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Cancers du sein
Dr Vincent Nicolaï
Cours IFSI 28/09/2023
Plan
Introduction: qu’est ce qu’un cancer du sein?
Epidémiologie/dépistage
Diagnostic
Stratégies thérapeutiques
Cancer du sein localisé
Cancer du sein métastatique
Types de traitement
INTRODUCTION
Anatomie d’un sein
Anatomie d’un sein
Tissu mammaire
Histoire naturelle d’un cancer
Hyperplasie Dysplasie
modérée
Carcinome in
situ (CIS)
(Dysplasie
sévère)
Carcinome
invasif
Histoire naturelle
ALTERATIONS GENETIQUES
Hyperplasie Carcinome
in situ
(CIS)
(dysplasie sévère)
Dysplasie
modérée
Carcinome
invasif
La cellule cancéreuse
Auto-suffisance en signal
de croissance
Insensibilité aux signaux
antiprolifératifs
Invasion tissulaire et
métastases
Prolifération infinie
Angiogénèse
Perte de l’apoptose
Weinberg and Hanahan,
Nature 2000
Oncogénèse
AGGRESSION PHYSIQUE
OU CHIMIQUE
Altérations génétiques
Réparation Pas de
réparation
Mort
cellulaire
Résistance à la
mort cellulaire
CELLULE CANCEREUSE
Carcinome in situ
 Pas d’envahissement de la membrane basale
Carcinome invasif
 Envahissement de la membrane basale
Dissémination: métastases
Cellules cancéreuses qui
DIALOGUENT avec leur
MICROENVIRONNEMENT
Premiers messages
Accumulation d’altérations génomiques (spontanées ou
agressions secondaires)
Cellule cancéreuse
Carcinome in situ
Carcinome invasif (risque métastases)
Micro environnement
Anatomie du cancer du sein
Lobules  canaux galactophores
Drainage lymphatique ++ et sanguin
EPIDEMIOLOGIE
Incidence et mortalité
 Environ 60 000 nouveaux cas par an
 1er cancer de la femme en incidence
 Environ 12 000 par an
 1er cancer de la femme en mortalité
 en diminution
Dans le monde
Future
1ère cause
 1er dans le monde
 Pays développés  1er dans le monde
Survie
Facteur de risque
 Facteurs de risques non évitables
 Age ++
 Sexe féminin: 1 homme pour 100 femmes
 Antécédents familiaux/prédispositions génétiques
 Durée d’imprégnation oestrogénique
 Puberté précoce, ménopause tardive
 Faible nombre de grossesses
 Absence d’allaitement
 Traitement hormonal substitutif
 Facteur de risques évitables
 Tabac: FA 4.4%
 Alcool: FA 15%
 Alimentation: FA 4.3%
 Surpoids/activité physique (post ménop): FA 4%
 Exposition aux radiations ionisantes
21
France
cancer du sein par âge
www.invs.sante.fr
 Risque augmente avec l’âge
 Mais 15-20% avant 50 ans
 Age moyen de survenue: 60 ans
Facteurs de risque et incidence
 Incidence en hausse
 Multifactorielle
 Meilleure détection
 Modification des modes de vie
 Facteurs hormonaux:
 Diminution du nbr d’enfants
 Augmentation de l’âge du premier
enfant
 Diminution de l’allaitement
 Ménopause plus tardive
 Alcool, surpoids ..
Prédisposition génétique
6 à 10% des cancers du sein
30 à 40% des cancers du sein avant 30 ans
1 individu sur 200 a une mutation constitutionnelle d’un gène
prédisposant
Indications de consultation d’oncogénétique: âge, atteinte
bilatérale, cancers multiples chez une malade (ovaire+sein),
cancer du sein chez l’homme, cancer du sein médullaire
infiltrant
BRCA1 et BRCA2
…
DEPISTAGE
E. Fourme
Classification ACR
Pas de suspicion
Suspicion
E. Fourme
E. Fourme
Evolution du taux de participation
(2005-2021)
 En théorie, il faudrait une participation > 70%..
E. Fourme
Messages n°2
Epidémiologie:
1er cancer féminin en incidence et en mortalité
Fdr évitable: environ 20%: Alcool/Tabagisme/sédentarité
« Bon » pronostic, dépend du stade tumoral
Dépistage: individuel et organisé
DPI: avant 50 ans, famille à risque, antécédent de cancer
DMO: entre 50 et 74 ans
DIAGNOSTIC
1.Examen clinique
Découverte d’un cancer du sein
Symptomatique
« Boule »
Douleur, rougeur locale, écoulement
Adénopathie axillaire
Liée à une métastase: douleur osseuse, fatigue
Asymptomatique
Dépistage
Par hasard..
