Pathologie

1. Pathologie gynéco-
obstétrique

2. Cancer du sein
• Généralités
• Le cancer du sein est le premier cancer chez la femme ; il atteint une
femme sur neuf. C’est la première cause de décès par cancer chez la
femme.
• Il est aussi possible chez l’homme, mais il reste rare (1% du nombre
total de cancer du sein).
• 60 à 70% des cancers du sein sont hormonodépendants.

3. • II. Physiopathologie
• Un cancer du sein résulte d’un dérèglement de certaines cellules qui se multiplient et forment le
plus souvent une masse appelée tumeur.
• Les cellules cancéreuses peuvent rester dans le sein ou se propager dans d’autres organes
(métastases).
• Environ 35 ganglions lymphatiques autour de chaque sein (aisselles) produisent la lymphe circulant
dans les vaisseaux lymphatiques, transportant en cas de cancer du sein, des cellules cancéreuses
envahissant les tissus lymphatiques.
• Il existe différentes formes anatomopathologiques :
• Carcinome in situ : n’a pas franchi la membrane basale, pas de métastases possibles
• Carcinomes infiltrants : envahit le tissu mammaire avoisinant, peut se métastaser
• Carcinomes inflammatoires : adénocarcinomes de mauvais pronostic associés à des
phénomènes inflammatoires
• Maladie de Paget du mamelon : aspect eczématiforme du mamelon, cellules cancéreuses dans et
autour du mamelon
• Sarcome mammaire : rare, naissance au niveau du tissu conjonctif mammaire

4. • III. Facteurs de risque
• Antécédents chez la mère et/ou la soeur de cancer du sein
• Antécédents personnels de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre
• Mutations génétiques : BRCA 1, BRCA 2
• Puberté précoce
• Ménopause tardive (> 55 ans)
• Nulliparité
• Première grossesse tardive (> 35 ans)
• Absence d’allaitement
• Obésité

5. • IV. Symptômes
• En général asymptomatique, la patiente vient consulter pour la découverte d’un
nodule dans le sein.
• On peut retrouver les symptômes suivants :
• Boule dans le sein
• Ganglions durs au niveau de l’aisselle
• Modifications de la peau du sein et du mamelon (rétraction, rougeur, oedème,
suintement)
• Changement de la taille ou de la forme du sein
• Douleurs osseuses
• Nausées, perte d’appétit

6. V. Examens complémentaires
Dépistage
• Palpation par le médecin ou autopalpation
• Mammographie tous les 2 ans entre 50 et 74 ans
• Dépistage plus précoce en cas de facteurs de risque
Diagnostic
• Mammographie bilatérale
• Échographie mammaire
• Biopsies selon la classification de la mammographie
• Cytoponction à l’aiguille

7. Bilan d’extension
• Scintigraphie osseuse voire PET-scan
• IRM mammaire
• Radiographie pulmonaire
• Bilan hépatique
• Échographie hépatique
• Dosage des marqueurs tumoraux CA 15-3 et ACE
• +/- Scanner thoracoabdominal, scanner cérébral

8. VI. Classification mammographie ACR
• ACR 1 : mammographie normale, aucune anomalie
• ACR 2 : anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen
complémentaire
• ACR 3 : anomalies probablement bénignes mais nécessitant un contrôle
(surveillance à court terme conseillée)
• ACR 4 : anomalies indéterminées ou suspectes nécessitant une vérification
histologique (biopsie)
• ACR 5 : anomalies évocatrices d’un cancer
• ACR 6 : cancer prouvé par l’examen histologique

9. VII. Évolution et pronostic
• Le cancer du sein est responsable de 19% des décès par cancer.
• Les formes précoces diagnostiquées par la mammographie sont de bon
pronostic.
• Survie globale : 65% à 5 ans, 50% à 10 ans

10. VIII. Traitements
• La discussion de la stratégie se fait en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
• Chirurgie selon la taille de la tumeur
• Tumeur < 3 cm : tumorectomie (possible repérage préopératoire en radiologie)
• Tumeur > 3 cm ou bifocale : mastectomie
• Exploration du creux axillaire : ganglion sentinelle : prélèvement du premier ganglion de
la chaîne après repérage avec bleu patenté et isotope radioactif pour les patientes avec
tumeur < 2 cm, non médiane et sans antécédent de chirurgie du sein. Si l’examen
extemporané est positif (présence de métastases), il faut réaliser un curage axillaire
complet.
• Radiothérapie en complément de la chirurgie ou pour freiner l’évolution de la tumeur dans
les cancers métastatiques
• Chimiothérapie si cancer évolué ou à nombreux foyers
• Néo-adjuvante : avant chirurgie
• Adjuvante : après chirurgie
• Hormonothérapie permettant d’inhiber l’action des oestrogènes : Tamoxifène pour
patiente non ménopausée (antioestrogènes)
• Herceptine (anticorps anti-hER2) en cas de surexpression du gène HER2

11. IX. Surveillance
• Faire attention au lymphoedème : en cas de mastectomie, mobilité du bras
gênée, peau fine, oedème, bras douloureux. Éviter les prises de sang, prise
de PA et traumatisme sur le bras mastectomisé.
• Clinique : tous les 3 mois pendant un an, puis tous les 4 mois pendant 4 ans,
puis tous les 6 mois
• Mammographie : tous les six mois pendant 3 ans puis tous les ans

12. Cancer du col utérin:
I. Définition
• Le cancer du col de l’utérus est principalement dû à une infection cervico-
vaginale par le Human Papilloma Virus (HPV). Il se développe au niveau des
cellules du col utérin.
• En France, la fréquence du cancer du col de l’utérus diminue d’année en
année grâce au dépistage des lésions précancéreuses. Il survient
principalement entre 35 et 50 ans.
• Différents types :
• 85% de carcinomes épidermoïdes
• 15% d’adénocarcinomes

13. II. Physiopathologie
• Le col de l’utérus est la partie basse et étroite de l’utérus. Un cancer du col de
l’utérus est une maladie qui se développe sur la muqueuse du col de l’utérus,
autrement dit sur le tissu qui le recouvre.
• Il est dû à l’infection persistante du vagin et du col par un virus de la famille
des papillomavirus humains (HPV), transmis au cours de rapports sexuels.
• Ce virus est responsable d’altérations de la muqueuse, appelées dysplasies.
Ces dernières sont asymptomatiques et peuvent évoluer en cancer après
plusieurs années.
• Il existe 3 types de dysplasie :
• CIN 1 : légère
• CIN 2 : moyenne
• CIN 3 : sévère

14. III. Facteurs de risque
• Précocité des rapports sexuels
• Multiplicité des partenaires sexuels
• Infections gynécologiques fréquentes
• Premier enfant jeune
• Multiparité
• Utilisation prolongée de contraceptifs hormonaux
• Tabagisme
• Immunodépression

15. IV. Signes cliniques
• Très longtemps asymptomatique
• Saignements vaginaux en dehors des règles
• Saignements vaginaux après les rapports sexuels
• Signes d’envahissement : hydronéphrose, douleurs pelviennes

