Cet article discute de la gestion des infections à cytomégalovirus (CMV) chez des patients sous immunosuppresseurs pour des maladies inflammatoires chroniques, où il n'existe pas de recommandations claires. Il décrit le cas d'une patiente traitée par méthotrexate ayant présenté une infection à CMV qui a été efficacement traitée par valganciclovir, ce qui a permis une guérison rapide sans interruption du traitement immunosuppresseur. L'expérience rapportée et d'autres cas similaires suggèrent que le valganciclovir peut être une option efficace et bien tolérée dans ce contexte clinique.

1. Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310
Communication brève
Prise en charge de l’infection à cytomégalovirus symptomatique
chez les patients traités par immunosuppresseurs pour
une maladie inflammatoire chronique
Management of cytomegalovirus infections in patients treated with
immunosuppressive drugs for chronic inflammatory diseases
N. Tnania, A. Massoumia, O. Lortholaryb, P. Soussanc, J. Prinseaua,
A. Baglina, T. Hanslika,∗
a Service de médecine interne, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines,
92104 Boulogne-Billancourt cedex, France
b Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Necker–Enfants-Malades,
université Paris-5, 75743 Paris cedex 15, France
c Service de microbiologie, hôpital Ambroise-Paré, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Versailles–Saint-Quentin-en-Yvelines,
92100 Boulogne-Billancourt cedex, France
Rec¸u le 2 octobre 2007 ; accepté le 4 octobre 2007
Disponible sur Internet le 31 octobre 2007
Résumé
Introduction. – Chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique (une polyarthrite rhumatoïde ou
un lupus érythémateux systémique, par exemple), il n’y a pas de recommandations disponibles dans la littérature médicale sur l’utilisation des
antiviraux pour la prise en charge d’une infection à cytomégalovirus (CMV) symptomatique.
Exégèse. – Nous rapportons le cas d’une patiente traitée par méthotrexate pour une spondylarthrite ankylosante et ayant présenté une primo-
infection à CMV manifestée par une fièvre persistante avec une atteinte pulmonaire. L’antigénémie CMV pp65 était de 120 noyaux positifs pour
100 000 cellules. Un traitement par valganciclovir a permis un contrôle virologique et une guérison clinique en trois jours. Le traitement par
méthotrexate a été maintenu.
Conclusion. – L’infection à CMV symptomatique est d’évolution imprévisible et potentiellement grave chez les sujets traités par immunosup-
presseurs pour une maladie inflammatoire chronique. En l’absence de données issues d’essais cliniques, l’observation rapportée dans cet article,
ainsi que l’analyse de 22 cas similaires dans la littérature médicale, suggèrent qu’un traitement par valganciclovir mérite d’être utilisé dans ce
contexte, avec une bonne efficacité et une bonne tolérance. L’arrêt du traitement immunosuppresseur n’apparaît pas obligatoire.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Introduction. – For patients with chronic inflammatory disease treated by immunosuppressive agents (for example: rheumatoid arthritis or
systemic lupus erythematosus), there are no available guidelines in medical literature on the use of antiviral agents for the management of
symptomatic cytomegalovirus (CMV) infection.
Exegesis. – A patient treated by methotrexate for a spondylarthritis presented a CMV infection manifested with persistent fever and pneumonia.
CMV pp65 antigenemia was of 120 positive nuclei for 100,000 cells. Treatment with valganciclovir allowed a prompt recovery, while treatment
by methotrexate was maintained.
Conclusion. – Symptomatic CMV infection evolution is unpredictable and potentially severe in patients with chronic inflammatory diseases
receiving immunosuppressive agents. Although there is no data issued from clinical trials, the observation reported in this article and the
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : thomas.hanslik@apr.aphp.fr (T. Hanslik).
0248-8663/$ – see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.revmed.2007.10.007

2. 306 N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310
publications of similar cases in the medical literature indicate that treatment with valganciclovir seems worth to be used in this context. Stopping
immunosuppressive therapy does not seem mandatory.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Cytomégalovirus ; Méthotrexate ; Immunodépression ; Valganciclovir ; Spondylarthrite
Keywords: Cytomegalovirus; Methotrexate; Immunosupression; Valganciclovir; Spondylarthritis
1. Introduction
L’infection à cytomégalovirus (CMV) évolue sur un mode
endémique à travers le monde. La séroprévalence varie entre
40 et 100 % selon les pays, les conditions socioéconomiques et
l’âge [1]. La distribution de l’âge lors de l’infection est bimo-
dale. Le premier pic est observé chez les enfants, conséquence
de la transmission maternofœtale [2] et d’une possible trans-
mission horizontale. Le second pic survient chez l’adulte jeune,
l’infection étant alors présumée d’origine sexuelle [3].
