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Dr. KERFAH S.
Médecin résidente en pneumo-
phtisiologie EHUOran
Plan de la question
I. Définition :
II. Intérêt de la question :
III. Physiopathologie :
IV. Diagnostic positif :
A) Primo-infection latente :
B) Primo-infection patente :
V. Evolution et complications :
A) Complications précoces :
B) Complications tardives :
VI. Diagnostic différentiel :
VII. Traitement :
VIII. Prévention :
IX. Conclusion :
La primo-infection (Phtisiogénèse)
Objectifs pédagogiques :
a) PIT latente et patente.
b) DVP de l'allergie tuberculiniqu
c) Test biologique : virage de
l'IDR.
d) DVP du BK ds l'organisme.
e) Signes cliniques, biologiques et
Rxques de la PIT et ses cpl à +/-
long terme.
f) Suivi d'une PIT en TRT.
I. Définition :
Ensemble de modifications immunologiques (virage tuberculinique) et éventuellement cliniques et/ou
radiologiques lors du premier contact de l'organisme avec le BK.
II. Intérêt de la question :
Thérapeutique : TRT de toute PIT ⇒ évite le développement de TBC pulmonaire et extra-pulmonaire.
BCG = primo-infection artificielle ⇒ intérêt dans la prévention.
III. Physiopathologie :
 Pénétration d'un sujet naïf ⇒ pas de réaction tissulaire immédiate.
 Multiplication in situ durant 15-20 jours = chancre d'inoculation (lésion exsudative inflammatoire non
spécifique).
 BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire ⇒ migration vers les ganglions (ADP
satellite), puis par voie hématogène (⇒ localisations secondaires).
 Complexe primaire tuberculeux = chancre + ADP.
 À 3 semaines : réaction immunitaire cellulaire ⇒ arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester =
lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse).
 Protection non absolue :
 90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents.
 10% des PI sont patentes (clinique + Rx) ⇒ traitement.
 Réactivation des bacilles quiescents = TBC post-primaire (maladie).
VI. Diagnostic positif:
A) Primo-infection latente :
• Tableau le plus fréquent (90%).
• Diagnostic fondé sur le virage tuberculinique chez un patient subjectivement en bonne santé.
• IDR positive + notion de contage.
• Le virage tuberculinique correspond à une ↑ de µ de l’IDR entre 2 tests réalisés à 3 mois d’intervalle.
• 2 cas sont alors possibles :
 Première IDR négative < 5 mm et deuxième IDR > 10 mm.
 Première IDR > 5 mm et la deuxième a un diamètre qui a augmenté de plus de 10 mm.
• Sans signes clinique ou radiologiques évocateur de TBC.
• Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent).
B) Primo-infection patente :
• Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression.
• Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant.
• On retrouve en plus du virage tuberculinique :
1. Cliniquement :
 Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.
 Signes respiratoires : toux, douleur thoracique, dyspnée.
 Signes digestifs : typhobacillose de Landouzy = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre
typhoïde).
 Signes cutanés: érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 sem.
 Signes oculaires : kérato-conjonctivite.
2. Radiologiquement :
ADP médiastinale unilatérale le plus souvent, parfois compressive (atélectasie).
Chancre d'inoculation < 1 cm de diamètre.
Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine).
V. Evolution et complications :
Question DEMS 2017 : Complications de la primo-infection tuberculeuse
A) Complications précoces:
1. Chancre d'inoculation :
• Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e
mois ; exceptionnellement, il s'excave (caverne primaire).
2. Adénopathie médiastinale :
a/ Adénopathie simple: sans trouble de la ventilation.
• Compressive (visible en endoscopie).
• 50% de régression lente et calcification.
• 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne :
Signes généraux, fièvre.
Signes fonctionnels et physiques (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente).
Signes bactériologiques (bacilloscopies positives)
Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse BK+).
• Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un
bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique.
b/ Adénopathie compliquée : avec trouble de la ventilation ⇒ évolution différente.
Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les
territoires voisins.
Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) ⇒ atélectasie irréversible.
Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes ⇒ DDB.
3. Tuberculose primaire progressive :
• Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre).
4. Complications extra-pulmonaires :
• Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite.
• D'autres plus tardives :
Sites de persistance des BK : ADP
Sites très vascularisés… : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance
Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges.
B) Complications tardives : séquelles locales de la PI :
1- Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition.
2- Fistulisation endo-bronchique.
3- Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées.
4- Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié.
5- DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement.
6- Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires unilatérales.
VI. Diagnostic différentiel :
A) Clinique :
Virose,
Fièvre typhoïde,
Sarcoïdose,
Streptococcie…
B) ADP :
 Sarcoïdose,
 LMH et LMNH,
Métastases…
VII. Traitement :
A) Buts:
Réduire/supprimer le risque de progression vers TBC maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire).