16. V. Examens complémentaires
• Examen clinique
• Frottis cervico-utérin
• Colposcopie, biopsie du col
• Bilan d’extension : toucher vaginal, toucher rectal, scanner abdomino-pelvien,
IRM, PETscan, coelioscopie avec curage lombo-aortique, dosage de
marqueurs tumoraux, cystoscopie, rectoscopie

17. VI. Classification FIGO
• On distingue différents stades :
• 0 : cancer in situ ou intraépithélial
• I : cancer limité au col
• II : cancer étendu au-delà du col, tiers supérieur du vagin et paramètre
• III : cancer étendu à la paroi pelvienne ou au tiers inférieur du vagin
• IV : cancer envahissant la vessie ou le rectum et/ou métastases à distance

18. VII. Évolution et pronostic
• Formes localisées : taux de survie à 5 ans proche de 90%
• Moins bon pronostic pour les formes avancées
• Surveillance
• Dysplasie du col : tous les 6 mois pendant 3 ans par frottis
• Cancer du col : scanner

19. VIII. Traitements
• Traitement préventif
• Vaccination contre les papillomavirus humains
• Dépistage régulier recommandé
• Traitements selon étendue des lésions
• Lésion peu étendue ou tumeur petite : conisation
• Cancers localisés au col de petite taille (< 4 cm) : chirurgie, parfois
curiethérapie après
• Cancers volumineux (plus de 4 cm) ou étendus aux organes de voisinage ou
associée à une atteinte ganglionnaire : radiothérapie externe, chimiothérapie
concomitante par Cisplatine et curiethérapie, parfois chirurgie dans un 2e
temps

20. Traitements chirurgicaux
• Trachélectomie : enlever le col de l’utérus
• Hystérectomie : enlever l’utérus (avec le col)
• +/- annexectomie bilatérale
• +/- curage ganglionnaire

21. Cancer de l’ovaire:
I. Généralités
• Le cancer de l’ovaire est le 8e cancer le plus fréquent chez les femmes. Il
concerne essentiellement les femmes en post-ménopause entre 55 et 70 ans
et touche 12 femmes sur 100 000.
• Environ 15% des cancers de l’ovaire sont héréditaires.
• C’est un cancer redoutable car le diagnostic est souvent tardif : il reste
longtemps silencieux et les symptômes apparaissent progressivement.

22. II. Physiopathologie
• Le cancer de l’ovaire se développe initialement à partir d’une cellule normale
de l’ovaire, puis se multiplie de façon anarchique jusqu’à former une masse :
la tumeur maligne.
• Plus les cellules cancéreuses se multiplient, plus la tumeur grossit, ce qui
peut entraîner une rupture de la capsule entourant l’ovaire : il peut y avoir
alors dissémination des cellules cancéreuses dans le pelvis et invasion des
autres organes.

23. III. Facteurs de risque
• Anomalies génétiques : mutation BRCA 1 et BRCA 2, syndrome de Lynch
• Âge avancé
• Antécédents familiaux de cancer de l’ovaire ou de cancer du sein
• Nulliparité
• Survenue précoce des règles
• Ménopause tardive
• Surpoids, obésité

24. IV. Signes cliniques
• Le cancer de l’ovaire entraîne généralement peu de symptômes à un stade
précoce.
• Puis on peut retrouver, les symptômes suivants :
• Douleurs abdominales, pelviennes
• Métrorragies
• Sensation de ballonnement
• Troubles digestifs, troubles urinaires
• Fatigue persistante
• Perte de poids inexpliquée
• Ascite : très mauvais pronostic

25. V. Examens complémentaires
• Examen clinique et gynécologique
• Échographie pelvienne, endovaginale
• IRM pelvienne
• Bilan biologique avec dosage des marqueurs tumoraux : ACE, CA 19-9, CA
125
• Bilan d’extension : scanner abdominopelvien, PET-scan
• Confirmation du diagnostic : coelioscopie exploratrice avec biopsies

26. VI. Complications, pronostic
• Complications
• Évolution de la tumeur qui devient volumineuse
• Extension pelvienne de la tumeur
• Métastases
• Pronostic
• Cancer souvent diagnostiqué à un stade avancé : traitement difficile
• Survie de 15 à 35% à 5 ans

27. VII. Traitements
• Le traitement varie en fonction du stade de la maladie, de l’âge et de l’état général
de la patiente.
• La prise en charge est déterminée lors d’une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).
• Traitement chirurgical
• 1er temps : coelioscopie diagnostique, examen de la cavité péritonéale et biopsies
• 2e temps si cancer totalement chirurgical d’emblée : annexectomie bilatérale,
hystérectomie totale, curage pelvien et lomboaortique, omentectomie sous-
gastrique (appelé debulking).
• Chimiothérapie : soit avant chirurgie, soit après chirurgie
• Thérapies ciblées, immunothérapie
• Autres
• Prise en charge de la douleur
• Soins de support
• Support nutritionnel

28. Grossesse extra-utérine:
1. Introduction
• Environ 2 % des grossesses se développent hors de la cavité
utérine préférentiellement au niveau de l’ampoule tubaire.
La GEU (grossesse extra utérine) est une des complications
des MST (maladies sexuellement transmissibles). Le risque de
séquelles est important, d’où la nécessité d’un diagnostic
précoce. Dans 20 à 30 % des cas, les GEU entraînent une
stérilité définitive. Elles représentent la première cause de
mortalité au premier trimestre de la grossesse.

29. 2. Localisations
• 95% des GEU sont localisées au niveau tubaire. Parmi elles, 70 %
se situent au niveau de l’ampoule distale, 15% au niveau de l’isthme,
5% au niveau du pavillon et 4% au niveau proximal
(GEU interstitielles ou cornuales).
Les autres localisations comprennent les grossesses
• Abdominales, avec une implantation sur le mésentère ou l’intestin
grêle et une évolution possible de la grossesse jusqu’au terme. Une
localisation sur le foie ou la rate est très exceptionnelle.
• Ovariennes, environ 2 % des GEU, avec un développement de la
grossesse jusqu'au terme qui reste exceptionnel
• Cervicales, très rares.
• Certaines particularités peuvent se rencontrer : les GEU gémellaires,
les GEU bilatérales, les grossesses hétérotopiques associant une
GIU et une GEU (environ 1 pour 15 ‰ grossesses).

30. 3. Facteurs de risque
• Les antécédents (ATCD) de pathologie tubaire
• Les MST et leurs complications : salpingites, pelvi-péritonites
(germe le plus fréquemment retrouvé : Chlamydiae trachomatis)
représentent 50 % des GEU par mécanisme d’altérations
séquellaires de l’ampoule tubaire,
• Des ATCD de GEU,
• Des ATCD de chirurgie tubaire pour GEU, stérilité, stérilisation
tubaire,…
• Le mode de contraception :
• Les dispositifs intra-utérins : ils favorisent les GEU tubaires ou
ovariennes,

31. • La contraception orale : le risque de GEU est augmenté par les micro-
progestatifs qui diminuent le péristaltisme tubaire.
• Les traitements pour la procréation médicalement assistée : Ils sont
responsables d’environ 5 % des GEU. L’induction de l’ovulation par des
gonadotrophines humaines ou un anti-œstrogène (clomifène®) altère le
transport ciliaire et multiplie le risque de GEU par 4 ou 5. Les GEU sont
plus souvent cornuales dans les cas de fécondation in-vitro ou de transfert
d’embryons.
La consommation de tabac entraîne une GEU sur 5. La nicotine perturbe
la motilité tubaire par déciliation et hypocontractilité et/ou chute du taux
d’oestradiol.
Les autres facteurs de risques sont l’âge, un traitement par chimiothérapie,
ou des anomalies chromosomiques.

