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pulmonaire (EP)
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+/- environnementaux
Prédisposition individuelle aux événements
thrombotiques.
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 Déficit en AT3
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de venin de vipère Russell DRVV)+ Ac anti beta2 GP1 IgM + Ac anti beta2
GP1 IgG + Ac anticardiolipines (IgG).



Elévation du facteur VIII( II ième temps)
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

GEHT/SFMV: Groupe multidisciplinaire de
professionnels chargé de définir les
indications de recherche des FBR.

STV,vol 21, N°Spécial, Octobre 2009

Données scientifiques, recherches bibliographiques ,
cotation HAS, accords professionnels….
Synthèse: recommandations concernant l’exploration
de la MTEV hors thromboses dites de sites inhabituels
(SNC, thrombose porte ou hépatique) et excluant des
paramètres dont les données sont trop peu
nombreuses ou trop hétérogènes (
facteur IX, XI,
polymorphisme FXIII, PAI1, Lp(a), etc…)
Maladie thromboembolique veineuse





MTEV= Pathologie Multifactorielle

Le risque est augmenté par la combinaison chez un
même individu de plusieurs facteurs de risque (OP,
tabac, grossesse, immobilisation, chirurgie).
 La présence d’un (voire plusieurs ) FBR (en dehors du SAPL)
n’est pas une explication suffisante par elle-même pour le
développement d’une MTEV (niv2).
Maladie thromboembolique veineuse

L’âge
 L’incidence de la MTEV et le risque de récidive,
augmente de manière indépendante avec l’âge
(niv2).
 La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact
sur le risque d’événements thromboemboliques
au-delà de 60 ans.
Recommandation 1: En cas de premier épisode de TVP
proximale et/ou EP survenant après 60 ans, il est
recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR
Caractère provoqué ou non
Circonstances déclenchantes:




Majeures: immobilisation platrée ou fracture d’un membre
inférieur, chirurgie sous AG de + de 30 min, alitement de +
de 3 jours dans les 3 mois précédents, cancer actif dans les
deux ans précédents
Modérées ou mineures: grossesse ou post-partum, CO sous
OP ou traitement hormonal substitutif de la ménopause pris
dans l’année ayant précédé la MTEV, voyage supérieur à 6
heures.

Recommandation 2:
Elément fondamental de l’appréciation du risque de récidive:
Le caractère non provoqué de la MTEV induit une majoration du risque
de récidive supérieure à celle des FBR (niv 2)
Risque conféré par les facteurs biologiques de risque
(FBR):
Il est modéré comparé au caractère idiopathique de la
MTEV
Risque de récidive :
 Absent pour FV leiden et FII G20210A hétérozygotes
 Réel pour les SAPL (traitement anticoagulant au long cours
chez les sujets symptomatiques)

Mal défini mais probable pour les déficits en inhibiteurs,
FVL ou FIIG20210A homozygotes ou anomalies
combinées.
Plusieurs FBR: Risque de récidive TE veineux significatif


(adaptation de la durée du traitement anti-coagulant)
Recommandation 3:
En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant avant
60 ans:
 En cas de MTEV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une
recherche des FBR (grade C)
 En cas de MTEV survenue après des circonstances déclenchantes
majeures (grade B) et en l’absence de famille informative (grade C),
la recherche de FBR ne doit pas être systématiquement effectuée.
Recommandation 4:
En l’état actuel des connaissances, il est recommandé de restreindre, en
pratique clinique les explorations de laboratoire au diagnostic de
déficits en inhibiteurs, ATIII, PC, PS, aux FVL et FII20G210A pour mettre
en évidence des formes homozygotes et doubles hétérozygotes, et au
diagnostic du SAPL.
4 situations étudiées: contraception orale, traitement
hormonal substitutif de la ménopause, grossesse et
chirurgie.
En dehors de la grossesse (données contradictoires) la
connaissance d’un FBR ne semble pas avoir d’impact sur la prise en
charge lors de l’exposition à une situation à risque des patients ayant
déjà eu un épisode de MTEV (niveau2 )

Faut-il proposer une recherche de FBR en cas de thrombose
veineuse superficielle ou de thrombose veineuse distale ?

