M. Guy-Dominique Kennel et M. le Dr Yves Le Tallec, Conseil Général du Bas-Rhin
Prévention des
cancers du sein
Carole Mathelin, Centre des maladies du sein
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
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cancer du sein en France
48 743
nouveaux cas
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11 886 décès
Risque cumulé en % selon l’année de
naissance en France
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A quel âge survient le cancer du sein
DEPISTAGE
Les 4 axes de prévention
des cancers mammaires
1. Mode de vie
2. Hormonal
3. Histologique
4. Génétique
Les 4 axes de prévention
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1. Mode de vie (5 actions)
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Mode de vie (1). L’activité physique
 Environ 35% des femmes ont une activité
physique insuffisante
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Mode de vie (1). L’activité physique
 31 études ( 63 786 femmes)
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Mode de vie (2). La carence en
vitamine D
 Lien certain entre le
manque de vitamine D et le
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Mode de vie (5). L’alcool
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Health Study) suivies de1980 à 2008.
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attribuables
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1. Mode de vie
2. Hormonal
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Risque hormonal : facteurs de risque
et protecteurs
 Premières règles avant 11 ans
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Risque hormonal : âge à la première
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Risque hormonal : traitement
hormonal de la ménopause (THM)
 Augmentent le risque de cancer du sein dans certains cas
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Part attribuable de certains
facteurs de risque
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Les 4 axes de prévention
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Lésions sans risque
Dilatations des canaux
Kystes
Fibrose
Fibroadénome < 40 ans
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Ne pas opérer
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CCIS
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Risque histologique : évolution
possible vers un cancer
Risque de
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Risque génétique
 5 à 8 % des CS sont liés à une prédisposition génétique
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 Une forme familiale de cancer du sein doit être
particulièrement évoquée devant :
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Risque génétique : surveillance par
IRM plutôt que mammographie
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Risque génétique IRM
Risque génétique : biopsie sous IRM
Risque génétique : la chirurgie
préventive
Exemple de DIEP en RMI
Les facteurs de risque et la
prévention : conclusion
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La prise en charge
thérapeutique des
cancers du sein
Strasbourg le 3 octobre 2013
Histoire naturelle des
cancers du sein
Strasbourg le 3 octobre 2013
Canaux
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Lobules
Quelles sont les cellules mammaires
qui se cancérisent?
Unité terminale
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1. Progression
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lymphatique
1. Progression
dans un vaisseau
lymphatique
2. Implantation
dans un ganglion
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Le stade métastatique
1° site: os (40-75%)
3° site: foie (3-10%)
2° site: poumon (5-15%)
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A long ter...
Principes généraux du traitement
 Grande variabilité des cancers du sein
 Diversité des thérapeutiques disponibles
 Chi...
Chirurgie
 Traitement de la tumeur
 Conservateur
 Mastectomie
 Contrôle des ganglions
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Traitement conservateur
 Chirurgie conservatrice réalisable si :
 Permet exérèse avec berges saines
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But : ôter le cancer avec des
marges saines
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CCIS à nécrose axiale calcifiée
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Technique du ganglion sentinelle
 On ne prélève qu’un nombre réduit de ganglions
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en pratique
Injection la veille de l’intervention d’un colloïde marqué
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Images scintigraphiques
2 heures plus tard
Technique du ganglion sentinelle
en pratique
 Le jour de la chirurgie : injection d’un colorant bleu
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qualité de vie
 Après exérèse des GS
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Radiothérapie
 Systématique après traitement conservateur, parfois
utile après mastectomie ou sur les aires ganglionnaire...
Chimiothérapie
 Prescrite chez environ 50% des patientes
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 Chimiothérapie adjuvante ...
Chimiothérapie adjuvante
 Est administrée après la chirurgie
 But : détruire d’éventuelles cellules cancéreuses
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Hormonothérapie
 Prescrite si tumeur a des récepteurs aux Estrogènes (RE) (3/4 des cas)
 Empêche les cellules RE+ de se ...
Une thérapeutique ciblée :
l’Herceptin®
 Prescrit si la tumeur a un
récepteur membranaire HER2
(15-20% des cas)
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Quelques situations cliniques
particulières
 Cancer du sein chez l’homme
 Rare : environ 500 cas
annuels
 Facteurs de r...
