Le document aborde les investigations biologiques liées aux thrombophilies, en présentant des cas cliniques de thromboses et en discutant des facteurs de risque ainsi que des recommandations de prise en charge. Il met en évidence la distinction entre les thromboses idiopathiques et celles provoquées par des facteurs déclenchants, et souligne l'importance de l'exploration des anomalies biologiques dans certains cas. Les recommandations concernant la recherche de facteurs de risque biologique varient selon l'âge des patients et les circonstances des épisodes thromboemboliques.

1. Intérêts et limites des investigations biologiquesExploration des thrombophilies en 2010

2. Mlle J âgée de 28 ans présente une thrombose de la Péronière droite.Pas de Thrombose veineuse dans la familleLe seul facteur favorisant retrouvé est la prise d’AdépalDemandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

3. Panorama de la maladie thromboemboliqueIncidenceTVP:1,2EP:0,6Age moyen de la maladie: 60 +/- 20 ansIncidence de récidive (METV idiopathique): 5 à 7%

4. Dr Plu-Bureau; Journée de l’Hôtel Dieu 2009

5. Explorer les thrombophilies biologiques Identification d’un facteur de risque biologique de thrombose: quel bénéfice pour la démarche clinique ?SFMV - GEHT 2008Contribution à la survenue d’un épisode thrombotique veineux ?Récidive thrombotique: Valeur informative des explorationsModification de la prise en charge dans le cas d’antécédent de METV dans des circonstances thrombogènes ?Thromboses superficielles et distales Intérêts des explorations ?Intérêt des enquêtes familiales pour les sujets asymptomatiques des sujets apparentés à des patients thrombophiles ?

6. La Hollande: des pratiques contrastéesDiapositive Pr G Pernod

7. Contribution d’un facteur de risque biologique à la maladie thromboembolique veineuse« La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact après 60 ans » (niveau 2)Recommandation n°1En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR (grade B)« La présence d’un FBR (voir plusieurs), en dehors du SAPL n’est pas une explication suffisante par elle même pour le développement d’une METV » (niveau 2)

8. La présence d’un FRB est probablement la condition nécessaire mais pas suffisante pour le déclenchement d’une thrombose (hormis SAPL)

9. Recommandations n°7 & 8Thromboses veineuses superficielles et distales« Aucune donnée n’est disponible à ce jour permettant d’adapter une éventuelle thérapeutique des thromboses veineuses superficielles à la connaissance d’un facteur de risque biologique ». La recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS (grade C)« En l’absence de donnée claire sur la nécessité de traitement anticoagulant dans cette localisation, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant un premier épisode de TVP distale » (grade C)Exception:Patients lupiques, thromboses récidivantes (≥ 2) avec 1er épisode survenu avant 60 ans

10. Mlle L TVP sous AdépalVous demandez un bilan de thrombophilie : - Quelles sont les formalités à respecter ? - Cette prescription est - elle conforme aux recommandations actuelles ? - Quel bilan demandez vous ? - A quel moment ?

11. Les maladies hématologiques thrombogènesThrombophilies constitutionnellesThrombophilies AcquisesSyndrome des antiphospholipidesHémoglobinurie nocturne paroxystiqueSyndrome myéloprolifératif (Mutation de la kinase JAK2)Déficit des anticogulants naturels AntithrombineProtéine C - Protéine SExcès constitutionnel de Facteur VIIIMutation du gène du facteur V (Leiden)Mutation du gène de la prothombineDysfibrinogénémieHémoglobinopathie (βThalassémie Hétérozygote)Maladie métabolique:Homocystéinurie

12. Recommandation n°4Antithrombine, Protéine C, Protéine S, Facteur V Leiden, Mutation du gène de la prothrombineMarqueurs du syndrome des anti-phospholipidesHomocystéinémieMETV chez l’enfant, l’adulte jeuneFacteur VIIIMarqueur de thrombose incertainQuel bilan réaliser ?La présence d’un facteur de risque de thrombose peut renforcer la décision d’un traitement de longue durée dès le premier épisode

13. Recommandation n° 5« En dehors des concentrations des Protéines C et S, l’exploration sera envisagée même pendant le traitement AVK, si les résultats de celle-ci sont susceptibles d’influencer la durée du traitement (accord professionnel) »

14. Mlle L TVP sous AdépalLe bilan met en évidence une mutation hétérozygote du Facteur V Leiden :Quel est le surrisque de récidive de TVP lié à cette anomalie?- Demandez vous une enquête familiale; dans l’affirmative chez quels membres de la famille?

