de la neutropénie:
 > 7 jours=HAUT risque
 < 7 jours=BAS risque

7.  Score MASCC=risque faible si >21:
Symptômes absents ou modérés 5 points
Pas d’hypotension 5
Pas de BPCO 4
Tumeur solide ou absence d’ATCD
d’infection fungique
4
Pas de déshydratation 3
Maladie néoplasique asymptomatique 5
ATCD de NF traité en ambulatoire 3
Âge<60 ans 2

8. Stratégie générale de prise en charge d’une
neutropénie fébrile:
BILAN:
 Clinique: porte d’entrée + signes de
gravité+examen clinique complet
 Biologie standard( FNS, CRP, ionogramme
sanguin avec créatinémie)
 Hémocultures (KT + périphérique en même
moment)
 Prélèvements sites infectieux éventuels
 Rx thorax si signe d’appel

9. TRAITEMENT:
 ANTIBIOTHERAPIE-principes être à large
spectre
 avoir une activité bactéricide sur les
principaux germes rencontrés
 avoir une toxicité acceptable
 avoir un pouvoir de sélection des mutants
résistants aussi faible que possible

10. CAT DE LA NF CHEZ UN SUJET A HAUT
RISQUE:
 ATB doit être commencée en urgence, elle
est probabiliste puisque plus de 60% des
fièvres ne sont pas documentées;
 doit être synergique, bactéricide, à large
spectre, administrée par voie IV
 Ne pas suspendre le trt jusqu’à la fin de
l’aplasie et ne pas réduire le spectre.

11.  En 1ère intention: C3G ou une B-lactamine à
large spectre avec inhibiteur de b-
lactamase + fluoroquinolone efficace sur le
pyocyanique.
 F° à48h , pas de documentation remplacer
C3G par une imipénème pour couvrir les
anaérobies stricts et pyocyaniques multi
résistants
 si ¨F°à 72-92Hajouter un glycopeptide+
antifongiques +/- antiviral

12. CAT DE NF CHEZ UN SUJET A BAS RISQUE:
 trt à domicile, par voie orale, avec
éducation du patient.
 Amox-clavulanate+ciprofloxacine
 Si persistance F° à 48Hhospitalisation en
urgence et trt en IV

14. Mesures de prévention des infections durant
une neutropénie fébrile au milieu
hospitalier:
 Isolement du malade (chambre à flux
laminaire)
 Se laver les mains fréquemment.
 Déconseiller fortement les visites
susceptibles de transmettre des germes.
 Ne pas introduire de plantes vertes ou de
fleurs coupées dans la chambre.
 Ne pas introduire des aliments de
l'extérieur.

15. Pour les agents de service et l'équipe
hospitalière:
 Appliquer très strictement les protocoles de
ménage et de service spécifique à cette
situation.
 Se laver les mains.
 Nettoyer la chambre en premier.
 Eviter les courants d'air.
 Utilisation des matériaux lisses,
lavables et desinfectable
 Diminution des actes invasifs

16. Mesure d'hygiène renforcée de Nf en
ambulatoire:
1. Hygiène corporelle soigneuse :
 Bucco pharyngée (bain de bouche après
chaque repas),
 Lavage fréquent des mains,
 Rasage au rasoir électrique.
2. Eviter :
 Les lieux publics,
 Les personnes infectées (grippe, maladies
infantiles),
 Le contact avec les animaux.

17. 3. Hygiène alimentaire :
 Eviter la charcuterie, les légumes et fruits
crus et les fruits de mer.
 Privilégier les aliments bien cuits.
4. Surveillance locale d'une éventuelle
irritation (cutanée, voie veineuse centrale
etc.).

18. PLACE DES FACTEURS DE CROISSANCE
GRANULOCYTAIRE:
1-En prophylaxie primaire:
 L’ ASCO recommande d’utiliser le G-CSF pour tout protocole
de chimiothérapie entrainant au moins 40% de neutropénies
fébriles.
 ASCO et EORTC : prophylaxie primaire recommandée si
facteurs de risque lies au patient surajoutes bien que risque
de NF < 20% :
- Age > 65 ans
- PS ⇩
- Episodes antérieurs de neutropénie fébrile
-Envahissement médullaire
- Cancer a un stade avance
- Hb< 12g/dl
- comorbidites rénales, hépatiques et cardio-vasculaires

19.  Prophylaxie recommandée pour maintenir
dose-intensité, Ex: CHOP pour LNH agressif
du sujet âge (ASCO)
 NCCN: les risques intermédiaires éligibles
si chimiothérapie
 adjuvante ou a visee curative

20. 2 -En prophylaxie secondaire:
 Tout patient ayant présente un épisode de
NF lors d’un cycle précédent (ASCO, NCCN,
EORTC)
 Si dose-intensité compromise du fait du
risque de
neutropenie febrile (ASCO et NCCN)

21. 3-En traitement curatif d’une neutropénie
fébrile déclarée:
 l’ASCO ne recommande pas d’utilisation
systématique des G-CSF dans la prise en
charge des neutropénies fébriles (leur bénéfice
n’est pas encore prouvé).
 usage possible pour les patients a haut risque
d’ AEG (pneumonie, hypotension, défaillance
multi viscérale, infection fongique)

22. DURÉE DU TRAITEMENT PAR G-CSF
Début :
 au plus tôt ≥ 24 h âpres fin de la chimio
 peut-être retarde selon nadir prévisible tardif
Durée : elle varie
 selon le protocole utilise (ex: CHOP = 5j; DHAP = 8-
10 j)
 facteurs individuels : antécédents de chimio ou
radiothérapie, âge
 avance, PS ⇩,…
 la réponse biologique (arrêt si PN> 1000/mm3
pendant 3 j)

23. Prévention des neutropénies fébriles:
 L’utilisation d’antibiotiques a visée
prophylactique reste controversée et aucun
consensus n’est actuellement admis.
Risque infectieux prophylaxie
faible aucune
Élevé Anti-B: fluoroquinolone
(ciprofloxacine500-750mg)
Ou cotrimoxasole
Anti-F: fluconazole (400mg/j)
Anti-V: aciclovir (800mg po 2*/j)

24. FACTEURS DE CROISSANCE GRANULOCYTAIRES
 Molécules recombinantes du G-CSF
humain
Gamme des produits disponibles
•FILGRASTIM ( Neupogen) : 1991
•LENOGRASTIM (Granocyte) : 1993 - glycosyle
•PEGFILGRASTIM (Neulasta) : 2002 – action prolongée
•BIOSIMILAIRES du Filgrastim : 2009
*Tevagrastim
*Zarzio
*Ratiograstim

25. EXEMPLES DE PROTOCOLES DE CHIMIOTHÉRAPIE COMPORTANT UN
RISQUE ÉLÈVE (>20%) DE NEUTROPÉNIE FÉBRILE (D’ÂPRES NCCN , 2009)
Type de cancer Combinaisons de chimiothérapie
1-Cancer du
2-Cancer gastrique
3-LNH
4-Mélanome
5-SMD
6-Cancer ovarien
7-Cancer a petites ￠
8-Cancer du testicule
9-Cancer de la vessie
1-sein DOCETAXEL/TRASTUZUMAB –
TAC – AT
2-TCF
3-ICE - CHOP-14 – MINE – DHAP –
ESHAP - HyperCVAD + Rituximab
4-Combinaisons basées sur le
DACARBAZINE avec IL-2, IFN-alpha
5-DECITABINE
6-TOPOTECAN - PACLITAXEL –
DOCETAXEL
7-TOPOTECAN
8-VelP - VIP – BEP - TIP
9-MVAC