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Cible: Xa
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Cible= IIa
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Anticoagulant
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directe
5
ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: indications
Prescription en 1ère intention des AOD +++
• Prévention MTEV péri-opératoire PTG PTH
• Traitement de MTEV (phlébite, EP)
• Traitement préventif secondaire de la MTEV
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Insuffisant rénal, hépatologie..
• Etudes en cours pour d’autres indications (Thrombose veineuse cérébrale, prévention
thrombose veineuse dans maladies hépatiques)
Pour l’instant contre-indiqués ou non indiqués dans « les » insuffisances hépatiques
car patients cirrhotiques exclus des études
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6
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Rivaroxaban (Xarelto®)
= Atteinte hépatique avec coagulopathie y compris les patients cirrhotiques Child Pugh
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7
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8
ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: interférences
Dabigatran
etexilate
PRADAXA®
Rivaroxaban
XARELTO®
Apixaban
ELIQUIS®
Cible pharmacologique Facteur IIa(Thrombine) Facteur Xa Facteur Xa
Biodisponibilité 7,2 % 80-100 % 50 %
Fixation aux protéines
plasmatiques (%)
35 % 95 % 87 %
Demi-vie 7-17 h 7-11 h 8-15 h
Pic [conc] 1,5-3 h 2-4 h 1-3 h
Métabolisme Hépatique non CYP3A4 CYP3A4
Transport Substrat P-gp Substrat P-gp Substrat P-gp
Elimination
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active
- 20% rénale et
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- 36% rénale, forme active
- 32% rénale, métabolites
- 32% fécale, métabolites
- 25% rénale,
forme active
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11
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12
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Intagliata 2016 T Splanchnique oui AOD=20
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Portal Vein Thrombosis Ethan M. Weinberg, Semin Liver Dis 2019
13
AOD et PATIENT CIRRHOTIQUE, études
Major
bleeding
Recurrence or
progression of
thrombosis
Overall
mortality
2020 métanalyse
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43 532 patients avec cirrhose ou
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63,3% traités par AOD
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may be an attractive therapeutic
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14
PATIENT CIRRHOTIQUE ET AOD: usages recommandés
Bornet RMS 2016
Données suisses
Qamar JACC 2018 Jamais d’ajustement de dose +++++
Child Pugh A
Suisse FDA EMA
Dabigatran (PRADAXA®) NON OUI NON si *
Rivaroxaban (XARELTO®) OUI OUI OUI
Apixaban (ELIQUIS®) OUI OUI attention
NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé
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Rivaroxaban (XARELTO®) attention NON NON
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NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé
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Rivaroxaban (XARELTO®) NON NON NON
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NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé
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15
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Non infériorité voire supériorité sur l’efficacité
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Vérifier AVANT:
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16
17
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Âge
Médicaments associés
Degré de risque hémorragique …
Clairance de la créatinine
selon Cockcroft et Gault
dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban
< 15 mL/min
Contre-
indication
Non recommandé
15-29 mL/min Utilisation avec
prudence
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  • 1. Quelle place pour les anticoagulants oraux directs dans les maladies vasculaires du foie ? JCHB 8 avril 2022 Cécile Lavenu-Bombled Laboratoire Hémostase CHU BICETRE cecile.lavenu-bombled@aphp.fr
  • 2. Maladies vasculaires du Foie et anticoagulation 2 THROMBOSE PORTE Syndrome BUDD CHIARI Maladie Vasculaire Porto-sinusoïdale Nécessité d’une anticoagulation Atteinte hépatique sans thrombose hépatique mais avec FA , MTEV … Discuté en prévention 1aire d’une T. Porte avant TH chez patient cirrhotique (Villa 2012) « patients with chronic liver disease are not autoanticoagulated » Tripodi 2011