Chez le sujet immunocompétent, la primo-infection à CMV,
lorsqu’elle est symptomatique, s’exprime le plus souvent par
une fièvre isolée entre 38 et 40 ◦C, pendant deux à trois
semaines. L’examen clinique peut retrouver une hépatoméga-
lie, une splénomégalie et ou des adénopathies. Les examens
biologiques simples montrent habituellement un syndrome
mononucléosique et souvent une discrète cytolyse hépatique.
La primo-infection à CMV guérit spontanément et ne relève
d’aucun traitement antiviral chez le sujet immunocompétent [4].
Chez le sujet immunodéprimé, la primo-infection à CMV ou
la réactivation peuvent se compliquer de manifestations graves
(atteintes pulmonaires, digestives, oculaires ou neurologiques,
par exemple). Dans le contexte de l’immunodépression asso-
ciée à la transplantation, l’indication du traitement antiviral fait
consensus en cas d’infection à CMV symptomatique [4,5]. En
revanche, dans le cas d’une immunodépression consécutive au
traitement d’une maladie inflammatoire chronique (connectivite
ou vascularite, par exemple) il n’y a pas de recommanda-
tion disponible dans la littérature médicale sur l’utilisation des
antiviraux pour la prise en charge d’une infection à CMV symp-
tomatique.
Nous rapportons ici le cas d’une patiente recevant du métho-
trexate pour une spondylarthrite ankylosante et ayant présenté
une primo-infection à CMV traitée par valganciclovir. Nous
avons recherché dans la littérature médicale l’existence de publi-
cations similaires pouvant permettre de proposer une attitude
thérapeutique dans de telles situations.
2. Cas clinique
Une femme âgée de 52 ans est hospitalisée pour un syndrome
algique diffus fébrile évoluant depuis un mois. Cette patiente
a comme seul antécédent médical une spondylarthrite ankylo-
sante traitée depuis cinq ans par du méthotrexate (15 mg par
semaine, per os) et de la prednisone (actuellement à la dose de
4 mg/jour). Elle présente des douleurs articulaires et musculaires
diffuses, une toux sèche, des douleurs thoraciques et abdomi-
nales mal systématisées, une fièvre très irrégulière avec des pics
à 40 ◦C et des frissons et une asthénie profonde qui la confine
au lit. Cliniquement, on note une splénomégalie et des douleurs
musculaires à la palpation, mais le reste de l’examen somatique
est sans particularité. L’hémogramme montre une leucopénie à
3700 par millimètre cube avec présence de 2 % de lymphocytes
hyperbasophiles. L’hémoglobine est à 13 g/dl et les plaquettes
à 190 × 109 par litre. La CRP est à 31 mg/l. La radiographie
du thorax est normale. La sérologie CMV retrouve des IgM, en
l’absence d’IgG, ce qui permet d’orienter le diagnostic vers une
primo-infection à CMV. Ce diagnostic est par ailleurs, conforté
par la notion d’une épidémie familiale, la fille et le petit-fils de
la patiente ayant eu récemment une primo-infection documen-
tée à CMV. Le reste du bilan infectieux est négatif. L’évolution
initiale est spontanément favorable, avec disparition de la fièvre
et diminution de la toux et des douleurs, autorisant le retour à
domicile sans traitement autre que celui de la spondylarthrite.
Une semaine plus tard, la patiente est à nouveau hospitalisée
pour une reprise de la fièvre et de la toux. L’examen clinique
n’est pas modifié. Le scanner thoracoabdominopelvien montre
undiscretsyndromeinterstitielpulmonaireetunesplénomégalie
homogène. La sérologie CMV s’est complétée, avec majoration
du titre des IgM et apparition des IgG anti-CMV. L’antigène
pp65 leucocytaire est détectable avec 120 noyaux positifs pour
100 000 cellules. La patiente est de plus en plus asthénique, la
toux reste invalidante, les pics de fièvre à 40 ◦C persistent. Il
est alors décidé d’instaurer un traitement antiviral par valganci-
clovir, à la dose de 900 mg toutes les 12 heures. L’apyrexie est
obtenue en 24 heures, avec une très rapide amélioration de l’état
général et disparition de la toux. Trois jours après l’initiation du
traitement antiviral, l’antigénémie pp65 leucocytaire est infé-
rieur à un noyau positif pour 100 000 cellules. Le traitement
antiviral est poursuivi pendant 15 jours. À la fin de ce trai-
tement, les paramètres biologiques sont normaux. La dose de
méthotrexate est diminuée à 10 mg par semaine. Il n’y aura pas
de récidive des manifestations infectieuses ni de celles de la
spondylarthrite un an après l’arrêt du traitement antiviral.