Les traitements en situation
métastatique
 Arsenal thérapeutique très vaste
 Chimiothérapie
 Hormonothérapie
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Les soins de support
 Les soins de support concernent l'ensemble des soins,
autres que les traitements anticancéreux spéc...
Cancer du sein : pronostic
 Cancer de stade très précoce (in situ) : survie à 5 ans : 100%
 Cancer infiltrant : pronosti...
Aspects thérapeutiques :
conclusion
 Le cancer du sein est un cancer de très bon pronostic.
 Les taux de rémission sont ...
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Universitaires
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Prévention des Cancers du Sein par Carole Mathelin
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Prévention des Cancers du Sein par Carole Mathelin

  1. 1. M. Guy-Dominique Kennel et M. le Dr Yves Le Tallec, Conseil Général du Bas-Rhin
  2. 2. Prévention des cancers du sein Carole Mathelin, Centre des maladies du sein Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg le 3 octobre 2013
  3. 3. Evolution du nombre de nouveaux cas de cancer du sein en France 48 743 nouveaux cas 53 000 nouveaux cas 11 886 décès
  4. 4. Risque cumulé en % selon l’année de naissance en France 10% 9% ?
  5. 5. A quel âge survient le cancer du sein DEPISTAGE
  6. 6. Les 4 axes de prévention des cancers mammaires 1. Mode de vie 2. Hormonal 3. Histologique 4. Génétique
  7. 7. Les 4 axes de prévention des cancers mammaires 1. Mode de vie (5 actions) 2. Hormonal 3. Histologique 4. Génétique
  8. 8. Mode de vie (1). L’activité physique  Environ 35% des femmes ont une activité physique insuffisante  L’inactivité physique favorise certains cancers (colon et sein)  L’action préventive de l’activité physique est  Efficace quelque soit l’IMC  D’autant plus grande que l’exercice physique est plus intense  Il faut au minimum 30 min/j d’une activité physique vigoureuse (en supplément aux activités quotidiennes banales) pour réduire l’incidence des cancers du sein.
  9. 9. Mode de vie (1). L’activité physique  31 études ( 63 786 femmes)  Diminution globale du risque de cancer du sein chez les femmes qui pratiquent une activité sportive : 12% – BMI <25 kg/m2 : diminution du risque de 28% – Femmes non ménopausées : diminution du risque de 23%  Réduction de risque d’autant plus importante que la pratique est intense, la femme mince et jeune Yili Wu, Dongfeng Zhang, Shan Kang Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies BCRT, February 2013, Volume 137, Issue 3, pp 869-882
  10. 10. Mode de vie (2). La carence en vitamine D  Lien certain entre le manque de vitamine D et le cancer du sein  Le bénéfice est acquis par l’exposition solaire, probable pour les apports oraux et la supplémentation en vitamine D.  Utilité de l’analyse du taux sanguin de 25-OH-D
  11. 11. Mode de vie (3). La carence en sommeil La plupart des 10 grandes études a retrouvé une diminution du risque de cancer du sein allant de 38 à 72 % chez les « grosses dormeuses ».