Examen clinique mammaire
36
37
38
39
DIAGNOSTIC
2.Radiologie
Mammographie
Echographie, IRM
Echo
IRM
Microbiopsie à visée diagnostique
Macrobiospie: mammotome
DIAGNOSTIC
3.Anatomo pathologie
- Histologie : quelle est le type de
cellule atteinte?
Diagnostic: anatomopathologie ++
La cellule cancéreuse
La cellule cancéreuse
Carcinome intracanalaire (in situ)
JM Guinebretière ©
Carcinome infiltrant
Carcinome canalaire infiltrant
(NST)
Carcinome lobulaire infiltrant
JM Guinebretière ©
- Histologie:
- Carcinome canalaire?
- Carcinome lobulaire?
- Mixte?
- Quel sous type de cancer?
- Expression des recepteurs
hormonaux et de la protéine HER2
- Immunohistochimie ++
Diagnostic: anatomopathologie ++
Immunohistochimie
HER2 +++
RE+
HER2 –
Sous types de cancers du sein
classés par immunohistochimie
CANCERS DU SEIN
RH+
(RE et/ou RP+)
65-75%
HER2+
15-20%
TRIPLE
NEG
15%
- Le type de tumeurs
- Sous type : statut RE/RP/HER2
- Le grade (=differentiation)
- G1: conservation des caractères
morphologiques et fonctionnel  G3
(perte de différenciation, nouveaux
caractères)
- La prolifération, le nombre de mitoses
Diagnostic
Diagnostic: anatomopathologie ++
Pronostic « global » (en simplifiant...)
RH+ fort et Ki67 faible et HER2-= peu proliférant et
hautement predictif de sensibilité à l’hormonothérapie.
RH+ modéré ou faible et Ki67 elevé>20% et HER2-:
sensibilité variable à l’hormonothérapie, proliférant
RH+ et HER2 positif : sensibilité à Hormonotherapie et aux
anti HER2 (HERCEPTIN°)
RH- et HER2 positif : sensibilité aux anti HER2 (HERCEPTIN°)
RH- et HER2-: « triple négatif », souvent proliférant
Meilleur
pronostic
mauvais
pronostic
BILAN D’EXTENSION
PEV (0 à 3) : poussée évolutive
T4d: Cancers du sein inflammatoires
M.Espié©
64
M- Métastases
à distance
(Foulkes, NEJM 2010)
 M0: pas de métastases
 M1: présence de métastases
 Bilan d’extension si risque
 Tropisme des métastases
 Différent en fonction du sous
type histochimique
 TDM TAP + SO ou TEP scan
 IRM cérébrale si symptôme
M- Métastases à distance
TEP FDG
TEP TDM
TEP FDG
TEP TDM
Aspect vermoulu du bassin (métastases lytiques multiples)
Métastases
rachidennes
diffuses
Tassement
Epidurite circonférentielle (IRM)
Tassement et Epidurite (TDM)
Métastases hépatiques (TDM)
Nov 2016 Mars 2017 (6 FEC100)
Métastases pulmonaires
(radiographie et TDM)
Métastases cérébrales (IRM et TDM)
Messages N°3
Bilan avant traitement:
Diagnostic = anatomopathologie (biopsie)
Histologie
Sous type immunohistochimique: RH +/- HER2 +/-
Prolifération
Grade
Stade tumoral :
Examen clinique (sein et aires ganglionnaires)
Imagerie locorégionale (mammo-écho +/- IRM)
Bilan d’extension si nécessaire
Une maladie
diagnostic extension
T : tumeur
N : ganglions
M : métastases
Une patiente
• Comorbidité: tabac, OH
• Etat nutritionnel
• Antécédents
• Contexte socio-professionnel
• Contexte psychologique
• Bilan pré-thérapeutique (opérabilité,
anesthésie, cardiaque, pulmonaire…)
En consultation
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
1. Cancer localisé
2. Cancer métastatique
76
Axillaire Mammaire
interne
Stade localisé Stade métastatique
Stades 1 à 3 Stades 4
OBJECTIF : GUERISON OBJECTIF : CONTROLE
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
 Avec tout ça, qu’est ce qu’on fait?
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Décision thérapeutique selon des
« standards »
Décision du traitement en RCP
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
1. Cancer localisé
Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP pré opératoire
 Est-ce qu’on a tout le bilan pour évaluer la taille et l’extension ?
 Bilan loco régional exhaustif ++
 Quel va être le traitement chirurgical ?
Conservateur ou non? Geste axillaire? Ganglion sentinelle ou curage?
 Faut il faire un traitement systémique avant d’opérer ?