15. Contribution à la survenue d’un épisode thromboembolique

17. Prévalence des thrombophilies selon le site anatomique (Am J Hematol 2002; 70; 126-32)

18. La Résistance à la Protéine C ActivéeConstitutionnelleAcquiseGrossesseSyndrome des antiphospholipidesInefficacité relative de l’inactivation du facteur V Plasmatique par la protéine C

19. Hématologie. Vol. 7, n° 4, 2001 : 287-296

20. Résistance à la Protéine C activéeSites de clivage du facteur V par la Protéine C activéeArginine 306, 506, 679, 994Résistance à la protéine C activée:Mutation Arginine (506) / Glutamine: Facteur V Leiden

21. Mlle L TVP sous AdépalLe bilan met en évidence une mutation hétérozygote du Facteur V Leiden :Quel est le surrisque de récidive de TVP lié à cette anomalie?- Demandez vous une enquête familiale; dans l’affirmative chez quels membres de la famille?

22. Enquêtes familialesDépistages chez les sujets asymptomatiques apparentés à des sujets ayant des antécédents de METV - Evaluation du risque chez un sujet apparenté direct d’un porteur d’une anomalie biologique- Femme en âge de procréer asymptomatique - Impact sur la contraception orale oestro-progestative et de la grossesse- Chirurgie à risque élevé

23. Enquête familialeProposition: prendre en considération les sujets apparentés: au moins deux cas familiaux de sujets ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineusede premier degré (enfant, parents, fratrie)« Ceci confère aux apparentés asymptomatiques un risque majoré de thrombose en dehors de toute mise en évidence de facteur biologique de risque »(Niveau 2)Dépistage de facteurs de risque biologique chez les sujets asymptomatiques

24. Enquête familiale

25. Enquêtes familiales (apparenté direct porteur d’un facteur de risque biologique)Recommandation n°10Recommandation n°11Statut biologique du cas index inconnu: l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandéExcepté si le cas index est décédé ou perdu de vue (accord professionnel)En cas d’étude familiale il est proposé de rechercher chez les apparentés le facteur de risque biologique (FRB) présent chez le cas indexAbsence du FRB chez les sujets apparentés: arrêt des explorations Absence du FRB chez les sujets apparentés: bilan complet

26. Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatifCette patiente présente des varices non systématisées nécessitant un traitement sclérosant :Que proposez vous ?L’abstention

27. Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance?- Un traitement sclérosant + 1 injection d’HBPM ou de Fondaparinux le jour de la séance et les 6 jours suivants?

28. Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox 40 et une contention de Classe 2, sans SF veineux vient vous consulter. - ATCD : Thrombophlébite Ilio- Fémorale gauche compliquée d’une TH de la VCI, à 19 ans dans les suites d’une appendicectomie. - Echo- Doppler : Syndrôme obstructif Iliaque Gauche. Faites vous une modification des prescriptions concernant la grossesse et le post Partum?

29. Mme Rej, 31 ans, enceinte de 5 mois, porteuse d’une mutation hétérozygote du F V, traitée par du Lovenox . ATCD de thrombose Cave et ilio-fémoro- Poplitée après une appendicectomieAugmentation de la force de contention : classe 3Lovénox 60 en remplacement du Lovenox 40;

30. Poursuite du Lovénox 60 6 semaines en post partumFacteur Biologique thrombogène et Récidive thrombotique« Le risque de récidive conféré par les facteurs biologiques de risque est modéré comparé au caractère idiopathique de la maladie thromboembolique veineuse »

31. Facteur Biologique thrombogène et Récidive thrombotique

32. Impact de la connaissance d’un facteur biologique de risque chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse sur la conduite en cas d’exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ?(4 situations ont été évaluées)

33. Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire: - En Post partum à 27 ans - Après des scléroses à 46 ans à Montpellier ATCD familiaux :Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans

34. Père ayant présenté une TVP à 50 ansBilan biologique de thrombophilie négatif Existe- il une thrombophilie?

35. Mme T a présenté 2 épisodes D’embolie pulmonaire:Mère décédée d’une EP en post partum à 30 ans, bilan biologique de thrombophilie négatifExiste- il une thrombophilie?OuiNotion de Thrombophilie clinique +++

36. Récepteur endothélial pour la protéine C(EPCR)Localisation: Gros vaisseaux: veine cave, aorte, coronaires; vaisseaux pulmonairesfaible représentation sur le réseau capillaire

37. Homocystéinémie et thromboseL’homocysténémie modérée est elle un facteur de risque de thrombose veineuse ?NB: Hyper-Homocystéinémie modérée: 15 à 30 μmol/l

