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Hémorragie de l'Hypertension Portale : Place du TIPS et de la Prothèse oesophagienne endocopique
Le document traite de l'utilisation du TIPS et des prothèses oesophagiennes dans le contexte des hémorragies liées à l'hypertension portale. Il met en évidence l'efficacité du TIPS, en particulier chez les patients à haut risque, et les meilleures stratégies de traitement pour améliorer la survie. Les résultats suggèrent également une place pour les prothèses oesophagiennes comme alternative dans certains cas.
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- 1. Place du TIPSet de la prothèse oesophagienne endoscopique dans l’hémorragie de l’HTP Dominique THABUT Service d’Hépato-gastroentérologie Hôpital Pitié-Salpêtrière – Paris - France Journées d’Hépatologie du Centre Hépato-Biliaire 13 Juin 2014 - Paris
- 2. Plan • Placedu TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
- 3. Plan • Placedu TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
- 4. France: 12,000,000 Àrisque F0 F1 10% F2 F3 F4 100% 5% 0.1% Décès 17,000 Hémorragie N=3000/an ?
- 5. VSH Sinusoïdes Foienormal: aucune résistance au Veine porte Veine coronaire stomachique Veine spléniq ue flux intrahépatique
- 6. Foie cirrhotique: augmentationde la Collatérales porto-systémiques Remaniements architecturaux sinusoïdes Veine porte Splénomégalie résistance intrahépatique o Rupture varices oesophagiennes o Rupture varices cardio-tubérositaires o Ulcère gastro-duodénal o …
- 7. Une maladie peusévère ? N=319 43% 30% 25% 16% 15% 50 40 30 20 10 0 1980 1985 1990 1995 2000 11% Carbonell, Hepatology 2004 Mortalité hospitalière 2010
- 8. Lebrec, Eur JHepatol Gastroenterol 2004 Garcia-Tsao, Hepatology 2007 De Franchis, J Hepatol 2010 Traitement spécifique
- 9. Evolution après traitement1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique Succès: 80-90% Survie à S6: 90% Echec: 10-20% Cirrhose sévère Child-Pugh C Saignement actif GPH > 20 mmHg
- 10. Evolution après traitement1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique MMoorrttaalliittéé:: 7700%% 2e ligne: Blakemore TIPS Prothèses ?
- 11. TIPS VSH Veineporte V Splénique VMS TIPS
- 12. TIPS de sauvetage Auteur Nb Patients Child A/B/C Contrôle Hémorragique Mortalité Mc Cormick 20 1/7/12 100% 55% Jalan 19 3/3/13 100% 42% Sanyal Causes 30 de décès 1/7/22 100% 40% Insuffisance Hépatique Chau Insuffisance 112 Rénale 5/27/80 98% 37% Gerbes Récidive 11 Hémorragique 1/3/7 100% 27% Banares 56 11/22/23 96% 28% Azoulay 58 3/8/47 93% 30% Rudler 41 5/12/24 78% 31%
- 13. Comment améliorer lasurvie ? Attendre récidive hémorragique -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 112x 32x 24x 16x 8x 1x Hémorragie Mois RR of death Sélectionner les patients à risque
- 14. TIPS précoce RuptureVO 1ère ligne 2e ligne: TIPS
- 15. TIPS précoce siGPH > 20 mmHg Echec critère principal 60% 40% 20% 0% Mortalité J42 50% 38% 12% 17% Scl TIPS Monescillo, Hepatology 2004 P<0.05 Scl TIPS 52 patients P<0.05
- 16. TIPS précoce chezles patients à haut risque 63 patients avec rupture VO/VCT (Child B + saignement actif/Child C) TTT vasoactif + AB + TTT endoscopique PTFE-TIPS (10mm) (n=32) Randomisation ds les 24h (< 24h:19; 48h:10; 72h:3) PTFE-TIPS sauvetage Groupe contrôle Groupe TIPS précoce García-Pagán, NEJM 2010
- 17. Echec du Contrôlede l’Hémorragie ou de la Prévention de la Récidive 0 6 12 18 24 100 0 Probability of not reaching primary 80 60 40 20 endpoint p<0,0001 mois PTFE-TIPS LVO + M 97% 50% PTFE-TIPS LVO + M 32 31 24 13 15 7 11 7 5 3 García-Pagán, NEJM 2010 García-Pagán, NEJM 2010
- 18. 100 80 60 40 20 0 Survival p<0,001 PTFE-TIPS LV0 + M 86% 60% 96% 67% SS66 11 aann 0 6 12 18 24 mmooiiss 32 31 24 18 17 13 12 10 7 5 PTFE-TIPS LVO + M GarGcíaar-cPíaag-Páang, áNnE,J NME 2JM01 20010 Survie
- 19. Recommandations Baveno V2010 De Franchis, J Hepatol 2010
- 20. Etude de validation“équipe NEJM” 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 0 6 12 18 24 45 30 26 15 16 11 P=0.056 14 8 12 5 p<0.001 Observational study vs RCT Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 Figure 2 A B At risk: TIPS Drugs+EBL 45 30 26 15 16 11 14 8 12 5 p<0.001 Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 Figure 2 B Observational study vs RCT 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 0 6 12 18 24 45 30 30 20 20 17 16 14 P=0.056 14 8 A B 0 6 12 18 24 At risk: TIPS Drugs+EBL 45 30 30 20 20 17 16 14 14 8 Figure 3 A B Echec du contrôle hémorragique ou de la prévention de la récidive Mortalité García-Pagán, J Hepatol 2013
- 21. Questions à résoudre… • Critères de sélection des patients • Est-ce une stratégie applicable à l’échelle d’un pays sans changer considérablement les pratiques ?
