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Prise en charge du polytraumatisé année 2009

  • 1. Prise en charge du polytraumatisé Dr GHADDAB ANIS Anesthésie Réanimation CHU Farhat Hached Sousse
  • 2.  
  • 3. Transport non médicalisé d’une patiente heurtée par un véhicule
  • 4.  
  • 5. Monitorage cardiovasculaire Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre + Sérum salé isotonique 0,9% Couverture isotherme
  • 6.  
  • 7. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
  • 8.  
  • 9. OY : à l’appel RV : confuse RM : adaptée Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 9/7 FC = 100 batt./min FR = 25 cycles /min + Tirage intercostal SPO2 : 90% à l’air ambiant Diminution des murmures vésiculaires à droite Douleur + défense abdominale Bassin , rachis : RAS
  • 10. Polytraumatisé Patient atteint de au moins 2 lésions dont au moins 1 lésion menace le pronostic vital
  • 11. Quelles détresses vitales présente cette patiente ? Quelles pourraient être les causes ? Conduite à tenir immédiate ?
  • 12. Causes d’une Insuffisance Circulatoire Aigue
  • 13. 1) EDC hémorragique : Hypovolémie absolue (vraie) ++
  • 14. Fracture Volume de sang (ml) Côte 125 Vertèbre, radius/cubitus 250 Humérus 500 Tibia 1000 Fémur 2000 Bassin 1000 à 5000
  • 15. Phase 1 : Sympatho- excitatrice PAS Hypovolémie Activation du SNA sympathique (NA) et du système Rénine-Angiotensine 30 % Vasoconstriction périphérique ->↑ PAD
  • 16. Premiers signes d’une hypovolémie : Tachycardie Pincement de la PA différentielle ( PAS –APD)
  • 17.  
  • 18. PAS Hypovolémie Phase 2 : Sympatho inhibitrice 30% Vasodilatation périphérique->↓ PAD
  • 19. Hypotension artérielle : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS de > 50 mmHg par rapport à la PAS de base Pouls artériels périphériques filants voire absents Bradycardie : si réduction du volume intravasculaire > 50 %
  • 20. 2) Hypovolémie relative par vasoplégie : Traumatisme crânien , Traumatisme médullaire > T6 Hypothermie profonde 3) ↓Retour veineux par ↑des pressions intra thoraciques Pneumothorax compressif et/ou Hémothorax compressif Hemopéricarde , Tamponnade 4) EDC cardiogénique par contusion du myocarde 5) Brûlure étendue : Hypovolémie vraie et relative
  • 21. Causes d’une Insuffisance Respiratoire Aigue
  • 22. 1) Traumatisme thoracique : Volet costal , Contusion pulmonaire Pneumothorax et /ou Hémothorax Fractures costales multiples (douleur et encombrement) 2) Traumatisme médullaire > C4 : Paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrénique
  • 23. Traumatisme maxillo-facial : Obstruction des VAE par du sang TC grave : Inhalation bronchique
  • 24. Remplissage vasculaire par SS 0,9% Objectif PAS : 80 -90 mmHg PAM = 50 mmHg Apport O2 par masque haute concentration 10 l/min Réchauffement Analgésie : Morphine , Paracétamol
  • 25. Objectifs de PAM Chez le polytraumatisé 1) Traumatisme pénétrant et/ou avec une hémorragie active chez un sujet jeune sans tare : PAM = 50 – 60 mmHg ( PAS = 90 ) : Hypotension permissive 2) Réserves cardio-circulatoires limitées , TC ou Médullaire : PAM > 90 mmHg (PAS = 120)
  • 26. Groupe sanguin ABO et Rhésus Recherche d’Agglutinines Irrégulières + réserve de culots globulaires NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie GDSA CPK Troponine Ic BILAN BIOLOGIQUE
  • 28. 1) Radiographie du Thorax : Pneumothorax et/ou Hémothorax -> Drainage thoracique 2) Echographie Abdominale : Hemopéritoine -> Laparotomie 3) Radiographie du Bassin : Si Fracture -> Contre indication du sondage vésical
  • 30. 1) Radiographies du Rachis Cervical Incidence : face et profil Cliché C1-C2 bouche ouvert 2) TDM de Tout le Corps +++
  • 31.  
  • 34. Drainage thoracique ± Autotransfusion
  • 35.  