  • 4. 4 ANTICOAGULANTS DISPONIBLES FT-VIIa Xa+Va IXa+VIIIa XIa IIa fibrine Héparines et dérivés Cible= IIa, Xa IV, SC Indirects (via AT) AntiVitamine K Cible= II, VII, IX, X Per os Indirects (synthèse) Anticoagulants Oraux Directs Cible: IIa Dabigatran (Pradaxa®) Cible: Xa Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Argatroban Cible= IIa IV Anticoagulant d’action directe
  • 5. 5 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: indications Prescription en 1ère intention des AOD +++ • Prévention MTEV péri-opératoire PTG PTH • Traitement de MTEV (phlébite, EP) • Traitement préventif secondaire de la MTEV • Traitement anticoagulant de la FA non valvulaire • Autres études en cours pour des populations particulières: cancer, SAPL, thrombophilie, Insuffisant rénal, hépatologie.. • Etudes en cours pour d’autres indications (Thrombose veineuse cérébrale, prévention thrombose veineuse dans maladies hépatiques) Pour l’instant contre-indiqués ou non indiqués dans « les » insuffisances hépatiques car patients cirrhotiques exclus des études ANSM 2014
  • 6. 6 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: contre-indications Contre-indications « hépatiques » plus ou moins clairement énoncées: Rivaroxaban (Xarelto®) = Atteinte hépatique avec coagulopathie y compris les patients cirrhotiques Child Pugh B ou C Apixaban (Eliquis®) = Atteinte hépatique avec coagulopathie Dabigatran (Pradaxa®) = Insuffisance hépatique ou maladie du foie susceptible d’avoir un impact sur la survie
  • 7. 7 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: effets indésirables Effets indésirables autres que risque de saignement EI notés fréquents Vertiges, prurit, éruption, douleurs des extrémités, fièvre, œdème périphérique, asthénie, Ins. rénale Rivaroxaban (Xarelto®) Apixaban (Eliquis®) Dabigatran (Pradaxa®) EI notés fréquents: aucun EI notés fréquents: Douleurs abdominales, Diarrhées, Dyspepsie, nausées (ac tartrique)
  • 8. 8 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: interférences Dabigatran etexilate PRADAXA® Rivaroxaban XARELTO® Apixaban ELIQUIS® Cible pharmacologique Facteur IIa(Thrombine) Facteur Xa Facteur Xa Biodisponibilité 7,2 % 80-100 % 50 % Fixation aux protéines plasmatiques (%) 35 % 95 % 87 % Demi-vie 7-17 h 7-11 h 8-15 h Pic [conc] 1,5-3 h 2-4 h 1-3 h Métabolisme Hépatique non CYP3A4 CYP3A4 Transport Substrat P-gp Substrat P-gp Substrat P-gp Elimination - 80% rénale, forme active - 20% rénale et biliaire,métabolites - 36% rénale, forme active - 32% rénale, métabolites - 32% fécale, métabolites - 25% rénale, forme active Propriétés pharmacologiques Risque de concentrations augmentées avec les inhibiteurs de PgP et CYP3A4 Risque de concentrations diminuées avec les activateurs de PgP et CYP3A4
  • 9. 9 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: interférences o Interactions médicamenteuses Hainault 2016 Dabigatran: CI Vidal: Dronedarone Ciclosporine Glécaprévir/pibrentasvir KetoconazoleIitraconazole
  • 10. 10 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: la réversion ANTIDOTES PraxBind® (idarucizumab): antidote Pradaxa AMM depuis 2016, 5g IV en 2x2.5g en 15 min N Engl J Med. 2015 Adapté de Chaudhary 2020
  • 11. AOD et maladies vasculaires du foie, études 11 Metanalyse avec AOD avec AVK et HBPM MTEV (EP=0) Récurrence : 0 0 Progression de la MTEV: 8% (n=12) 13% (n=8) Thromb. Splanchnique Récurrence : 0 to 4% (n=31) Progression : 0 to 5% (n=24) 0 to 47% (n=33) Saignement majeur 4 to 15% (n=172) 7 to 28% (n=67) “This analysis suggests that DOACs may be effective and safe for treatment of VTE, SVT, and AF in these patients” Child Pugh C n=14 Direct oral anticoagulants in patients with liver cirrhosis: A systematic Review Hoolwerf 2018
  • 12. AOD et maladies vasculaires du foie, études 12 Etude Type Thrombose Cirrhose? Nombre patient, quel AOD? Intagliata 2016 T Splanchnique oui AOD=20 Hum 2017 T Porte oui AOD=27 De Gottardi 2017 T Splanchnique oui AOD=36 ( Apix:5; riva:27; dabi:4) De Gottardi 2015 T Splanchnique, Budd Chiari oui AOD=35 (apix:1, riva:31; dabi:3) Nagaoki 2018 T Porte oui Edoxaban: 20 (vs AVK) Scheiner 2018 T Porte oui/non AOD=7 (apix:4; riva:2; dabi:1) Hanafy 2018 T Porte oui Riva:40 (vs AVK) Janczak 2018 T Splanchnique non (cancer) AOD=26 (api, riva) « DOACs appear to be as safe and efficacious as traditional anticoagulants in patients with compensated cirrhosis» Direct-Acting Oral Anticoagulants (DOACs) in Cirrhosis and Cirrhosis-Associated Portal Vein Thrombosis Ethan M. Weinberg, Semin Liver Dis 2019
  • 13. 13 AOD et PATIENT CIRRHOTIQUE, études Major bleeding Recurrence or progression of thrombosis Overall mortality 2020 métanalyse 12 études 43 532 patients avec cirrhose ou atteinte hépatique sévère 63,3% traités par AOD “Conclusions: DOACs are associated with a lower incidence of bleeding and may be an attractive therapeutic option in patients with cirrhosis.”