32. 4. Diagnostic
• Le diagnostic doit être précoce afin d’éviter une rupture tubaire et
améliorer le pronostic fonctionnel de la trompe.
Il repose sur un examen clinique, des dosages biologiques et une
échographie.
L’examen clinique recherchera :
• Un retard de règles,
• Des métrorragies minimes de sang sépia, voire noirâtre, peu abondantes
et répétées,
• Un volume utérin inférieur à l’âge réel de la grossesse et associé à une
masse latéro utérine sensible,
• Une douleur pelvienne unilatérale augmentée à la mobilisation utérine,
• Un cul de sacs de Douglas douloureux au toucher vaginal, témoin d’un
hémopéritoïne,
• Au spéculum : un col gravide, fermé et sans glaire, parfois latéro dévié,
avec un écoulement sanguin endo-utérin.

33. • Les examens biologiques doseront :
• Les bêta-HCG plasmatiques. Le taux de bêta-HCG qui correspond à une grossesse
débutante en évolution est supérieur à 10 mUI /ml et double tous les deux jours. Pour une
grossesse normale de 5 semaines d’aménorrhée le taux est égal ou supérieur à 3000
UI/ml. Un taux peu élevé de bêta-HCG peut évoquer une GEU, ce d’autant plus s’il ne
double pas en deux jours :
• La progestérone est stable durant les premières semaines d’une grossesse évolutive. En
cas de pathologie, son taux diminue rapidement avant celui des bêta-HCG,
• Un taux supérieur à 25 ng/ml exclue le diagnostic de GEU avec une sensibilité supérieure
à 97 %,
• Un taux inférieur à 5 ng/ml élimine une GIU évolutive.
• D’autres substances :
• La créatine-kinase est le marqueur de l’invasion tubaire par le trophoblaste. Un taux supérieur à 45
UI traduit une probabilité élevée de GEU.
• La rénine plasmatique chute en cas de GEU.

34. • L’échographie endovaginale et l’augmentation de la
performance des échographes ont développé la qualité de
l’image. Une visualisation directe de l’image intra-tubaire rend
ainsi possible un diagnostic échographique précoce des GEU.
L’échographie peut permettre d’évaluer l’abondance de
l’hématosalpinx associé.
•
La sensibilité du diagnostic de l’échographie abdominale
combinée à l’échographie endovaginale est de l’ordre de 90 à
100 %, à partir d’un taux de bêta-HCG compris entre 1000 et
2000 mUI/ml.

35. 5. Traitement
• Il peut-être soit chirurgical par laparotomie ou coelioscopie, soit non
chirurgicale avec l’abstention thérapeutique ou le traitement médical.
Le traitement chirurgical peut-être effectué par :
• Laparotomie si la coelio-chirurgie est contre-indiquée dans le cas
d’instabilité hémodynamique liée à un hémopéritoïne brutal et
abondant (souvent > 1,5 l) ou de petits bassins ne permettant pas un
accès tubaire,
• Cœlioscopie radicale = salpingectomie, la trompe est retirée et
extraite si elle est très abîmée ou si la probabilité de récidive de
GEU est importante,
• Cœlioscopie conservatrice = salpingotomie, la trompe est ouverte et
la GEU aspirée.

36. • Le traitement chirurgical reste le seul traitement d’une GEU
évoluée ou compliquée : GEU embryonnée à un stade avancé,
hématosalpinx > 5mm de diamètre, GEU avec hémopéritoine
important.
L’évaluation du pronostic ultérieur est réalisée par l’exploration
de l’annexe controlatérale.
• Le traitement cœlioscopique conservateur nécessite, au 2ième
jour, une surveillance du taux des bêta-HCG car il existe un
taux d’échec d’environ 5 à 10 %. Si le dosage des bêta-HCG
stagne ou augmente, il faudra envisager un traitement cœlio-
chirurgical complémentaire ou un traitement médicamenteux
par du Méthotrexate®.

37. • Le traitement non chirurgical est soit :
• Une abstention thérapeutique. Environ 20 % des GEU
régressent spontanément. Cette conduite est préconisée
lorsque le taux des bêta-HCG est inférieur à 1000 mUI/ml chez
des patientes présentant une stabilité hémodynamique et de
l’hématocrite, et dont l’échographie montre une absence
d’hémopéritoine et de sac ovulaire. Une surveillance est mise
en place jusqu’à la négativation des bêta-HCG.

38. • Un traitement médical : parmi les agents cytotoxiques, la molécule la
plus fréquemment utilisée est le Méthotrexate®, essentiellement en
injection intramusculaire. La posologie est de l’ordre de 1 mg/kg ou
50 mg/m2. Le taux de succès est compris entre 90 et 94 %. La
surveillance nécessite des dosages des bêta-HCG plasmatiques au
deuxième, cinquième et dixième jour, puis tous les 7 à 10 jours
jusqu’au retour à la normale du taux des bêta-HCG. Ce traitement
peut entraîner des effets secondaires hématologiques (leucopénie
ou thrombopénie), digestifs (stomatite, diarrhées hémorragiques) ou
hépatiques (cytolyse).
• Quelque soit le traitement mis en place, il faut réaliser une injection
d’immunoglobulines anti-D si la patiente est de rhésus négatif, en
prévention de l’allo-immunisation rhésus.

39. 6. Fertilité après GEU
• Les caractéristiques de la GEU (taille, localisation, notion de
rupture tubaire ou volume initial de l’hémopéritoïne) n’ont pas
d’impact sur le pronostic de fertilité. L’existence d’antécédents
de GEU, de salpingite, de trompe unique, de chirurgie tubaire,
d’altération de la trompe controlatérale ou la présence
d’adhérences altèrent le pronostic ultérieur.
Après une GEU traitée par un traitement médical ou un
traitement cœlioscopique conservateur, le taux de fertilité est
identique (60 %).

40. • Ce taux de fertilité est abaissé à 45 % en cas de
salpingectomie. L’évaluation de l’état des trompes et, par
conséquent le risque de récidive, peut être réalisée par une
hystérosalpingograhie, environ trois mois après le traitement. Si
le pronostic de fertilité de la patiente apparaît défavorable,
celle-ci sera alors adressée à un centre de procréation
médicalement assistée.

41. La grossesse:
1. DÉFINITION
• La grossesse est l’état de la femme enceinte. Elle commence avec la
fécondation et se termine avec l’accouchement. C'est la gestation.
• La durée normale de la grossesse est calculée à partir du premier jour
des dernières règles. Elle est de 283 jours soit 40 semaines 1/2
d’aménorrhée, 10 mois lunaires, 9 mois du calendrier. Cependant,
cette valeur n’est qu’une moyenne et les écarts vont de 266 à 293
jours. L’unité de mesure la plus utilisée actuellement est la semaine.
Lorsqu’on parle d’âge gestationnel, on s’exprime en semaine
d’aménorrhée révolue.