  12. 12. Méta-analyse: lien entre IMC et incidence des cancers RR pour une augmentation de 5 kg/m2 Renehan AG, Lancet 2008, 371, 569-578 Mode de vie (4). Le surpoids
  13. 13. Le plan national nutrition santé   consommation fruits et légumes   la consommation de calcium   des apports lipidiques totaux (moins de 35 % des AEJ)   de la consommation des AG saturés   consommation de glucides (plus de 50 % des AEJ)  en  la consommation des aliments sources d’amidon  en  de 25 % la consommation de sucres simples  en  de 50 % la consommation de fibres Objectifs portant sur des modifications de la consommation alimentaire
  14. 14. Mode de vie (5). L’alcool
  15. 15.  Etude prospective :105 986 femmes (Nurses' Health Study) suivies de1980 à 2008.  7690 cancers du sein diagnostiqués.  Augmentation du risque de cancer du sein en cas de consommation d’alcool (3 à 6 verres par semaine).  “Binge drinking” occasionnel est aussi associé à un risque de cancer du sein.  L’âge de début tardif ou précoce est associé à un risque augmenté de cancer du sein.  Le plus risqué : consommation régulière tout au long de sa vie (même modérée) Mode de vie (5). L’alcool
  16. 16. Nombre de décès par cancer du sein attribuables Nombre de cas Décès Obésité et surpoids 1766 529 Alcool - 1027 Inactivité physique 4237 1109 Une intervention sur ces 3 facteurs de risque permettrait d’éviter environ 2500 décès par cancer du sein chaque année en France
  17. 17. Les 4 axes de prévention des cancers mammaires 1. Mode de vie 2. Hormonal 3. Histologique 4. Génétique
  18. 18. Risque hormonal : facteurs de risque et protecteurs  Premières règles avant 11 ans  Ménopause après 55 ans  L’absence d’enfant  Age des grossesses – 1° grossesse après 30 ans – Grossesses tardives.  Premières règles tardives  Ménopause avant 45 ans  Risque  7% par grossesse  Première grossesse < 25 ans :  de risque de 30%  Allaitement : risque  de 4% pour 12 mois d’allaitement. PROTECTEURSFACTEURS DE RISQUE
  19. 19. Risque hormonal : âge à la première grossesse Facteur provoquant une  de l’incidence des cancers du sein : l’âge au 1° enfant  24 ans en 1970  29,9 ans actuellement données INED Pourcentage de femmes ayant eu leur premier enfant à 30 ans ou plus
  20. 20. Risque hormonal : contraceptifs oraux (CO)  CO augmentent faiblement les risques de cancer du sein  Cet effet diminue rapidement après cessation de la prise de CO  S’annule 10 ans au maximum après la fin de l’utilisation  Inversement, les CO diminuent l’incidence des  Cancers de l’ovaire  Cancers de l’endomètre  Grossesses extra-utérines.
  21. 21. Risque hormonal : traitement hormonal de la ménopause (THM)  Augmentent le risque de cancer du sein dans certains cas  Bien cibler les indications de THM  Diminuer la durée des THM  Ne pas initier de THM après 60 ans  Surveiller la densité mammaire pendant le THM Recommandations de l’Académie Nationale de Médecine « Informer les femmes sur les risques, limiter le THM aux femmes symptomatiques et pendant un temps limité avec une réévaluation annuelle qui pourrait être accompagnée de tentatives de sevrage et tenir compte des contre-indications».
  22. 22. Part attribuable de certains facteurs de risque Madrid, 12th World Congress of Menopause, May 2008G.Plu-Bureau & A.Gompel 2008
  23. 23. Les 4 axes de prévention des cancers mammaires 1. Mode de vie 2. Hormonal 3. Histologique 4. Génétique
  24. 24. Lésions sans risque Dilatations des canaux Kystes Fibrose Fibroadénome < 40 ans Calcifications bénignes Ne pas opérer Lésions avec risques Adénose sclérosante Radial scar Papillomes Lésions atypiques Risque histologique : lésions « à risque de cancérisation » L’exérèse de ces lésions est conseillée
  25. 25. MCA CCIS Carcinome HCA Risque histologique : évolution possible vers un cancer Risque de surdiagnostic ou de « surchirurgie »
  26. 26. Les 4 axes de prévention des cancers mammaires 1. Mode de vie 2. Hormonal 3. Histologique 4. Génétique
  27. 27. Risque génétique  5 à 8 % des CS sont liés à une prédisposition génétique  CS souvent bilatéraux, survenant à un âge jeune, touchant plusieurs membres, cancers de l’ovaire fréquents  Plusieurs gènes impliqués (BRCA1, BRCA2…)  Risques cumulés de 60-80% de CS au cours de sa vie  Consultation d’onco-génétique (test sanguin)  Surveillance à partir de 30 ans (plutôt IRM que mammo)  Prévention :  Mastectomie bilatérale (avec reconstruction mammaire immédiate)  Annexectomie bilatérale  Médicaments?
