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Thérapeutiques antalgiques
non médicamenteuses
Enseignement DES de médecine d’urgence
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Au commencement
était le placebo....
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Effet placebo (Shapiro 1959)
• « l'effet psychologique, physiologique
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médication ou procédé donné avec une
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Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Quelles pathologies?
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless?: An Analysis of Clinical
Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine
2001;344:1594–602. doi:10.1056/NEJM200105243442106
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
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Techniques
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Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
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Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and
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Techniques exotiques
• Jurer
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• Prière
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• Coupeurs de feu…
• Stephens, R., and Umland, C. (2011). Swearing as a response
to pain-effect of daily swearing frequency. J Pain 12, 1274–
1281.
• Goertz, C.M.H., Niemtzow, R., Burns, S.M., Fritts, M.J.,
Crawford, C.C., and Jonas, W.B. (2006). Auricular acupuncture
in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil
Med 171, 1010–1014.
• Jegindø, E.-M.E., Vase, L., Skewes, J.C., Terkelsen, A.J.,
Hansen, J., Geertz, A.W., Roepstorff, A., and Jensen, T.S.
(2013). Expectations contribute to reduced pain levels during
prayer in highly religious participants. J Behav Med 36, 413–
426.
• Fazzino, D.L., Griffin, M.T.Q., McNulty, R.S., and Fitzpatrick, J.J.
(2010). Energy healing and pain: a review of the literature.
Holist Nurs Pract 24, 79–88.
• Tsubono, K., Thomlinson, P., and Shealy, C.N. (2009). The
effects of distant healing performed by a spiritual healer on
chronic pain: a randomized controlled trial. Altern Ther
Health Med 15, 30–34.
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
Plus d’infos :
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  • 1. Thérapeutiques antalgiques non médicamenteuses Enseignement DES de médecine d’urgence Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 2. Au commencement était le placebo.... Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 3. Effet placebo (Shapiro 1959) • « l'effet psychologique, physiologique ou psychophysiologique de toute médication ou procédé donné avec une intention thérapeutique qui est indépendante, ou très faiblement reliée aux effets pharmacologiques de la médication ou des effets spécifiques du procédé, et qui opère au travers d'un mécanisme psychologique » Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 4. Quelles pathologies? Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless?: An Analysis of Clinical Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine 2001;344:1594–602. doi:10.1056/NEJM200105243442106 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 5. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 6. Effet(s) placebo(s) Effet spécifique • Attentes du sujet • Positif : attente de bénéfice ; effet placebo • Négatif : craintes ; effet nocebo Effet non spécifique • Effet contextuel • Conversationnel • Hospitalisation Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 7. Quelle part? • Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35% Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009) • Lié à la voie d’administration Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) : • Voie orale: 26 % • Voie sous-cutanée 32 % • Important dans des pathologies graves (traitement palliatif) Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de 40% (Bourreau et al, 1988) • Existe aussi en chirurgie • Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine • Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960) Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 8. Placebo un médicament comme les autres? • Naloxone diminue « l’efficacité » du placebo • Libération d’opioïdes endogènes • Majoration des opioïdes endogènes dans le LCR Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 9. Bases neuro-biologiques Stimulation cortex cingulaire antérieur Libération d’endorphine Récepteur opiacés µ • Cortex cingulaire • Amygdale • Thalamus Dopamine Cholecystokinine Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 10. Le placebo antalgique • Une efficacité réelle • Pas d’intérêt pour valider la réalité de la douleur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 11. Le meilleur placebo… • Ecoute medicale • Communication positive • Verbale • Non verbale
  • 12. Tout peut fonctionner… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 14. Pourquoi faire de l’antalgie non médicamenteuse? • Diminution des effets secondaires • Diminution des interactions médicamenteuses • Analgésie multi-modale • Efficace
  • 16. Immobilisations Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 17. Immobilisation antalgique • Axiome • Peu d’études • Faible échantillon Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 18. Fracture du fémur • Supériorité de la traction sur l’immobilisation • Moins vrai chez l’enfant? • Ne dispense pas du bloc… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 19. Matelas ou plan dur? • Plus confortable? • Mais test sur volontaires sains Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care 2001;5:270–4.