3. Discussion
Les manifestations de l’infection à CMV peuvent être sévères
et persistantes quand elles surviennent chez un sujet traité
par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chro-
nique. Bien qu’il n’y ait aucune recommandation sur l’attitude
thérapeutique dans de telles situations, on retrouve dans la lit-
térature des cas cliniques décrivant la sévérité potentielle de
l’infection à CMV et rapportant l’efficacité du traitement anti-
viral dans ce contexte.
Vingt-deux cas d’infection à CMV chez des patients trai-
tés par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire
chronique ont été rapportés (Tableau 1). Il s’agit d’adultes

3. N.Tnanietal./LaRevuedemédecineinterne29(2008)305–310307
Tableau 1
Infection à cytomégalovirus chez les patients traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflammatoire chronique : cas rapportés dans la littérature
Référence Sexe, âge (ans) Maladie Traitement immunosuppresseur Atteinte viscérale Traitement Évolution
[6] Homme, 28 RCH Prednisolone 10 mg/j Azathioprine 150 mg/j Pancytopénie Arrêt azathioprine G-CSF Guérison
Homme, 69 RCH Prednisolone 10 mg/j Azathioprine 100 mg/j Colite ulcérée diffuse Ganciclovir IgIV Décès deux
jours après
[7] Homme, 27 LES Prednisone 30 mg/j Pneumopathie Méthylprednisolone 20 mg/6 h Décès quatre
jours après
Cyclophosphamide 750 mg/m2/mois Ganciclovir 350 mg i.v./12 h
[8] Homme, 35 PR Prednisone 5 mg/j Pneumopathie Arrêt méthotrexate Décès
Méthotrexate 5 mg/sem Méthylprednisolone bolus 1 g
Ganciclovir 250 mg i.v./12 h
Ig spécifiques anti-CMV
[9] Homme, 51 PR Prednisone 10 mg/j Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison
Méthotrexate 7,5 mg/sem
[10] Femme, 50 PR Prednisone Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison
Méthotrexate 15 mg/sem
[11] Femme, 67 PR Méthotrexate 15 mg/sem Pneumopathie Arrêt méthotrexate Guérison
Prednisone 60 mg/j
[12] Femme, 47 PR Prednisone 10 mg/j Pneumopathie
interstitielle dans un
contexte d’aplasie
médullaire iatrogène
Prednisone 2 mg/kg/j Guérison
Méthotrexate 15 mg/sem Ganciclovir pendant 6 semaines
Cyclosporine 2,5 mg/kg/j
[13] Homme, 59 Wegener Prednisone 10 mg/j Pancolite Arrêt mycophenolate mofétil Guérison
Mycophenolate mofétil 2 g/j Ganciclovir pendant 3 semaines
[14] Homme, 27 Crohn Azathioprine 2 mg/kg/j Hépatite Arrêt azathioprine Guérison
Homme, 22 Crohn Azathioprine 2 mg/kg/j Hépatite Arrêt azathioprine Guérison
[15] Homme, 28 Connectivite
mixte
Méthotrexate 7,5 mg/sem Pneumopathie Méthylprednisolone 250 mg i.v./6 h Décès 5 jours
après
Prednisone 60 mg/j
[16] Femme, 57 PR Prednisone Rétinite Arrêt des immunosuppresseurs Guérison
Cyclophsphamide 150 mg/j Ganciclovir 400 mg/12 h, puis
Azathioprine 150 mg/j Valganciclovir 900 mg/j pendant 12 mois
Infliximab 3 mg/kg/mois
[17] Femme, 63 Crohn Prednisone à faible dose Colite Arrêt azathioprine Guérison
Azathioprine Diminution de la corticothérapie
Infliximab (une seule dose administrée) Foscarnet, puis ganciclovir

4. 308N.Tnanietal./LaRevuedemédecineinterne29(2008)305–310
Tableau 1 (Suite )
Référence Sexe, âge (ans) Maladie Traitement
immunosuppresseur
Atteinte viscérale Traitement Évolution
[18] Femme, 45 Crohn Prednisone 10 mg/j Hépatite Ganciclovir 5 mg/kg/12 h Guérison
Mercaptopurine 50 mg/j
Infliximab 5 mg/kg/4–8 sem
[19] Homme, 38 DM Prednisolone 30 mg/j Rétinite Arrêt azathioprine Guérison
Azathioprine 100 mg/j Arrêt hydroxychloroquine
Hydroxychloroquine
400 mg/j
Diminution de la
corticothérapie
Ganciclovir 10 mg/kg/j, 40
jours
[20] Homme, 78 Wegener Prednisolone 50 mg/j Ulcèration cutané des
membres inférieurs
Arrêt cyclophosphamide Guérison
Cyclophosphamide 150 mg/j Valaciclovir, puis
Valganciclovir 900 mg × 3/j
IgIV forte dose (2 g/kg)
[21] Femme, 69 LES Prednisolone 38 mg/j Hépatite Ganciclovir 10 mg/kg/j, 14
jours
Décès par
sepsis
PTT Bolus méthylprednisolone
500 mg/j pendant 3 jours
Femme, 66 Sclérodermie Prednisolone 30 mg/j Fièvre Ganciclovir Guérison
Bolus cyclophosphamide
500 mg/j
Femme, 56 LES Prednisolone 40 mg/j Hépatite Ganciclovir Guérison
Bolus méthylprednisolone
Bolus cyclophosphamide
Femme, 52 Still de
l’adulte
Prednisolone 45 mg/j Pneumopathie Ganciclovir Guérison
Bolus méthylprednisolone IgIV 400 mg/kg/j pendant 5
jours.
