Antalgie non medicamenteuse

Antalgie non médicamenteuse
Science ou magie?
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon

Intervenant : Arnaud DEPIL DUVAL
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre : Médecin

Au commencement
était le placebo....

Effet placebo (Shapiro 1959)
• « l'effet psychologique, physiologique
ou psychophysiologique de toute
médication ou procédé donné avec une
intention thérapeutique qui est
indépendante, ou très faiblement reliée
aux effets pharmacologiques de la
médication ou des effets spécifiques du
procédé, et qui opère au travers d'un
mécanisme psychologique »
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon

Quelles pathologies?
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless?: An Analysis of Clinical
Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine
2001;344:1594–602. doi:10.1056/NEJM200105243442106

Effet(s) placebo(s)
Effet
spécifique
• Attentes du sujet
• Positif : attente de
bénéfice ; effet nocebo
• Négatif : craintes ; effet
nocebo
Effet non
spécifique
• Effet contextuel
• Conversationnel
• Hospitalisation

Quelle part?
• Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35%
Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009)
– Lié à la voie d’administration
Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) :
• Voie orale: 26 %
• Voie sous-cutanée 32 %
– Important dans des pathologies graves (traitement palliatif)
Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet
analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de
40% (Bourreau et al, 1988)
– Existe aussi en chirurgie
• Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine
• Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre
de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960)

Placebo un médicament comme les autres?
• Naloxone diminue « l’efficacité »
du placebo
• Libération d’opioïdes endogènes
• Majoration des opioïdes
endogènes dans le LCR

Bases neuro-biologiques
Stimulation
cortex cingulaire
antérieur
Libération
d’endorphine
Récepteur
opiacés µ
• Cortex
cingulaire
• Amygdale
• Thalamus
Dopamine
Cholecystokinine

Le meilleur placebo…

Le placebo antalgique
• Une efficacité réelle
• Pas d’intérêt pour valider la réalité
de la douleur

HYPNOSE

Hypnose
extemporanée
• Créer une dissociation chez le patient
• État de conscience rêveuse
• Pas de grande transe spectaculaire
• Rôle de guide vers la rêverie

Pour quelles
indications?
• Ponction arterielle
• Ponction lombaire
• Drainage thoracique
• Réduction de luxation
• Réduction de fracture
• Suture de la face

Les fausses
croyances
• Perte de conscience
• Prise de contrôle
• Amnésie

Et la science?
• Neuro-imagerie (TEP)
• Module l’activation cérébrale
• Au niveau du cingulum antérieur

Au
commencement
était le verbe…
• Parler d’une manière adaptée
• Eviter les termes négatifs
• Rester vague
• Education de l équipe

Parler d’hypnose
• Règle n°1 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°2 : il est interdit de parler
d’hypnose
• Règle n°3 : Si le patient refuse, l’hypno-
analgesie s’arrete
• Règle n°4 : Utiliser des phrases de
transition et des attitudes

Acupuncture

Acupuncture
• Reconnue par l’OMS
• Premières traces vers 90 av JC
• Basé sur l’équilibre Ying et Yang
• « French touch » en 1950
• Auriculothérapie

Mode d’action
• Un mécanisme encore flou
• Parfois ésotérique
• Peu dissociable de l’effet placebo

Efficacité?
Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, et al. Acupuncture in patients
with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch
Intern Med 2006;166:450–7
Scharf H-P, Mansmann U, Streitberger K, et al. Acupuncture and
knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern
Med 2006;145:12–20.

Immobilisations

Immobilisation antalgique
• Axiome
• Peu d’études
• Faible échantillon

Fracture du fémur
• Supériorité de la traction sur
l’immobilisation

Matelas ou plan dur?
• Plus confortable?
• Mais test sur volontaires sains
Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with
different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care
2001;5:270–4.

Cryothérapie

Action anti-
inflammatoire
•action directe sur les
nocicepteurs
Action
vasomotrice
•diminution œdème post
traumatique
Action
antalgique
•Diminution de la
conduction motrice et
sensitive des fibres
nerveuses
•Mise en jeu des contrôles
inhibiteurs diffus
Action
myorelaxante
Cryothérapie

Indications & contre-indications
Contre
indications
Hypersensibilité
au froid
Artérite
Syndrome
de
Raynaud
Indications
Douleurs
traumatiques
Douleurs
rhumatismales
Douleurs
neuropathiques
Céphalées
et douleur
dentaires
Prévention
des douleurs
liées aux
soins

Neurocryostimulation
• Pulvérisation d’un jet de dioxyde
de carbone à–78 °C
• Haute pression (50 bars)
• Largement utilisé en médecine
du sport et rhumatologie
Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la
neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur
post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises
de médecine d’urgence 2014

Thermothérapie

Contre
indications
Douleurs
inflammatoires
et
traumatiques
Certaines
affections
cutanées
Phlébite
active
Patient
fébrile
Plaie
Indications
Contractures
musculaires
Ankylose

Stimulation
électrique

TENS : Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation
• HAS : douleur chronique
• Douleur aigue non remboursée

Un mécanisme sujet à caution
Gate control Libération
d’opioïdes
endogènes

Mécanisme(s)
Gate control
• Inhibition des fibres nociceptives par
stimulation des grosses fibres
myélinisées
• Inhibe la transmission du message au
niveau de la corne postérieure de la
moelle
Opioïdes endogènes
• Augmentation des opioïdes endogènes
• Inhibition par naloxone

Contre
indications
Application sur
une région
cutanée lésée
ou
insensibilisée
Applications sur une
région cervicale
antérieure (proximité
des sinus carotidiens) et
au niveau de l’abdomen
chez la femme enceinte
Dispositif
médical
implantable
actif
Electrocardiogrammeou
électroencéphalogramme
Thrombose
veineuse ou
artérielle ou
thrombophlébite
Johnson MI, Paley CA, Howe TE, et al. Transcutaneous electrical
nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev
2015;:CD006142. doi:10.1002/14651858.CD006142.pub3

Distraction

Distraction
• Multiples techniques
• Phénomène hypnotique
• Moins efficace
• Mise en œuvre simple
Wiederhold, B. K., Gao, K., Sulea, C. & Wiederhold, M. D.
Virtual Reality as a Distraction Technique in Chronic Pain
Patients. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking 17,
346–352 (2014).

Le bizarre…

« Exotique »…
• Jurer
• Auriculothérapie
• Prière
• Guérisseurs
• Coupeurs de feu…
• Stephens, R., and Umland, C. (2011). Swearing as a response
to pain-effect of daily swearing frequency. J Pain 12, 1274–
1281.
• Goertz, C.M.H., Niemtzow, R., Burns, S.M., Fritts, M.J.,
Crawford, C.C., and Jonas, W.B. (2006). Auricular acupuncture
in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil
Med 171, 1010–1014.
• Jegindø, E.-M.E., Vase, L., Skewes, J.C., Terkelsen, A.J., Hansen,
J., Geertz, A.W., Roepstorff, A., and Jensen, T.S. (2013).
Expectations contribute to reduced pain levels during prayer in
highly religious participants. J Behav Med 36, 413–426.
• Fazzino, D.L., Griffin, M.T.Q., McNulty, R.S., and Fitzpatrick, J.J.
(2010). Energy healing and pain: a review of the literature.
Holist Nurs Pract 24, 79–88.
• Tsubono, K., Thomlinson, P., and Shealy, C.N. (2009). The
effects of distant healing performed by a spiritual healer on
chronic pain: a randomized controlled trial. Altern Ther Health
Med 15, 30–34.

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Notes de l'éditeur