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![Metastases Hépatiques colorectales
Pronostic
:qui est un simple système de notation de 0 à 5 l'intégration
de la présence (ou absence) de cinq variables pronostiques concernant à la fois le principal et la maladie métastatique
([1] atteinte ganglionnaire
[2] L'intervalle sans maladie <12 mois
[3] L'antigène carcinoembryonnaire > 200 ng/mL
[4] taille de tumeur hépatique maximale >5 cm
[5] [ >1] tumeurs multifocale hépatiques
Développé avant l'introduction des schémas chimiothérapeutiques contemporains, le score de risque clinique a été montré
pour être utile pour stratifier les patients en fonction de leur risque de développer la maladie récurrente](https://image.slidesharecdn.com/mtastasehpatique-170703222633/85/Metastase-hepatique-35-320.jpg)
Téléchargé parSoufyane Ali Boukhalfa
Métastase hépatique
Les métastases hépatiques, souvent découvertes lors d'une surveillance de cancers primaires, nécessitent un diagnostic précis et un traitement stratégique adapté. Les options thérapeutiques incluent la chirurgie, la chimiothérapie, les thérapies ciblées et les traitements locaux, selon la résécabilité des tumeurs et le type de cancer primaire. Un suivi rigoureux et une approche multidisciplinaire sont essentiels pour optimiser les résultats de survie des patients.
![Kyste hydatique du foie [enregistrement automatique]](https://cdn.slidesharecdn.com/ss_thumbnails/kystehydatiquedufoieenregistrementautomatique-170224222408-thumbnail.jpg?width=640&height=640&fit=bounds)
Métastase hépatique
- 1. METASTASES HEPATIQUES Dr. ALIBOUKHALFA S. Service d ’Oncologie Médicale CHU DE CONSTANTINE BEN BADIS
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- 10. Manifestions cliniques Circonstances dedécouverte : Tumeur primitive connue :les métastases hépatiques sont découverts soit dans le cadre: Du bilan d’extension Métastases synchrones. • De surveillance d’un cancer réséqué Métastases métachrones souvent asympatomatiques, découverte échographique Tumeur primitive inconnue: Les métastases hépatiques révèle la maladie: souvent symptomatique: Douleurs, Amaigrissement, HPM tumorale.
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- 14. Examens complementaires Radiologiques Biopsie echoou scanno-guidée:
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- 21. Thérapies dirigées dufoie Thermo-ablation
- 22. Thérapies dirigées dufoie Embolisation portale
- 23. Thérapies dirigées dufoie Thérapies transartérielles implique l'administration sélective d'alcool polyvinylique ou microbilles dans les petits vaisseaux artériels qui perfuse tumeurs hépatiques. Une fois livré, ces agents induisent une thrombose dans les artères de petit diamètre qui entraîne l'ischémie sélective des tumeurs mais pas du parenchyme hépatique environnant. Chimioembolisation transarterielle :
- 24. Radiothérapie : permit lesoulagement des symptômes chez les patients avec espérance de vie limitée(55 % avaient au moins un allégement partiel de douleur abdominale, 49 % ont connu une diminution des nausées et vomissements, et 28 % avaient moins d'anorexie).
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- 29. Metastases des adénocarcinomescolorectales Introduction Des progrès constants dans la chimiothérapie ont augmenté progressivement la médiane de survie globale pour les patients atteints d'adénocarcinome colorectal métastatique à partir de 6 mois à l'époque de 5-fluorouracile (5-FU) en monothérapie à plus de 2 ans dans l'ère contemporaine de la chimiothérapie combinatoire comme FOLFIRI et FOLFOX administré seule en association avec la thérapie ciblée . Prise en charge médico-chirurgicale adapté à différentes situations en fontion du patient, de la présentation et de la résécabilité des MH avec integration des traitements systémiques (chimio et thérapie ciblée ) et des traitements locaux (chimio,chirugie, techniques ablatives…..)
