ce cours s'adresse aux étudiants graduant en médecine et en pharmacie . il apporte les connaissances necessaires en matière de d"marche a suivre pour indiquer, pratiquer et interpreter une hémoculture
ce cours est destiné aux étudiants graduant en médecine et en pharmacie. il résume les aspects épidémiologiques, cliniques, diagnostic et thérapeutiques relatifs aux hépatites virales
1. Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Introduction:
II. Intérêt de la question:
III. Physiopathologie:
A) Entrée dans les cellules (phagocytes) :
B) Survie et multiplication intracellulaire :
C) Echappement aux défenses de l’hôte :
IV. Diagnostic :
A) Diagnostic de présomption :
1- Anamnèse :
2- Radio-clinique:
B) Diagnostic de certitude: bactériologique :
V. Diagnostic différentiel :
VI. Diagnostic étiologique :
A) Bactéries intracellulaires strictes:
1- Chlamydia :
a/ Généralités : b/ Bactériologie :
c/ Manifestations cliniques : d/ Examens complémentaires :
e/ Traitement :
2- Coxiella burnetii :
a/ Généralités : b/ Bactériologie :
c/ Pathogénie : d/ Manifestations cliniques :
e/ Examens complémentaires : f/ Traitement :
B) Bactéries intracellulaires facultatives:
1- Mycoplasma pneumoniae :
a/ Généralités : b/ Bactériologie :
c/ Manifestations cliniques : d/ Examens complémentaires :
e/ Evolution-complications : f/ Traitement :
2- Legionelle pneumophila :
a/ Généralités : b/ Bactériologie :
c/ Manifestations cliniques : d/ Examens complémentaires :
e/ Traitement :
Pneumonies à germes intracellulaires
Objectifs pédagogiques :
a) Clinique insidieuse – manifestations
extra-respiratoires.
b) Quels sont les germes à DVP intra-
cellulaire et leur pathogénie ?
- Connaitre les ATB à diffusion intra-C
2. I. Introduction :
Les bactéries intracellulaires ont en commun de se développer à l’intérieur des cellules eucaryotes.
On appelle bactéries intracellulaires strictes celles qui ne savent pas se cultiver en dehors d’un support
cellulaire. Elles sont incapables de réplication autonome :
Chlamydia, Coxiella burnetii (Rickettsia).
Les bacteries intracellulaires facultatives peuvent se multiplier dans les milieux avec ou sans cellules :
Mycoplasma pneumoniae, Brucella mulitensis,
Legionelle pneumophila, Francisella tularensis.
II. Intérêt de la question :
Fréquence : le Mycoplasme est le 2ème germe responsable des PAC.
Problème de santé public : cout .
Diagnostic difficile : manifestations extra-respiratoires++.
Traitement repose sur les macrolides et les quinolones.
Pronostic : pneumonies sévères.
III. Physiopathologie :
A) Entrée dans les cellules (phogocytes++) :
L’interaction spécifique entre molécules de surface de la bactérie avec les récepteurs membranaires de la
cellule remaniements du cytosquelette de la cellule qui aboutissent à l’ingestion de la bactérie ⇒
phagocytose induite par la bactérie.
B) Survie et multiplication intracellulaire :
Soit survie dans le phagosome (vacuole de phagocytose) : inhibition de la fusion phagosome-lysosome
(Ex : Legionella, Brucella) ⇒ Multiplication intra-vacuolaire.
Soit survie dans le cytoplasme : échappement du phagosome après lyse de la membrane de la vacuole (Ex :
Rickettsia) ⇒ Multiplication intra-cytoplasmique.
C) Échappement aux défenses de l’hôte :
Multiplication intracellulaire permet à la bactérie de rester à l’abri des défenses immunitaires de l’hôte ⇒
induction d’une immunité à médiation cellulaire principalement ⇒ destruction des cellules infectées.
IV. Diagnostic positif :
A) Diagnostic de présomption :
1- Anamnèse :
Profession exposée, vie en collectivité.
Contact avec des insectes, rongeurs et ruminants domestiques.
Insalubrité des systèmes de climatisation, des installations sanitaires et des respirateurs.
2-Radio-clinique :
Tableau de pneumonie atypique (début progressif, Sd pseudo-grippal, toux sèche durant plus de 15 jours).