  • 14. 14 PATIENT CIRRHOTIQUE ET AOD: usages recommandés Bornet RMS 2016 Données suisses Qamar JACC 2018 Jamais d’ajustement de dose +++++ Child Pugh A Suisse FDA EMA Dabigatran (PRADAXA®) NON OUI NON si * Rivaroxaban (XARELTO®) OUI OUI OUI Apixaban (ELIQUIS®) OUI OUI attention NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé Child Pugh B Suisse FDA EMA Dabigatran (PRADAXA®) NON attention NON si * Rivaroxaban (XARELTO®) attention NON NON Apixaban (ELIQUIS®) attention attention attention NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé Child Pugh C Suisse FDA EMA Dabigatran (PRADAXA®) NON NON NON si * Rivaroxaban (XARELTO®) NON NON NON Apixaban (ELIQUIS®) NON NON NON NON si *= ASAT/ALAT>2N ou Pc vital engagé European Heart Rhythm Association 2018 AOD CI dans Child Pugh C…. = Autorisés dans B ? ? Pas de focus sur thrombopénie…
  • 15. 15 AOD et maladies vasculaires du foie: conclusions Bénéfice à utiliser les AOD: Non infériorité voire supériorité sur l’efficacité Moindre accidents hémorragiques globalement Pas de surveillance systématique, per os Vérifier AVANT: - bonne indication, - Interactions médicamenteuses - fonction rénale, fonction hépatique - comorbidités - Éducation du patient ++ - Si hypertension portale: traitement de VO; attention thrombopénie++ Vérifier ENSUITE: - tolérance clinique / hémogramme - fonction rénale et/ou hépatique 2x/an - Si prescription pour un patient avec maladie vasculaire du foie: suivi rapproché+++ Données pour le patient cirrhotique Exclus des études; métanalyses en faveur d’une efficacité et sécurité d’utilisation mais…. * Niveau de preuve solide encore insuffisant pour des recommandations, probablement: - Child Pugh A sans coagulopathie: possible - Child Pugh C: non - Child Pugh B sans coagulopathie: prudence * Quel AOD, quelles doses = ??? Essais nécessaires (en cours pour rivaroxaban) AOD et Hépatologie: à suivre ++……
  • 16. 16
  • 17. 17 ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS: les posologies…. Mise en place du traitement: choix de la molécule Bornet RMS 2016
  • 18. Avant prescription Fonction rénale ++++++++++++++++ Bilan hépatique Hémogramme, TP-TCA-fibrinogène Choix de la molécule et posologie fonction de : Indication (MTEV curative, prévention MTEV, FA ) Fonction rénale ++, fonction hépatique Âge Médicaments associés Degré de risque hémorragique … Clairance de la créatinine selon Cockcroft et Gault dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban < 15 mL/min Contre- indication Non recommandé 15-29 mL/min Utilisation avec prudence Ajustement posologique Ajustement posologique 30-49 mL/min Ajustement posologique* Posologie standard** Ajustement posologique ≥ 50mL/min Posologie standard Pendant traitement Fonction rénale régulière et si évènement intercurrent; hémogramme AOD et surveillance biologique Thomas Brungs 2017