- 30. Metastases des adénocarcinomescolorectales Résécabilité des MH colorectales
- 31. Metastases des adénocarcinomescolorectales Qui opérer ?
- 32. Metastases des adénocarcinomescolorectales Quand opérer ?
- 33. Metastases des adénocarcinomescolorectales MH CCR résécables
- 34. Metastases des adénocarcinomescolorectales Stratégie thérapeutique
- 35. Metastases Hépatiques colorectales Pronostic :quiest un simple système de notation de 0 à 5 l'intégration de la présence (ou absence) de cinq variables pronostiques concernant à la fois le principal et la maladie métastatique ([1] atteinte ganglionnaire [2] L'intervalle sans maladie <12 mois [3] L'antigène carcinoembryonnaire > 200 ng/mL [4] taille de tumeur hépatique maximale >5 cm [5] [ >1] tumeurs multifocale hépatiques Développé avant l'introduction des schémas chimiothérapeutiques contemporains, le score de risque clinique a été montré pour être utile pour stratifier les patients en fonction de leur risque de développer la maladie récurrente
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- 37. MH tumeurs neuroendocrine Introduction Ellespeuvent être soit métachrones soit synchrones et sont parfois découvertes sans primitif retrouvé (23% dans notre étude) Site métastatique le plus fréquent pour l’ensemble des TNE La plupart du temps multiples et volumineuses, parfois à centre nécrotique. Aspect très évocateur: le caractère hypervasculaire Imagerie: TDM, IRM , échographie de contraste, scintigraphie à l’Octréoscan Selon certains auteurs, l’IRM serait l’examen le plus sensible pour la détection des métastases hépatiques en comparaison avec la TDM et la scintigraphie à l’Octréoscan L’échographie de contraste hépatique est plus performante que l’échographie hépatique seule Leur présence est directement liée au pronostic et donc au taux de survie des patients
- 38. MH tumeurs neuroendocrine Traitement lesthérapies dirigée du foie pour les métastases hépatiques sont utilisées de manière agressive. Contrairement à l'adénocarcinome colorectal, relativement peu de progrès ont été réalisés dans le développement de la chimiothérapie systémique pour les tumeurs neuroendocrine. La motivation et le rationnel pour l’utilisation des thérapies dirigées du foie d’une façon agressive des MH secondaire aux TNE sont basés sur généralement sur le caractère indolent et la nature hautement symptomatique de la maladie . la probabilité de réalisation d'une résection complète, et la durabilité de la survie sans récidive hépatique, sont beaucoup plus faibles pour les métastases neuroendocrines hépatique. Cette importante différence éclaire le processus décisionnel lors de l'examen des diverses options de traitement disponibles pour cette maladie.
- 39. MH tumeurs neuroendocrine Résectionchirurgicale si la tumeur primitive et les métastases hépatiques sont résécables, en l’absence de métastases extra- hépatques Quand la résection R0 est possible Cytoreduction palliative (90% des tumeurs ) pour améliorer la qualité de vie des malades : Aprés l”echec de traitement medical pour controller la Symptomatologie Douleur et incomfort due à des MH volumineuses