42. 2. DIAGNOSTIC CLINIQUE DE LA GROSSESSE
• Il est habituellement réalisé lors des trois premiers mois.
• L’interrogatoire met en évidence les deux premiers signes de
grossesse et l’examen clinique révèle le dernier.
2 1. Arrêt des règles
• L’ovulation et les menstruations sont supprimées.

43. 2 2. Modifications gravidiques générales
• Gravidique : Lié à la grossesse.
• La présence de l’œuf entraîne des modifications physiologiques de
l’organisme maternel.
2 2 1. Élévation de la température basale
• L’imprégnation progestéronique est responsable d’une température
basale élevée et en plateau comme au cours de la seconde phase du
cycle menstruel.

44. 2 2 2. Les troubles sympathiques
• Les symptômes de la grossesse, qui sont la marque d’un dérèglement
fonctionnel, apparaissent à la fin du premier mois. Ils cessent en général,
dans le courant du quatrième mois.
• Les troubles digestifs sont les plus fréquents : nausées, vomissements,
sialorrhée, modification de l’appétit, perversion du goût, constipation,
pyrosis,
• Les troubles nerveux apparaissent sous la forme d’émotivité, irritabilité,
somnolence, fatigue, dégoûts ou envies, prurit vulvaire, etc..
• La sensation de gonflement général est en rapport avec la modification du
métabolisme hydrique. Elle correspond souvent à une augmentation
pondérale réelle,
• La tension mammaire est fréquente
• Les troubles urinaires consistent en une pollakiurie.
• Ces troubles sympathiques sont inconstants et variables en intensité d’une
personne à l’autre.

45. 2 3. Modifications locales
• Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins. Elles sont
mises en évidence lors de la première consultation obstétricale par l’examen clinique.
2 3 1. L’examen clinique
• Il vise à repérer ces signes révélateurs :
• Les modifications mammaires sont les plus importantes. La glande mammaire augmente de
volume, la pigmentation de l’aréole s’accentue. Les seins sont tendus et sensibles, traduisant
l’imprégnation hormonale,
• Les phénomènes sécrétoires commencent dès le troisième mois, aboutissant à l’élaboration de
colostrum,
• La pigmentation générale se modifie. Le mélasma ou chloasma est le masque de grossesse. Il
apparaît sous la forme de tâches sur le front et le visage, dans 70% des cas. Il disparaît après
l’accouchement. Une ligne verticale brune apparaît sur l’abdomen,
• Le gonflement général atteint les doigts en fin de grossesse,
• Des vergetures se manifestent parfois,
• Des varices peuvent apparaître aux membres inférieurs surtout chez la multipare,
• Des hémorroïdes se développent lorsque le terrain circulatoire est propice,
• La vulve se pigmente parfois, gonfle et laisse s’écouler des leucorrhées : sécrétions blanchâtres

46. • 2 3 2. Le toucher vaginal
• Le toucher vaginal, combiné au palpé abdominal, permet de vérifier si
le col est fermé et de rechercher un utérus augmenté de volume,
globuleux et mou.
• A 6 SA (semaine d’aménorrhée) le volume utérin est celui d’une «
mandarine », à 10 SA il est équivalent à une « orange » et à 15 SA il
s’apparente à un « pamplemousse ».

47. • 3. LES SIGNES PARACLINIQUES DE GROSSESSE
• Le diagnostic clinique de grossesse est confirmé par :
• Un dosage des βHCG plasmatique,
• Et/ou une échographie pelvienne.
• Ces deux examens peuvent être réalisés dès la sixième semaine
d’aménorrhée.

48. 4. L’EMBRYOGENÈSE ET LE DÉVELOPPEMENT DE L’ŒUF
4 1. De l'ovulation à l'implantation de l'oeuf
4 1 1. L’ovulation
• L’ovulation est la mise en liberté d’un ovule : au terme du processus
de maturation folliculaire, il se sépare de l’ovaire. Dans un cycle
normal de 28 jours, l’ovulation a lieu le 14ème jour.
• L’ovule, pondu à la surface de l’ovaire, est aspiré par les franges du
pavillon tubaire et pénètre dans la trompe.

49. 4 1 2. La période de fécondité
• C'est la période durant laquelle la femme est apte à concevoir un
enfant.
• La période de fécondité se situe entre le 9ème et le 17ème jour du
cycle. En effet, si la durée de vie d’un ovule n’est que de 24 heures,
celle des spermatozoïdes dans l’utérus est de 3 à 4 jours.

50. 4 1 3. La fécondation
• Les spermatozoïdes pénètrent dans les voies génitales lors de l’éjaculation.
Le sperme est projeté dans le cul-de-sac postérieur du vagin et sur le col de
l’utérus. La mobilité des spermatozoïdes est accrue par le milieu acide du
vagin. Ils traversent le milieu alcalin du col et remontent les voies génitales
pour atteindre la portion externe des trompes. En traversant la partie
proximale de la trompe, les spermatozoïdes acquièrent leur pouvoir
fécondant (ou capacitation) qui leur permet de pénétrer dans l’ovule.
• Dans l’ampoule d’une des deux trompes de Fallope, la fécondation est
réalisée par la pénétration d’un spermatozoïde dans l’ovule, puis la par la
fusion des éléments nucléaires et cytoplasmiques des deux gamètes qui
donne un œuf diploïde, et déclenche le développement.

51. 4 1 4. La migration
• C’est la progression de l’ovule fécondé dans la lumière de la trompe
jusque dans l’utérus. Elle est assurée par les mouvements
péristaltiques de la trompe. La migration tubaire dure environ 3 à 4
jours.
4 1 5. L'implantation ou nidation
• Elle se fait à la fin de la première semaine après la fécondation. C’est
la fixation de l’œuf dans la muqueuse de la cavité utérine. Elle a lieu
normalement sur la partie supérieure de l'utérus ou fond utérin.
• Il y aura alors dissociation de l'embryon et des annexes fœtales.

52. 4 2. La période embryonnaire
• La période embryonnaire va de la quatrième à la huitième semaine du
développement. A la fin de la troisième semaine du développement, les
feuillets embryonnaires fondamentaux sont en place et la différenciation
ultérieure des tissus et organes va pouvoir commencer :
• L’ectoblaste donne naissance au système nerveux, à l’épiderme,
• L’entoblaste fournit le revêtement épithélial du tube digestif, de l’appareil
respiratoire et de la vessie. Il est à l’origine des glandes,
• Le mésoblaste donne naissance aux muscles, aux os et cartilages, au
système cardio-vasculaire, aux appareils rénal et génital.

53. 4 2 1. Le développement embryonnaire
• A un mois de grossesse, quatre semaines du développement ou 6 SA
(28 jours d’âge réel) l’embryon mesure 4 mm.
• A deux mois de grossesse, huit semaines du développement ou 10 SA
(56 jours d’âge réel) l’embryon mesure 33 mm.