Peu de données de valeurs de prévalence pour les FBR
dans les TVS (études rétrospectives et petits effectifs…)
Recommandations 7 et 8: Compte tenu de l’absence de
données probantes, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée
chez les patients présentant une TVS ou une thrombose distale (grade
C).
Etude familiale
• Ne prendre en compte que les antécédents familiaux de
premier degré ( enfants, parents, fratrie)
• Les familles informatives, sur le plan thromboembolique,
sont celles dans lesquelles au moins deux apparentés de
premier degré ont présenté une MTEV objectivée. Ce
caractère confère à lui seul un risque augmenté de MTEV aux
individus asymptomatiques en dehors de toute mise en
évidence d’un FBR.
Etude familiale


Fonction du risque associé à l’anomalie

Recommandation 9: Si le risque thrombotique est considéré
comme particulièrement élevé (déficit en AT3), on incite les patients
à rechercher ce déficit chez les apparentés asymptomatiques
(gradeB).
La recommandation s’étend aux déficits en protéine S,C et aux
mutations FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes.


Fonction de l’identification réelle du FBR

Recommandation 10: lorsque le statut biologique du cas index
n’est pas connu, l’exploration des sujets asymptomatiques de
premier degré n’est pas recommandée (sauf si le cas index est
décédé ou perdu de vue).
Etude familiale
 Conduite à tenir chez les apparentés directs
Recommandation 11:Il n’existe aucune données sur la
conduite même des explorations chez les apparentés directs.

Accord professionnel : En cas d’étude familiale, il est
proposé de rechercher en première intention, chez lez
apparentés, le FBR mis en évidence chez le cas index.
En cas de négativité de cette première investigation ,
il est proposé de stopper l’étude familiale. Au
contraire, si un FBR est identifié chez l’apparenté, il
est recommandé de compléter les investigations afin
de rechercher d’éventuels déficits combinés.
Etude familiale avant prescription d’une
contraception orale





Recommandation 12:En cas d’antécédents familiaux de MTEV
chez un parent du premier degré, la recherche de FBR,
identifié au préalable chez le cas index, sera envisagée avant
la prescription d’une contraception orale estroprogestative,
selon les modalités suivantes:
Déficits en AT3, PC,PS chez le cas index: Etude familiale
recommandée avant CO et le traitement estroprogestatif est
contre-indiqué chez les apparentées si elles présentent le
déficit.
FVL et FIIG20210A homozygotes et doubles hétérozygotes:
recommandations identiques mais discutables en cas
d’exposition préalable à des OP ( la plupart des MTEV
surviennent dans les 6-12 mois après introduction de la CO)
Etude familiale avant prescription d’une
contraception orale
Dans tous les cas :
Si un FBR génétique est identifié chez le cas index et
que la recherche est négative chez l’apparentée
asymptomatique, la décision d’utilisation d’un OP
doit être modulée par le caractère informatif de la
famille (2 apparentés de 1r degré avec MTEV) et
donc le risque conféré par les antécédents
familiaux seuls.
Etude familiale avant prescription d’un traitement
hormonal substitutif (THS)
Peu de données justifient la recherche de FBR avant la prescription
d’un THS chez une femme asymptomatique avec ATCD familial
de MTEV et celle-ci n’est pas recommandée (accord
professionnel).

Etude familiale en prévision d’une grossesse
Même recommandations que pour la prescription d’une CO.
Recherche d’un FBR justifié avant une grossesse chez une femme
apparentée au premier degré à un cas index si déficit en AT3,
PC,PS et FVL ou FII G20210A homozygotes ou doubles
hétérozygotes, justifiant si le FBR est retrouvé une prophylaxie
médicamenteuse durant toute la grossesse et le post-partum.
Etude familiale avant une chirurgie à risque
thrombotique élevé.
Recherche d’un FBR chez les apparentés
asymptomatiques avant une chirurgie à risque
thrombotique élevé non justifié (trop peu de
données justifiant la modulation des
recommandations actuelles de prophylaxie)








