Résumé limité à la prise en charge aux urgences des recommandations formalisées d'experts SFAR 2016 relatives aux 24 premières heures de la prise en chage des traumatisés crâniens graves.

1. Actualisation des recommandations
PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES
CRANIENS GRAVES A LA PHASE PRECOCE
(24 premières heures)
Recommandations Formalisées d’Experts
Société Française d’Anesthésie et de Réanimation
En collaboration avec les Sociétés ANARLF, SFMU, SFNC, GFRUP, ADARPEF
Ce document traite de la prise en charge Urgences extra et intra-hospitalière hors
réanimation et chirurgie
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2. DÉCRIRE ET ÉVALUER LA
GRAVITÉ INITIALE D’UN
TRAUMATISÉ CRÂNIEN
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3. Evaluation de la gravité initiale (GRADE 1+)
Score de
Glasgow
Evaluation
pupillaire
• Echelle de Glasgow (composante
motrice obligatoire)
• Taille et la réactivité pupillaire.
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4. Score de
Glasgow
Age> 5 ans
Ouverture des yeux :
•4- Spontannée
•3- Au stimuli verbaux
•2- Aux stimulis douloureux
•1- Pas d’ouverture
Réponse verbale :
•5- Est orienté et parle
•4- Est désorienté et parle
•3- Paroles inappropriés
•2- Sons incompréhensibles
•1- Aucune réponse
Réponse motrice :
•6-Répond aux demandes
•5- Localise la douleur
•4- Se retire à la douleur
•3- Flexion à la douleur (décortication)
•2- Extension à la douleur (décérébration)
•1- Aucune réponse
Age entre 2 et 5 ans
Ouverture des yeux :
•4- Spontannée
•3- Au stimuli verbaux
•2- Aux stimulis douloureux
•1- Pas d’ouverture
Réponse verbale :
•5- Mots appropriés, sourit, fixe, suit du
regard
•4- Mots appropriés, pleure, consolable
•3- Hurle inconsolable
•2- Gémit aux stimuli douloureux
•1- Aucune réponse
Réponse motirce :
•6-Répond aux demandes
•5- Localise la douleur
•4- Se retire à la douleur
•3- Flexion à la douleur (décortication)
•2- Extension à la douleur (décérébration)
•1- Aucune réponse
Age< 2 ans
Ouverture des yeux :
•4- Spontannée
•3- Au stimuli verbaux
•2- Aux stimulis douloureux
•1- Pas d’ouverture
Réponse verbale :
•5- Agit normalement
•4- Pleure
•3- Hurlements inappropriés
•2- Gémissements
•1- Aucune réponse
Réponse motrice :
•6-Mouvements spontanés intentionnels
•5- Se retire au toucher
•4- Se retire à la douleur
•3- Flexion à la douleur (décortication)
•2- Extension à la douleur (décérébration):
•1- Aucune réponse
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5. Rechercher et traiter les facteurs systémiques
d’agression cérébrale secondaire (GRADE 1+)
Hypotension
artérielle (PAS
<90mmHg)
Hypertension
artérielle
Hypoxémie
(PaO2
<60mmHg)
Hypercapnie
(PaCO2
>45mmHg)
Hypocapnie
(PaCO2
<35mmHg)
Anémie (Ht
<30%)
Hyperthermie
(T° >38°C)
Hyperglycémie
(>12mmol/L)
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6. Evaluer sur des critères cliniques et
radiologiques (GRADE 1+)
Scanner cérébral et du rachis cervical systématique
et sans délai :
• Tout traumatisé crânien grave (GCS ≤ 8) ou moderé
(GCS 9-13)
• Signes de fracture de la base du crâne (rhinorrhée,
otorrhée, hémotympan, hématome
rétroauriculaire, hématome périorbitaire)
• Signe d’embarrure
• Epilepsie post-traumatique
• Déficit neurologique focal
• Trouble de la coagulation
• Traitement anticoagulant
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7. Doppler transcrânien (2+)
• Evaluer l’hemodynamique
cerebrale
• Juger de l’efficacité des mesures
utilisées pour maintenir la
pression de perfusion cérébrale
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8. Biomarqueurs (GRADE 2-)
• Divers biomarqueurs :
• Proteine S100b (sang et LCR)
• Neuron specific enolase (NSE)
• Ubiquitin C-terminal hydrolase-L-1
(UCH-L1)
• Glial fibrillary protein acide (GFAP)
• Myelin-basic-protein (MBP)
• Proteine tau 55
• Manque de preuves
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9. MODALITÉS DE PRISE EN
CHARGE PREHOSPITALIERE DES
TRAUMATISMES CRÂNIENS
GRAVES
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10. Chemin clinique (GRADE 1+)
• Prise en charge par une équipe
médicale préhospitalière
• Régulé par le SAMU
• Centre spécialisé dès que
possible
• Avec plateau technique
