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Accidents thromboemboliques
veineux, contraception, grossesse
         et thrombophilie

                 Jacqueline Conard

                 - Hématologie Biologique
                      Hôtel-Dieu-Cochin
                  - Médecine Vasculaire,
                      Hôpital Saint Joseph
Facteurs de risque de thrombose veineuse
•   ATCD de thrombose veineuse        OR=   16 à 35
•   Traumatisme                             13
•   Chirurgie                               6 à 22
•   Grossesse                               6 à 10
•   Cancer                                  6
•   Voyage                                  2à4
•   Obésité                                 2à4
•   Contraception estro-progestative        3à4
•   Traitement hormonal de la ménopause     2à3
•   Groupe sanguin non-O                    2
•   Thrombophilie                           2 à 50
•   Age
Contraception hormonale
• Contraception estro-progestative
  – Estrogène : éthinyl-estradiol (EE) 15 à 50 µg
                  estradiol (valérate, 17 β)
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                  3e gén. : désogestrel, gestodène
                  ou autre: a. cyprotérone,drospirénone
  ‒ Voie d’administration : orale, patch, anneau

• Contraception progestative
  ‒ Voie d’administration : orale, implant, stérilet,
           injectable
Contraception combinée

  estro-progestative
Risque thromboembolique veineux

• Risque global des contraceptions combinées
         x 4 environ
• Risque plus élevé si :
  – EE > 30 µg (risque estradiol ?)
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           au moins égal aux 3e G, voire plus élevé
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          FR associés
La maladie thrombo-embolique veineuse
          est multifactorielle


      Facteurs          Facteurs
      génétiques        déclenchants




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                      Impact de l’âge

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                chez les non -       relatif       chez les
              utilisatrices pour   (95% IC)       utilisatrices
               10 000 femmes                      pour 10 000
                    années                     femmes années
< 30 ans               1.2       3.1 (2.2-4.6)          3.7

30 – 40 ans         2.0         5.0 (3.8-6.5)        10.0


40-50 ans           2.3         5.8 (4.6-7.3)        13.3
                                         van Hylckama Vlieg 2009
Risque de MTEV et contraception orale
        Impact des autres facteurs de risque

• Antécédent personnel de MTEV         (Christiansen 2005)
      Récidive 28.0 pour 1000/année si reprise CO vs 12.9

• Thrombophilie biologique
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     Déficit congénital en AT, PC, PS,mutaion FVL, FII 20210A
              Méta-analyse risque x 5 à 16 (Wu et al, 2005)
      interrogatoire ++, pas de dépistage systématique

• Long voyage (Martinelli 2003) OR 13.9 (1.7-117.5)

• Antécédent familial grave, obésité, post-partum
Différence de risque et de fréquence
          des thrombophilies
Risque                               Fréquence
de MTEV                        chez pts avec MTEV
X 20-50 Déficit en AT (sauf type II HBS) 1%


        Déficit en PC ou PS
        FV L ou FII 20210A homozygote
        Anomalies combinées

x 3 à 7 FVL ou FII 20210A hétérozygote   20%/6%
Contraception

progestative
Contraception progestative
               sans estrogène
• Pas d’effet délétère sur :
  – Hémostase     Pelisssier 1987, Winkler 1998, Kemeren 2002,
                  Alhenc-Gelas 2004
  – SHBG          Odlind 2002

• Pas d’augmentation du risque veineux
  – Globalement Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009
     • Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 (0.33-1.03)
     • Desogestrel :                 1.12 (0.36-3.49)
     • Stérilet + PG :               0.90 (0.64-1.26)
  – Chez des femmes avec thrombophilie et/ou ATCD
     • Acétate chlormadinone : OR 0.78 (0.2-3.9) Conard 2004
CONCLUSION
• Contraception combinée
  – Risque veineux absolu relativement faible mais il
    existe : quelle que soit la voie d’administration
            quelle que soit la dose d’EE
            quel que soit le type de progestatif
  – Risque le plus faible : EE ≤ 30µg + PG 2e génér.
  – Importance des facteurs de risque associés
  – Détecter les femmes à risque
  – Peu d’informations concernant CO avec estradiol
• Contraception progestative
  – Pas de risque avec voie orale, implant, DIU
En pratique

• Evaluation du risque lié à la femme :
  – Interrogatoire ++
  ‒ Recherche de thrombophilie : non systématique
            à rechercher si ATCD familial de MTEV chez
            apparenté de 1er degré (Pernod et a, 2009)

• Recommandations OMS,anaes, afssaps, GEHT-SFMV
  – Contraception combinée contre-indiquée si :
        ATCD personnel de MTEV ou de thrombophilie
        ou ATCD sévère documenté chez apparenté 1er degré
  – Evaluation du bénéfice/risque si âge > 40 ans, BMI > 30
  – Contraception des femmes à risque : progestatif seul
Examens pour rechercher une
          thrombophilie familiale
• NF plaquettes, TP-TCA
       recherche d’anticoagulant circulant
• AT, PC, PS
• Résistance à la PC activée (RPCA)
       Si anormale, rechercher la mutation Facteur V

• Mutation FII 20210A
N.B.   - RPCA et mutations : non remboursés
       - La recherche des mutations nécessite une information
              et le consentement écrit du patient.