Le risque de récidive est déterminé par le caractère
provoqué ou non d’une MTEV, en dehors de toute
connaissance d’éventuels FBR.
Ne pas effectuer de recherche de FBR:
En cas de premier épisode de TVP et /ou EP
survenant après 60 ans
En cas de TVS
En cas de premier épisode de TV distale (sauf SAPL)
En cas de premier épisode de TVP et/ou EP chez un
homme avant 60 ans après circonstances
déclenchantes et en l’absence de famille
informative.
Effectuer une recherche des FBR:
 En cas de premier épisode de TVP et /ou EP non
provoquée survenu avant 60 ans.
But: Adapter la durée du traitement anticoagulant et définir
les conduites à tenir pour les apparentés.


Premier épisode de TVP et/ou EP chez les femmes
en âge de procréer (épisode provoqué ou non)
But: Impact sur la prise en charge de la grossesse



En cas de récidive de TVP et /ou EP provoquée ou
non dont le premier épisode est survenu avant 60
ans
But: En cas de récidive non provoquée, étude familiale
justifiée si descendance et fratrie de moins de 60 ans pour
prise en charge particulière.
Effectuer une étude familiale:
 A l’appréciation du risque défini par le caractère
informatif de la famille ( au moins 2 sujets
apparentés de 1er degré avec MTEV)
 Chez les asymptomatiques de premier degré de
moins de 60 ans en cas de déficit en AT3,PC, PS et
FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles
hétérozygotes, et plus spécifiquement chez la
femme en âge de procréer avant CO et grossesse.
Cette étude doit être discutée au cas par cas pour
les FVL et FIIG202101 hétérozygotes








A distance des épisodes aigus de thrombose et des traitements
anticoagulants (recommandation revue par le groupe d’étude si le risque
thrombogène est majeur et justifie la mise en place rapide du traitement
AVK). Mais toujours recontrôler les Anti-phospholipides à 12 semaines
avant de conclure à un SAPL.
FBR:AT 3, PC, PS , FVL, FIIG20210A, Ac antiphospholipides .
Pour AT 3, PC,PS: mesure de l’activité et si diminution, mesure de
l’antigène et étude des gènes.
Attention à l’interprétation de AT3, PC,PS sous traitements
anticoagulants , durant la grossesse ou en cas d’insuffisance
hépatocellulaire:
AT3
sous héparine (contrôle 5 à 10 jours après arrêt) et pendant la
grossesse
PC et PS
sous AVK (contrôle 3 semaines après arrêt) et PS
pendant
la grossesse. Contrôle nécessaire à distance.
Les recherches génétiques de mutation ne sont pas impactées par les
traitements anticoagulants.
Facteur VIII et homocystéine dans un second temps si les premières
recherches sont négatives.


Nouvelle nomenclature au 11 Juillet 2013
L’intégralité de ces bilans est prise en charge si la
prescription précise le contexte thrombotique et les éventuels
antécédents familiaux (notamment pour recherche des
mutations et anti-phospholipides).



Les analyses effectuées par biologie moléculaire
nécessitent la signature d’un consentement éclairé
du patient. (Téléchargeable sur biolille.fr)
Intérêt de ce marqueur biologique: marqueur d’hypercoagulabilité
Diagnostic d’exclusion de la thrombose
Si DDI<500µg/ml: Exclusion de la MTEV à 98%
Tests de faible spécificité: Dans 50 % des cas un taux augmenté de Ddimères s’observe en dehors de la MTEV.
Faux positifs: Activation de la fibrinolyse secondaire à la présence de
microthrombi: syndrome inflammatoire, période post-opératoire,
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d’interprétation chez le sujet âgé)

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Facteurs biologiques de risque dans la maladie thromboembolique - Laboratoire de Biologie Médicale BIOLILLE