  • 20. Cryothérapie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 21. Cryothérapie Action anti- inflammatoire •action directe sur les nocicepteurs Action vasomotrice •diminution œdème post traumatique Action antalgique •Diminution de la conduction motrice et sensitive des fibres nerveuses •Mise en jeu des contrôles inhibiteurs diffus Action myorelaxante Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 22. Indications & contre-indications Contre indications Hypersensibilité au froid Artérite Syndrome de Raynaud Indications Douleurs traumatiques Douleurs rhumatismales Douleurs neuropathiques Céphalées et douleur dentaires Prévention des douleurs liées aux soins Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 23. Neurocryostimulation • Pulvérisation d’un jet de dioxyde de carbone à–78 °C • Haute pression (50 bars) • Largement utilisé en médecine du sport et rhumatologie Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises de médecine d’urgence 2014 Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 24. Thermothérapie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 28. Outils de communication • Empathie • Se mettre à la place • Synchronisation • Reprendre le rythme de la personne • Son type de langage, ses expressions, • Postures corporelles proches • Distance relationnelle • Variabilité individuelle • Toucher • Variabilité individuelle • Alliance thérapeutique • Objectif commun
  • 29. Quelques outils clés • Ne pas banaliser les symptômes • Compassion (même bidon…) • Utiliser la force de l’adversaire, déstabilisez le… • Attitude posée • Ne pas mentir pas mais enjoliver…
  • 30. Les bons maux mots… • Bannisez les termes négatifs : • Piqûre, incision, drainage… • Ne vous inquiétez pas, ça ne va pas faire mal • Il n’y a pas de risques • Optimisez votre discours : • Je vais faire le soin (expliqué au préalable) • Ca peut ne pas être très agréable • Ca va bien se passer
  • 31. Distraction Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 32. Distraction • Multiples techniques • Phénomène hypnotique • Moins efficace • Mise en œuvre simple Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of watching TV during venipuncture. Archives of Disease in Childhood 2006;91:1015–7.
  • 33. Distraction • Variabilité individuelle • Laisser le patient choisir • Smartphone • Musique • Vidéo • Réseau social • Proposer une « mission » • Pédiatrie : • Jeu • Bulles de savon
  • 34. Hypnose Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 35. Hypnose extemporanée • Créer une dissociation chez le patient • État de conscience rêveuse • Pas de grande transe spectaculaire • Rôle de guide vers la rêverie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 36. Pour quelles indications? • Ponction artérielle • Ponction lombaire • Drainage thoracique • Réduction de luxation • Réduction de fracture • Suture de la face • Pré-induction • Infarctus Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 37. Les fausses croyances • Perte de conscience • Prise de contrôle • Amnésie Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 38. Et la science? • Neuro-imagerie (TEP) • Module l’activation cérébrale • Au niveau du cingulum antérieur Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 39. Au commencement était le verbe… • Parler d’une manière adaptée • Eviter les termes négatifs • Rester vague • Education de l équipe Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 40. Parler d’hypnose • Règle n°1 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°2 : il est interdit de parler d’hypnose • Règle n°3 : Obtenir l’adhesion du patient les 3 oui • Règle n°4 : Si le patient refuse, l’hypno- analgesie s’arrete • Règle n°5 : Utiliser des phrases de transition et des attitudes Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon
  • 41. Techniques • Catalepsie des paupières • Vous allez faire comme si vos paupières étaient collées et vous allez tester leur fermeture • Plus elles sont collées et plus la protection est forte • Imagination • Pensez à un endroit que vous aimez • Plus vous êtes dans cet endroit et plus la protection est forte • Respiration • Sentez l’air entrer et sortir de vos narines • Sentez votre diaphragme s’abaisser • Ou un mix
  • 42. Pédiatrie : Solutions sucrées Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 43. Solution sucrées • Naissance à 4 mois • 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né à terme • 1 à 2 mL de G30% • Suction associée • Délai d’action : 2 min • Durée : 5 à 7 min • Autant que nécessaire Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61
  • 44. Le bizarre… Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 45. Techniques exotiques • Jurer • Auriculothérapie • Prière • Guérisseurs • Coupeurs de feu… • Stephens, R., and Umland, C. (2011). Swearing as a response to pain-effect of daily swearing frequency. J Pain 12, 1274– 1281. • Goertz, C.M.H., Niemtzow, R., Burns, S.M., Fritts, M.J., Crawford, C.C., and Jonas, W.B. (2006). Auricular acupuncture in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil Med 171, 1010–1014. • Jegindø, E.-M.E., Vase, L., Skewes, J.C., Terkelsen, A.J., Hansen, J., Geertz, A.W., Roepstorff, A., and Jensen, T.S. (2013). Expectations contribute to reduced pain levels during prayer in highly religious participants. J Behav Med 36, 413– 426. • Fazzino, D.L., Griffin, M.T.Q., McNulty, R.S., and Fitzpatrick, J.J. (2010). Energy healing and pain: a review of the literature. Holist Nurs Pract 24, 79–88. • Tsubono, K., Thomlinson, P., and Shealy, C.N. (2009). The effects of distant healing performed by a spiritual healer on chronic pain: a randomized controlled trial. Altern Ther Health Med 15, 30–34. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon
  • 46. Plus d’infos : • www.sfmu.org/fr/formation/bus • www.slideshare.net/ArnaudDepilDuval

Notes de l'éditeur

  1. ligature de l'artère mammaire interne dans le traitement de l'angine de poitrine (L Cobb 1959)
  2. Recos ATLS
  3. Article iranien il n’y a que là ou en Corée du Nord 18 enfants
  4. 30 sec pour une articulation 1m30 pour le rachis lombaire
  5. 7% verbale 38% aspects analogiques de la voix 55% langage corporel
  6. 38 études 3785 enfants
  7. Auriculothérapie 87 militaires US -23% Tsubono 17 et 16 améliorer par la prière à distance Prière 2x20 pers -30% de douleur pour les non-croyants et -60% pour les croyants