 Faciliter un traitement conservateur
 Avoir une information pronostique primordial : la réponse histologique
 Tumeurs HER2+ et triple négatives
Chirurgie
Loco-régional
Cancer localisé : les stratégies
82
Chirurgie
Reste l’élément essentiel du traitement « loco-régional »
Quel traitement du sein?
Quel geste axillaire?
Si non conservateur : quelle reconstruction?
Le traitement conservateur s’est imposé… chaque fois que
possible
Développements actuels
Ganglion sentinelle
Reconstructions
83
84
Mastectomie
radicale modifée de
Patey
85
86
Ganglion sentinelle
88
89
Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP post opératoire
 Est-ce que la chirurgie est complète?
 Quel traitement pour éviter la récidive ?
 Locorégionale : radiothérapie
 Métastatique : traitement systémique
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Thérapie ciblée
 Immunothérapie
 Ac drogue conjugué
Chirurgie
Loco-régional
Cancer localisé : les stratégies
92
Radiothérapie
• Objectif : éviter la récidive loco-
régionale (seins et aires ganglionnaires)
• Nécessaire après tumorectomie, et parfois
après mastectomie
• Développements actuels
– Progrès techniques
– Meilleure définition des volumes
94
95
Toxicité
Pourquoi une récidive?
« Si on a tout enlevé
pourquoi le cancer
reviendrait? »
99
MICRO
métastases
Récidive
MACRO
métastases
 Micro métastases : cellules cancéreuses qui se sont propagées à
d’autres organes, en quantité infime, ne permettant pas leur diagnostic
Chirurgie
Radiothérapie
Loco-régional
Traitement
systémique
Traitement
systémique
Adjuvant
Néo-adjuvant
?
?
? ?
?
- Eradiquer précocément
les micrométastases
Eradiquer les micrométastases
Cancer localisé : les stratégies
- Faciliter le geste chirurgical
Chirurgie
Radiothérapie
Loco-régional
Traitement
systémique
Traitement
systémique
Adjuvant
Néo-adjuvant
?
?
- Eradiquer précocément
les micrométastases
Eradiquer les micrométastases
Les stratégies thérapeutiques
- Faciliter le geste chirurgical
- Réponse histologique ++
TRAITEMENTS SYSTEMIQUES
Sous types de cancers du sein
classés par immunohistochimie
CANCERS DU SEIN
RH+
(RE et/ou RP+)
65-75%
HER2+
15-20%
TRIPLE
NEG
15%
Hormonothérapie
+/- chimiothérapie
+/- thérapie ciblée
Chimiothérapie +/-
Immunothérapie
Chimiothérapie +
thérapie ciblée
+/- Ac drogue conjuguée
A l’intérieur d’une cellule
Les différents traitements
Chimiothérapie: on détruit les cellules qui prolifèrent
Thérapie ciblée: on cible une protéine (en partie) responsable du
cancer (exemple HER2 ++, CDK4/6)
Hormonothérapie: empêche l’action des hormones (œstrogène)
Immunothérapie: on ré-active le système immunitaire
Anticorps drogues conjugués: thérapie ciblée, conjuguée à une
chimiothérapie
LES CHIMIOTHERAPIES
Chimiothérapie
Chimiothérapie
Adjuvante: RH+ proliférantes/mauvais pronostic
Néo adjuvante: HER2+ et triple négatives
Principales molécules
Anthracyclines
Doxorubicine, Epirubicine
Alkylants
Cyclophosphamide
Taxanes
Taxotère (Docetaxel), taxol (Paclitaxel)
Schéma séquentiel : EC (3 à 4) – TAXOTERE (3-4)/TAXOL (9-12)
Les effets secondaires
Communs :
Asthénie ++
Hématotoxicité : facteurs de croissance
Mucite, perte d’appétit
Vésicant : PAC
Gonadotoxique : préservation de la fertilité si nécessaire
Alopécie
Particuliers :
EC: nausées ++ (anti émétiques), toxicité cardiaque (FEVG)
Taxanes : neuropathie sensitive périphérique, toxicité unguéale,
syndrome arthro-myalgique, allergie (prémédication), syndrome de
fuite capillaire
A long terme : second cancer, insuffisance cardiaque
Alopécie
Toxicité unguéale
Extravasation sur PAC
LES HORMONOTHERAPIES
Généralités
Il s’agit d’empêcher les hormones d’agir : Tamoxifène
OU BIEN
De diminuer la production hormonale (estrogène)
- Agonistes de la LH-RH
- périphériques : inhibiteurs de l’aromatase
Les effets secondaires
TAMOXIFENE : femme non ménopausée
Asthénie
Douleurs articulaires
Risque faible de cancer de l’endomètre : échographie pelvienne et
suivi
Risque faible de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire)
Inhibiteur de l’aromatase : femmes ménopausées
Douleurs articulaires
Ostéoporose
Maladie cardio vasculaire : AVC, cardiopathie
Bouffées de chaleur
Cancers RH+/ HER2- :
L’Hormonothérapie : OUI !!