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  • 1. Accidents thromboemboliques veineux, contraception, grossesse et thrombophilie Jacqueline Conard - Hématologie Biologique Hôtel-Dieu-Cochin - Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Joseph
  • 2. Facteurs de risque de thrombose veineuse • ATCD de thrombose veineuse OR= 16 à 35 • Traumatisme 13 • Chirurgie 6 à 22 • Grossesse 6 à 10 • Cancer 6 • Voyage 2à4 • Obésité 2à4 • Contraception estro-progestative 3à4 • Traitement hormonal de la ménopause 2à3 • Groupe sanguin non-O 2 • Thrombophilie 2 à 50 • Age
  • 3. Contraception hormonale • Contraception estro-progestative – Estrogène : éthinyl-estradiol (EE) 15 à 50 µg estradiol (valérate, 17 β) ‒ Progestatif : 2e gén. : levonorgestrel, 3e gén. : désogestrel, gestodène ou autre: a. cyprotérone,drospirénone ‒ Voie d’administration : orale, patch, anneau • Contraception progestative ‒ Voie d’administration : orale, implant, stérilet, injectable
  • 4. Contraception combinée estro-progestative
  • 5. Risque thromboembolique veineux • Risque global des contraceptions combinées x 4 environ • Risque plus élevé si : – EE > 30 µg (risque estradiol ?) – PG 3e G vs 2e G : OR 1.7 – drospirénone et acétate de cyprotérone : risque au moins égal aux 3e G, voire plus élevé • Risque similaire des patch et anneau • Risque plus élevé en début de prise – mais ensuite risque persiste et importance des FR associés
  • 6. La maladie thrombo-embolique veineuse est multifactorielle Facteurs Facteurs génétiques déclenchants Facteurs environnementaux
  • 7. Risque de MTEV et contraception Impact de l’âge Age Incidence TVP Risque Incidence TVP chez les non - relatif chez les utilisatrices pour (95% IC) utilisatrices 10 000 femmes pour 10 000 années femmes années < 30 ans 1.2 3.1 (2.2-4.6) 3.7 30 – 40 ans 2.0 5.0 (3.8-6.5) 10.0 40-50 ans 2.3 5.8 (4.6-7.3) 13.3 van Hylckama Vlieg 2009
  • 8. Risque de MTEV et contraception orale Impact des autres facteurs de risque • Antécédent personnel de MTEV (Christiansen 2005) Récidive 28.0 pour 1000/année si reprise CO vs 12.9 • Thrombophilie biologique Syndrome des antiphospholipides (acquis) Déficit congénital en AT, PC, PS,mutaion FVL, FII 20210A Méta-analyse risque x 5 à 16 (Wu et al, 2005)  interrogatoire ++, pas de dépistage systématique • Long voyage (Martinelli 2003) OR 13.9 (1.7-117.5) • Antécédent familial grave, obésité, post-partum
  • 9. Différence de risque et de fréquence des thrombophilies Risque Fréquence de MTEV chez pts avec MTEV X 20-50 Déficit en AT (sauf type II HBS) 1% Déficit en PC ou PS FV L ou FII 20210A homozygote Anomalies combinées x 3 à 7 FVL ou FII 20210A hétérozygote 20%/6%
  • 11. Contraception progestative sans estrogène • Pas d’effet délétère sur : – Hémostase Pelisssier 1987, Winkler 1998, Kemeren 2002, Alhenc-Gelas 2004 – SHBG Odlind 2002 • Pas d’augmentation du risque veineux – Globalement Lidegaard 2009, van Hylckama Vlieg 2009 • Levonorgestrel/norethist : RR 0.59 (0.33-1.03) • Desogestrel : 1.12 (0.36-3.49) • Stérilet + PG : 0.90 (0.64-1.26) – Chez des femmes avec thrombophilie et/ou ATCD • Acétate chlormadinone : OR 0.78 (0.2-3.9) Conard 2004
  • 12. CONCLUSION • Contraception combinée – Risque veineux absolu relativement faible mais il existe : quelle que soit la voie d’administration quelle que soit la dose d’EE quel que soit le type de progestatif – Risque le plus faible : EE ≤ 30µg + PG 2e génér. – Importance des facteurs de risque associés – Détecter les femmes à risque – Peu d’informations concernant CO avec estradiol • Contraception progestative – Pas de risque avec voie orale, implant, DIU
  • 13. En pratique • Evaluation du risque lié à la femme : – Interrogatoire ++ ‒ Recherche de thrombophilie : non systématique à rechercher si ATCD familial de MTEV chez apparenté de 1er degré (Pernod et a, 2009) • Recommandations OMS,anaes, afssaps, GEHT-SFMV – Contraception combinée contre-indiquée si : ATCD personnel de MTEV ou de thrombophilie ou ATCD sévère documenté chez apparenté 1er degré – Evaluation du bénéfice/risque si âge > 40 ans, BMI > 30 – Contraception des femmes à risque : progestatif seul
  • 14. Examens pour rechercher une thrombophilie familiale • NF plaquettes, TP-TCA recherche d’anticoagulant circulant • AT, PC, PS • Résistance à la PC activée (RPCA) Si anormale, rechercher la mutation Facteur V • Mutation FII 20210A N.B. - RPCA et mutations : non remboursés - La recherche des mutations nécessite une information et le consentement écrit du patient.