Bolus cyclophosphamide
Homme, 69 PR Prednisolone 40 mg/j Pneumopathie Guérison
Bolus méthylprednisolone Ganciclovir
Bolus cyclophosphamide IgIV 400 mg/j pendant 5
jours.
RCH : rectocolite hémorragique ; G-CSF : granulocyte colony stimulating factor ; IgIV : immunoglobulines intraveineuses polyvalentes ; LES : lupus érythémateux systémique ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; DM :
dermatomyosite ; PTT : purpura thrombotique thrombocytopénique.

5. N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310 309
présentant une polyarthrite rhumatoïde (n = 7), une maladie
inflammatoire chronique intestinale (n = 6), une connectivite
(n = 6), une vascularite systémique (n = 2) ou une maladie de
Still de l’adulte (n = 1). Ces patients recevaient divers immuno-
suppresseurs (méthotrexate dans six cas, azathioprine dans sept
cas, cyclophosphamide dans sept cas, mycophenolate dans un
cas et infliximab associé à d’autres immunosuppresseurs dans
trois cas). Dix-neuf patients recevaient une corticothérapie en
plus de leur traitement immunosuppresseur. Les manifestations
viscérales associées à l’infection à CMV étaient essentiellement
pulmonaires (n = 9). La prise en charge de l’infection à CMV
associait de fac¸on diverse la prescription de ganciclovir (n = 14)
et/ou l’arrêt du traitement immunosuppresseur (n = 12) et/ou
l’utilisation de médications variées (granulocyte colony stimu-
lating factor [G-CSF] ou immunoglobulines intraveineuses, par
exemple).
L’évolution était fatale dans cinq cas. Trois décès étaient attri-
bués à une pneumopathie à CMV. Tous les décès sont survenus
chez des patients dont l’infection à CMV était grave d’emblée,
aboutissant à une situation irréversible une fois le diagnos-
tic porté. Lors des pneumopathies à CMV survenant chez des
patients traités par méthotrexate, le diagnostic de pneumopa-
thiemédicamenteuseétaithabituellementévoquéetletraitement
par méthotrexate rapidement remplacé par une corticothérapie,
avant que ne soit porté le diagnostic d’infection à CMV.
Dans ces 22 observations, il n’est pas toujours possible de
distinguerlesprimo-infectionsdesréactivations.Toutefois,cette
distinction a probablement peu d’impact sur la prise en charge
thérapeutique. Ainsi, on sait que chez les patients transplan-
tés rénaux, les manifestations cliniques de la primo-infection à
CMV ne diffèrent pas de celles de la réactivation, et sont traitées
de fac¸on similaire [5].
Les immunosuppresseurs utilisés dans le contexte de la trans-
plantation de moelle ou d’organes n’auraient pas tous le même
effet sur l’infection par le CMV [22]. Dans le cas des maladies
inflammatoires chroniques, on ne dispose d’aucune estimation
du risque d’infection à CMV en fonction du traitement rec¸u.
On peut toutefois noter que dans 21 cas sur 22, l’infection à
CMV est rapportée chez des patients recevant un immunosup-
presseur en plus de la corticothérapie (Tableau 1). Dans l’unique
cas publié chez un patient ne recevant que des corticoïdes, des
bolus de fortes doses de méthylprednisolone avaient été admi-
nistrés trois semaines avant le diagnostic d’infection à CMV.