Standard pour toute tumeur RH+:
NON MENOPAUSEE: TAMOXIFENE 5 ans
MENOPAUSEE: INHIBITEUR AROMATASE (IA) 5 ANS
OU SÉQUENCE TAMOXIFENE – IA pour 5 ans
Traitement inutile
Guérison avec tt local
Succès du traitement
mais toxicité majeure
à long terme
Succès du traitement
Rechute malgré le traitement
Stades localisés:
la problématique : quel est le risque de rechute ???
• 100 femmes : cancer RH+/HER2-
• Chirurgie
• Hormonothérapie et chimiothérapie
Facteurs pronostics et prédictifs
Facteur pronostics : indépendant du traitement
Stade ++
Expression des RH
Prolifération
Réponse histologique ++
Embols, type histologique…
Facteur prédictif : dépendant du traitement
Expression des RH  hormonothérapie
Surexpression de HER2  thérapie ciblée anti HER2
Prolifération  chimiothérapie
Mutation BRCA germinale  thérapie ciblée anti PARP
Cancer du sein RH+/HER2-
Si facteurs de mauvais pronostics : stade, prolifération …
Si facteurs de mauvais pronostics : Hormonothérapie plus de 5 ans
Avec thérapie ciblée :
-Abemaciclib pendant 2 ans
-Olaparib pendant 1 an si prédisposition génétique
LES THÉRAPIES CIBLÉES
Trastuzumab : HERCEPTIN (anti HER2)
TRASTUZUMAB
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Allergie
Insuffisance cardiaque
Surveillance cardiaque : FEVG
121
RH- 836 ptes
RH+ 1436 ptes
 T-DM1 : Trastuzumab + chimiothérapie
 en cas de réponse incomplète
SYNTHESE : Cancer du sein HER2+
Néoadjuvant
L’IMMUNOTHERAPIE
Toxicités
Généraux
Asthénie, fièvre,
arthralgies, réaction à la
perfusion
Cutanés
Rash, prurit, vitiligo, xérose
Digestifs
Nausées, diarrhées,
colites, stomatites,
hépatites
Pulmonaires
Toux, dyspnée, PNP
inflammatoire
Endocriniens
Hypo/hyperthyroidie, insuff
surrénalienne, hypophysite,
hypopituitarisme, diabète
Rénaux
Néphrite tubulo-interstitielle
Insuff rénale
Biologiques
Hyponatrémie, lipasémie,
cytolyse hépatique,
cytopénies
Inhibiteurs de checkpoint
Cancer du sein triple négatif
Si mauvais pronostic
STRATEGIES THERAPEUTIQUES
2. Cancer métastatique
MALADIE METASTATIQUE
situation « non curatrice »
   …
Découverte
Traitement général et non plus local+++
1° ligne 2° ligne
Progression
Place du traitement local?
OUI si localisation primitive ou secondaire
symptomatique+++
Survie sans progression
(PFS) 1
PFS 2

PFS 3
Survie globale (toute cause)
Survie spécifique (dûe au cancer)
Hormono ou Chimio ou therapie ciblée ou combinaison...
Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP métastatique
 Quel traitement?
 Décision selon les « lignes » et l’état général du patient
 Relecture des images
 Traitement symptomatique? Radiothérapie voire chirurgie
 Essai clinique?
 Arrêt des traitements spécifiques?
129
Facteurs pronostiques de la survie
des cancers du sein métastatiques
mois
120
96
72
48
24
0
Survie
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Tissus mous (314 ptes)
Os (1180 ptes)
Viscères (958 ptes)
Multiples (1065 ptes)
d’après Delozier
130
Facteurs pronostiques de la survie
des cancers du sein métastatiques
mois
120
96
72
48
24
0
Survie
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
RH+
RH-
p<0,0001
RH- 836 ptes
RH+ 1436 ptes
d’après Delozier
Discussion avec les patientes ++
Balance bénéfice risque
Expliquer les objectifs de traitement
Privilégier les soins de support
131
Derniers messages
Pour décider d’un traitement:
Etat général d’un patiente
Diagnostic
Extension (stade TNM)
Facteurs pronostics et prédictifs
Situation curative: objectif guérison ++
Traitement locorégional
+/- traitement systémique
Situation palliative:
Guérison impossible, traitement chronique
Qualité de vie ++
Traitements systémiques +/- traitements localisés
D’autres messages
Chirurgie (traitement le plus conservateur possible)
Sein: tumorectomie --> mastectomie
Ganglion sentinelle  curage axillaire
Radiothérapie:
Glande mammaire et aires ganglionnaires: éviter la récidive locorégionale
Métastase: antalgique, compression…
Traitement systémique
Chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblées, immunothérapies
Et anticorps drogues conjugués ++
Adjuvante: traiter les micrométastases
Néoadjuvante: diminuer la taille tumorale, obtenir une information
pronostique (et traiter les micrométastases)
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Questions?