38. HomocystinurieManifestations SquelettiquesAtteinte oculaire et neurologiqueCyphoscolioseVertèbres aplatiesEpiphyses et métaphyses élargiesOstéoporoseHyperlaxité ligamentaire: rareMyopie sévèreEctopie du cristallinRetard mentalEpilepsieAccident vasculaire cérébral ischémiqueTroubles psychiatriques

39. HomocystéinurieManifestations thrombotiquesThromboses artérielles; veineusesCorrélation du risque thrombotique/homocystéinémie circulanteHomocysténémie> 100 μmo/lMaladie Métabolique génétiqueDéficit en βCystationine SynthétaseLe plus souvent, diagnostic pendant l’enfance

40. ReméthylationTransulfurationS-adénosylHomocystéineTETRAHYDROFOLATEMéthionine5-Methyl-THF-Homocysteine Methyl-TransferaseVit B12Vit B6S-adénosylMéthionine5 - 10 METHYLENE THFHomocystéineCystationineβSynthase(vitamine B6)MTHFR*5 - METHYL – THFCystéine*5-10 Méthylène Tétrahydrofolate réductase

41. Homocystéinémie et thromboseL’hyperhomocystéinémie modérée est t-elle un facteur de risque de thrombose veineuse ?Risque de thrombose moyen: OR = 1.27 (1.01 – 1,59)Hématologie 2010

42. Existe-t-il un lien entre la mutation C677T du gène de la MTHFR et le risque thromboembolique veineux ?Les patients homozygotes pou l’allèle T ont une homocysténémie majorée de 25% (2.6 µmo/l) par rapport aux patients non mutésRisque relatif de thrombose : OR = 1,20 IC 95% (1,08 – 1,32) – JTH 2005 La mutation du gène de la MTHFR (Haplotype TT) n’est pas un facteur de risque indépendant de maladie thromboembolique veineuse

43. VITRO « The Vitamins and thrombosisStudy »METV: Thromboses veineuses proximales / EP idiopathiques.Exclusion cancer, grossesse – post partum, immobilisationComparaison patientshyper-homocystéinémie (n = 360)versus normocystéinémie(n = 341)Suivi 24 moisRécurrence TVP symptomatique / EP . Placebo versus Supplémentation VitaminiqueHomocystéine modérée et Thromboseden Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144

44. Figure 2 Recurrent thrombosis cumulative incidenceden Heijer, M. et al. Blood 2007;109:139-144Courbe discontinue: patients non traité Courbe « continue »:Patients traités (Folate: 5 mg,Vitamine B6: 50 mg; Vitamine B12: 0,4 mg)Copyright ©2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

46. Etude VITRORésultatsAprès exclusion des récidives précoces (Groupe Hyper-homocysténémie): OR = 0,76

47. Homocystéinurie de révélation tardiveHomme 50 ans : Surpoids; TabagismeTVS sur terrain variqueux; Pontage fémoro-poplitéthromboséAnévrysmes multiples; Subluxation des critallinsMarqueurs de la thrombophilie (-)Homocysténurie: 190 μmol/lDéficit en CystationineβSynthaseSœur du patient; 41 ansThrombose de la veine spléniqueIschémie aigüe (membres inférieurs)Homocystéinémie: 116 μmol/Déficit en CystationineβSynthase

48. Exclusion systématique de l’homocystéinémie en l’absence de point d’appel clinique des bilans de thromboses ?Homme 26 ans sans antécédents thrombotiquesThrombophlébite cérébrale (sinus latéral)Pas d’anomalie oculaire, osseuse, neuro-psychiatriqueBiologieFacteur V Leiden hétérozygoteMutation de la MTHFR à l’état hétérozygoteHomocystéinémie: 252 μmol/lDéficit en CystationineβSynthase« Un train peut en cacher un autre »

49. Mme G née en 51, traitée par Préviscan vient vous consulter pour la 1ère fois à l’âge de 59 ans.ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G) avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip cave (Pr Cormier) pour un SD de Cockett peu important.La mère de la patiente a présenté une TVP en post partum.Demandez- vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

50. Recommandation n°3En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant avant 60 ans En cas de METV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche de FBR (grade C)En cas de METV survenu dans des circonstances déclenchantes majeures et en l’absence de famille informative, la recherche de FBR ne doit pas être systématique (grade C)

51. Recommandation n° 2: METV et facteur déclenchantLa détermination du caractère provoqué d’une METV est un critère majeur d’appréciation du risque de récidive indépendamment de la la connaissance d’éventuels FBR (grade A)En dehors de ces situations, le caractère idiopathique de la thrombose est retenu