54. 4 3. L'anatomie embryonnaire
4 3 1. Le système nerveux central
• Le tube neural apparaît vers le 23ème jour, il est en place à 6 SA.
L’extrémité céphalique prend naissance.
• Le squelette rachidien se met en place au cours de la 8ème SA.
4 3 2. L'appareil cardio respiratoire
• Les premiers battements cardiaques apparaissent à 5 SA. Les quatre
cavités cardiaques sont différentiées à 9 SA.
• L’arbre bronchique et les poumons sont différentiés à 8 SA.

55. 4 3 3. L’appareil digestif
• L’estomac est formé à 7 SA.
• Le foie apparaît dans la 7ème SA.
• L’intestin primitif moyen formera l’intestin grêle et le colon droit : il
s’accroît très rapidement en longueur et fait hernie dans le cordon entre la
8ème et la 11ème SA. L’anse primitive réintègrera entièrement la cavité
abdominale à 12 SA.
• La déglutition apparaît vers la 12ème SA.
4 3 4. L’appareil urinaire
• Le rein commence à se différencier à 7 SA. La production d’urine
commence vers 13 SA.

56. 4 3 5. Les annexes de l'embryon
4 3 5 1. L’amnios et le liquide amniotique
• L’embryon se développe dans la cavité amniotique limitée par la membrane amniotique :
l’amnios. Avant 7 SA, la cavité amniotique est peu développée. A partir de 7 SA, le liquide
amniotique augmente rapidement, la membrane amniotique s’écarte de l’embryon. Vers
10-12 SA, la membrane amniotique disparaîtra en s’accolant complètement au sac
trophoblastique.
4 3 5 2. Le trophoblaste
• Le trophoblaste forme un sac épais de quelques millimètres, qui, après 7 SA, tapisse
toute la cavité utérine. Le futur placenta se développera au niveau de sa zone basale.
4 3 5 3. Le cordon
• Les villosités trophoblastiques, contenant un réseau vasculaire relié à l’embryon, sont en
place à 6 SA.
• Ultérieurement le cordon s’allonge et commence à se spiraler. Son insertion sur la paroi
correspond normalement à la zone d’implantation du futur placenta.

57. 5. LE DÉVELOPPEMENT FŒTAL
• La période fœtale commence au troisième mois de grossesse (ou 10 SA) et
se termine à la fin de la vie intra-utérine. Elle est caractérisée par la
maturation des tissus et organes et par une croissance rapide du corps.
• La croissance en longueur est particulièrement importante du troisième au
cinquième mois (environ 5 cm par mois), tandis que la prise de poids se fait
surtout au cours des deux derniers mois de la grossesse (environ 700 g par
mois). Entre 16 SA et 21 SA, la mère peut percevoir les mouvements
fœtaux.
• Le vernix caseosa est un revêtement gras qui protège le fœtus à partir de
19 SA. Les phanères (cheveux et ongles) ainsi que le lanugo, fin duvet qui
recouvre le fœtus, apparaissent à ce même stade.
• La maturité pulmonaire n’est acquise qu’à partir de 32 SA.

58. TERME en SA 28 30 32 34 36 38 40 41
POIDS
FŒTAL (en g)
1200 1600 2000 2500 2850 3150 3400 3500
Evolution du poids fœtal en fonction de l’âge gestationnel :

59. 6. LES ANNEXES FŒTALES
6 1. Le placenta
• A terme, le placenta a un aspect discoïdal d’environ 20 cm de diamètre et de 35 mm d’épaisseur.
Son poids à terme est, en moyenne, de 500 à 600 g, soit le sixième du poids du fœtus.
• Il présente :
• Une face fœtale, ou plaque choriale, sur laquelle s’insère le cordon ombilical et cheminent les
vaisseaux issus du cordon,
• Une face utérine, ou plaque basale, charnue et couverte de villosités formant des cotylédons.
• Deux membranes entourent le placenta :
• L'amnios est une membrane mince, transparente, très résistante qui tapisse la face interne du
placenta. Elle est en contact avec la cavité amniotique,
• Le chorion est une membrane fibreuse et transparente, très résistante qui adhère à la plaque
basale. C’est la membrane externe.

60. • Ces deux membranes forment une poche contenant le fœtus
baignant dans le liquide amniotique.
• Le placenta permet les échanges entre la mère et le fœtus. Il assure la
nutrition fœtale et les échanges gazeux. Il a une activité métabolique
et endocrine qui permet l’équilibre hormonal de la grossesse. Il
protège contre les agressions bactériennes et toxiques et régit le
passage de certaines substances médicamenteuses.

61. 6 2. Le cordon ombilical
• Le cordon ombilical est formé d’un axe conjonctif mucoïde, la gelée
de Warton, parcouru de vaisseaux ombilicaux et entouré d’une gaine
amniotique. Les vaisseaux comprennent la veine ombilicale et les
deux artères ombilicales. A terme, la longueur du cordon est
d’environ 50 cm, son diamètre de 1,5 cm.
• Du côté fœtal, il s’insère à l’ombilic.
• Du côté placentaire, le cordon s’insère sur la face fœtale du placenta.

62. 6 3. Le liquide amniotique
• Le liquide amniotique est un liquide clair et transparent, blanchâtre
vers la fin de la grossesse. A terme, son volume avoisine 500 ml.
• Son origine est mixte :
• Essentiellement, fœtale : il provient des sécrétions rénales et, au
dernier trimestre de la grossesse des sécrétions pulmonaires,
• Amniotique : il serait aussi sécrété par l’amnios,
• Maternel : par transsudation de liquide à travers les membranes
placentaires (amnios et chorion).

63. • Pendant la grossesse, le liquide amniotique assure l’hydratation du
fœtus et lui apporte quotidiennement une certaine quantité d’eau et
de sels minéraux. Il permet le développement du fœtus et ses
déplacements. Il facilite l’accommodation de la présentation. Il réalise
l’isolement thermique du fœtus.
• Il le protège contre les traumatismes extérieurs, contre les
compressions du cordon ombilical, contre l’infection (la cavité
amniotique étant close et imperméable aux germes exogènes).
• Sa résorption se fait par la déglutition du fœtus, le passage à travers
le cordon et la peau. Il est entièrement renouvelé toutes les trois
heures.

64. • 7. LA SURVEILLANCE MÉDICALE DE LA GROSSESSE
• 7 1. La première consultation
• Légalement, elle doit être effectuée avant 15 SA. En général, elle a lieu entre 6 et
10 SA.
• Elle débute par un interrogatoire approfondi qui permet d’évaluer les facteurs de
risques. Ils dépendent :
• Du terrain (âge, poids, taille, stérilité, habitude de vie, conditions sociaux
économiques, Stérilité),
• Des antécédents médicaux (notion de diabète, d’hypertension artérielle, de
pathologie pulmonaire, vertébrale, cardiovasculaire ou neuropsychiatrique),
• Des antécédents chirurgicaux (utérus cicatriciel),
• Des antécédents obstétricaux (fausse couche spontanée, IVG, accouchements
prématurés avant 37 SA, nouveau-né hypotrophe dont le poids à terme est
inférieur à 2500 g, mort in utéro, grossesse pathologique).
• Elle est suivie d’un examen clinique obstétrical et général qui confirme l’état de
grossesse. L’examen obstétrical comprend la mesure de la hauteur utérine,
l’auscultation cardiaque fœtale et le toucher vaginal.
• La déclaration de grossesse doit être réalisée avant 15 SA.