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Cours IFSI.2023 VN.pptx

  • 1. Cancers du sein Dr Vincent Nicolaï Cours IFSI 28/09/2023
  • 2. Plan Introduction: qu’est ce qu’un cancer du sein? Epidémiologie/dépistage Diagnostic Stratégies thérapeutiques Cancer du sein localisé Cancer du sein métastatique Types de traitement
  • 7. Histoire naturelle d’un cancer Hyperplasie Dysplasie modérée Carcinome in situ (CIS) (Dysplasie sévère) Carcinome invasif
  • 8. Histoire naturelle ALTERATIONS GENETIQUES Hyperplasie Carcinome in situ (CIS) (dysplasie sévère) Dysplasie modérée Carcinome invasif
  • 9. La cellule cancéreuse Auto-suffisance en signal de croissance Insensibilité aux signaux antiprolifératifs Invasion tissulaire et métastases Prolifération infinie Angiogénèse Perte de l’apoptose Weinberg and Hanahan, Nature 2000
  • 10. Oncogénèse AGGRESSION PHYSIQUE OU CHIMIQUE Altérations génétiques Réparation Pas de réparation Mort cellulaire Résistance à la mort cellulaire CELLULE CANCEREUSE
  • 11. Carcinome in situ  Pas d’envahissement de la membrane basale
  • 12. Carcinome invasif  Envahissement de la membrane basale
  • 14. Cellules cancéreuses qui DIALOGUENT avec leur MICROENVIRONNEMENT
  • 15. Premiers messages Accumulation d’altérations génomiques (spontanées ou agressions secondaires) Cellule cancéreuse Carcinome in situ Carcinome invasif (risque métastases) Micro environnement Anatomie du cancer du sein Lobules  canaux galactophores Drainage lymphatique ++ et sanguin
  • 17. Incidence et mortalité  Environ 60 000 nouveaux cas par an  1er cancer de la femme en incidence  Environ 12 000 par an  1er cancer de la femme en mortalité  en diminution
  • 18. Dans le monde Future 1ère cause  1er dans le monde  Pays développés  1er dans le monde
  • 20. Facteur de risque  Facteurs de risques non évitables  Age ++  Sexe féminin: 1 homme pour 100 femmes  Antécédents familiaux/prédispositions génétiques  Durée d’imprégnation oestrogénique  Puberté précoce, ménopause tardive  Faible nombre de grossesses  Absence d’allaitement  Traitement hormonal substitutif  Facteur de risques évitables  Tabac: FA 4.4%  Alcool: FA 15%  Alimentation: FA 4.3%  Surpoids/activité physique (post ménop): FA 4%  Exposition aux radiations ionisantes
  • 21. 21 France cancer du sein par âge www.invs.sante.fr  Risque augmente avec l’âge  Mais 15-20% avant 50 ans  Age moyen de survenue: 60 ans
  • 22. Facteurs de risque et incidence  Incidence en hausse  Multifactorielle  Meilleure détection  Modification des modes de vie  Facteurs hormonaux:  Diminution du nbr d’enfants  Augmentation de l’âge du premier enfant  Diminution de l’allaitement  Ménopause plus tardive  Alcool, surpoids ..
  • 23. Prédisposition génétique 6 à 10% des cancers du sein 30 à 40% des cancers du sein avant 30 ans 1 individu sur 200 a une mutation constitutionnelle d’un gène prédisposant Indications de consultation d’oncogénétique: âge, atteinte bilatérale, cancers multiples chez une malade (ovaire+sein), cancer du sein chez l’homme, cancer du sein médullaire infiltrant BRCA1 et BRCA2 …
  • 25.
  • 27. Classification ACR Pas de suspicion Suspicion
  • 30. Evolution du taux de participation (2005-2021)  En théorie, il faudrait une participation > 70%..
  • 32. Messages n°2 Epidémiologie: 1er cancer féminin en incidence et en mortalité Fdr évitable: environ 20%: Alcool/Tabagisme/sédentarité « Bon » pronostic, dépend du stade tumoral Dépistage: individuel et organisé DPI: avant 50 ans, famille à risque, antécédent de cancer DMO: entre 50 et 74 ans
  • 34. Découverte d’un cancer du sein Symptomatique « Boule » Douleur, rougeur locale, écoulement Adénopathie axillaire Liée à une métastase: douleur osseuse, fatigue Asymptomatique Dépistage Par hasard..