  • 1.
  • 2. Thrombose veineuse profonde (TVP) /Embolie pulmonaire (EP) Affection complexe résultant de l’interaction de nombreux facteurs génétiques +/- environnementaux Prédisposition individuelle aux événements thrombotiques.
  • 3. Etude de la Thrombophilie biologique Facteurs biologiques de risque (FBR):  Déficit en AT3  Déficit en protéine C  Déficit en protéine S  Mutation du facteur V de Leiden (FVL)  Mutation du gène de la prothrombine (FIIG20210A)  Syndrome des antiphospholipides (SAPL) Anticorps anti-phospholipides = Anticoagulants circulants (Rosner + temps de venin de vipère Russell DRVV)+ Ac anti beta2 GP1 IgM + Ac anti beta2 GP1 IgG + Ac anticardiolipines (IgG).   Elévation du facteur VIII( II ième temps) Hyperhomocystéinémie. ( II ième temps)
  • 4.
  • 5.  GEHT/SFMV: Groupe multidisciplinaire de professionnels chargé de définir les indications de recherche des FBR. STV,vol 21, N°Spécial, Octobre 2009 Données scientifiques, recherches bibliographiques , cotation HAS, accords professionnels…. Synthèse: recommandations concernant l’exploration de la MTEV hors thromboses dites de sites inhabituels (SNC, thrombose porte ou hépatique) et excluant des paramètres dont les données sont trop peu nombreuses ou trop hétérogènes ( facteur IX, XI, polymorphisme FXIII, PAI1, Lp(a), etc…)
  • 6. Maladie thromboembolique veineuse   MTEV= Pathologie Multifactorielle Le risque est augmenté par la combinaison chez un même individu de plusieurs facteurs de risque (OP, tabac, grossesse, immobilisation, chirurgie).
  • 7.
  • 8.  La présence d’un (voire plusieurs ) FBR (en dehors du SAPL) n’est pas une explication suffisante par elle-même pour le développement d’une MTEV (niv2).
  • 9. Maladie thromboembolique veineuse L’âge  L’incidence de la MTEV et le risque de récidive, augmente de manière indépendante avec l’âge (niv2).  La présence d’un FBR ne semble pas avoir d’impact sur le risque d’événements thromboemboliques au-delà de 60 ans. Recommandation 1: En cas de premier épisode de TVP proximale et/ou EP survenant après 60 ans, il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de FBR
  • 10. Caractère provoqué ou non Circonstances déclenchantes:   Majeures: immobilisation platrée ou fracture d’un membre inférieur, chirurgie sous AG de + de 30 min, alitement de + de 3 jours dans les 3 mois précédents, cancer actif dans les deux ans précédents Modérées ou mineures: grossesse ou post-partum, CO sous OP ou traitement hormonal substitutif de la ménopause pris dans l’année ayant précédé la MTEV, voyage supérieur à 6 heures. Recommandation 2: Elément fondamental de l’appréciation du risque de récidive: Le caractère non provoqué de la MTEV induit une majoration du risque de récidive supérieure à celle des FBR (niv 2)
  • 11. Risque conféré par les facteurs biologiques de risque (FBR): Il est modéré comparé au caractère idiopathique de la MTEV Risque de récidive :  Absent pour FV leiden et FII G20210A hétérozygotes  Réel pour les SAPL (traitement anticoagulant au long cours chez les sujets symptomatiques) Mal défini mais probable pour les déficits en inhibiteurs, FVL ou FIIG20210A homozygotes ou anomalies combinées. Plusieurs FBR: Risque de récidive TE veineux significatif  (adaptation de la durée du traitement anti-coagulant)
  • 12. Recommandation 3: En cas de premier épisode de TVP proximale et /ou EP survenant avant 60 ans:  En cas de MTEV non provoquée, il est recommandé d’effectuer une recherche des FBR (grade C)  En cas de MTEV survenue après des circonstances déclenchantes majeures (grade B) et en l’absence de famille informative (grade C), la recherche de FBR ne doit pas être systématiquement effectuée. Recommandation 4: En l’état actuel des connaissances, il est recommandé de restreindre, en pratique clinique les explorations de laboratoire au diagnostic de déficits en inhibiteurs, ATIII, PC, PS, aux FVL et FII20G210A pour mettre en évidence des formes homozygotes et doubles hétérozygotes, et au diagnostic du SAPL.