- 40. MH tumeurs neuroendocrine Traitement Chimiothérapiesystémique : Approches Combinatoires Pour une chimiothérapie à base de 5-FU, la streptozocine doxorubicine et cisplatine et d'étoposide ou ont été associés à un taux de réponse d'environ 40 % pour les patients atteints de carcinome peu différencié. Malheureusement, ces traitements sont aussi associés à une toxicité chimio-embolisation: en cas de non résécabilité ou de la présence de métastases extra-hépatiques – La chimioembolisation est proposée pour des patients porteurs de carcinomes bien différenciés avec métastases hépatiques non résécables chirurgicalement, avec envahissement hépatique<50%, dont le pronostic vital est à moyen terme lié à l’évolution de la maladie hépatique. Elle permet également un contrôle du syndrome sécrétoire invalidant. Radiofréquence : pas de consensus, en règle générale pour des lésions ≤ 3cm Analogues de la somatostatine:(octreotide , lanreotide) peut atténuer les symptômes dans 60 % à 90 % des patients ; cependant, cet effet est généralement de courte durée, car les symptômes se reproduisent généralement dans une réfractaire environ 1 an après le début du traitement. Thérapies ciblées: Le traitement par sunitinib des carcinome neuro-endocrine du pancréas., a été montré pour prolonger la survie médiane sans progression (11,4 mois versus 5,5 mois
- 41. MH tumeurs neuroendocrine Pronostic Lalocalisation et les caractéristiques biologiques des TNE définit la stratégie thérapeutique et prédit la survie La survie globale: Sans resection: 40% Avec resection 60%
- 42. MH non colorectalenon neuroendocrine
- 43. MH non colorectalenon neuroendocrine Introduction Il est difficile de fournir des recommandations de traitement généralisé pour ces types de maladie métastatique. Cependant, il y a eu assez d'expérience avec certains cancers tels que le mélanome oculaire, le carcinome du sein, sarcome. La résection hépatique pour les MH NCNN est sûr et efficace dans des cas selectionnés Selon le type de tumeur primaire L’intervalle sans maladie semble le seul critère valide de selection pour la résection La résection R0 doit être atteint
- 44. MH non colorectalenon neuroendocrine Mélanome uvéal (oculaire) Comme l'adénocarcinome CR et TNE, mélanome oculaire a une tendance biologique à se métastase au foie le foie est le principal site de la maladie métastatique dans 70 % à 90 % des cas Du fait de sa tendance à métastaser d'une manière diffuse, miliaire et significative ,une intervention chirurgicale est rarement une option. Les thérapies dirigées du foie et la chimiothérapie ont été utilisés dans les patients soigneusement sélectionnés, avec plus de la moitié des patients présentant une régression tumorale transitoire ou stabilisation de la maladie
- 45. MH non colorectalenon neuroendocrine Mélanome uvéal (oculaire) La survie des patients traités par résection complète :28 mois. La survie des patients traités sans resection est 6 mois La survie à 5 ans est 29% Maladie extra-hépatique n'était pas une contre-indication à la résection aussi longtemps que toutes les métastases sont résécables. .
- 46. MH non colorectalenon neuroendocrine Carcinome du sein Les thérapie préférées pour le carcinome du sein métastatique est systémique la chimiothérapie , l'hormonothérapie et la thérapie ciblée Les therapies dirigées du foie sont parfois envisagés pour des cas inhabituels oligometastatiques qui sont confinés au foie Dans des cas soigneusement sélectionnés, metastasectomie hépatique a été associée à une survie globale médiane de 3 à 4 ans, avec une médiane de survie sans maladie de 2 ans En l'absence d'essais cliniques randomisés contrôlés, dans laquelle ces résultats représentent des améliorations réelles au-delà de celles qui ont pu s'y attendre avec la chimiothérapie systémique seule demeure incertaine.
