Un homme de 65 ans, diabétique et insuffisant rénal, présente des signes d'infection liée à un stimulateur cardiaque implanté. L'incidence des infections associées aux dispositifs cardiaques varie, et le traitement antibiotique dépend des signes systémiques et des résultats microbiologiques. Le management inclut éventuellement l'ablation de matériel infecté et la réévaluation de l'indication d'implantation après traitement.

1. Dr NACER BEY
EHS MAOUCHE MohandAmokrane
Service de cardiologie

2. Complication sérieuse
hémoculture
ETO
Antibiothérapie
Ablation de matériel
Réimplantation

3. Homme de 65 ans implanté il y a 3 mois par PM
monochambre pour BAC complet
symptomatique présente une douleur et
érythème en regard de la plaie
il est diabétique et insuffisant rénal
le patient est apyrétique avec un bilan
biologique normal(sauf glycémie et
créatinine)

5. Demander d’autres examen complémentaires?
Hospitaliser le patient ou bien le reconvoquer?
Commencer un traitement antibiotique?
Quel antibiotique? Durée?
Extraire le materiel?par quel moyen?
Réimplanter? Si oui quand?

6. Plus de patients sont implantés a travers le
monde
Avec augmentation parallèle du taux
d’infection
L’incidence est très variable au cours des
années ainsi que la mortalité
Dans les années 70:
0.13 à 19% et 1 à 7% dans les 90 avec une
mortalité de 4.6 à 11.4%(Sohail et al.)

7. Plus récemment, le taux global s’est situé à 1,6%.
En France, l’essai PEOPLE a
montré une incidence d’infection de 0,68%
L’incidence des endocardites liées à un PM a été
estimée à 0,58 % en Espagne soit 4,5 % de
l’ensemble des endocardites
En France, en 1999, l’incidence annuelle des
endocardites infectieuses
liées au PM a été calculée à 390 par million

15. Pèriopératoires:
Sonde temporaire
Durée de la procédure
Inexpérience de l’opérateur
Hématome
Diabète et IR
Nombre de procedure
CTC et trt par anticoagulant

17. Matériel:
Épicardique
Complexe(RCT)
Hôte:
KT central
Infection concomitante

18. Le plus souvent à partir de la flore locale
Par dissémination hématogène à partir d’un
autre site surtout pour les infections tardives
Dans certains des cas suite à l’érosion de
matériel

19. En fonction de la localisation:
Infection de loge
Infection de sonde
Endocardite
Et pour certaines études(Mayo clinic):
Infection de loge et infection endovasculaire
avec loge intacte

20. En fonction du delai, pas de consensus pour certains:
infections précoces(moins de 15 jours),
intermédiaires (15 jours — six mois)
et tardives (plus de six mois) et d’autres ont
séparé les infections précoces et non précoces
avec un seuil variable à:
28 jours
six semaines
deux mois
trois mois
ou un an

22. Erythème chaleur rougeur tuméfaction
ou érosion de matériel
Examen microbiologique indispensable:
prélèvement et hémoculture
Le plus souvent elles sont précoces liée à une
contamination per opératoire

23. Secondaire à une infection de loge ou pas
Examen microbiologique nécessaire pour
étayer le Dc
La présentation clinique est variée, des signes
d’infection de loge peuvent être présents
Les micro organismes sont fréquemment
isolées pour les sondes retirées par voie
fémorale(KLUG et al) )

24. Pas de consensus sur la définition
Les critères de DUKE sont employés
La culture ou examen direct de sonde positive
ou végétation a son contact est un critère
majeur pour certains(Arber et al)
Et pour de nombreux auteurs seule la
végétation est un critère majeur

25.  On regroupe souvent les infections de sonde
et les endocardites sous le nom de:
Infections endovasculaire avec loge intacte
On incrimine souvent le staphylocoque doré
dans ce genre d’infections
Les hémoculture sont souvent positives ou
faussées par une antibiothérapie préalable

