Le document décrit la prise en charge d'un polytraumatisé après un accident de la route, détaillant le transport, les surveillances médicales et les interventions nécessaires. Il aborde les différentes causes d'insuffisance circulatoire et respiratoire, ainsi que les protocoles de traitement à suivre pour stabiliser le patient. Les étapes du bilan et des interventions d'urgence sont également présentées, insistant sur l'importance du monitoring et des transfusions sanguines.

1. Prise en charge du polytraumatisé Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse

3. Transport non médicalisé d’une patiente heurtée par un véhicule

5. Monitorage cardiovasculaire Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9% Couverture isotherme

7. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression

9. OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 9/7 FC = 100 batt./min FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air ambiant Diminution des murmures vésiculaires à droite Douleur + défense abdominale Bassin , rachis : RAS

10. Polytraumatisé Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1 lésion menace le pronostic vital

11. Quelles détresses vitales présente cette patiente ? Quelles pourraient être les causes ? Conduite à tenir immédiate ?

12. Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue

13. 1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++

14. Fracture Volume de sang (ml) Côte 125 Vertèbre, radius/cubitus 250 Humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 1000 à 5000

15. Phase 1 : Sympatho- excitatrice PAS Hypovolémie Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine 30 % Vasoconstriction périphérique ->↑ PAD

16. Premiers signes d’une hypovolémie : Tachycardie Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD)

18. PAS Hypovolémie Phase 2 : Sympatho inhibitrice 30% Vasodilatation périphérique->↓ PAD

19. Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS de > 50 mmHg par rapport à la PAS de base Pouls artériels périphériques filants voire absents Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire > 50 %

20. 2) Hypovolémie relative par vasoplégie : Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire > T6 Hypothermie profonde 3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif Hemopéricarde , Tamponnade 4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde 5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative

21. Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue

22. 1) Traumatisme thoracique : Volet costal , Contusion pulmonaire Pneumothorax et /ou Hémothorax Fractures costales multiples (douleur et encombrement) 2) Traumatisme médullaire > C4 : Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique

23. Traumatisme maxillo-facial : Obstruction des VAE par du sang TC grave : Inhalation bronchique

24. Remplissage vasculaire par SS 0,9% Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min Réchauffement Analgésie : Morphine , Paracétamol

25. Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé 1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie active chez un sujet jeune sans tare : PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive 2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire : PAM > 90 mmHg (PAS = 120)

26. Groupe sanguin ABO et Rhésus Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots globulaires NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie GDSA CPK Troponine Ic BILAN BIOLOGIQUE

27. Bilan lésionnel Radiologique initial

28. 1) Radiographie du Thorax : Pneumothorax et/ou Hémothorax -> Drainage thoracique 2) Echographie Abdominale : Hemopéritoine -> Laparotomie 3) Radiographie du Bassin : Si Fracture -> Contre indication du sondage vésical

29. Bilan lésionnel Radiologique secondaire

30. 1) Radiographies du Rachis Cervical Incidence : face et profil Cliché C1-C2 bouche ouvert 2) TDM de Tout le Corps +++

32. ECG +++

33. Conduite à tenir ?

34. Drainage thoracique ± Autotransfusion

36. Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang Examen clinique : OY : spontanée RV : orientée RM adaptée FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97% PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9%

37. Hb = 8g/dl Ht 24% TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l Troponines Ic = 0,4 ng/ml CPK = 600 UI/l

39. Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ?

40. Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ?

41. TDM tout le corps ++

43. Sur la table du scanner la patiente a présenté une Hypotension artérielle à 7/4 avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation Conduite à tenir ?

44. Transfert au bloc opératoire pour splénectomie d’hémostase Transfusion Culots globulaires

46. Objectifs Hb > 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC TP > 50 % Plaquettes > 100 000/mm3 Fibrinémie > 1g/l

47. 2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des 2 jeunes Premiers gestes à faire?

48. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression

50. Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de faible abondance OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9 FC = 70 batt./min FR = 18 cycles /min Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies Bassin : RAS

51. Quelle détresse présente ce patient Conduite à tenir immédiate ?

52. Scope 2 VVP de bon calibre + SS0,9% Couverture isotherme

53. Intubation trachéale + ventilation mécanique Sédation : morphinique + Benzodiazépine Prévention des ACSOS Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie Dextro Sonde gastrique par la bouche Réchauffement Transport vers l’hôpital

54. ACSOS Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg PAS ≥120 mmHg Hypo/hyper glycémie Hypo/hyper CO2 Hypoxie Anémie Hyperthermie Hyponatremie

55. Conduite à tenir aux urgences ?

56. GDSA Suture de la plaie + SAT – VAT

57. Bilan lésionnel Radiologique initial

58. Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale : Normaux

59. Bilan lésionnel Radiologique secondaire

61. Conduite à tenir ?

62. Evacuation de l’HED en urgence

64. Autres lésions que vous pouvez voir

79. HEMATOME RETROPERITONEAL Intubation trachéale +++ Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres Pression de gonflage : 40 mmHg sur l'abdomen

80. Pantalon antichoc

81. Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassin

82. Fixateurs externes

86. Largeur médiastinale gauche (I) : Nle < 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle < 0,6

91. Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé) ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec réception sur le sol

92. Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre + SS 0,9% Collier cervical rigide Couverture isotherme

93. OY : à l’appel RV : orientée RM orientée Rachis : RAS FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez SPO2 à l’ai ambiant = 84% Abolition des murmures vésiculaires à droite PA : 10/8 FC = 120 batt/min Pâleur cutaneo-muquese Abdomen souple depressible + hématome pubis Bassin : douleur à la palpation ASI

94. O2 par masque haute concentration 10 L/min Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie Troponine Ic CPK

95. Quels gestes faut il faire avant de compléter le bilan radiologique ?

96. Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit Drainage thoracique droit Analgésie par morphine PAS de sondage vésical Fixation externe par le C-clamp

97. Après drainage thoracique le patient s’est amélioré sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et SPO2 = 97% sous 8 l/min O2 FC = 100/min PA : 9/6 Quel Examen complémentaire faut il faire ?

98. Echographie abdominale Absence d’hémopéritoine

99. Hb = 7g/dl Ht = 21% Plaquettes = 100 000/mm3 TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml Conduite à tenir ?

100. Transfusion Culots globulaires + PFC Fibrinogène TDM corps entier

101. TDM : Drain thoracique en place Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit Hématome rétroperitonéal de grande abondance

102. Au retour du scanner le patient est devenu instable sur le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min PA = 8/5 Sueurs + Pâleur++ confusion mentale Comment expliquer la chute tardive de la PA et quelle est la Conduite à tenir ?

104. Remplissage vasculaire par colloïdes Intubation + ventilation mécanique + Sédation Transfusion de Culots globulaires Artériographie + Embolisation Cathéter Sus-pubien Ostéosynthèse par fixateur externe

106. AVP : collision frontale entre 2 voitures vous etes de garde au SAMU vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche

107. Collier cervical rigide + Matelas à dépression Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre

108. Glasgow 15 Pas de déficit moteur Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités Se plaint de cervicalgies PA : 8/4 FC = 45 batt/min Pâleur cutaneo muqueuse ++ FRp = 18 batt/min Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies Douleur + Défense abdominale Déformation avant bras droit + douleur intense +++ Bassin : RAS

109. Quelles détresses vitales présente cette patiente ? Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ? Conduite à tenir immédiate ?

110. Réchauffement Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel) 0,5 mg Atropine (IV) O2 par masque haute concentration 8 L/min Analgésie par Paracétamol ou morphine Attelle membre supérieur

111. Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie

112. Au cours du transport : Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage vasculaire par 1500 ml Gelofusine marbrures , confusion, agitation Conduite à tenir ?

113. Intubation trachéale + ventilation mécanique Sédation Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min Sonde gastrique

114. A l’hôpital : Vous transférez la patiente en salle de radiologie ? Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ?

115. Transfert immédiat au bloc opératoire pour laparotomie exploratrice +++ La patiente sera transfusée au bloc opératoire Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au bloc opératoire

116. Rx Thorax + Rx Bassin : normales Rx Rachis cervical Diagnostic ?

118. TDM corps entier en postopératoire

121. 4 ) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne : Hemopéricarde / Tamponnade Contusion myocarde Rupture Aorte