Gestion du petit foie restant: place et résultats des techniques pré-opératoires préventives de l'IHC : - Embolisation portale

1. www.chb;aphp;fr
denis.castaing@aphp.fr
Inserm U785
UMR-S 785
C.H.B 2016
Embolisation portale

2. 2
A pour but…
• Minimiser l’augmentation abrupt de la pression
portale au moment de la résection qui peut
devenir nocif pour un petit foie restant
• Augmenter le parenchyme hépatique avant la
résection pour minimiser le risque d’insuffisance
hépatique post-opératoire
– Ictére, coagulopathie, ascite
– Mortalité: 30-50 %
Makuuchi M et al. Surgery. 1990;107(5):521-7

3. 3
Mécanismes de la régénération
• Redirection du flux portal vers le
FFR
• Action des cytokines et growth
factors hépatiques et intestinaux
• Insuline est synergique avec HGF.
Rôle dans la diminution de
régénération chez les diabétiques
• Apoptose du foie embolisé
• Régénération du foie non-embolisé
Pawlik TM, et al. J Gastrointest Surg 2007;11(8):1057-77

4. 4
‘It is theoretically possible to tie the vessels of one side of
the liver, supplying an abnormal growth in one or other of
the liver lobes, leaving the other side to do the work’.
Cantlie J. (1897). Proceedings – Anatomical Soc of Great Britain & Ireland 32:4–9.
Preoperative transcatheter embolization of the portal venous
branch for patients receiving extended lobectomy due to the
bile duct carcinoma.
Makuuchi M, et al. J Jpn Soc Clin Surg 1984;45:1558
Du concept théorique…
À la pratique clinique…
Induction d’hypertrophie du foie

5. 5
Quel est le volume minimal résiduel
après hépatectomie ?
Azoulay D et al. Ann Surg. 2000;231(4):480-6
Vauthey JN et al. Ann Surg. 2004;239(5):722-30
Zorzi D, et al. Br J Surg. 2007; 94:274-286.
Palavecino M et al.Surgery. 2009;145(4):399-405
Truant S et al. World J Surg 2015; 39, 1193
FFR / volume hépatique total
Foie
Sain
>20%
Chimio
prolongée
>30%
Foie
Cirrhotique
>40%
FFR / Poids corporel
Foie
Cirrhotique
>0,8%
Foie
Sain
>0,5%
Ribeiro, Vauthey et al. BJS 2007 Truant et al. JACS 2008

6. 7
Valeur de test fonctionnel
C’est un test d’effort pour
un foie pathologique …
Farges O, et al. Ann Surg 2003;237:208-237
Permet d’évaluer la capacité de régénération du foie

7. 8
Technique de l’embolisation
• Voie trans-hépatique contralatérale
– ponction sous écho d’une branche de l’autre coté
que celui que l’on veut emboliser
Avantages
• cathétérisme de les
branches droites est plus
facile par la voie gauche
Inconvénients
• difficile si le foie est petit
• risque de blesser le FFR ou
d’embolisation erratique, lors
de l’injection ou en retirant le
cathéter
• Accès plus difficile au S4
Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76

8. 9

9. 10
• Voie trans-hépatique ipsilatérale
– ponction sous écho, d’une branche du même
coté que celui que l’on veut emboliser
Technique de l’embolisation
Avantages
• Pas de risque de blesser le
FFR
• facile à réaliser
• accès plus simple au S4
Inconvénients
• si le tronc commun est court
ou inexistant, nécessité de
faire 2 ponctions
• la présence de tumeur peut
empêcher l’accès
Madoff DC, et al. Radiographics. 2002;22(5):1063-76

10. 11

11. 12
Technique de l’embolisation
• Par voie iléale
– dissection d’une veine iléale (idéalement, la veine iléo-
caeco-colo-appendiculaire) par voie de mac Burney
– cathétérisme en remontant vers la veine porte, puis
les branches portales intra-hépatiques
Avantages
• embolisation bilatérale
• exploration coelioscopique
ou manuelle
Inconvénients
• voie d’abord chirurgicale
• Anesthésie générale

12. 13

13. 14
Quel type d’embolisation choisir ?
• Méta-analyse 75 publications – 1088 patients
Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57

14. 15
C’est une technique sûre …
• Méta-analyse 75 publications – 1088 patients
– Mortalité : 0%
– Morbidité : 2,2 %
Abulkhir A, et al. Ann Surg 2008;247:49-57

15. 17
Matériel d’embolisation
• Mélange 1 pour 4 de n-butyl cyanoacrylate
et de lipiodol, « au fil de l’eau »
– avantages :
• facile à réaliser
• effet immédiat et durable par obturation
– inconvénients :
• il faut contrôler la pression en raison du risque d’embolisation
controlatérale
• colle à l’extrémité du cathéter
• bouche très vite le cathéter: pas de contrôle possible et pas de
possibilité d’obturation du trajet

16. 18
Matériel d’embolisation
• Alcool pur 99,9%
– avantages :
• facile à réaliser
• effet immédiat par brulure de l’endothélium veineux
• possibilité d’obturer le trajet parenchymateux avec de la colle
– inconvénients :
• doit rester à 99,9% pour être efficace et nécessite un ballon
d’obturation pour éviter le mélange avec le sang
• il faut contrôler la pression en raison du risque de lésion
sinusoïdale
• fait un trajet plus large dans le parenchyme hépatique
• obligation d’utiliser la voie contralatérale