Sd interstitiel réticulo-micronodulaire discret (peu denses, non confluents, prédominant aux hiles et aux
bases) ; épaississement des gaines broncho-vasculaires (aspect de verre dépoli aux bases) ; trainées hilifuges.
B) Diagnostic de certitude : bactériologique :
Rarement fait, traitement souvent probabiliste.
Isolement d'un germe prédominant (sang, liquide pleural, expectoration ⇒ rendement médiocre, fibro-
aspiration ou ponction transtrachéale).
3. V. Diagnostic différentiel :
Autres agents pathogènes : virus, bactéries, parasites, tuberculose.
Pneumopathies non infectieuses : PID…
Cancer.
VI. Diagnostic étiologique:
A) Bactéries intracellulaires strictes :
1- Chlamydia :
a/ Généralités :
10% des pneumonies, 5% des bronchites.
Touche l’adulte jeune.
Mode épidémique.
b/ Bactériologie :
Bactérie intracellulaire stricte. Trois espèces :
C. pneumoniae et C. psittaci pneumonies et C. trachomatis MST et infections oculaires.
Reservoir : homme (C. pneumoniae, C. trachomatis) , oiseaux (C. psittaci).
Transmission par aérosol (C. pneumoniae, C. psittaci) ou rapport sexuel (C. trachomatis)
Incubation : 7 à 14 jours.
c/ Manifestations clinques : variées et multiples.
Fréquence des formes pauci-symptomatiques.
Début subaigu avec pharyngite et raucité de la voix, toux, température modérée, malaise général.
Râles sous-crépitants aux bases
Tableau de pneumonie 1 à 3 semaines après.
Tableau sévère chez les sujets âgés ou avec comorbidité.
d/ Examens complémentaires :
i. Biologie : Hyperleucocytose avec hyper-PNN souvent, VS peu élevée
ii. Radiologie : infiltrats segmentaires résolutifs en 4 semaines, ADP hilaires possibles.
iii. Microbiologie : sérologie par IF ou Elisa (recherche d'Ac spécifiques ( à partir de la 1ère semaine, max
à 3 ou 4 semaines, puis dégresse et devient nul vers la 10e semaine), PCR sur prélèvements respiratoires.
e/ Traitement :
Familles à forte pénétration intracellulaire :
Macrolides : érythromycine, azithroycine, roxithroycine.
Fluoroquinolone : ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine.
Pristinamycine et cycline (Doxicycline).
Durée 2 à 3 semaines.
2- Coxiella burnetii :
a/ Généralités :
Agent de la fièvre Q (Querti = bizarre),
Zoonose transmise par les moutons, les chèvres (urine, fèces, lait).
Maladie professionnelle des professions en contact avec les animaux (notamment le bétail).
b/ Bactériologie :
Réservoir : animaux domestiques et sauvage, tiques, poux, se multiplie dans le placenta des animaux en
gestation, zoonose.
Transmission : à l’homme par aérosol ou ingestion (dont ingestion de lait cru).
Cellules cibles = macrophages, endothélium.
Incubation 20 jours (2 à 4 semaines).
4. c/ Pathogénie :
Multiplication au niveau pulmonaire, responsable d’un exsudat composé de macrophage, lymphocyte, et
plasmocyte.
Dissémination par voie hématogène vers le péricarde, la rate, le foie, SNC, et les reins.
d/ Manifestations cliniques :
Forme aiguë : fièvre isolée, syndrome pseudo grippale, hépatite (hépato-splénomégalie) (40%), pneumonie
interstitielle (20%).
Forme chronique : endocardite, infection d’anévrisme ou de prothèses vasculaires, avortement,
accouchement prématuré.
e/ Examens complémentaires :
i. Biologie : hyperleucocytose, thrombopénie.
ii. Radiologie : opacité réticulo-nodulaires aux bases.
iii. Microbiologie :
Isolement sur culture cellulaire (5 à 7 jours de culture).
Sérologie +++, techniques multiples (IFI = technique de référence), recherche d'Ac sérique doit se faire
entre J7 et J20.
f/ Traitement : souvent résolution spontanée.
Forme aigue : Doxycycline per os pendant 2 a 3 semaines.
Forme chronique : Doxycycline + Hydroxychloroquine pendant 18 mois.
Femme enceinte : Cotrimoxazole (Bactrim®
) jusqu’a 2 semaines avant l’accouchement.
B) Bactéries intracellulaires facultatives :
1- Mycoplasma pneumoniae :
a/ Généralités :
2ème germe causal des PAC (14%).