52. Mme G ,ATCD : 4 épisodes thrombo – emboliques veineux dont le premier en 78 (à 27ans) en Post partum (2ème G avec récidive en 81. EP en 83, mise en place d’un clip caveLe bilan de thrombophilie effectué à Lariboisière montre une anticardiolipine à 44 UGPL en Ig G L’anticoagulation associée à un taux élevé du complexe facteur VIII facteur Willebrand ne permet pas de diagnostiquer s’il existe un effet anticoagulant circulant.Quelle attitude adoptez vous par rapport au Préviscan et à la surveillance de la thrombophilie?

53. Anticorps antiphospholipides et thromboseCritères diagnostics (Sydney 2007)

54. Domaine V: liaison aux phospholipides membranairesDomaine I: Liaison aux anticorpsβ2 GP1Anticorps antiphospholipidesAnticorps anti β2 GP1ProthrombineInduction d’une résistance à la protéine C activéeActivation des plaquettes et probablement des cellules endothéliales

55. Syndrome des AntiphospholipidesLes critères de Sydney (2007)Critères cliniquesThrombose artérielle, veineuse, capillaire quelque soit le siège validée par un examen de référenceManifestations ObstétricalesMort fœtale à partir de la 10ième semaine de gestation (fœtus morphologiquement normal)Une ou plusieurs naissances prématurées (fœtus normal) en rapport avec une éclampsie ou une insuffisance placentaireAu moins 3 Avortements spontanés avant la 10ième SA sans cause hormonale, anatomique, chromosomique paternelle et/ou maternelle

56. Syndrome des Antiphospholipides: Les critères de Sydney (2007)Critères biologiquesLupus anticoagulant* établi avec une méthodologie recommandée par l’ISTHAnticorps Anticadiolipines*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentileAnticorps antiβ2 GP1*: IgG ou IgM, titre > 40 U GPL ou >99e percentile*confirmation à 12 semaines d’intervalle

57. Syndrome des Antiphospholipides: Interprétation des tests biologiques

58. SAPL: profils biologiques

59. Mme R a présenté en 94, à 39 ans, une thrombose des veines jumelles Internes gauches spontanée sous Adépal. A noter en 82 une grossesse sans problème (sans prophylaxie antithrombo-embolique) et un éveinage des Grandes Saphènes en 94. Notion de TVP chez la mère de la patiente en post Partum.L a patiente vient vous consulter pour le traitement sclérosant des varices non systématisées. Que faites vous?Le bilan à la recherche d’une thrombophilie montre un déficit en Protéine S à 52% en activité Quelle attitude adoptez vous concernant les scléroses? Scléroses avec HBPM ou Fondaparinux à dose prophylactique : 1 injection à J0 soit injections de J0 à J6

60. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie?

61. La protéine S (Seattle): Carte d’identité

63. Déficits constitutionnels en Protéine S

64. Mme T présente à 32 ans en post partum une thrombose de la grande Saphène jambière droite qui est variqueuse. Notion de thrombose veineuse chez la mère de la patiente à l’âge de 16 ans.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie ? Le bilan montre un déficit en Protéine S à 42 % en activité Importance des ATCD familiaux +++ : - Les rechercher devant toute thrombose veineuse profonde ou superficielle (même sur veine variqueuse).

65. Mme S présente à 21 ans, en 99, une thrombose du tronc jumelle droit (Diane 35 + tendinitte surcharge pondérale, pas de varice). Pas de notion de thrombose veineuse dans la famille.Le Traitement anticoagulant arrive à son terme.Demandez vous un bilan à la recherche d’une thrombophilie? Le bilan est effectué:Mise en évidence d’un déficit en évidence d’un déficit en Antithrombine

66. La coagulation: Conception actuellePhase d’Amorçage- Lésion vasculaire- Monocytes / Macrophages activés- Plaque d’athérome- Lésion tumorale thrombogène- SAPL- Hémolyse (HPN)- Déficit constitutionnel des anticoagulants naturels- Maladies métaboliques congénitales thrombogènesHomocytéinurieDysfibrinogénémie

67. FT - VIICaXaIXVIIIVaVIIaIXaXaPCaXIXIIIIIIaFibrinogèneFibrine

68. Hémostase: la régulationHéparineHBPMPentassaccharideLe trinôme Thrombomoduline-ProtéineC-Protéine SATIIaXaXIa

69. La coagulation plasmatiqueLimites de la Modélisation in vitroNombreux niveaux de régulationMécanismes de rétro-inhibition / rétro- activationAbstraction des composantes endothéliales et plaquettairesExplorations biologiques des facteurs de l’hémostase unitaire