17. 19
Quai faire avec le segment 4?
• Pas de bénéfice clair en terme d’hypertrophie
• Plus de risque pour le FFR?
Capussotti L, et al. Arch Surg. 2005;140:1100-1103
Pas d’EP + S4 systématique dans les centres non-expérimentes,
même avant hépatectomie droite élargie

18. 20
Contre indications ?
• Thrombus tumoral ipsilateral
• Hypertension portale
– pression portale > 20 mmHg
– inversion du flux portal (hépatofuge)
• difficulté technique
• pas d’effet de l’embolisation
• risque de thrombose portale
• Maladie bilatérale (FFR) 2- temps

19. 21
Quelle augmentation et dans quel
délai ?
Van Gulik T, et al. Dig Surg 2008;25:436-444 Ribero D, et al. Br J Surg. 2007;94(11):1386-94.
L’hypertrophie se produit principalement dans les 3 premiers semaines

20. 22
Quelle hypertrophie obtient-on ?
13,9 % 21,4 %
Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013;216:201-209

21. 23
Quelle hypertrophie obtient-on ?
De Baere T, et al. Ann Surg Oncol 2010;17:2081–2089
Corrélation inverse entre le volume initial du FFR et l’
hypertrophie

22. 24
Est-elle fonctionnelle ?
1 sem
Beppu T, et al. J Gastroenterol 2011;46, 938-943
Augmentation équivalent de volume fonctionnel
par Scintigraphie
P=0.9
De Graaf W, et al. Br J Surg 2011;98: 825–834

23. 25
Et même …
Meier RP, Majno P, et al. HPB 2015
À des volumes de FFR équivalents, la fonction immédiat post résection
semble être meilleur dans les foies qu’on été préparé par EP

24. 26
Cela joue-t-il sur la régénération
après hépatectomie ?
Van GuliK T, et al . J Gastrointest Surg 2009;13:1464–1469
L’ hypertrophie par EP n’empêche pas la régénération post-résection
Okabe H, et al. J Gastrointest Surg 2013:1447–1451
1 sem

25. 27
Quand faire la résection?
Quand même… Ne pas faire la résection n’entraîne pas de complications…
Shindoh J, et al. J Am Coll Surg 2013Ribero D, et al. Br J Surg. 2007
>2% par sem
• Mesures statiques conventionnelles:
• Nouveaux mesures dynamiques (temps):
Grade d’hypertrophie (GH) Taux de croissance cinétique (KGR)
FFR/VHT ou FFR/Poids

26. 28
Et sur les résultats ?
• Pour les CHC
après avoir éliminé les morts opératoires
54 pts avec CHC
avec vs sans EP
Palavecino M, et al. Surgery. 2009;145(4):399-405
Survie totale Survie sans récidive
p 0.35

27. 29
• Pour les métastases de cancer du colon
L’EP permet d’opérer les patients non opérables avec le même résultat
à long terme
Azoulay D, et al. Ann Surg 2000;231:480–486
Et sur les résultats ?

28. 30
Cela fait-il augmenter aussi les
tumeurs ?
de Graaf W, et al. Ann Surg Oncol 2009;16:423-430
Simoneau E, et al. Br J Surg 2015;102:1240-1249
• Apres EP, les métastases peuvent
progresser dans 30–70% des patients

29. 31
Cela a-t-il de l’importance ?
dans le délai « classique » d’augmentation de volume ? en ipsilatéral ?
Non-reséqué
Non-reséqué
Simoneau E, et al. Br J Surg 2015; 102: 1240–1249
54%
La réponse a la Chimio avant l’EP est le facteur prédictif plus important de
progression après EP
• 141 malades avec MCR
+ récidive
= Survie global
66% progresion

30. 32
Comment l’éviter?
EP puis chimiothérapie pour les métastases
Covey AM, et al. Ann Surg 2008
La chimiothérapie d’intervalle n’ empêche pas la régénération hépatique

31. 33
Et même…. diminue la progression tumorale et améliore la survie
p<0,001 p<0,006
Fischer C, et al. JAMA Surg 2013;148:1103-8
Aucun malade est progressé sous chimio dans le côté controlatéral
Comment l’éviter?
EP puis chimiothérapie pour les métastases

32. 34
Comment l’éviter?
CE artérielle puis EP pour les CHC
• Rationalité
– l’embolisation augmente le flux artérielle et la vascularisation du
CHC
– Les shunt intra-tumoraux artério-portes diminuent l’efficacité de
l’embolisation portale
– blocage de la dissémination portale
TACE PVE Major Hep.
Aoki T et al. Arch Surg 2003
3-4 Sem 3-4 Sem

33. 35
Ogata S et al. Br J Surg 2009
Hypertrophie supérieure Meilleur Survie
Yoo H et al. Ann Surg Oncol 2009
Comment l’éviter?
CE artérielle puis EP pour les CHC

34. 36

35. 37
Conclusion
• L’EP augment le nombre de patients candidat a
chirurgie et permet de diminuer le risque
d’insuffisance hépatique post-opératoire après
hépatectomie majeure
• Elle augmente la taille des tumeurs
– pour les CHC, combiner chimioembolisation pré et
embolisation portale secondaire
– pour les métastases,
• chimiothérapie après l’embolisation
• diminuer le temps entre embolisation et hépatectomie

36. 38
Merci