  • 36. Après drainage thoracique qui a ramené 500 ml sang Examen clinique : OY : spontanée RV : orientée RM adaptée FRp : 16 /min SpO2 sous 8 l/min O2 : 97% PA : 10/7 FC = 87 /min après 1L SS0,9%
  • 37. Hb = 8g/dl Ht 24% TP : 87% Fibrinemie = 2 g/l Troponines Ic = 0,4 ng/ml CPK = 600 UI/l
  • 38.  
  • 39. Y a-t-il une indication à une laparotomie en urgence ?
  • 40. Quel bilan radiologique secondaire faut-il faire ?
  • 41. TDM tout le corps ++
  • 42.  
  • 43. Sur la table du scanner la patiente a présenté une Hypotension artérielle à 7/4 avec une tachycardie à 140 batt/min + agitation Conduite à tenir ?
  • 44. Transfert au bloc opératoire pour splénectomie d’hémostase Transfusion Culots globulaires
  • 45.  
  • 46. Objectifs Hb > 8 g/dl si pas de maladie cardiovasculaire et pas de TC TP > 50 % Plaquettes > 100 000/mm3 Fibrinémie > 1g/l
  • 47. 2 jeunes non casqués à bord d’une moto ont été heurtés par un véhicule . Vous êtes médecin du SAMU vous arrivez sur les lieux de l’accident , vous prenez en charge l’un des 2 jeunes Premiers gestes à faire?
  • 48. Maintenir rectitude de l’axe tête cou tronc membres Collier cervical rigide + matelas à dépression
  • 49.  
  • 50. Plaie du cuir chevelu temporale droite avec saignement de faible abondance OY : nulle RV : incompréhensible RM : retrait Pupilles intermédiaires réactives Tous les réflexes du tronc cérébral présents TA : 13/9 FC = 70 batt./min FR = 18 cycles /min Auscultation cardio-pulmonaires sans anomalies Bassin : RAS
  • 51. Quelle détresse présente ce patient Conduite à tenir immédiate ?
  • 52. Scope 2 VVP de bon calibre + SS0,9% Couverture isotherme
  • 53. Intubation trachéale + ventilation mécanique Sédation : morphinique + Benzodiazépine Prévention des ACSOS Groupe sanguin ABO Rhésus , NFS, TP, TCA, Fibrinémie Dextro Sonde gastrique par la bouche Réchauffement Transport vers l’hôpital
  • 54. ACSOS Hypotension artérielle : maintenir PAM ≥ 90 mmHg PAS ≥120 mmHg Hypo/hyper glycémie Hypo/hyper CO2 Hypoxie Anémie Hyperthermie Hyponatremie
  • 55. Conduite à tenir aux urgences ?
  • 56. GDSA Suture de la plaie + SAT – VAT
  • 58. Rx thorax + Rx bassin + Echographie abdominale : Normaux
  • 60.  
  • 62. Evacuation de l’HED en urgence
  • 63.  
  • 64. Autres lésions que vous pouvez voir
  • 65.  
  • 66.  
  • 67.  
  • 68.  
  • 69.  
  • 70.  
  • 71.  
  • 72.  
  • 73.  
  • 74.  
  • 75.  
  • 76.  
  • 77.  
  • 78.  
  • 79. HEMATOME RETROPERITONEAL Intubation trachéale +++ Pression de gonflage : 60 à 80 mm Hg sur les membres Pression de gonflage : 40 mmHg sur l'abdomen
  • 81. Pantalon anti-choc sur PLT avec trauma du bassin
  • 83.  
  • 84.  
  • 85.  
  • 86. Largeur médiastinale gauche (I) : Nle < 6 cm Rapport médiastinal (I/L) : Nle < 0,6
  • 87.  
  • 88.  
  • 89.  
  • 90.  
  • 91. Patient ramené aux urgences (transport non médicalisé) ouvrier qui a chuté d’une hauteur estimée à 10 m avec réception sur le sol
  • 92. Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre + SS 0,9% Collier cervical rigide Couverture isotherme
  • 93. OY : à l’appel RV : orientée RM orientée Rachis : RAS FRp = 30 cycles /min , battement des ailes du nez SPO2 à l’ai ambiant = 84% Abolition des murmures vésiculaires à droite PA : 10/8 FC = 120 batt/min Pâleur cutaneo-muquese Abdomen souple depressible + hématome pubis Bassin : douleur à la palpation ASI
  • 94. O2 par masque haute concentration 10 L/min Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie Troponine Ic CPK
  • 95. Quels gestes faut il faire avant de compléter le bilan radiologique ?