  • 36. 36
  • 37. 37
  • 38. 38
  • 39. 39
  • 43. Microbiopsie à visée diagnostique
  • 45.
  • 47. - Histologie : quelle est le type de cellule atteinte? Diagnostic: anatomopathologie ++
  • 50. Carcinome intracanalaire (in situ) JM Guinebretière ©
  • 51. Carcinome infiltrant Carcinome canalaire infiltrant (NST) Carcinome lobulaire infiltrant JM Guinebretière ©
  • 52. - Histologie: - Carcinome canalaire? - Carcinome lobulaire? - Mixte? - Quel sous type de cancer? - Expression des recepteurs hormonaux et de la protéine HER2 - Immunohistochimie ++ Diagnostic: anatomopathologie ++
  • 54. Sous types de cancers du sein classés par immunohistochimie CANCERS DU SEIN RH+ (RE et/ou RP+) 65-75% HER2+ 15-20% TRIPLE NEG 15%
  • 55. - Le type de tumeurs - Sous type : statut RE/RP/HER2 - Le grade (=differentiation) - G1: conservation des caractères morphologiques et fonctionnel  G3 (perte de différenciation, nouveaux caractères) - La prolifération, le nombre de mitoses Diagnostic Diagnostic: anatomopathologie ++
  • 56. Pronostic « global » (en simplifiant...) RH+ fort et Ki67 faible et HER2-= peu proliférant et hautement predictif de sensibilité à l’hormonothérapie. RH+ modéré ou faible et Ki67 elevé>20% et HER2-: sensibilité variable à l’hormonothérapie, proliférant RH+ et HER2 positif : sensibilité à Hormonotherapie et aux anti HER2 (HERCEPTIN°) RH- et HER2 positif : sensibilité aux anti HER2 (HERCEPTIN°) RH- et HER2-: « triple négatif », souvent proliférant Meilleur pronostic mauvais pronostic
  • 58.
  • 59.
  • 60. PEV (0 à 3) : poussée évolutive
  • 61. T4d: Cancers du sein inflammatoires M.Espié©
  • 62.
  • 63. 64 M- Métastases à distance (Foulkes, NEJM 2010)  M0: pas de métastases  M1: présence de métastases  Bilan d’extension si risque  Tropisme des métastases  Différent en fonction du sous type histochimique  TDM TAP + SO ou TEP scan  IRM cérébrale si symptôme
  • 64. M- Métastases à distance TEP FDG TEP TDM
  • 66. Aspect vermoulu du bassin (métastases lytiques multiples)
  • 70. Nov 2016 Mars 2017 (6 FEC100) Métastases pulmonaires (radiographie et TDM)
  • 72. Messages N°3 Bilan avant traitement: Diagnostic = anatomopathologie (biopsie) Histologie Sous type immunohistochimique: RH +/- HER2 +/- Prolifération Grade Stade tumoral : Examen clinique (sein et aires ganglionnaires) Imagerie locorégionale (mammo-écho +/- IRM) Bilan d’extension si nécessaire
  • 73. Une maladie diagnostic extension T : tumeur N : ganglions M : métastases Une patiente • Comorbidité: tabac, OH • Etat nutritionnel • Antécédents • Contexte socio-professionnel • Contexte psychologique • Bilan pré-thérapeutique (opérabilité, anesthésie, cardiaque, pulmonaire…) En consultation
  • 74. STRATEGIES THERAPEUTIQUES 1. Cancer localisé 2. Cancer métastatique
  • 75. 76 Axillaire Mammaire interne Stade localisé Stade métastatique Stades 1 à 3 Stades 4 OBJECTIF : GUERISON OBJECTIF : CONTROLE
  • 76. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire  Avec tout ça, qu’est ce qu’on fait?
  • 77. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Décision thérapeutique selon des « standards » Décision du traitement en RCP
  • 79. Décision thérapeutique selon des « standards » La RCP pré opératoire  Est-ce qu’on a tout le bilan pour évaluer la taille et l’extension ?  Bilan loco régional exhaustif ++  Quel va être le traitement chirurgical ? Conservateur ou non? Geste axillaire? Ganglion sentinelle ou curage?  Faut il faire un traitement systémique avant d’opérer ?  Faciliter un traitement conservateur  Avoir une information pronostique primordial : la réponse histologique  Tumeurs HER2+ et triple négatives
  • 81. 82 Chirurgie Reste l’élément essentiel du traitement « loco-régional » Quel traitement du sein? Quel geste axillaire? Si non conservateur : quelle reconstruction? Le traitement conservateur s’est imposé… chaque fois que possible Développements actuels Ganglion sentinelle Reconstructions
  • 82. 83
  • 84. 85
  • 86.
