courrs

1. Cancers du sein
Dr Vincent Nicolaï
Cours IFSI 28/09/2023

2. Plan
Introduction: qu’est ce qu’un cancer du sein?
Epidémiologie/dépistage
Diagnostic
Stratégies thérapeutiques
Cancer du sein localisé
Cancer du sein métastatique
Types de traitement

3. INTRODUCTION

4. Anatomie d’un sein

5. Anatomie d’un sein

6. Tissu mammaire

7. Histoire naturelle d’un cancer
Hyperplasie Dysplasie
modérée
Carcinome in
situ (CIS)
(Dysplasie
sévère)
Carcinome
invasif

8. Histoire naturelle
ALTERATIONS GENETIQUES
Hyperplasie Carcinome
in situ
(CIS)
(dysplasie sévère)
Dysplasie
modérée
Carcinome
invasif

9. La cellule cancéreuse
Auto-suffisance en signal
de croissance
Insensibilité aux signaux
antiprolifératifs
Invasion tissulaire et
métastases
Prolifération infinie
Angiogénèse
Perte de l’apoptose
Weinberg and Hanahan,
Nature 2000

10. Oncogénèse
AGGRESSION PHYSIQUE
OU CHIMIQUE
Altérations génétiques
Réparation Pas de
réparation
Mort
cellulaire
Résistance à la
mort cellulaire
CELLULE CANCEREUSE

11. Carcinome in situ
 Pas d’envahissement de la membrane basale

12. Carcinome invasif
 Envahissement de la membrane basale

13. Dissémination: métastases

14. Cellules cancéreuses qui
DIALOGUENT avec leur
MICROENVIRONNEMENT

15. Premiers messages
Accumulation d’altérations génomiques (spontanées ou
agressions secondaires)
Cellule cancéreuse
Carcinome in situ
Carcinome invasif (risque métastases)
Micro environnement
Anatomie du cancer du sein
Lobules  canaux galactophores
Drainage lymphatique ++ et sanguin

16. EPIDEMIOLOGIE

17. Incidence et mortalité
 Environ 60 000 nouveaux cas par an
 1er cancer de la femme en incidence
 Environ 12 000 par an
 1er cancer de la femme en mortalité
 en diminution

18. Dans le monde
Future
1ère cause
 1er dans le monde
 Pays développés  1er dans le monde

19. Survie

20. Facteur de risque
 Facteurs de risques non évitables
 Age ++
 Sexe féminin: 1 homme pour 100 femmes
 Antécédents familiaux/prédispositions génétiques
 Durée d’imprégnation oestrogénique
 Puberté précoce, ménopause tardive
 Faible nombre de grossesses
 Absence d’allaitement
 Traitement hormonal substitutif
 Facteur de risques évitables
 Tabac: FA 4.4%
 Alcool: FA 15%
 Alimentation: FA 4.3%
 Surpoids/activité physique (post ménop): FA 4%
 Exposition aux radiations ionisantes

21. 21
France
cancer du sein par âge
www.invs.sante.fr
 Risque augmente avec l’âge
 Mais 15-20% avant 50 ans
 Age moyen de survenue: 60 ans

22. Facteurs de risque et incidence
 Incidence en hausse
 Multifactorielle
 Meilleure détection
 Modification des modes de vie
 Facteurs hormonaux:
 Diminution du nbr d’enfants
 Augmentation de l’âge du premier
enfant
 Diminution de l’allaitement
 Ménopause plus tardive
 Alcool, surpoids ..

