Le document traite de la prise en charge périopératoire de la transplantation hépatique, en se concentrant sur l'évaluation préopératoire, les phases de l'intervention, et la gestion des complications potentielles. Il souligne les disparités dans les pratiques anesthésiques et d'hémodynamique, ainsi que l'importance d'un protocole écrit et de l'utilisation de techniques de monitorage avancées. La période post-opératoire, notamment la stratégie de fast-tracking, est également abordée pour réduire la durée du séjour hospitalier.

1. Prise en charge périopératoire de la
transplantation hépatique
Dr A Restoux
Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Beaujon

2. Plan de l’exposé
• Evaluation préopératoire
• Période peropératoire
– Phases de l’intervention et problèmes posés
– Objectifs et agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Transfusion et coagulopathies
• Période post-opératoire
– Fast-track

3. • 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres)
• Persistances de disparités importantes dans les pratiques
– Présence d’un protocole écrit
– Antibioprophylaxie
– Agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Antifibrinolytiques
– Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage
Enquête nationale des pratiques
anesthésiques pour TH
Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010

4. Organisation proposée
• Patient proposé pour inscription sur la liste
• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)
• Staff TH
• Inscription sur la liste
BLOC

5. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)

6. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)

8. Fc <82%
Fc >82%

9. Fouad. Transplantation 2009
CCx = hypoTA « severe »,
saignement « massif »,
ACR, TV, FA

10. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)

11. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)

12. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)

13. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)
 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)

14. Conséquences de l’insuffisance
hépatocellulaire
 Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec
vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
 Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q,
shunts intrapulmonaires)
 Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
 Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
 Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR,
plaquettes)
 Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
 Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques

15. Période peropératoire

16. Période peropératoire
1. Phase paleohépatique
– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),,
mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts
2. Phase anhépatique
– CEC veinoveineuse vs « piggy back »
– Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie
3. Phase neohépatique
– Syndrome de reperfusion +++,
– Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie

17. Exclusion vasculaire
+ exérèse de la VCI native
Piggyback =
Préservation de la VCI native

18. CEC veinoveineuse

19. CEC veinoneineuse
• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la
veine axillaire.
• Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore
la perfusion splanchnique - rénale pendant la
phase anhépatique
• Variabilité importante d’utilisation.
• Pas de données pour l’amélioration du pronostic
• Comporte une morbi-mortalité propre.
Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9

20. Choix d’une anesthésie
• Induction en séquence rapide (urgence – ascite –
encéphalopathie)
• Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du
cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl,
sufentanil)
• Entretien de l’anesthésie:
– Anesthésiques volatils (desflurane)
– Propofol en AIVOC
– Cis-atracurium
Titrer +++
Préserver la stabilité hémodynamique +++

22. Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8

23. Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température

24. Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes,
glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température

25. Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques
Profil hyperdynamique
Cardiomyopathie du cirrhotique

26. 23%
• Pas de critère écho
préopératoire
permettant de prédire
1 réponse anle à la
reperfusion
• Impact sur le
pronostic ??

27. Syndrome de reperfusion
• Définition clinique :  de plus de 30% de la PAM de
durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes
après la reperfusion
• Survient au déclampage de la veine porte : 25-
55%
• D’autant plus intense que la durée d’ischémie
froide a été longue
• Hypotension artérielle avec vasoplégie +++
• Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline)
• Il faut l’anticiper autant que possible +++

29. • IR severe = Cl<30ml/min
• F SRP = 25%
• 0 SRP chez ischem fde<6H
• Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)

30. Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz
Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC
(ILTS, NYC, July 2009)

31. 3
7
16
14
17
16
4
3
5
6
4 4
14
11
0
1
0
1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2004 2008 2004 2008 2004 2008
Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO
jamais
parfois
toujours
Monitorage peroperatoire (France)
Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009
Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement):
86 % des centres (2004) vs 67 % (2008)
N=21

32. Delta-PP et TH

33. (= Flowtrach-Vigileo®)

34. (= Flowtrach-Vigileo®)

35. • Ringer acetate 10 mL/ kg/ h
• Bolus 250 mL :
- Voluven (HES group)
- ou albumine 5% (ALB group)
• Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg.
Quel produit de remplissage peropératoire ?
Mukhtar. Anesth Analg 2009

39. Au total …
 Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la
réponse au remplissage
 ETO peut être une alternative intéressante à la
Swan Ganz
 Les indexes de précharge dépendance par
analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent
moins performants chez les patients
« hyperdynamiques »
 L’impact des stratégies d’optimisation
hémodynamique per TH reste à préciser

40. Cirrhose
Anomalies
de
l’hémostase
Complications
hémorragiques
Hypertension
portale
?
Coagulation
Transfusion

41. Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une
Transfusion en Transplantation Hépatique
• Hémoglobine pré-opératoire
• Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire
(créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…)
• Désordres de l’hémostase ?
(TP ou INR, plaquettes)
• Facteurs anatomiques/techniques
(Piggyback, intervention antérieure,…)

42. Anesth Analg 2003;97:671-9
Le centre, 1er déterminant
de la transfusion en
transplantation hépatique
CGR
PFC
Plq

43. Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?

44. Stratégies transfusionnelles en
(pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?

45. Hepatology 2006,44:53-61

46. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose

47. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose

48. Principales modifications de
l’hémostase au cours de la cirrhose
 La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée

49. M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44
CGR
Plq

50. CGR
PFC

51. Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI

52. Gestion des coagulopathies et de la
transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un
patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM)
?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell
saver®) si pas de CI

53. Liver transplantation 2009
• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH
• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au
moins un temps de la chirurgie
• ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de
la chirurgie
• PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)

54. Fast-tracking
• Réduction de la durée de séjour hospitalier par
une stratégie d’analgésie multimodale et de
réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont
l’extubation précoce).

55. • 7 centres
• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%
• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire
• Survenue de complication : associée à la transfusion
peropératoire

56. Conclusion
• TH : mortalité en diminution
• Pratiques peropératoires variables (monitorage,
gestion des apports liquidiens, gestion des
troubles de coagulation, …)
• Nécessité de référentiels