  28. 28.  Une forme familiale de cancer du sein doit être particulièrement évoquée devant :  2 à 3 cancers mammaires dans la famille.  Un âge au moment du diagnostic < à 35-40 ans.  L’existence de cancers bilatéraux ou multifocaux, d’autant plus qu’ils sont de survenue précoce.  L’existence de cancer du sein chez l’homme.  L’existence de cas familiaux de cancers des ovaires Risque génétique : situations devant conduire à une enquête génétique
  29. 29. Risque génétique : surveillance par IRM plutôt que mammographie
  30. 30. B Risque génétique IRM
  31. 31. Risque génétique : biopsie sous IRM
  32. 32. Risque génétique : la chirurgie préventive Exemple de DIEP en RMI
  33. 33. Les facteurs de risque et la prévention : conclusion  L’interventionnisme doit remplacer le fatalisme, mais sans culpabiliser les femmes  Conseils hygiéno-diététiques sont mis en première ligne  Augmenter l'activité physique  Augmenter la quantité de légumes, fruits, fibres et céréales  Limiter la consommation d'alcool  Limiter les graisses et réduire l’obésité  Corriger les carences en vitamine D et sommeil  Dépister et traiter les lésions à risque  Dépister les familles à risque Continuer les recherches, car ¾ des cancers mammaires restent sans explication
  34. 34. La prise en charge thérapeutique des cancers du sein Strasbourg le 3 octobre 2013
  35. 35. Histoire naturelle des cancers du sein Strasbourg le 3 octobre 2013
  36. 36. Canaux galactophores Lobules Quelles sont les cellules mammaires qui se cancérisent?
  37. 37. Unité terminale ductulo-lobulaire
  38. 38. 1. Progression dans un vaisseau lymphatique 1. Progression dans un vaisseau lymphatique 2. Implantation dans un ganglion lymphatique Os Poumon Cerveau Foie Ovaire Stade loco- régional (N+)Stade métastatique (M+)
  39. 39. Le stade métastatique 1° site: os (40-75%) 3° site: foie (3-10%) 2° site: poumon (5-15%) 4° site : autres (<5%) A long terme : évolution plurimétastatique
  40. 40. Principes généraux du traitement  Grande variabilité des cancers du sein  Diversité des thérapeutiques disponibles  Chirurgie  Radiothérapie  Chimiothérapie  Hormonothérapie  Thérapies ciblées Prise en charge individualisée Approche multidisciplinaire
  41. 41. Chirurgie  Traitement de la tumeur  Conservateur  Mastectomie  Contrôle des ganglions  Curage axillaire  Technique sentinelle
  42. 42. Traitement conservateur  Chirurgie conservatrice réalisable si :  Permet exérèse avec berges saines  Ne compromet pas ou peu l’esthétique  Ne doit pas être pratiquée si :  Refus de la patiente  Taille de la tumeur / Taille du sein  Plusieurs tumeurs dans le sein
  43. 43. But : ôter le cancer avec des marges saines
  44. 44. Mastectomies  Indications  Grosses tumeur  Tumeurs multiples  Récidive  Désir de la patiente  Risque familial élevé  Taux de mastectomies  France : 33%  Grande-Bretagne : 40%  Etats-Unis : 36%
  45. 45. CCIS à nécrose axiale calcifiée et CCI diffus
  46. 46. Chirurgie des ganglions : Curage axillaire  Ablation des ganglions axillaires  Indiqué quand ils sont cancéreux  Expose au risque de lymphœdème.
  47. 47. Technique du ganglion sentinelle  On ne prélève qu’un nombre réduit de ganglions  Les ganglions prélevés sont ceux qui recueillent le flux lymphatique qui provient de la tumeur  Indication : cancer < 5 cm sans ganglions cancéreux  Avantages :  Chirurgie plus simple  Hospitalisation plus courte (3 jours)  Meilleure analyse anatomo-pathologique
  48. 48. Technique du ganglion sentinelle en pratique Injection la veille de l’intervention d’un colloïde marqué avec un radio-isotope très faiblement radioactif : technétium
  49. 49. Images scintigraphiques 2 heures plus tard
  50. 50. Technique du ganglion sentinelle en pratique  Le jour de la chirurgie : injection d’un colorant bleu  Analyse du ganglion sentinelle pendant l’opération  Si normal : pas de curage axillaire  Si cellules cancéreuses : curage axillaire Actuellement 70% des curages axillaires sont évités