Pneumonie atypique du sujet jeune : enfants de 3-5 ans, adolescents.
Épidémies cycliques (collectivités).
b/ Bactériologie :
BGN dépourvu de paroi.
Transmission essentiellement aérienne par gouttelettes.
Incubation longue (12 à 14 jours).
c/ Manifestations cliniques :
Début souvent progressif :
Signes généraux : syndrome pseudo-grippal : malaise général, myalgies, céphalées, fièvre quasi
constante, frisson.
Signes respiratoires : Toux constante, sèche, pénible, parfois quinteuse ; douleur thoracique.
Signes cutanées : éruptions maculo-papulaires, vésiculaires ou érythémateuses fréquentes. Elles sont
généralement bénignes et se résorbent sans complications.
Signes neurologiques : centraux et périphériques.
Autres : vomissements, otalgies parfois violentes, adénopathies cervicales…
Râles bronchiques, parfois humides.
d/ Examens complémentaires :
i. Biologie : Leucocytes normaux ou légèrement élevés, neutropénie plus significative mais rare.
ii. Radiologie : surtout basales hilifuges, nettes entre J4 et J16.
iii. Microbiologie :
Direct: culture sur milieu spécial (6 semaines).
Indirect : ascension significative du taux d'Ac spécifiques sur 2 prélèvements à 3 semaines intervalle.
5. e/ Evolution - complications:
Évolution bénigne le plus souvent, chez le sujet jeune non taré.
Rechute/récidive dans 10% des cas.
Complications rares : pleurales, ORL, cutanées, neurologiques (polynévrites, méningoencéphalites),
myocardiques et péricardiques exceptionnelles.
f/ Traitement :
Macrolides sont principalement recommandés. Les tétracyclines ou les fluoroquinolones constituent des
alternatives, mais leur utilisation est contre-indiquée chez les enfants, surtout les tétracyclines.
Durée du TRT : 10 -14 jours.
2- Legionelle pneumophila :
a/ Généralités :
Découverte en 1976 (épidémie lors d'un congrès d'anciens combattants à Philadelphie).
Pathologie grave, responsable de 10% des PAC hospitalisées et touche plus les patients fragilisés par
pathologies chroniques lourdes (BPCO, cancer…) et les immunodéprimés.
Déclaration obligatoire.
b/ Bactériologie :
γ-protéobacterie : Bacille Gram négatif, responsable de 90% des legionelloses, dont 80% sérotype 1.
Contamination par l'eau colonisée inhalée (brumisation, aérosolisation, climatisation, douche…).
Transmission : par aérosol (pas de transmission interhumaine, pas d’isolement).
Incubation de 2 à 10 jours, moins chez l'immunodéprimé.
c/ Manifestations cliniques :
Pneumonie parfois sévère (détresse respiratoire, choc…)
Signes extra-respiratoires :
Neurologiques : confusion, agitation, céphalées.
Digestifs : hémorragies digestives, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée SPM.
Rénaux : oligurie, protéinurie, hématurie, rarement insuffisance rénale aiguë.
d/ Examens complémentaires :
i. Biologie : hyperleucocytose, rhabdomyolyse, hyponatrémie ++, hypophosphorémie, cytolyse hépatique,
insuffisance rénale.
ii. Radiologie :
Pas d'image typique. Opacité alvéolaire parfois systématisée, souvent bilatérale, pas d'excavations.
Pleurésie dans un 1/3 des cas.
iii. Microbiologie (Dg de certitude) :
Recherche d'Ag bactériens dans les urines (antigénurie): test rapide (15 mn), détecte uniquement la
Legionella pneumophila de sérogroupe 1, spécificité > 95%, sensibilité proche de 80% dès le début de la
maladie, non modifiée par l’ATBthpie.
Culture : nécessite un milieu spécial, seule qui permet l’identification de la souche, négative après ATBthpie.
Sérologie: peu utilisée, intérêt épidémiologique, Dg rétrospectif (ascension des titres >1/128).
Mise en évidence du germe par IFD : sur prélèvement respiratoire, Dg rapide (1-2H).
e/ Traitement :
Formes sans signes de gravité: Macrolide ou fluoroquinolone en monothérapie pendant 14 à 21 jours.
Formes graves: macrolide ou fluoroquinolone en bithérapie en IV puis per os pendant 30 jours.