- 22. 100% 1,000 0,750 0,500 0,250 0,000 TIPS précoce dans la vraie vie: Etude de validation Pitié Absence de récidive hémorragique à 1 an Survival Plot 0,0 66,7 133,3 200,0 266,7 333,3 400,0 suivi_récidive_1_an 100% 1,000 97% TIPS+ Group 0,750 51% TIPS- Group 0% 1 yr p<10-3 0,500 0,250 0,000 Survival Plot 0,0 33,3 66,7 100,0 133,3 166,7 200,0 SUIVI_180 Survival 72% TIPS+ Group 68% TIPS- Group p<=0.19 0% 1 yr Survie à 1 an N=64 N=64
- 23. Pas d’ATCD cardiaque:5/5 Echo coeur « normale »: n=4/5 Un décès Pas d’ATCD cardiaque: 5/5 Echo coeur « normale »: n=4/5 Un décès 5 décès 5 TH 5 décès 5 TH TIPS précoce dans la vraie vie: Etude de validation Pitié Rudler, AASLD 2012
- 24. 1.000 0.750 0.500 0.250 0.000 1.000 0.750 0.500 0.250 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 Time (Days) Survival 86.0 ± 2.3% 0.000 100% 93.2 ± 2.0% 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 Time (Days) Survival 71.7 ± 5.0% P<0.001 Child A Child B Child C Pronostic des patients Child-Pugh B Etude ancillaire de l’étude Baveno (n=342)
- 25. Pronostic des patientsChild-Pugh B Time (Days) Survival 93.4 ± 4.5% 1.000 0.750 0.500 0.250 0.000 No Active Bleeding Active Bleeding 93.1 ± 3.0% P=0.74 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0
- 26. TIPS précoce: est-cefaisable ? L’Etude CHOC Etude observationnelle prospective nationale CHOC (Thabut-Pauwels) 66 centres (CHU + CHG + H Privés) Critères d’inclusion: cirrhose et Hémorragie liée à l’HTP Objectifs: 1. Cartographie des patients 2. Recensement centres de RX vasculaire/moyens techniques Résultats publiés prochainement
- 27. Indications de TIPS dans le cadre de l’hémorragie • Le TIPS précoce – Le TIPS précoce est une stratégie efficace chez les malades sévères Child C – Les indications de TIPS précoce doivent être affinées – Cette stratégie est applicable en France • Le TIPS de sauvetage • Le TIPS chez des patients avec une prophylaxie secondaire bien conduite
- 28. Plan • Placedu TIPS • Place des prothèses oesophagiennes
- 29. Evolution après traitement1ère ligne Rupture VO 1ère ligne: Traitement médical Drogues vaso-actives + antibioprophylaxie + TTT endoscopique MMoorrttaalliittéé:: 7700%% 2e ligne: Blakemore TIPS Avantages: Prothèses ? Pas de scopie nécessaire En place 15j Nutrition possible, pas d’intubation Valve protection ballonnet gastrique
- 30. Les prothèses oesophagiennes: une alternative à la sonde de Blakemore 1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté en traction jusqu’au cardia 2 La prothèse est larguée 3 Le ballon est dégonflé et retiré
- 31. ProthLeèss perost hoeèsessoopeshopahgagiieennnnese: s une alternative à la sonde de Blakemore
- 32. Prothèses oesophagiennes Lesprothèses oesophagiennes: une alternative à la sonde de Blakemore 20 patients Succès de la mise en place 100 %, Arrêt de l’hémorragie 100 % Migration: 20%, Extraction: 100 % Dérivation chez 10 patients – Transplantation chez 2 Survie à 6 semaines: 75% Courbe d’Apprentissage Problème de Coût Essai en Cours en Espagne Bridge au TIPS ou traitement H réfractaire si CI au TIPS Hubmann, Endoscopy 2006 Wright, GIE 2010 Dechêne, Digestion 2012
- 33. Quels sont lespatients à adresser à un “centre de référence” ? • Les patients ayant une indication de TIPS: – Présentant une hémorragie réfractaire – Child-Pugh C ou B avec saignement actif à l’endoscopie avec projet thérapeutique – En échec de la prophylaxie (1aire/2daire) • Les patients chez la transplantation hépatique est discutée … chez qui une réanimation est envisagée …