65. 7 2. Les consultations ultérieures
• Les consultations obligatoires sont mensuelles.
• Un entretien du 4ème mois avec une sage-femme est préconisé. Il a pour objectif
de prévenir les pathologies de la grossesse, faire une évaluation psychosociale,
informer et répondre aux questions des femmes enceintes.
7 3. Les examens paracliniques
• A chaque consultation, les examens para cliniques suivant doivent être
systématiques :
• Prise de la tension artérielle à la recherche d’une hypertension: normale,
• Pesée : surveillance de la prise de poids : 1 kg par mois jusqu’à sept mois puis 2 kg
par mois jusqu'au 9ème mois. Une prise de poids excessive peut-être due à
l’apparition d’œdèmes précurseur d’une pré-éclampsie,
• Examens d’urine à la recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie.

66. 7 4. Les examens complémentaires
7 4 1. Les examens biologiques
• Les examens biologiques obligatoires sont :
• Le groupage sanguin avec phénotype complet Rhésus et Kell (2
déterminations) et recherche d’agglutinines irrégulières (RAI). Si le
rhésus est négatif, un prélèvement mensuel de RAI doit être réalisé,
• Le sérodiagnostic de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose.
En l’absence d’immunité pour la toxoplasmose, une surveillance
mensuelle est obligatoire,
• La recherche des antigènes HBS pour l’hépatite B, à 28 SA.

67. • Les examens biologiques recommandés sont :
• Dosage des marqueurs sériques HT21 (à la recherche d’une trisomie 21),
• Le sérodiagnostic HIV,
• La recherche de streptocoque B, par un prélèvement vaginal, entre 35 SA et
38 SA,
• Le frottis cervical s’il a été réalisé depuis plus de trois ans,
• Une numération formule sanguine (NFS) à 28 SA,
• Le test préconisé par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) à la
recherche de diabète gestationnel,
• Contrôle de RAI, bilan de coagulation et plaquettes à 39 SA.
• Les examens biologiques à proposer selon la symptomatologie ou les
antécédents sont :
• Le sérodiagnostic de l’hépatite C,
• Un ECBU (examen cytobactériologique des urines) à 28 SA pour éliminer une
infection urinaire .

68. 7 4 2. Les examens complémentaires
• Trois échographies doivent réalisées au cours de la grossesse :
• La première à 12 SA : avec datation de la grossesse, mesure de la clarté
nucale à la recherche de signe de trisomie, vérification de l’absence de
malformations importantes (anencéphalie, etc.),
• La deuxième à 22 SA : avec étude de la morphologie, mesure des
biométries fœtales, de la quantité de liquide amniotique, des dopplers et
recherche de l’insertion placentaire,
• La troisième à 32 SA : avec contrôle de la morphologie, mesure des
biométries fœtales, de la quantité de liquide amniotique, du doppler
ombilical et recherche de l’insertion placentaire, de la présentation fœtale.

69. • Une radiopelvimétrie est réalisée si le fœtus se présente en siège, si la
grossesse est multiple ou s’il existe une pathologie du bassin maternel
(fracture, asymétrie clinique, etc.).
• L’amniocentèse ou la biopsie de trophoblaste est proposée dans le
but d’établir un caryotype fœtal sur indication d’âge maternel (> 38
ans), antécédents ou sur signes d’appel échographiques.
• L’amnioscopie est réalisée en cas de grossesse prolongée, à partir de
41 SA. Cet examen permet de diagnostiquer une souffrance fœtale (le
liquide amniotique visualisé est alors teinté de couleur marron).

70. 7 5. Les complications de la grossesse
7 5 1. Au premier trimestre
• Fausse couche,
• Grossesse extra-utérine (GEU).
7 5 2. A un stade ultérieur
• Hypertension artérielle,
• Pré-éclampsie,
• Diabète gestationnel,
• Infection (virale, urinaire),
• Malformation fœtale,
• Retard de croissance intra utérin (RCIU),
• Prématurité,
• Dystocies (placenta mal inséré, macrosomie fœtale, etc.),
• Infection néonatale (herpès génital, streptocoque B).

71. Accouchement:
1. Définitions
• L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour
conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies
génitales maternelles, à partir du moment où la femme a atteint le
terme théorique de 6 mois de grossesse [soit 28 semaines
d’aménorrhée (SA)] (1). Les progrès de la médecine font que la
réanimation néonatale peut parfois prendre en charge des enfants
prématurés avant 28 SA. Sur un plan législatif, la déclaration de
naissance d’un enfant est obligatoire à partir de 22 SA.
L’accouchement qui se produit entre le début de la 38e SA et la fin de
la 42e SA est dit à terme. On parle d’accouchement prématuré s’il a
lieu avant 37 SA et d’accouchement post-terme s’il a lieu après 42 SA.

72. • Parturiente : femme sur le point d’accoucher.
L’accouchement est spontané lorsqu’il se déclenche de lui-même, il
est provoqué s’il est induit par une intervention extérieure : on parle
alors de déclenchement.
Un accouchement est eutocique si son déroulement physiologique
est normal. Dans le cas contraire, s’il intervient une difficulté,
l’accouchement devient dystocique.

73. 2. Prise en charge de la parturiente à son arrivée à la maternité
2 1. Examen général
• Consulter le dossier obstétrical,
• Prendre les constantes : pouls, TA, température : si TA > 14/9
rechercher de signes fonctionnels d’HTA gravidique tels que
céphalées, acouphènes, phosphènes, oedèmes, barre épigastrique,
• Faire une bandelette urinaire pour rechercher une protéinurie : si
positive, rechercher des signes fonctionnels de troubles mictionnels
et/ou d’HTA.

74. 2 2. Examen obstétrical
• Le toucher vaginal (TV) permet de déterminer :
• La hauteur de la présentation : sommet, siège ?
• L’état du col : position : postérieur, intermédiaire ou antérieur
longueur : long (3cm), court ou effacé (le col se confond avec les
parois de l’utérus), il ne reste plus qu’un seul orifice qui va se dilater
jusqu’à ne plus former d’obstacle entre le vagin et le fœtus (dilatation
complète).
Au début de l’effacement du col, il peut y avoir un écoulement d’une
substance glaireuse (bouchon muqueux).

75. L’état de la poche des eaux (PDE), membranes entourant le foetus :
• Si PDE intacte et terme ≥ 40 SA, il faut effectuer une amnioscopie si le col est
suffisamment ouvert pour vérifier la couleur du liquide amniotique qui est
normalement clair ; s’il est teinté ou méconial, c’est un signe de souffrance fœtale
qui nécessite d’accélérer le processus d’accouchement afin que le bébé naisse
rapidement,
• Si la poche des eaux est rompue en dehors du travail, on parle de rupture
prématurée des membranes (RPM), cela impose l’hospitalisation de la patiente afin
de prévenir une infection fœtale : garnitures stériles après rasage de la vulve,
limitation des touchers vaginaux et antibioprophylaxie selon le terme et les
protocoles du service. La patiente doit rester allongée afin d’éviter une procidence
du cordon (ce dernier est situé en avant du fœtus alors que les membranes sont
rompues). Suivant les conditions obstétricales, le terme, et en l’absence d’une entrée
spontanée en travail, un déclenchement est programmé dans les 48H après la
rupture de la PDE.