  • 87. 88
  • 88. 89
  • 89. Décision thérapeutique selon des « standards » La RCP post opératoire  Est-ce que la chirurgie est complète?  Quel traitement pour éviter la récidive ?  Locorégionale : radiothérapie  Métastatique : traitement systémique  Chimiothérapie  Hormonothérapie  Thérapie ciblée  Immunothérapie  Ac drogue conjugué
  • 91. 92 Radiothérapie • Objectif : éviter la récidive loco- régionale (seins et aires ganglionnaires) • Nécessaire après tumorectomie, et parfois après mastectomie • Développements actuels – Progrès techniques – Meilleure définition des volumes
  • 92.
  • 93. 94
  • 94. 95
  • 95.
  • 97. Pourquoi une récidive? « Si on a tout enlevé pourquoi le cancer reviendrait? »
  • 98. 99 MICRO métastases Récidive MACRO métastases  Micro métastases : cellules cancéreuses qui se sont propagées à d’autres organes, en quantité infime, ne permettant pas leur diagnostic
  • 99. Chirurgie Radiothérapie Loco-régional Traitement systémique Traitement systémique Adjuvant Néo-adjuvant ? ? ? ? ? - Eradiquer précocément les micrométastases Eradiquer les micrométastases Cancer localisé : les stratégies - Faciliter le geste chirurgical
  • 100. Chirurgie Radiothérapie Loco-régional Traitement systémique Traitement systémique Adjuvant Néo-adjuvant ? ? - Eradiquer précocément les micrométastases Eradiquer les micrométastases Les stratégies thérapeutiques - Faciliter le geste chirurgical - Réponse histologique ++
  • 102. Sous types de cancers du sein classés par immunohistochimie CANCERS DU SEIN RH+ (RE et/ou RP+) 65-75% HER2+ 15-20% TRIPLE NEG 15% Hormonothérapie +/- chimiothérapie +/- thérapie ciblée Chimiothérapie +/- Immunothérapie Chimiothérapie + thérapie ciblée +/- Ac drogue conjuguée
  • 104. Les différents traitements Chimiothérapie: on détruit les cellules qui prolifèrent Thérapie ciblée: on cible une protéine (en partie) responsable du cancer (exemple HER2 ++, CDK4/6) Hormonothérapie: empêche l’action des hormones (œstrogène) Immunothérapie: on ré-active le système immunitaire Anticorps drogues conjugués: thérapie ciblée, conjuguée à une chimiothérapie
  • 106. Chimiothérapie Chimiothérapie Adjuvante: RH+ proliférantes/mauvais pronostic Néo adjuvante: HER2+ et triple négatives Principales molécules Anthracyclines Doxorubicine, Epirubicine Alkylants Cyclophosphamide Taxanes Taxotère (Docetaxel), taxol (Paclitaxel) Schéma séquentiel : EC (3 à 4) – TAXOTERE (3-4)/TAXOL (9-12)
  • 107. Les effets secondaires Communs : Asthénie ++ Hématotoxicité : facteurs de croissance Mucite, perte d’appétit Vésicant : PAC Gonadotoxique : préservation de la fertilité si nécessaire Alopécie Particuliers : EC: nausées ++ (anti émétiques), toxicité cardiaque (FEVG) Taxanes : neuropathie sensitive périphérique, toxicité unguéale, syndrome arthro-myalgique, allergie (prémédication), syndrome de fuite capillaire A long terme : second cancer, insuffisance cardiaque
  • 108.
  • 111. Généralités Il s’agit d’empêcher les hormones d’agir : Tamoxifène OU BIEN De diminuer la production hormonale (estrogène) - Agonistes de la LH-RH - périphériques : inhibiteurs de l’aromatase
  • 112.