- 34. CHU Pitié-Salpêtrière, UFde Soins Intensifs d’hépatogastroentérologie •Marika Rudler •Simona Tripon •Maxime Mallet Remerciements INSERM UMR_938 •Sarah Mouri •Sara Lemoinne •Chantal Housset •Nicolas Weiss •Haquima El-Mourabit •Colette Rey •P-Emmanuel Rautou CHU Pitié-Salpêtrière, Services de réanimation •Hélène Brisson •Alexandre Demoule •Alexandre Duguet •Julien Mayaux •JJ Rouby •Corinne Vezinet •Nicolas Weiss TTeell:: 0011 4422 1166 1100 1177//1100 2299 ddoommiinniiqquuee..tthhaabbuutt@@ppssll..aapphhpp..ffrr SSeeccrrééttaarriiaatt:: 0011 4422 1166 1144 5544
Notes de l'éditeur
- #6 Slide 47 THE NORMAL LIVER OFFERS ALMOST NO RESISTANCE TO FLOW The normal liver can withstand significant increases in flow, without resulting in increases in portal pressure. The normal portal venous system is a low-pressure system and vessels draining the intraabdominal organs, such as the coronary vein, drain into it.
- #7 Slide 48 ARCHITECTURAL LIVER DISRUPTION IS THE MAIN MECHANISM THAT LEADS TO AN INCREASED INTRAHEPATIC RESISTANCE The deposition of fibrous tissue and the formation of nodules, disrupts the architecture of the liver, leading to an increased resistance to flow and to portal hypertension. Vessels that normally drain into the portal system, such as the coronary vein, reverse their flow and become porto-systemic collaterals. Additionally, with portal hypertension, the spleen increases in size and sequesters platelets and other formed blood cells leading to hypersplenism.
- #12 Slide 147 THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT Portal hypertension can be corrected by creating a communication between the hypertensive portal system and low-pressure systemic veins, bypassing the liver, i.e., the site of increased resistance. This communication can be created surgically or by the transjugular placement of an intrahepatic stent that connects a branch of the portal vein with a branch of an hepatic vein, a procedure designated transjugular intrahepatic porto-systemic shunt (TIPS). TIPS is performed by advancing a catheter introduced through the jugular vein into a hepatic vein and into a main branch of the portal vein. An expandable stent is then introduced connecting hepatic and portal systems, and blood from the hypertensive portal vein and sinusoidal bed is shunted to the hepatic vein. The procedure is highly effective in correcting portal hypertension but can be associated with complications related to diversion of blood flow away from the liver, namely portal-systemic encephalopathy and liver failure.
- #13 Este hecho ha sido claramente constatado en la mayoría de las series de la literatura (mortalidad &gt;30 % de media). Por tanto, parece imprescindible determinar las variables predictivas de supervivencia en estos pacientes
- #19 Mortality was significantly higher in the TIPS group despite the use of TIPS as a rescue therapy in 7 pts, (4 of them or the 57% died), Sttudy of Monescillo 6w mortality (control 38% vs 15% TIPS); One year (control 65% vs 31% TIPS),
- #25 Hématémèse 0.0007 66% vs 34% CHC 32% vs 10%p=0.0002 et 0.01 Infection 35% vs 11% 0.0005 Choc hypovol 22% vs 11% 0.05 EH 36% vs 7 % 0.000003 Ascite 6% vs 52% 0.000003 Act bl 41% vs 60% 0.05 MELD23.1 11.5 vs 12.7 6.6 0.0000001 et 0.006 Na+ 133 (130-136) vs 139 (138-139) 0.000006 et 0.005
- #26 + facteurs pronostiques