Guérison de la forme patente.
Couper la chaîne de transmission.
Éviter les résistances.
B) Moyens :
• Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18).
• Régimes de première ligne : catégorie1 (2RHZE/4RH), catégorie 2 (2RHZ/4RH).
• Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie).
• Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie).
• Mesures associées (dépistage familiale +++).
C) Indications :
1- PIT latente :
Avant 5 ans une chimio prophylaxie est proposé. Son intérêt est démontré puisqu'il diminue par six le risque
de voir survenir une tuberculose de quelque forme que ce soit dans les années qui suivent. Cet argument doit
être utilisé auprès des parents pour faire concevoir l’utilité d'un traitement long chez un enfant apparemment
bien portant.
2- PIT patente :
• Catégorie1: PI avec opacité pulmonaire.
• Catégorie 2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre).
• Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques).
• Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie.
D) Surveillance du patient sous traitement :
• Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille).
• Bacilloscopies aux 2e, 5e et 6e mois.
VIII. Prévention :
• Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle)
• Traitement précoce des malades bacillifères
IX. Conclusion :
Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare. Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés.

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La primo infection (Phtisiogénèse)

  • 1. Dr. KERFAH S. Médecin résidente en pneumo- phtisiologie EHUOran Plan de la question I. Définition : II. Intérêt de la question : III. Physiopathologie : IV. Diagnostic positif : A) Primo-infection latente : B) Primo-infection patente : V. Evolution et complications : A) Complications précoces : B) Complications tardives : VI. Diagnostic différentiel : VII. Traitement : VIII. Prévention : IX. Conclusion : La primo-infection (Phtisiogénèse) Objectifs pédagogiques : a) PIT latente et patente. b) DVP de l'allergie tuberculiniqu c) Test biologique : virage de l'IDR. d) DVP du BK ds l'organisme. e) Signes cliniques, biologiques et Rxques de la PIT et ses cpl à +/- long terme. f) Suivi d'une PIT en TRT.
  • 2. I. Définition : Ensemble de modifications immunologiques (virage tuberculinique) et éventuellement cliniques et/ou radiologiques lors du premier contact de l'organisme avec le BK. II. Intérêt de la question : Thérapeutique : TRT de toute PIT ⇒ évite le développement de TBC pulmonaire et extra-pulmonaire. BCG = primo-infection artificielle ⇒ intérêt dans la prévention. III. Physiopathologie :  Pénétration d'un sujet naïf ⇒ pas de réaction tissulaire immédiate.  Multiplication in situ durant 15-20 jours = chancre d'inoculation (lésion exsudative inflammatoire non spécifique).  BK phagocytés par les macrophages qui ne peuvent pas les détruire ⇒ migration vers les ganglions (ADP satellite), puis par voie hématogène (⇒ localisations secondaires).  Complexe primaire tuberculeux = chancre + ADP.  À 3 semaines : réaction immunitaire cellulaire ⇒ arrête la diffusion bacillaire (follicule de Koester = lymphocytes, cellules épithéloïdes, cellules géantes, nécrose caséeuse).  Protection non absolue :  90% des PI restent asymptomatique, et quelques BK reste quiescents.  10% des PI sont patentes (clinique + Rx) ⇒ traitement.  Réactivation des bacilles quiescents = TBC post-primaire (maladie). VI. Diagnostic positif: A) Primo-infection latente : • Tableau le plus fréquent (90%). • Diagnostic fondé sur le virage tuberculinique chez un patient subjectivement en bonne santé. • IDR positive + notion de contage. • Le virage tuberculinique correspond à une ↑ de µ de l’IDR entre 2 tests réalisés à 3 mois d’intervalle. • 2 cas sont alors possibles :  Première IDR négative < 5 mm et deuxième IDR > 10 mm.  Première IDR > 5 mm et la deuxième a un diamètre qui a augmenté de plus de 10 mm.