Pour l’infliximab, une étude effectuée chez des patients traités
pour une polyarthrite rhumatoïde sévère suggère que ce traite-
ment n’induit pas de réplication du CMV [23]. Dans les trois
observations d’infection à CMV rapportées chez des patients
recevant de l’infliximab (Tableau 1), d’autres immunosuppres-
seurs étaient associés, rendant impossible l’imputation directe
de l’anti-TNF.
Même si l’interruption du traitement immunosuppresseur est
prudente, notre observation, comme plusieurs cas rapportés dans
la littérature (Tableau 1), montre que la guérison des formes
symptomatiques de l’infection à CMV est possible malgré la
poursuite de l’immunosuppression. L’expérience de la prise en
charge de l’infection à CMV dans le contexte de la transplanta-
tion montre également qu’il est possible de maîtriser les formes
symptomatiques tout en poursuivant le traitement immunosup-
presseur [24].
Chez les patients transplantés rénaux présentant une infection
à CMV, il est recommandé de prescrire un traitement antiviral,
dans la mesure où il est impossible de prédire si la guérison
sera spontanément obtenue [5]. Il paraît prudent d’agir de fac¸on
analogue chez les patients traités par immunosuppresseurs pour
une maladie inflammatoire chronique, sachant les risques de
complications graves, voire mortelles auxquels ils sont expo-
sés lors d’une infection à CMV symptomatique (Tableau 1).
À ce jour, quatre médicaments actifs sur le CMV sont com-
mercialisés : le ganciclovir, le foscarnet, le cidofovir et le
valganciclovir. Ce dernier produit a l’avantage de sa dis-
ponibilité orale comparativement aux autres molécules. Aux
posologiesdevalganciclovirpréconisées,l’expositionrésultante
au ganciclovir est similaire à celle obtenue après administra-
tion intraveineuse de ganciclovir [22,23]. À notre connaissance,
aucune étude de traitement curatif d’infection à CMV chez
des patients traités par immunosuppresseurs pour une mala-
die inflammatoire chronique n’est publiée à ce jour. Pour des
patients dont l’état clinique n’est pas immédiatement menac¸ant,
comme le cas rapporté ici, un traitement par valganciclovir
mérite d’être tenté. On peut en apprécier l’efficacité clinique en
quelques jours, avant de recourir à un traitement par voie intra-
veineuseencasd’inefficacité.Eneffet,quandladuréenécessaire
pour obtenir la guérison est précisée, les auteurs insistent sur
la rapidité de l’amélioration clinique et biologique, obtenue
en quelques jours, comme dans l’observation rapportée ici. La
durée du traitement n’est pas codifiée, et sera adaptée au cas
par cas, en se guidant sur les critères d’évolution clinique et si
nécessaire sur l’évolution virologique. Une prophylaxie secon-
daire n’est probablement pas indiquée d’emblée, surtout s’il est
possible de réduire l’intensité du traitement immunosuppres-
seur.
En conclusion, l’infection à CMV symptomatique est
d’évolution imprévisible et potentiellement grave chez les sujets
traités par immunosuppresseurs pour une maladie inflamma-
toire chronique. L’observation rapportée dans cet article suggère
qu’un traitement par valganciclovir peut être utilisé dans ce
contexte, avec une bonne efficacité et une bonne tolérance. En
l’absence de données issues d’essais cliniques, l’attitude pra-
tique suivante peut être proposée pour un patient présentant une
fièvre inexpliquée dans le contexte d’une maladie inflammatoire
chronique :
• rechercher l’antigénémie pp65 du CMV ou mesurer la charge
virale quantitative dans le sang par PCR ;
• si l’antigénémie ou la PCR sont positives, rechercher une
localisation viscérale (pulmonaire, intestinale, biliaire, oph-
talmologique ou neurologique) ;
• en cas de localisation viscérale, initier un traitement par
valganciclovir (réserver le ganciclovir aux situations immé-
diatement menac¸antes) ;
• le traitement antiviral peut aussi être discuté en cas de fièvre
persistante isolée et inexpliquée, chez un patient dont les
marqueurs virologiques montrent une réplication virale ;

6. 310 N. Tnani et al. / La Revue de médecine interne 29 (2008) 305–310
• poursuivre le traitement immunosuppresseur si la maladie
inflammatoire l’exige, ce qui sera le plus souvent le cas ;
• une fois l’infection contrôlée, ne pas prescrire de prophylaxie
secondaire, mais maintenir une surveillance clinique et viro-
logique (par PCR ou antigénémie) et reprendre le traitement
antiviral en cas de réactivation documentée.
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