  • 96. Exsufflation à l’aiguille : 2 éme EIC droit Drainage thoracique droit Analgésie par morphine PAS de sondage vésical Fixation externe par le C-clamp
  • 97. Après drainage thoracique le patient s’est amélioré sur le plan respiratoire avec FRp à 16 cycles/min et SPO2 = 97% sous 8 l/min O2 FC = 100/min PA : 9/6 Quel Examen complémentaire faut il faire ?
  • 98. Echographie abdominale Absence d’hémopéritoine
  • 99. Hb = 7g/dl Ht = 21% Plaquettes = 100 000/mm3 TP = 45% Fibrinemie = 0,8g/L CPK = 1900 UI/L Troponine = 0,2 ng/ml Conduite à tenir ?
  • 100. Transfusion Culots globulaires + PFC Fibrinogène TDM corps entier
  • 101. TDM : Drain thoracique en place Persistance d’une lame d’épanchement aérique droit Hématome rétroperitonéal de grande abondance
  • 102. Au retour du scanner le patient est devenu instable sur le plan hémodynamique avec FC à 120 batt/min PA = 8/5 Sueurs + Pâleur++ confusion mentale Comment expliquer la chute tardive de la PA et quelle est la Conduite à tenir ?
  • 103.  
  • 104. Remplissage vasculaire par colloïdes Intubation + ventilation mécanique + Sédation Transfusion de Culots globulaires Artériographie + Embolisation Cathéter Sus-pubien Ostéosynthèse par fixateur externe
  • 105.  
  • 106. AVP : collision frontale entre 2 voitures vous etes de garde au SAMU vous prenez en charge le conducteur de la voiture blanche
  • 107. Collier cervical rigide + Matelas à dépression Scope : FC , SPO2 , PANI 2 VVP de bon calibre
  • 108. Glasgow 15 Pas de déficit moteur Paresthésie 4 membres , fourmillement des extremités Se plaint de cervicalgies PA : 8/4 FC = 45 batt/min Pâleur cutaneo muqueuse ++ FRp = 18 batt/min Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies Douleur + Défense abdominale Déformation avant bras droit + douleur intense +++ Bassin : RAS
  • 109. Quelles détresses vitales présente cette patiente ? Comment expliquez vous la bradycardie + Hypotension ? Conduite à tenir immédiate ?
  • 110. Réchauffement Remplissage vasculaire par Colloides ( plasmagel) 0,5 mg Atropine (IV) O2 par masque haute concentration 8 L/min Analgésie par Paracétamol ou morphine Attelle membre supérieur
  • 111. Groupe sanguin ABO et Rhésus , RAI NFS : Hémoglobine et Hématocrite Bilan d’hémostase : TP , TCA , Fibrinémie
  • 112. Au cours du transport : Etat hémodynamique instable malgrés un remplissage vasculaire par 1500 ml Gelofusine marbrures , confusion, agitation Conduite à tenir ?
  • 113. Intubation trachéale + ventilation mécanique Sédation Noradrénaline : 0,1 µg/kg/min Sonde gastrique
  • 114. A l’hôpital : Vous transférez la patiente en salle de radiologie ? Vous installez la patiente en salle de déchoquage aux urgences et vous demandez l’avis d’un chirurgien ?
  • 115. Transfert immédiat au bloc opératoire pour laparotomie exploratrice +++ La patiente sera transfusée au bloc opératoire Radiographie thorax + bassin + Rachis cervical au bloc opératoire
  • 116. Rx Thorax + Rx Bassin : normales Rx Rachis cervical Diagnostic ?
  • 117.  
  • 118. TDM corps entier en postopératoire
  • 119.  
  • 120.  
  • 121. 4 ) Echographie Cardiaque Tranoesophagienne : Hemopéricarde / Tamponnade Contusion myocarde Rupture Aorte

Notes de l'éditeur

  1. HRP , TC contusion pulmonaire entrainent une fibrinolyse aigue
  2. HRP , TC contusion pulmonaire entrainent une fibrinolyse aigue