  • 3. • Sans signes clinique ou radiologiques évocateur de TBC. • Il faut rechercher le contaminateur (parent ou proche le plus souvent). B) Primo-infection patente : • Tuberculose maladie d'emblée secondaire à inhalation massive et prolongée du BK et/ou immunodépression. • Moins fréquentes (10%) mais plus graves, surtout chez l'enfant. • On retrouve en plus du virage tuberculinique : 1. Cliniquement :  Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre.  Signes respiratoires : toux, douleur thoracique, dyspnée.  Signes digestifs : typhobacillose de Landouzy = diarrhée + fièvre élevée + AEG + SPM (simule une fièvre typhoïde).  Signes cutanés: érythème noueux faisant suite à des arthralgies voir à un énanthème, évoluant en 3 à 5 sem.  Signes oculaires : kérato-conjonctivite. 2. Radiologiquement : ADP médiastinale unilatérale le plus souvent, parfois compressive (atélectasie). Chancre d'inoculation < 1 cm de diamètre. Ultérieurement : calcifications (nodule parenchymateux ou ADP voisine). V. Evolution et complications : Question DEMS 2017 : Complications de la primo-infection tuberculeuse A) Complications précoces: 1. Chancre d'inoculation : • Régresse à partir de 2 ou 3 mois, disparait totalement dans plus de 50% des cas, ou se calcifie du 8e au 18e mois ; exceptionnellement, il s'excave (caverne primaire). 2. Adénopathie médiastinale : a/ Adénopathie simple: sans trouble de la ventilation. • Compressive (visible en endoscopie). • 50% de régression lente et calcification. • 50% de régression lente et fistulisation endo-bronchique (après 4 à 7 mois), qui s'accompagne : Signes généraux, fièvre. Signes fonctionnels et physiques (dyspnée, toux productive parfois sanglante/purulente). Signes bactériologiques (bacilloscopies positives) Fistulisation visible à l'endoscopie (furoncle avec tête purulente caséeuse BK+). • Après fistulisation, l'ADP se calcifie le plus souvent ; parfois, elle continue d'évoluer lentement, formant un bourgeon ou granulome inflammatoire au niveau de la fistule chronique. b/ Adénopathie compliquée : avec trouble de la ventilation ⇒ évolution différente. Peut régresser spontanément (en 6 à 8 mois), lentement, tandis que d'autres opacités apparaissent dans les territoires voisins. Peut se rétracter (devient homogène et plus dense) ⇒ atélectasie irréversible. Peut s'amenuiser, laisse des tractus fibreux, péri-scissurites, fausses scissurites moyennes ⇒ DDB.
  • 4. 3. Tuberculose primaire progressive : • Perpétuation de l'infection immédiatement après la PI (à partir de la fistulisation de l'ulcération du chancre). 4. Complications extra-pulmonaires : • Certaines peuvent être très précoces (même en anté-allergique) : miliaire, méningite. • D'autres plus tardives : Sites de persistance des BK : ADP Sites très vascularisés… : reins, vertèbres, métaphyses osseuses en période de croissance Ou à leur voisinage : plèvre, péricarde, méninges. B) Complications tardives : séquelles locales de la PI : 1- Syndrome du lobe moyen ou de Brock = broncho-lithiase + DDB + hémoptysies à répétition. 2- Fistulisation endo-bronchique. 3- Cicatrices endo-bronchiques des fistules ganglionnaires, plus ou moins calcifiées. 4- Complexe de Ghon = chancre + ganglion calcifié. 5- DDB, fréquentes en cas d'atélectasie ayant évolué sans traitement. 6- Troubles de la vascularisation à l'origine de certaines hyperclartés pulmonaires unilatérales. VI. Diagnostic différentiel : A) Clinique : Virose, Fièvre typhoïde, Sarcoïdose, Streptococcie… B) ADP :  Sarcoïdose,  LMH et LMNH, Métastases… VII. Traitement : A) Buts: Réduire/supprimer le risque de progression vers TBC maladie, surtout formes graves (méningite, miliaire). Guérison de la forme patente. Couper la chaîne de transmission. Éviter les résistances. B) Moyens : • Médicaments anti-tuberculeux : R (8-12), H (4-6), Z (20-30), E (15-20), S (12-18). • Régimes de première ligne : catégorie1 (2RHZE/4RH), catégorie 2 (2RHZ/4RH). • Corticothérapie : 0,5 mg/kg/j pendant 3 à 6 semaines (associée à l'antibiothérapie). • Kinésithérapie respiratoire (fistulisation, atélectasie). • Mesures associées (dépistage familiale +++).
  • 5. C) Indications : 1- PIT latente : Avant 5 ans une chimio prophylaxie est proposé. Son intérêt est démontré puisqu'il diminue par six le risque de voir survenir une tuberculose de quelque forme que ce soit dans les années qui suivent. Cet argument doit être utilisé auprès des parents pour faire concevoir l’utilité d'un traitement long chez un enfant apparemment bien portant. 2- PIT patente : • Catégorie1: PI avec opacité pulmonaire. • Catégorie 2 : PI symptomatique sans opacité pulmonaire, PI simple (ADP médiastinale isolée +/- chancre). • Corticothérapie si trouble de ventilation (risque de séquelles bronchectasiques). • Kinésithérapie en cas de PIT médiastino-pulmonaire avec atélectasie. D) Surveillance du patient sous traitement : • Supervision de l'observance (directe pendant 2 mois, puis par un membre de la famille). • Bacilloscopies aux 2e, 5e et 6e mois. VIII. Prévention : • Vaccination par le BCG (primo-infection artificielle) • Traitement précoce des malades bacillifères IX. Conclusion : Grace au BCG, la PIT est de plus en plus rare. Elle survient seulement chez les enfants non vaccinés.