  51. 51. Technique du ganglion sentinelle : qualité de vie  Après exérèse des GS  Œdème : < 1 % par GS retiré  Diminution de la mobilité : < 1 %  Diminution de la sensibilité : 5 %  Douleur : 10 %  Pas de nécessité de  Kinésithérapie  Reclassement professionnel  Précautions particulières pour le bras (prise de TA, prise de sang, port de charges lourdes…)
  52. 52. Radiothérapie  Systématique après traitement conservateur, parfois utile après mastectomie ou sur les aires ganglionnaires  Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines  Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%)  Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6
  53. 53. Chimiothérapie  Prescrite chez environ 50% des patientes  Plusieurs moments d’administration  Chimiothérapie adjuvante est administrée après la chirurgie  Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire l’inflammation  Se discute au cas par cas en RCP  Modalités variables : le plus souvent 6 à 8 séances en hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines Avant Après
  54. 54. Chimiothérapie adjuvante  Est administrée après la chirurgie  But : détruire d’éventuelles cellules cancéreuses présentes dans l’organisme (mais non détectables) et donc diminuer le risque de récidives et de métastases ultérieures  Indication : cancer invasif avec facteurs de risque  Taille élevée surtout chez la femme jeune  Atteinte ganglionnaire  Grade élevé  Sur-expression de HER 2, RH-
  55. 55. Hormonothérapie  Prescrite si tumeur a des récepteurs aux Estrogènes (RE) (3/4 des cas)  Empêche les cellules RE+ de se multiplier sous l’effet des Estrogènes (E)  Avant la ménopause :  Tamoxifène  Arrêt ovarien temporaire  Après la ménopause :  Inhibiteurs de l’aromatase  Tamoxifène  Durée habituelle : 5 ans.
  56. 56. Une thérapeutique ciblée : l’Herceptin®  Prescrit si la tumeur a un récepteur membranaire HER2 (15-20% des cas)  Durée : généralement 1 an  Modalités :  Perfusions de trastuzumab (Herceptin®) toutes les 3 semaines  Peu d’effets indésirables  Surveillance cardiaque  Thérapeutique coûteuse
  57. 57. Quelques situations cliniques particulières  Cancer du sein chez l’homme  Rare : environ 500 cas annuels  Facteurs de risque : BRCA2  Pronostic plus péjoratif  Cancer du sein chez l’enfant  Exceptionnel, touche autant la petite fille que le garçon  Excellent pronostic  Cancer du sein pendant la grossesse  1 cas pour 3000 grossesses  Nécessité d’un diagnostic précoce  Conservation de la grossesse le plus souvent
  58. 58. Les traitements en situation métastatique  Arsenal thérapeutique très vaste  Chimiothérapie  Hormonothérapie  Thérapeutiques ciblées  Radiothérapie des métastases  Chirurgie des métastases  Ablations thermiques de métastases  Traitements discutés au cas par cas  Efficacité  Imagerie  Marqueurs circulants (Ca 15-3, ECD)
  59. 59. Les soins de support  Les soins de support concernent l'ensemble des soins, autres que les traitements anticancéreux spécifiques, et des soutiens qui peuvent être utiles aux personnes atteintes de cancer.  Objectif : mieux vivre les étapes de la maladie grâce  Aux soins d’accompagnement  Au soutien social et psychologique  Au savoir-faire des kinésithérapeutes, diététiciennes, esthéticiennes…
  60. 60. Cancer du sein : pronostic  Cancer de stade très précoce (in situ) : survie à 5 ans : 100%  Cancer infiltrant : pronostic corrélé à la précocité du diagnostic et la taille du cancer (survie à 5 ans : 89% en moyenne) Survie à 5 ans (%)  Suivi : prolongé car des événements peuvent apparaître très tardivement Taille tumorale (cm) Ganglions N0 N+ 1 à 3 N+ >= 4 < 0,5 99,2 95,3 59,0 0,5-0,9 98,3 94,0 54,2 1,0-1,9 95,8 86,6 67,2 2,0-2,9 92,3 83,4 63,4 3,0-3,9 86,2 79,0 56,9 4,0-4,9 84,2 69,8 52,6 >=5 82,2 73,0 45,5
  61. 61. Aspects thérapeutiques : conclusion  Le cancer du sein est un cancer de très bon pronostic.  Les taux de rémission sont actuellement de 89 % à 5 ans.  Le diagnostic à un stade de plus en plus précoce de ces cancers et l’amélioration de la prise en charge thérapeutique ont contribué à l’augmentation de la survie.  Sa prise en charge nécessite des équipes pluridisciplinaires.
  62. 62. Les Hôpitaux Universitaires de STRASBOURG

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