76. 2 3. Examen fœtal
• Vérifier le terme, la vitalité fœtale par la recherche de mouvements
actifs, la présentation du fœtus (palpation abdominale ou
échographie). La mesure de la hauteur utérine (normale à terme ≈ 33-
34 cm) permet une appréciation du poids fœtal.
Le cardiotocographe permet l’enregistrement du rythme cardiaque
fœtal (RCF) et des contractions utérines de la mère : on parle de «
monitoring ».

77. 2 4. Soins à l’arrivée
• La patiente reste à jeun, en position allongée (s’il existe une RPM).
Déshabiller la patiente et la vêtir d’une chemise s’ouvrant dans le dos.
Un bilan sanguin sera pratiqué (Groupe sanguin Rh en l’absence de 2
déterminations, RAI, NFS avec plaquettes, hémostase, toxoplasmose
si non immunisée, sérologies (BW, rubéole, HBs, HCV HIV) à
compléter si besoin) et une perfusion sera posée en garde-veine.

78. 3. Prise en charge de la parturiente en salle de travail
3 1. Surveillance pendant le travail
• Elle s’effectue à l’aide d’un partogramme (diagramme) sur lequel sont
reportées les informations de la surveillance horaire.
Les TV permettent de suivre l’évolution de la dilatation du col couplée
à celle de la hauteur de la présentation par rapport au bassin de la
patiente sous forme d’un graphique (dilation en abscisse et hauteur
en ordonnée).

79. La présentation du sommet est la plus favorable et la plus fréquente (95% des
accouchement). Lors d’un TV, la palpation de la fontanelle postérieure de la tête
fœtale permet de repérer l’occiput.
Son orientation par rapport au bassin maternel définit la variété de la présentation.
Elle est nommée et on décrit six grandes variétés de présentation :
• OP (occipito-pubienne): l'occiput est sous la symphyse pubienne,
• OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure) : l'occiput est en avant et à gauche,
• OIGP (occipito-iliaque gauche postérieur) : l'occiput est en arrière et à gauche,
• OS (occipito-sacrée) : l'occiput est en arrière, contre le sacrum,
• OIDP (occipito-iliaque droite postérieure) : l'occiput est en arrière et à droite,
• OIDA (occipito-iliaque droite antérieure) : l'occiput est en avant et à droite.

80. • On note la fréquence des contractions utérines (CU), leur intensité
(évaluation de la douleur) et leur durée. Il faut aussi s’assurer du bon
relâchement utérin entre les contractions.
Décrire l’état de la PDE : si rompue, noter la couleur du liquide amniotique.
La PDE peut-être rompue artificiellement à l’aide d’un perce-membranes.
Le RCF de base oscille entre 120 et 155 battements par minute, toute
anomalie doit être reportée sur le partogramme.
Noter les constantes de la patiente : pouls, TA, température et son
comportement

81. Inscrire les thérapeutiques utilisées :
• Antibiotique si RPM >12H, si accouchement prématuré, si présence
de streptocoques B au prélèvement vaginal,
• Ocytocine afin de réguler des CU anarchiques et de faible intensité ou
pour déclencher un travail,
• Antalgique utilisé,
• Analgésie locorégionale (péridurale).

82. 4. Déroulement de l’accouchement
• L’accouchement se déroule en 3 phases :
4 1. Le travail
• C’est l’ensemble des contractions utérines (CU) régulières, devenant
douloureuses, croissantes en intensité et en fréquence (toutes les 5 à 10
min au début, puis toutes les 3 à 5 min) qui entraînent des modifications
cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate. L’effacement du
col correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0
cm). La dilatation est l’ouverture du col de 0 à 10 cm (dilatation complète),
sa durée varie de 7 à 10 H chez la primipare (femme dont c’est le 1er
enfant) et de 3 à 6 H chez la multipare.
On parle de « faux travail » lorsque les contractions sont irrégulières,
d’intensité stable avec un intervalle long, le siège abdomino-pelvien de la
douleur est souvent abolie par une analgésie simple et sans modifications
cervicales sur une période de 2 H.

83. 4 2. L’expulsion
• C’est l’ensemble des mécanismes aboutissant à la sortie du foetus. Ils
comprennent l’engagement (passage du plus grand diamètre de la
tête ou du siège à travers le détroit supérieur du bassin),
la descente (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à
travers le détroit moyen du bassin) et le dégagement ou
l’expulsion (passage du plus grand diamètre de la tête ou du siège à
travers le détroit inférieur du bassin osseux et musculaire). Cette
phase dure en moyenne 30 min chez une primipare et 15 min chez
une multipare.
L’expulsion ne peut se réaliser qu’à dilatation complète.

84. 4 2 1. Expulsion de la tête
• L’occiput bien fléchi se fixe sous la symphyse pubienne, puis se défléchit sur la
symphyse en créant une ampliation du périnée précédant le dégagement de la
tête.
4 2 2. Expulsion du corps fœtal
• La rotation de restitution de la tête permet le dégagement de l’épaule. L’épaule
antérieure se dégage la première, suivie de l’épaule postérieure. Le dégagement
du tronc et du siège ne pose ensuite aucun problème.
4 2 3. Extraction instrumentale
• Les forceps permettent l’extraction mais aussi l’orientation et la flexion de la tête
du fœtus.
Les indications peuvent être d’origine maternelle [contre-indications aux efforts
expulsifs (cardiopathie, lésion cérébrale, …), efforts expulsifs insuffisants] ou
fœtale [anomalie du RCF, prématurité, …]

85. 4 2 4. Épisiotomie
• Elle est réalisée au début de l’ampliation du périnée (distension des
fibres musculo-aponévrotiques périnéales) pour prévenir sa déchirure
complète et protéger le sphincter anal lors de l’expulsion. Elle peut
être pratiquée de façon médio-latérale ou médiane. Elle est indiquée
lorsque le périnée est de mauvaise qualité (tissu infecté, oedématié,
cicatriciel …), lorsqu’une macrosomie fœtale (fœtus dont le poids est
supérieur au 90e percentile de la courbe de référence, soit >4000 g à
terme) est suspectée, lorsque la présentation est une variété
postérieure (diamètre du pôle céphalique plus important) et lorsque
des manœuvres instrumentales ou manuelles sont effectuées.

86. 4 3. La délivrance
• C’est l’expulsion des annexes (placenta et membranes) hors des voies
génitales, généralement dans les 30 min suivant l’expulsion. Elle
est spontanée lorsqu’elle est réalisée grâce aux efforts expulsifs de la mère.
Elle est dirigée lorsqu’il y a eu injection d’ocytociques lors du dégagement
des épaules du fœtus. Elle est artificielle lorsque le décollement et
l’expulsion du placenta sont effectués manuellement.
Il est indispensable de s’assurer de l’intégrité du placenta et des
membranes expulsés. En cas de rétention, une révision utérine préviendra
la survenue d’une hémorragie de la délivrance. Pour aider à une bonne
rétraction utérine, des ocytociques sont injectés de façon systématique.