23. Prédisposition génétique
6 à 10% des cancers du sein
30 à 40% des cancers du sein avant 30 ans
1 individu sur 200 a une mutation constitutionnelle d’un gène
prédisposant
Indications de consultation d’oncogénétique: âge, atteinte
bilatérale, cancers multiples chez une malade (ovaire+sein),
cancer du sein chez l’homme, cancer du sein médullaire
infiltrant
BRCA1 et BRCA2
…

24. DEPISTAGE

26. E. Fourme

27. Classification ACR
Pas de suspicion
Suspicion

28. E. Fourme

29. E. Fourme

30. Evolution du taux de participation
(2005-2021)
 En théorie, il faudrait une participation > 70%..

31. E. Fourme

32. Messages n°2
Epidémiologie:
1er cancer féminin en incidence et en mortalité
Fdr évitable: environ 20%: Alcool/Tabagisme/sédentarité
« Bon » pronostic, dépend du stade tumoral
Dépistage: individuel et organisé
DPI: avant 50 ans, famille à risque, antécédent de cancer
DMO: entre 50 et 74 ans

33. DIAGNOSTIC
1.Examen clinique

34. Découverte d’un cancer du sein
Symptomatique
« Boule »
Douleur, rougeur locale, écoulement
Adénopathie axillaire
Liée à une métastase: douleur osseuse, fatigue
Asymptomatique
Dépistage
Par hasard..

35. Examen clinique mammaire

36. 36

37. 37

38. 38

39. 39

40. DIAGNOSTIC
2.Radiologie

41. Mammographie

42. Echographie, IRM
Echo
IRM

43. Microbiopsie à visée diagnostique

44. Macrobiospie: mammotome

46. DIAGNOSTIC
3.Anatomo pathologie

47. - Histologie : quelle est le type de
cellule atteinte?
Diagnostic: anatomopathologie ++

48. La cellule cancéreuse

49. La cellule cancéreuse

50. Carcinome intracanalaire (in situ)
JM Guinebretière ©

51. Carcinome infiltrant
Carcinome canalaire infiltrant
(NST)
Carcinome lobulaire infiltrant
JM Guinebretière ©

52. - Histologie:
- Carcinome canalaire?
- Carcinome lobulaire?
- Mixte?
- Quel sous type de cancer?
- Expression des recepteurs
hormonaux et de la protéine HER2
- Immunohistochimie ++
Diagnostic: anatomopathologie ++

53. Immunohistochimie
HER2 +++
RE+
HER2 –

54. Sous types de cancers du sein
classés par immunohistochimie
CANCERS DU SEIN
RH+
(RE et/ou RP+)
65-75%
HER2+
15-20%
TRIPLE
NEG
15%

55. - Le type de tumeurs
- Sous type : statut RE/RP/HER2
- Le grade (=differentiation)
- G1: conservation des caractères
morphologiques et fonctionnel  G3
(perte de différenciation, nouveaux
caractères)
- La prolifération, le nombre de mitoses
Diagnostic
Diagnostic: anatomopathologie ++

56. Pronostic « global » (en simplifiant...)
RH+ fort et Ki67 faible et HER2-= peu proliférant et
hautement predictif de sensibilité à l’hormonothérapie.
RH+ modéré ou faible et Ki67 elevé>20% et HER2-:
sensibilité variable à l’hormonothérapie, proliférant
RH+ et HER2 positif : sensibilité à Hormonotherapie et aux
anti HER2 (HERCEPTIN°)
RH- et HER2 positif : sensibilité aux anti HER2 (HERCEPTIN°)
RH- et HER2-: « triple négatif », souvent proliférant
Meilleur
pronostic
mauvais
pronostic

57. BILAN D’EXTENSION

60. PEV (0 à 3) : poussée évolutive

61. T4d: Cancers du sein inflammatoires
M.Espié©

63. 64
M- Métastases
à distance
(Foulkes, NEJM 2010)
 M0: pas de métastases
 M1: présence de métastases
 Bilan d’extension si risque
 Tropisme des métastases
 Différent en fonction du sous
type histochimique
 TDM TAP + SO ou TEP scan
 IRM cérébrale si symptôme