26. Clinique
Microbiologie
Imagerie: ETO

35.  Essentiellement l’examen de la plaie
 Recherche des signes d’infections
systemique:fiévre,malaise,sueurs,hypotensio
n,signes d’endocardites
 Un bilan biologique à la recherche
d’hyperleucocystose,anémie,VS
accelerée,CRP

37. Les staphylocoques sont les plus fréquement
responsables
Staphylococus aureus et staphylocoques
coagulases négatives
Plus de 50% sont methicilline resistants
D’autres cocci peuvent être
rencontrées(streptocoque,entrocoques..)
Idem pour le BGN qui sont moins fréquents
dont les plus isolés pseidomonas aeruginsa

39. La sensibilité de l’ETO est constamment
supérieure à 90% pour le diagnostic
d’endocardite sur PM/DI dans les différentes
séries
La spécificité et la valeur prédictive positive de
l’ETO ont été évaluées à 100% dans une
série(Victor F ,De place et al.)

40. Différents aspects morphologiques typiques
ont été décrits : ruban flottant, lésion
volumineuse arrondie plus ou moins
pédiculée, végétation multilobée
L’aspect de manchon autour d’une sonde est
retenu comme critère diagnostique par
certaines équipes(Arber et al.)

41. Homme de 65 ans implanté il y a 3 mois par PM
monochambre pour BAC complet
symptomatique présente une douleur et
érythème en regard de la plaie
il est diabétique et insuffisant rénal
le patient est apyrétique avec un bilan
biologique normal(sauf glycémie et
créatinine)

48. Commencer le traitement antibiotique si : signes
systémiques d’infection fièvre malaise dyspnée
hypotension
Anomalie biologiques: hyperleucocytoseVS
accélérée
Même si hémoculture négatives
L’antibiothérapie n’est pas systématique en cas
d’érosion de matériel
Si l’infection est limitée a la loge sans signes
systémiques il vaut mieux temporiser afin d’avoir
de meilleurs résultats lors de culture de
prélèvements

49. Dans tous les cas un traitement antibiotique
peut être commencer une fois deux série
d’hemoculture ont été lancées
La fréquence des staph methicilline résistant
justifie l’emploi de la vancomycine
Une antibiothérapie ciblant les BGN est justifié
en présence de signes systémiques

54. Les infections superficielles sans signes généraux ni
anomalie biologiques peuvent être géré par un traitement
antibiotique per os
Cependant l’ablation du boitier et des sondes s’avere
indispensable pour les autres types d’infection même
limitées à la loge
Cela va dependre :
type d’infection
Resultat des hemoculture
Données de l’ETO
Survenue de complications(choc septique ou EP septique)

55. Toutes ces données vont influencer :
Mode d’extraction de sonde (percutané ou
chirurgie)
Durée de l’antibiothérapie

56.  Infection systémique prouvée définie par un
sepsis ou endocardite sur sonde ou valvulaire
• Infection locale prouvée par la présence d’abcés
de loge, érosion de materiel,adherence sous
cutanée, ou un écoulement chronique
• Endocardite infectieuse valvulaire même en
l’absence de signe d’extension aux sonde ou
boitier
• Bactériémie gram positif

57.  Bactériémie persistante à gram négatif

66. Avant de réimplanter le malade, réévaluer
l’indication de l’implantation
Certaines études indiquent que jusqu’à 30% de
patients ne nécessiteront plus d’appareillage
Il faut répéter les hémoculture après fin de la
cure de l’antibiothérapie
Certains exigent 72 heures avec des
hémoculture negatives

69. Va dépendre des tares associées et également
du type d’infection
Ainsi le taux de mortalité par infection de loge
est de 5% et par endocardite est 20%
Des élément de mauvais Pc:
Extraction chirurgicale, embolie septique,
ostéomyélite, chirurgie valvulaire
L’extraction incomplète est pejorative

72. Bien désinfecter
Antibioprophylaxie
Hémostase correcte
Limiter la stimulation temporaire