87. 5. Accueil du nouveau-né (NNé) en salle de naissance
• Nous n’aborderons ici que la prise en charge d’un NNé ne nécessitant
pas de soins de réanimation.
La prise en charge du NNé consiste à vérifier l’adaptation cardio-
pulmonaire à la vie extra-utérine par le sore d’APGAR au bout de 1, 3,
5 et 10 min de vie (cotation de 0 à 10).

88. SCORE d’APGAR 0 1 2
Fréquence cardiaque 80 à 100 >100
Respiration absente lente, irrégulière cri vigoureux
Tonus hypotonie
légère flexion des
extrémités
normale
Réactivité nulle grimace vive
Coloration cyanose ou pâleur imparfaite rose

89. • Dans la minute qui suit l’expulsion, le cordon ombilical est clampé entre 2 pinces puis
sectionné.
Les premiers soins dispensés au NNé visent la prévention de l’hypothermie : il faut
l’essuyer et le sécher avant de le mettre sur le ventre de la mère, recouvert d’un lange
sec. Ce rapprochement mère-enfant contribue à l’établissement d’une bonne relation.
L’identification du NNé s’effectue par la mise en place de 2 bracelets avant qu’il ne quitte
la salle de naissance : y sont inscrits le nom, le prénom (si choisi), le sexe, la date et
l’heure de naissance de l’enfant.
La désobstruction bucco-pharyngée permet de vérifier l’absence d’atrésie des choanes
(rétrécissement ou absence de communication entre la cavité nasale et le nasopharynx).
Le test à la seringue permet de s’assurer de l’absence d’atrésie de l’œsophage, par la
perception de bruits hydro-aériques à l’aide d’un stéthoscope en regard de l’épigastre
lors de l’envoi de 2 à 3 ml d’air dans l’estomac à l’aide d’une sonde gastrique.

90. • Le nombre des vaisseaux du cordon ombilical (2 artères et une veine) sont vérifiés après
la mise en place d’un clamp de Barr à environ 3 cm de la base du cordon.
La prophylaxie de la gonococcie ophtalmique impose l’instillation unique d’un collyre à
base de rifampicine.
Une dose de vitamine K1 est administrée en prévention de la maladie hémorragique du
NNé.
La perméabilité anale est vérifiée à l’aide d’une petite sonde.
Le NNé sera pesé, toisé, baigné et examiné afin de dépister des maladies ou
malformations congénitales.
Une mise au sein précoce peut-être effectuée à ce moment là, elle déclenche la
sécrétion de colostrum et favorise l’allaitement maternel.

91. 6. Surveillance de l’accouchée après la délivrance
• La durée minimale de surveillance de l’accouchée en salle de naissance est
de 2 heures après l’accouchement avant qu’elle ne puisse regagner sa
chambre. Elle s’effectue toutes les 15 min la 1ère heure et toutes les 30
min la 2ème heure.
•
Elle consiste en une surveillance des constantes (pouls, TA, température),
de la coloration de la patiente, de la diurèse, de la rétraction utérine et des
saignements vulvaires qui doivent rester inférieurs à 500 ml. Dans le cas
contraire, on parle d’hémorragie de la délivrance si elle survient pendant la
phase de décollement du placenta ou d’hémorragie du post-partum
immédiat si elle survient dans les 24H suivant l’accouchement.

92. 7. Le Post-partum
• C’est la période qui va de l’accouchement au retour de couches.
Elle s’étale sur 6 à 8 semaines et jusqu’à 16 semaines en cas d’allaitement maternel.
7 1. Physiologie des suites de couches
7 1 1. L’involution utérine
• Elle est rapide les 2 premières semaines, puis beaucoup plus lente pour se terminer au
bout de 2 mois environ. Elle s’effectue grâce aux contractions utérines, qui sont plus
douloureuses et nombreuses chez les multipares et lorsque la mère allaite : ce sont les
tranchées.
7 1 2. Les lochies
• Elles correspondent à un écoulement sanglant, séro-sanglant puis séreux et durent 3 à 4
semaines. En cas d’hyperthermie avec des lochies fétides, il faut suspecter une
endométrite, effectuer des prélèvements et mettre la patiente sous antibiothérapie
adaptée.

93. 7 1 3. La reprise du tonus
• Celle des muscles superficiels du périnée dépend de la façon dont
s’est déroulé l’accouchement, de la présence ou non d’une
épisiotomie ou de lésions périnéales. Elle est facilitée par une
rééducation périnéale appropriée.

94. 7 2. Petits ennuis des suites de couches
• Des troubles mictionnels peuvent se traduire par :
• Une rétention urinaire. Il faut alors s’assurer de la vidange vésicale régulière dans le post-
partum et, si besoin réaliser un sondage évacuateur voir poser une sonde à demeure s’il
existe un œdème important du méat urinaire,
• Des brûlures mictionnelles traduisant une infection urinaire nécessitant un traitement
antibiotique,
• Une incontinence urinaire qui nécessitera une rééducation vésico-sphinctérienne.
• La constipation est fréquente dans le post-partum immédiat et doit être prévenue par un
lever précoce, une alimentation variée riche en fibres et en eau. Elle favorise l’apparition
d’hémorroïdes.
Cette période est propice à la survenue de phlébites des membres inférieurs qu’il faut
suspecter devant l’apparition d’une fièvre, accompagnée d’un pouls dissocié, d’une
douleur du mollet et d’un signe de Homans positif.

95. 7 3. L’allaitement
• La montée laiteuse est due à la chute brutale du taux de progestérone après la
délivrance, ce qui entraîne une montée en flèche de la prolactine et une
production abondante de lait. Lors de l’allaitement maternel, l’entretien de la
sécrétion de lait est réalisée par la succion du mamelon lors des mises au sein
régulières (environ toutes les 3H). Les complications de l’allaitement sont
l’apparition de crevasses, d’engorgement mammaire (plus fréquent la 1ère
semaine), voire de lymphangites à un stade plus avancé, de galactophorites et
d’abcès.
L’allaitement artificiel nécessite la prise de bromocriptine pour inhiber la montée
laiteuse. S’il existe des contre-indications (pathologie dépressive, HTA, pré
éclampsie …), le seul traitement sera la mise en place d’un bandage serré des
seins associé à une restriction hydrique et parfois à la prise de médicaments
homéopathiques.

96. 7 4. Le « baby blues »
• Fréquent vers le troisième jour du post-partum et souvent
contemporain de la montée laiteuse, cet état dépressif est transitoire.
L’entourage contribue à une évolution favorable de cet état en
maternant et rassurant l’accouchée. Il faut cependant préconiser un
soutient psychologique si cette dépression persiste.

97. 8. L’examen post-natal
• Il s’effectue dans le courant du 2ème mois suivant l’accouchement. Il
permet de s’assurer du caractère physiologique des suites de
couches, de vérifier le retour à l’état normal des voies génitales, de
tester le tonus périnéal (prescription d’une rééducation si besoin), de
constater la disparition ou la persistance des pathologies révélées par
la grossesse (HTA, diabète…), de proposer un moyen de
contraception.