  • 13. 4 situations étudiées: contraception orale, traitement hormonal substitutif de la ménopause, grossesse et chirurgie. En dehors de la grossesse (données contradictoires) la connaissance d’un FBR ne semble pas avoir d’impact sur la prise en charge lors de l’exposition à une situation à risque des patients ayant déjà eu un épisode de MTEV (niveau2 ) Faut-il proposer une recherche de FBR en cas de thrombose veineuse superficielle ou de thrombose veineuse distale ? Peu de données de valeurs de prévalence pour les FBR dans les TVS (études rétrospectives et petits effectifs…) Recommandations 7 et 8: Compte tenu de l’absence de données probantes, la recherche d’un FBR n’est pas recommandée chez les patients présentant une TVS ou une thrombose distale (grade C).
  • 14. Etude familiale • Ne prendre en compte que les antécédents familiaux de premier degré ( enfants, parents, fratrie) • Les familles informatives, sur le plan thromboembolique, sont celles dans lesquelles au moins deux apparentés de premier degré ont présenté une MTEV objectivée. Ce caractère confère à lui seul un risque augmenté de MTEV aux individus asymptomatiques en dehors de toute mise en évidence d’un FBR.
  • 15. Etude familiale  Fonction du risque associé à l’anomalie Recommandation 9: Si le risque thrombotique est considéré comme particulièrement élevé (déficit en AT3), on incite les patients à rechercher ce déficit chez les apparentés asymptomatiques (gradeB). La recommandation s’étend aux déficits en protéine S,C et aux mutations FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes.  Fonction de l’identification réelle du FBR Recommandation 10: lorsque le statut biologique du cas index n’est pas connu, l’exploration des sujets asymptomatiques de premier degré n’est pas recommandée (sauf si le cas index est décédé ou perdu de vue).
  • 16. Etude familiale  Conduite à tenir chez les apparentés directs Recommandation 11:Il n’existe aucune données sur la conduite même des explorations chez les apparentés directs. Accord professionnel : En cas d’étude familiale, il est proposé de rechercher en première intention, chez lez apparentés, le FBR mis en évidence chez le cas index. En cas de négativité de cette première investigation , il est proposé de stopper l’étude familiale. Au contraire, si un FBR est identifié chez l’apparenté, il est recommandé de compléter les investigations afin de rechercher d’éventuels déficits combinés.
  • 17. Etude familiale avant prescription d’une contraception orale   Recommandation 12:En cas d’antécédents familiaux de MTEV chez un parent du premier degré, la recherche de FBR, identifié au préalable chez le cas index, sera envisagée avant la prescription d’une contraception orale estroprogestative, selon les modalités suivantes: Déficits en AT3, PC,PS chez le cas index: Etude familiale recommandée avant CO et le traitement estroprogestatif est contre-indiqué chez les apparentées si elles présentent le déficit. FVL et FIIG20210A homozygotes et doubles hétérozygotes: recommandations identiques mais discutables en cas d’exposition préalable à des OP ( la plupart des MTEV surviennent dans les 6-12 mois après introduction de la CO)
  • 18. Etude familiale avant prescription d’une contraception orale Dans tous les cas : Si un FBR génétique est identifié chez le cas index et que la recherche est négative chez l’apparentée asymptomatique, la décision d’utilisation d’un OP doit être modulée par le caractère informatif de la famille (2 apparentés de 1r degré avec MTEV) et donc le risque conféré par les antécédents familiaux seuls.
  • 19. Etude familiale avant prescription d’un traitement hormonal substitutif (THS) Peu de données justifient la recherche de FBR avant la prescription d’un THS chez une femme asymptomatique avec ATCD familial de MTEV et celle-ci n’est pas recommandée (accord professionnel). Etude familiale en prévision d’une grossesse Même recommandations que pour la prescription d’une CO. Recherche d’un FBR justifié avant une grossesse chez une femme apparentée au premier degré à un cas index si déficit en AT3, PC,PS et FVL ou FII G20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes, justifiant si le FBR est retrouvé une prophylaxie médicamenteuse durant toute la grossesse et le post-partum.