- 47. MH non colorectalenon neuroendocrine Carcinome du sein Les patient candidats à la résection hépatique : Métastases hépatiques solitaire MH localisé(>2) résécable par une résection R0 Maladie chimiosensible Maladie extra-hépatique est un critère d'exclusion Facteurs de mauvais prognostic Triple negative Infiltration ganglionnaire Récidive locale
- 48. MH non colorectalenon neuroendocrine GIST L'imatinib est le traitement de première ligne La résection est considéré si la tumeur attaint la reponse maximale ou devient resistante à l’imatinib L’intervalle sans maladie est >24 mois La resection R0 devrait être possible avec une survie globale à 5 ans de 30- 70%
- 49. MH non colorectalenon neuroendocrine Tumeurs germinales La résection hépatique pour les tumeurs métastatiques avec survie à 5 ans est de 62% facteurs pronostiques défavorables : Carcinome embryonnaire pur MH plus de 3 cm chez l’home Maladie résiduelle aprés chimiothérapie
- 50. MH non colorectalenon neuroendocrine Survie et pronostique La survie à 5 ans après résection hépatique selon la localisation: L'appareil génito-urinaire : 42 - 60 % des tumeurs des tissus mous : 30 % cancer du sein : 41 % Le tube digestif haut : 15-30 % <15 % Pancréas
- 51. Conclusion La sélection despatients pour les différents traitements disponible devient un processus dynamique Les critères pour la résecton seront elargies aussi que la resection R0 peut être atteint Un approche multidisplinaire est important pour sélectionner un patient pour diverses modalités thérapeutiques disponibles pour être utilisées dans un ordre séquentiel approprié avec un objectif de réaliser une résection Ro
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Notes de l'éditeur
- #7 , chez certains patients qui ne sont pas candidats à une chirurgie agressive à cause d'un avenir trop petites vestige du foie (FLR), l'embolisation de la veine porte intentionnelle des portions du foie touchées par tumeur est souvent utilisée comme un moyen d'induire une hypertrophie suffisante de la FLR prévu pour permettre la résection chirurgicale sûre.
- #8 Une compréhension complète du traitement modalités disponibles en oncologie hépatique nécessite une certaine connaissance des nomenclature anatomique hépatique. Les procédures opératoires sont désignés en fonction de l'anatomie des structures qui sont en cours de suppression. Par exemple, la résection de l'hemiliver (c.-à-gauche, dépose des segments II à IV) est appelée une hemihepatectomy gauche ; une hemihepatectomy droit renvoie à la dépose des segments V à VIII. Résection des segments II et III s'appelle une sectionectomy résection latérale gauche ; de segments VI et VII s'appelle une sectionectomy postérieure droite. Résection des segments IV à VIII est un trisectionectomy droite. Résection de la lobe caudé est appelée une segmentectomy I.
- #23 Dans cette approche, l'embolisation de l'afflux veineux portal à la partie de la foie pour être réséquée est effectué avant l'intervention du dispositif d'induire une hypertrophie significative et rapide de l'nonembolized segments hépatiques. Par exemple, certains patients peuvent avoir de grandes tumeurs multifocale ou qui ne peut être complètement enlevé avec un trisectionectomy droite. Si le RPF (segments I à III) est trop petit pour permettre la résection sûre, PVE de segments IV à VIII est entrepris. Si la fonction hépatique est normale, ce sont normalement effectuées dans l'hypertrophie rapide de segments I à III qui culmine en 4 semaines. Ainsi, si l'imagerie et de répéter l'analyse volumétrique réalisée 1 mois après le PVE identifie suffisamment l'hypertrophie PVE, le traitement peut être entrepris immédiatement après. Dans les cas d'une altération de la fonction hépatique (p. ex., patients présentant une hépatotoxicité associée à la chimiothérapie), la réponse hypertrophique à PVE peut être atténué. En effet, l'absence d'hypertrophie PVE ( <5 % d'augmentation de volume de RPF) est fortement prédictive de postresection l'insuffisance hépatique
- #24 Thérapies Transarterial tirer parti de ces caractéristiques physiologiques uniques de métastases hépatiques. Contrairement à d'hépatocytes normaux, qui tirent environ 75 % de leurs réserves de sang de la circulation veineuse portale métastases hépatiques, tirent 80 % à 90 % de leurs réserves de sang de la circulation artérielle hépatique. Par conséquent, un certain nombre d'interventions thérapeutiques ciblant les métastases hépatiques ont été conçus pour être livrées intra-artérielle (via le système artériel hépatique).
- #36 Cependant, de récentes analyses ont suggéré que, dans l'ère moderne de la thérapie systémique très efficace, les variables influant sur les résultats après dominante metastasectomy hépatique peut être la réactivité de la tumeur à la chimiothérapie et de résécabilité technique.83 Ceci suggère que la chimiothérapie moderne a largement surmonter l'impact de ces facteurs pronostiques