neurochirurgical
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11. Encore et toujours…
ACSOS
PAS
>110mmHg
(GRADE 2+)
• Amines si
besoin
Ventilation
mécanique
(GRADE 2+)
EtCO2 (30-
35mmHg)
(GRADE 2+)
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12. IMAGERIE MÉDICALE CHEZ
LES TRAUMATISÉS CRÂNIENS
GRAVES
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13. Imagerie
• Réaliser sans délai un TDM cérébral et du rachis
cervical (sans injection) (GRADE 1+)
• Exploration des troncs supra-aortiques et des
vaisseaux intracrâniens par angiotomodensitométrie
(GRADE 2+) chez les patients présentant :
• Fracture du rachis cervical,
• Déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie
cérébrale
• Syndrome de Claude Bernard Horner
• Fractures faciales Lefort II ou III
• Fractures de la base du crane
• Lésions des tissus mous au niveau du cou
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14. Indications neurochirurgicales
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15. Indications neurochirugicales
• Indications neurochirurgicales formelles a la phase
précoce du TC grave :
• Evacuation la plus précoce possible d'un hématome
extradural symptomatique quelle que soit sa localisation
• Evacuation d'un hématome sous-dural aigu significatif
(épaisseur supérieure à 5 mm avec déplacement de la
ligne médiane supérieur à 5 mm)
• Drainage d'une hydrocéphalie aigue
• Parage et fermeture immédiate des embarrures ouvertes
• Drainage ventriculaire externe (GRADE 2+) pour le
contrôle de l'hypertension intracrânienne après
échec d’un traitement comprenant l’optimisation
des agressions cérébrales secondaires et de la
sédation
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16. Craniectomie
• craniectomie décompressive
pour contrôler la pression
intracrânienne à la phase aiguë
en cas d’hypertension
intracrânienne réfractaire, dans
le cadre d’une discussion
multidisciplinaire (GRADE 2+)
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17. Sédation, analgésie
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18. Sédation analgésie
• Mêmes recommandations pour le maintien et
l’arrêt de la sédation-analgésie que pour les autres
patients de réanimation (Avis d’expert) :
http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_sedat
ion_analgesie_2010.pdf
• En dehors d’une hypertension intracrânienne ou
d’un état de mal épileptique
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19. Mannitol? (GRADE1+)
• Si hypertension intracrânienne sévère ou signes
d’engagement
• Mydriase areactive
• Anisocorie
• Et/ou aggravation neurologique non attribuable a une
cause systémique
• Après contrôle des agressions cérébrales secondaires
• Mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250
mosmol)
• y compris en pré-hospitalier
• En 15 à 20 minutes
• Durée d’action 2 à 4 heures
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20. Ce qu’il ne faut pas faire
• Pas d’hypocapnie comme traitement d’une
hypertension intracrânienne (GRADE 2-)
• Ne pas administrer d'albumine à 4%
comme soluté de remplissage (GRADE 2-)
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21. Polytraumatisé et
traumatisme crânien grave
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22. Quelques règles
• privilégier la stabilisation hémodynamique et
respiratoire du patient avant la réalisation de la
tomodensitométrie corps entier injectée (Avis
d’expert)
• En dehors du cadre de l’urgence vitale immédiate,
ne pas réaliser de chirurgie à risque hémorragique
dans un contexte d’hypertension intracrânienne
(Avis d’expert)
• Pas de glucocorticoïdes (GRADE 1-)
• Glycémie entre 8 mMol/L (1,4 g/L) et 10-11
mMol/L(1,8-2 g/L)
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23. Spécificités pédiatriques
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24. Spécificités pédiatriques
• Prise en charge l'enfant
traumatisé crânien grave dans
un Trauma Center pédiatrique,
ou à défaut dans un Trauma
Center adulte avec compétences
pédiatriques (GRADE 1+)
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25. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
La recommandation complète http://www.sfmu.org/upload/consensus/rfe_tcg_2016.pdf