  • 20. Etude familiale avant une chirurgie à risque thrombotique élevé. Recherche d’un FBR chez les apparentés asymptomatiques avant une chirurgie à risque thrombotique élevé non justifié (trop peu de données justifiant la modulation des recommandations actuelles de prophylaxie)
  • 21.       Le risque de récidive est déterminé par le caractère provoqué ou non d’une MTEV, en dehors de toute connaissance d’éventuels FBR. Ne pas effectuer de recherche de FBR: En cas de premier épisode de TVP et /ou EP survenant après 60 ans En cas de TVS En cas de premier épisode de TV distale (sauf SAPL) En cas de premier épisode de TVP et/ou EP chez un homme avant 60 ans après circonstances déclenchantes et en l’absence de famille informative.
  • 22. Effectuer une recherche des FBR:  En cas de premier épisode de TVP et /ou EP non provoquée survenu avant 60 ans. But: Adapter la durée du traitement anticoagulant et définir les conduites à tenir pour les apparentés.  Premier épisode de TVP et/ou EP chez les femmes en âge de procréer (épisode provoqué ou non) But: Impact sur la prise en charge de la grossesse  En cas de récidive de TVP et /ou EP provoquée ou non dont le premier épisode est survenu avant 60 ans But: En cas de récidive non provoquée, étude familiale justifiée si descendance et fratrie de moins de 60 ans pour prise en charge particulière.
  • 23. Effectuer une étude familiale:  A l’appréciation du risque défini par le caractère informatif de la famille ( au moins 2 sujets apparentés de 1er degré avec MTEV)  Chez les asymptomatiques de premier degré de moins de 60 ans en cas de déficit en AT3,PC, PS et FVL, FIIG20210A homozygotes ou doubles hétérozygotes, et plus spécifiquement chez la femme en âge de procréer avant CO et grossesse. Cette étude doit être discutée au cas par cas pour les FVL et FIIG202101 hétérozygotes
  • 24.     A distance des épisodes aigus de thrombose et des traitements anticoagulants (recommandation revue par le groupe d’étude si le risque thrombogène est majeur et justifie la mise en place rapide du traitement AVK). Mais toujours recontrôler les Anti-phospholipides à 12 semaines avant de conclure à un SAPL. FBR:AT 3, PC, PS , FVL, FIIG20210A, Ac antiphospholipides . Pour AT 3, PC,PS: mesure de l’activité et si diminution, mesure de l’antigène et étude des gènes. Attention à l’interprétation de AT3, PC,PS sous traitements anticoagulants , durant la grossesse ou en cas d’insuffisance hépatocellulaire: AT3 sous héparine (contrôle 5 à 10 jours après arrêt) et pendant la grossesse PC et PS sous AVK (contrôle 3 semaines après arrêt) et PS pendant la grossesse. Contrôle nécessaire à distance. Les recherches génétiques de mutation ne sont pas impactées par les traitements anticoagulants. Facteur VIII et homocystéine dans un second temps si les premières recherches sont négatives.
  • 25.  Nouvelle nomenclature au 11 Juillet 2013 L’intégralité de ces bilans est prise en charge si la prescription précise le contexte thrombotique et les éventuels antécédents familiaux (notamment pour recherche des mutations et anti-phospholipides).  Les analyses effectuées par biologie moléculaire nécessitent la signature d’un consentement éclairé du patient. (Téléchargeable sur biolille.fr)
  • 26.
  • 27.
  • 28. Intérêt de ce marqueur biologique: marqueur d’hypercoagulabilité Diagnostic d’exclusion de la thrombose Si DDI<500µg/ml: Exclusion de la MTEV à 98% Tests de faible spécificité: Dans 50 % des cas un taux augmenté de Ddimères s’observe en dehors de la MTEV. Faux positifs: Activation de la fibrinolyse secondaire à la présence de microthrombi: syndrome inflammatoire, période post-opératoire, hématome, grossesse…. Les taux augmentent avec l’âge (problème d’interprétation chez le sujet âgé)