64. M- Métastases à distance
TEP FDG
TEP TDM

65. TEP FDG
TEP TDM

66. Aspect vermoulu du bassin (métastases lytiques multiples)

67. Métastases
rachidennes
diffuses
Tassement

68. Epidurite circonférentielle (IRM)
Tassement et Epidurite (TDM)

69. Métastases hépatiques (TDM)

70. Nov 2016 Mars 2017 (6 FEC100)
Métastases pulmonaires
(radiographie et TDM)

71. Métastases cérébrales (IRM et TDM)

72. Messages N°3
Bilan avant traitement:
Diagnostic = anatomopathologie (biopsie)
Histologie
Sous type immunohistochimique: RH +/- HER2 +/-
Prolifération
Grade
Stade tumoral :
Examen clinique (sein et aires ganglionnaires)
Imagerie locorégionale (mammo-écho +/- IRM)
Bilan d’extension si nécessaire

73. Une maladie
diagnostic extension
T : tumeur
N : ganglions
M : métastases
Une patiente
• Comorbidité: tabac, OH
• Etat nutritionnel
• Antécédents
• Contexte socio-professionnel
• Contexte psychologique
• Bilan pré-thérapeutique (opérabilité,
anesthésie, cardiaque, pulmonaire…)
En consultation

74. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
1. Cancer localisé
2. Cancer métastatique

75. 76
Axillaire Mammaire
interne
Stade localisé Stade métastatique
Stades 1 à 3 Stades 4
OBJECTIF : GUERISON OBJECTIF : CONTROLE

76. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
 Avec tout ça, qu’est ce qu’on fait?

77. Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Décision thérapeutique selon des
« standards »
Décision du traitement en RCP

78. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
1. Cancer localisé

79. Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP pré opératoire
 Est-ce qu’on a tout le bilan pour évaluer la taille et l’extension ?
 Bilan loco régional exhaustif ++
 Quel va être le traitement chirurgical ?
Conservateur ou non? Geste axillaire? Ganglion sentinelle ou curage?
 Faut il faire un traitement systémique avant d’opérer ?
 Faciliter un traitement conservateur
 Avoir une information pronostique primordial : la réponse histologique
 Tumeurs HER2+ et triple négatives

80. Chirurgie
Loco-régional
Cancer localisé : les stratégies

81. 82
Chirurgie
Reste l’élément essentiel du traitement « loco-régional »
Quel traitement du sein?
Quel geste axillaire?
Si non conservateur : quelle reconstruction?
Le traitement conservateur s’est imposé… chaque fois que
possible
Développements actuels
Ganglion sentinelle
Reconstructions

82. 83

83. 84
Mastectomie
radicale modifée de
Patey

84. 85

85. 86
Ganglion sentinelle

87. 88

88. 89

89. Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP post opératoire
 Est-ce que la chirurgie est complète?
 Quel traitement pour éviter la récidive ?
 Locorégionale : radiothérapie
 Métastatique : traitement systémique
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
 Thérapie ciblée
 Immunothérapie
 Ac drogue conjugué

90. Chirurgie
Loco-régional
Cancer localisé : les stratégies

91. 92
Radiothérapie
• Objectif : éviter la récidive loco-
régionale (seins et aires ganglionnaires)
• Nécessaire après tumorectomie, et parfois
après mastectomie
• Développements actuels
– Progrès techniques
– Meilleure définition des volumes

93. 94

94. 95

96. Toxicité

97. Pourquoi une récidive?
« Si on a tout enlevé
pourquoi le cancer
reviendrait? »

98. 99
MICRO
métastases
Récidive
MACRO
métastases
 Micro métastases : cellules cancéreuses qui se sont propagées à
d’autres organes, en quantité infime, ne permettant pas leur diagnostic

99. Chirurgie
Radiothérapie
Loco-régional
Traitement
systémique
Traitement
systémique
Adjuvant
Néo-adjuvant
?
?
? ?
?
- Eradiquer précocément
les micrométastases
Eradiquer les micrométastases
Cancer localisé : les stratégies
- Faciliter le geste chirurgical

100. Chirurgie
Radiothérapie
Loco-régional
Traitement
systémique
Traitement
systémique
Adjuvant
Néo-adjuvant
?
?
- Eradiquer précocément
les micrométastases
Eradiquer les micrométastases
Les stratégies thérapeutiques
- Faciliter le geste chirurgical
- Réponse histologique ++

101. TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

102. Sous types de cancers du sein
classés par immunohistochimie
CANCERS DU SEIN
RH+
(RE et/ou RP+)
65-75%
HER2+
15-20%
TRIPLE
NEG
15%
Hormonothérapie
+/- chimiothérapie
+/- thérapie ciblée
Chimiothérapie +/-
Immunothérapie
Chimiothérapie +
thérapie ciblée
+/- Ac drogue conjuguée

103. A l’intérieur d’une cellule

104. Les différents traitements
Chimiothérapie: on détruit les cellules qui prolifèrent
Thérapie ciblée: on cible une protéine (en partie) responsable du
cancer (exemple HER2 ++, CDK4/6)
Hormonothérapie: empêche l’action des hormones (œstrogène)
Immunothérapie: on ré-active le système immunitaire
Anticorps drogues conjugués: thérapie ciblée, conjuguée à une
chimiothérapie

105. LES CHIMIOTHERAPIES

106. Chimiothérapie
Chimiothérapie
Adjuvante: RH+ proliférantes/mauvais pronostic
Néo adjuvante: HER2+ et triple négatives
Principales molécules
Anthracyclines
Doxorubicine, Epirubicine
Alkylants
Cyclophosphamide
Taxanes
Taxotère (Docetaxel), taxol (Paclitaxel)
Schéma séquentiel : EC (3 à 4) – TAXOTERE (3-4)/TAXOL (9-12)

107. Les effets secondaires
Communs :
Asthénie ++
Hématotoxicité : facteurs de croissance
Mucite, perte d’appétit
Vésicant : PAC
Gonadotoxique : préservation de la fertilité si nécessaire
Alopécie
Particuliers :
EC: nausées ++ (anti émétiques), toxicité cardiaque (FEVG)
Taxanes : neuropathie sensitive périphérique, toxicité unguéale,
syndrome arthro-myalgique, allergie (prémédication), syndrome de
fuite capillaire
A long terme : second cancer, insuffisance cardiaque

109. Alopécie
Toxicité unguéale
Extravasation sur PAC

110. LES HORMONOTHERAPIES

111. Généralités
Il s’agit d’empêcher les hormones d’agir : Tamoxifène
OU BIEN
De diminuer la production hormonale (estrogène)
- Agonistes de la LH-RH
- périphériques : inhibiteurs de l’aromatase

113. Les effets secondaires
TAMOXIFENE : femme non ménopausée
Asthénie
Douleurs articulaires
Risque faible de cancer de l’endomètre : échographie pelvienne et
suivi
Risque faible de thrombose (phlébite, embolie pulmonaire)
Inhibiteur de l’aromatase : femmes ménopausées
Douleurs articulaires
Ostéoporose
Maladie cardio vasculaire : AVC, cardiopathie
Bouffées de chaleur

114. Cancers RH+/ HER2- :
L’Hormonothérapie : OUI !!
Standard pour toute tumeur RH+:
NON MENOPAUSEE: TAMOXIFENE 5 ans
MENOPAUSEE: INHIBITEUR AROMATASE (IA) 5 ANS
OU SÉQUENCE TAMOXIFENE – IA pour 5 ans

115. Traitement inutile
Guérison avec tt local
Succès du traitement
mais toxicité majeure
à long terme
Succès du traitement
Rechute malgré le traitement
Stades localisés:
la problématique : quel est le risque de rechute ???
• 100 femmes : cancer RH+/HER2-
• Chirurgie
• Hormonothérapie et chimiothérapie

116. Facteurs pronostics et prédictifs
Facteur pronostics : indépendant du traitement
Stade ++
Expression des RH
Prolifération
Réponse histologique ++
Embols, type histologique…
Facteur prédictif : dépendant du traitement
Expression des RH  hormonothérapie
Surexpression de HER2  thérapie ciblée anti HER2
Prolifération  chimiothérapie
Mutation BRCA germinale  thérapie ciblée anti PARP