  • 113. Les effets secondaires TAMOXIFENE : femme non ménopausée Asthénie Douleurs articulaires Risque faible de cancer de l’endomètre : échographie pelvienne et suivi Risque faible de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire) Inhibiteur de l’aromatase : femmes ménopausées Douleurs articulaires Ostéoporose Maladie cardio vasculaire : AVC, cardiopathie Bouffées de chaleur
  • 114. Cancers RH+/ HER2- : L’Hormonothérapie : OUI !! Standard pour toute tumeur RH+: NON MENOPAUSEE: TAMOXIFENE 5 ans MENOPAUSEE: INHIBITEUR AROMATASE (IA) 5 ANS OU SÉQUENCE TAMOXIFENE – IA pour 5 ans
  • 115. Traitement inutile Guérison avec tt local Succès du traitement mais toxicité majeure à long terme Succès du traitement Rechute malgré le traitement Stades localisés: la problématique : quel est le risque de rechute ??? • 100 femmes : cancer RH+/HER2- • Chirurgie • Hormonothérapie et chimiothérapie
  • 116. Facteurs pronostics et prédictifs Facteur pronostics : indépendant du traitement Stade ++ Expression des RH Prolifération Réponse histologique ++ Embols, type histologique… Facteur prédictif : dépendant du traitement Expression des RH  hormonothérapie Surexpression de HER2  thérapie ciblée anti HER2 Prolifération  chimiothérapie Mutation BRCA germinale  thérapie ciblée anti PARP
  • 117. Cancer du sein RH+/HER2- Si facteurs de mauvais pronostics : stade, prolifération … Si facteurs de mauvais pronostics : Hormonothérapie plus de 5 ans Avec thérapie ciblée : -Abemaciclib pendant 2 ans -Olaparib pendant 1 an si prédisposition génétique
  • 119. Trastuzumab : HERCEPTIN (anti HER2) TRASTUZUMAB Hormonothérapie Chimiothérapie Allergie Insuffisance cardiaque Surveillance cardiaque : FEVG
  • 120. 121 RH- 836 ptes RH+ 1436 ptes  T-DM1 : Trastuzumab + chimiothérapie  en cas de réponse incomplète
  • 121. SYNTHESE : Cancer du sein HER2+ Néoadjuvant
  • 123. Toxicités Généraux Asthénie, fièvre, arthralgies, réaction à la perfusion Cutanés Rash, prurit, vitiligo, xérose Digestifs Nausées, diarrhées, colites, stomatites, hépatites Pulmonaires Toux, dyspnée, PNP inflammatoire Endocriniens Hypo/hyperthyroidie, insuff surrénalienne, hypophysite, hypopituitarisme, diabète Rénaux Néphrite tubulo-interstitielle Insuff rénale Biologiques Hyponatrémie, lipasémie, cytolyse hépatique, cytopénies Inhibiteurs de checkpoint
  • 124. Cancer du sein triple négatif Si mauvais pronostic
  • 126. MALADIE METASTATIQUE situation « non curatrice »    … Découverte Traitement général et non plus local+++ 1° ligne 2° ligne Progression Place du traitement local? OUI si localisation primitive ou secondaire symptomatique+++ Survie sans progression (PFS) 1 PFS 2  PFS 3 Survie globale (toute cause) Survie spécifique (dûe au cancer) Hormono ou Chimio ou therapie ciblée ou combinaison...
  • 127. Décision thérapeutique selon des « standards » La RCP métastatique  Quel traitement?  Décision selon les « lignes » et l’état général du patient  Relecture des images  Traitement symptomatique? Radiothérapie voire chirurgie  Essai clinique?  Arrêt des traitements spécifiques?
  • 128. 129 Facteurs pronostiques de la survie des cancers du sein métastatiques mois 120 96 72 48 24 0 Survie 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 Tissus mous (314 ptes) Os (1180 ptes) Viscères (958 ptes) Multiples (1065 ptes) d’après Delozier
  • 129. 130 Facteurs pronostiques de la survie des cancers du sein métastatiques mois 120 96 72 48 24 0 Survie 1,0 ,8 ,6 ,4 ,2 0,0 RH+ RH- p<0,0001 RH- 836 ptes RH+ 1436 ptes d’après Delozier
  • 130. Discussion avec les patientes ++ Balance bénéfice risque Expliquer les objectifs de traitement Privilégier les soins de support 131
  • 131. Derniers messages Pour décider d’un traitement: Etat général d’un patiente Diagnostic Extension (stade TNM) Facteurs pronostics et prédictifs Situation curative: objectif guérison ++ Traitement locorégional +/- traitement systémique Situation palliative: Guérison impossible, traitement chronique Qualité de vie ++ Traitements systémiques +/- traitements localisés
  • 132. D’autres messages Chirurgie (traitement le plus conservateur possible) Sein: tumorectomie --> mastectomie Ganglion sentinelle  curage axillaire Radiothérapie: Glande mammaire et aires ganglionnaires: éviter la récidive locorégionale Métastase: antalgique, compression… Traitement systémique Chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblées, immunothérapies Et anticorps drogues conjugués ++ Adjuvante: traiter les micrométastases Néoadjuvante: diminuer la taille tumorale, obtenir une information pronostique (et traiter les micrométastases) Palliative: en situation métastatique