70. Valeur informative de la quantification plasmatique des protéines régulatrice de l’hémostaseL’exploration biologique retrace une facette des systèmes biologiquesPas d’étalon universel Recouvrement entre déficits frustres et valeurs de références de « normalité »Pénétrance variablePrincipe: mesure de l’activité enzymatiqueExpression des résultatsPourcentage par rapport à un étalonInterprétation: fondée sur la loi normale de GaussExpression phénotypique des déficits

71. SynthèseLa détermination du caractère provoqué est un critère majeur dans l’appréciation du risque de récidive en dehors de toute connaissance d’éventuels facteurs biologiques de risque(grade A)

72. SynthèseQuel bilan prescrire:AntithrombineProtéine CProtéine SFibrinogèneFacteur VIIIMarqueurs du syndrome des antiphospholipidesMutation des gènes des facteurs II et VHomocystéinémieSujet jeune +/- symptomatologie neurologique oculaire

73. Thrombophilie constitutionnelle:GravitéThrombophilie constitutionnelle:Fréquence

74. Risque important à sévère:Déficit hétérozygote en antithrombineAnomalies compositesFacteur V Leiden homozygoteRisque faible à modéré:Mutation du facteur V Leiden et du gène de la prothrombine à l’état hétérozygoteMajoration du taux du facteur VIIILétal:Déficit homozygote en antithrombine, protéines C et SRisque intermédiaire:Déficit en Protéine C et S« Echelle de Richter de la thrombophilie »

76. Mutation de Jak 2 (V617F) et thromboses veineusesHémopathies et mutations de Jak2Syndrome myéloprolifératif latent et mutation de Jak 2Polyglobulie de Vasquez95%Thrombocytémie essentielle50 à 70%Myélofibrose primitive50%Leucémie myélomonocytaire chroniqueAnémie réfractaire sidéroblastique avec thrombocytoseThrombose veineuse en territoire splanchnique; TVP/EP; NFS normale Similitudes fréquentes avec une thrombocytémie essentielle dont la thrombocytose est masquée par l’hyperslpénisme (lié à l’hypertension portale)

77. Risque de récidive thromboembolique annuel à la suite d’un événement « idiopathique » selon le dosage des DDimèresIBS 2010

79. Patients avec Ddimères élevés: le risque de récidive thrombotique annuel semble majoré mais de façon insuffisante pour préconiser un traitement au long cours- Patients avec Ddimères négatifs: le risque de récidive thrombotique annuel est proche du taux des complications hémorragiques (SIB 2010)

80. Enquête familiale et contraception oraleRecommandation n°12:explorations préalables à la prescription d’une contraception orale oestro-progestive

81. Etude familiale en prévision de grossesseDéficit en antithrombine Déficit en protéine C; SMutation homozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine ou mutation hétérozygote composite (Grade B)Mutation hétérozygote du facteur Leiden / gène de la prothrombine: « discutable » Patiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV en âge de procréer

82. Enquête familiale et prescription de thérapeutique hormonale substitutiveInvestigation non recommandéeAccord professionnelPatiente asymptomatique avec antécédents familiaux de METV

83. Etude familiale avant chirurgie à risque thrombotique élevéPas données fiables pour préconiser un dépistage des sujets asymptomatiques

84. Merci de votre attention

85. BibliographieSyndrome des Antiphospholipides. Classification actuelles et indications thérapeutiques. Médecine Thérapeutiques. Vol 13; n°2; mars-avril 2007Les déficits congénitaux en protéine S: difficultés diagnostics; Revue de Médecine Interne 57 (2009) 483-487Faut-il se préoccuper de l’homocystéinémie des patients atteints de maladie veineuse thromboembolique. La revue de médecine Interne 28 (2007) 517 – 519Homocystéine et et maladie thromboembolique: la fin d’une belle histoire ?. STV 2010; 22; n°3: 144 – 9Homocysteinelowering by B vitamins and the secondaryprevention of deepveinthrombosis and pulmonaryembolism: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial; BLOOD, Vol 109; n°1Durée du traitement anticoagulant dans la maladie thromboembolique veineuse: utilité du dosage des D-dimères; Immuno-analyse et biologie spécialisée (2010) 25, 147-1Les mutations de JAK2 dans les syndromes myéloprolifératifs en 20Hématologie. Vol. 14, n° 5, septembre-octobre 2008 : 368-377