117. Cancer du sein RH+/HER2-
Si facteurs de mauvais pronostics : stade, prolifération …
Si facteurs de mauvais pronostics : Hormonothérapie plus de 5 ans
Avec thérapie ciblée :
-Abemaciclib pendant 2 ans
-Olaparib pendant 1 an si prédisposition génétique

118. LES THÉRAPIES CIBLÉES

119. Trastuzumab : HERCEPTIN (anti HER2)
TRASTUZUMAB
Hormonothérapie
Chimiothérapie
Allergie
Insuffisance cardiaque
Surveillance cardiaque : FEVG

120. 121
RH- 836 ptes
RH+ 1436 ptes
 T-DM1 : Trastuzumab + chimiothérapie
 en cas de réponse incomplète

121. SYNTHESE : Cancer du sein HER2+
Néoadjuvant

122. L’IMMUNOTHERAPIE

123. Toxicités
Généraux
Asthénie, fièvre,
arthralgies, réaction à la
perfusion
Cutanés
Rash, prurit, vitiligo, xérose
Digestifs
Nausées, diarrhées,
colites, stomatites,
hépatites
Pulmonaires
Toux, dyspnée, PNP
inflammatoire
Endocriniens
Hypo/hyperthyroidie, insuff
surrénalienne, hypophysite,
hypopituitarisme, diabète
Rénaux
Néphrite tubulo-interstitielle
Insuff rénale
Biologiques
Hyponatrémie, lipasémie,
cytolyse hépatique,
cytopénies
Inhibiteurs de checkpoint

124. Cancer du sein triple négatif
Si mauvais pronostic

125. STRATEGIES THERAPEUTIQUES
2. Cancer métastatique

126. MALADIE METASTATIQUE
situation « non curatrice »
   …
Découverte
Traitement général et non plus local+++
1° ligne 2° ligne
Progression
Place du traitement local?
OUI si localisation primitive ou secondaire
symptomatique+++
Survie sans progression
(PFS) 1
PFS 2

PFS 3
Survie globale (toute cause)
Survie spécifique (dûe au cancer)
Hormono ou Chimio ou therapie ciblée ou combinaison...

127. Décision thérapeutique selon des « standards »
La RCP métastatique
 Quel traitement?
 Décision selon les « lignes » et l’état général du patient
 Relecture des images
 Traitement symptomatique? Radiothérapie voire chirurgie
 Essai clinique?
 Arrêt des traitements spécifiques?

128. 129
Facteurs pronostiques de la survie
des cancers du sein métastatiques
mois
120
96
72
48
24
0
Survie
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Tissus mous (314 ptes)
Os (1180 ptes)
Viscères (958 ptes)
Multiples (1065 ptes)
d’après Delozier

129. 130
Facteurs pronostiques de la survie
des cancers du sein métastatiques
mois
120
96
72
48
24
0
Survie
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
RH+
RH-
p<0,0001
RH- 836 ptes
RH+ 1436 ptes
d’après Delozier

130. Discussion avec les patientes ++
Balance bénéfice risque
Expliquer les objectifs de traitement
Privilégier les soins de support
131

131. Derniers messages
Pour décider d’un traitement:
Etat général d’un patiente
Diagnostic
Extension (stade TNM)
Facteurs pronostics et prédictifs
Situation curative: objectif guérison ++
Traitement locorégional
+/- traitement systémique
Situation palliative:
Guérison impossible, traitement chronique
Qualité de vie ++
Traitements systémiques +/- traitements localisés

132. D’autres messages
Chirurgie (traitement le plus conservateur possible)
Sein: tumorectomie --> mastectomie
Ganglion sentinelle  curage axillaire
Radiothérapie:
Glande mammaire et aires ganglionnaires: éviter la récidive locorégionale
Métastase: antalgique, compression…
Traitement systémique
Chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblées, immunothérapies
Et anticorps drogues conjugués ++
Adjuvante: traiter les micrométastases
Néoadjuvante: diminuer la taille tumorale, obtenir une information
pronostique (et traiter les micrométastases)
Palliative: en situation métastatique

133. Questions?