DT2 NEUROPATHIE

1. La
Neuropathie Diabétique
Hakim HITACHE
Médecine Interne Constantine
FMC-Diabéte Touggourt
Avril 2012

3. GENERALITES
Complication dégénérative la plus fréquente 60 %.
Expression clinique : Polymorphe
• Système nerveux périphérique
• Système nerveux autonome
Particularités : 3 graves expressions :
• Fait le lit du pied diabétique
• Complications cardio-vasculaires ( IDM asymptomatique )
• Douleur parfois invalidante : Modifie la qualité de la vie
Traitement décevant !!

4. -la neuropathie du système nerveux autonome :
• la gastroparésie,
• la rétention urinaire,
• l’impuissance, etc …
- la neuropathie du système nerveux périphérique
• L’atteinte des nerfs périphériques. membres inf +++.
• Polynévrite : 90 %
• Expression clinique : Douleurs +++.
• Fait le lit du pied diabétique
Il y a 2 sortes de neuropathie :

5. Après une durée de maladie de 25 ans, environ 50 % de
personnes diabétiques sont confrontées à des symptômes de
polyneuropathie (PNP) diabétique.
Généralement, il n’existe pas de corrélation entre la gravité
et la durée du diabète et l’ampleur des symptômes
neurologiques de polyneuropathie (PNP).
Ainsi 7,5 % des patients ressentent la polyneuropathie, avant
de savoir qu’ils sont diabétiques.
Fréquence :

6. On estime que :
- 1 à 2 % des diabétiques : manifestations sévères.
- 20 à 30 % : manifestations modérées,
- et 40 à 60 % : manifestations mineures,
- mais 90 % des diabétiques ont des perturbations du
fonctionnement des fibres nerveuses (VC et EMG).
La neuropathie diabétique est d'autant plus fréquente que le
diabétique est âgé ou que le diabète est ancien.
- 30 % des diabétiques après 15 ans de diabète,
- 35 à 40 % des diabétiques après 20 ans de diabète,
- et chez 75 % après 40 ans de diabète.

7. PHYSIOPATHOLOGIE
●Hyperglycémie chronique : +++
●Facteur génétique
●Environnement ( nutrition)

8. Hyperglycémie chronique : +++
- DCCT - Insulinothérapie intensive / 5ans :
• Prévention primaire : ↓ 69 % neuropathie
• Prévention secondaire , ↓ de 57 %
l’apparition de la neuropathie clinique /
insulinothérapie conventionnelle

10. Mais !
50% des patients :
Quelque soit le type de diabète
Le niveau de leur équilibre glycémique
Ne développent pas de neuropathie clinique !!!
A l’opposé, certains patients :
Ayant un diabète de diagnostic récent
Bien équilibrés
Développent une neuropathie invalidante !!!

11. La neuropathie est donc de
mécanisme multifactoriel !

12. Neuropathie périphérique
Atteinte du système nerveux périphérique
La plus fréquente de la neuropathie diabétique
Neuropathie périphérique
• Prédomine au niveau des membres inférieurs
• Polynévrite ++
• Rôle dans la genèse du pied diabétique
• Atteinte radiculaire / tronculaire / Multinévrite / Polynévrite

14. Clinique Polymorphe
●Troubles sensitifs +++
●Troubles moteurs
●Troubles des réflexes
●Troubles trophiques
●Troubles nerfs crâniens

15. Anamnèse :
●Paresthésies
●Douleurs diffuses
●Névralgies
●Causalgie ●Permanente
●Intermittente
●Paroxystique
●Surtout nocturne

16. POLYNEVRITES
Elles sont plus fréquentes
- L’atteinte est bilatérale et symétrique des
nerfs
- Le plus souvent distale
- A prédominance sensitive
- D’installation progressive
- Évoluant lentement vers l’aggravation en
l’absence de TRT correcteur du diabète

17. MONONEVRITES-MULTINEVRITES
rares et se caractérisant par
-L’atteinte d’un ou plusieurs nerfs périphériques.
- Le plus souvent proximale
- Un début brutal
- A prédominance motrice,
- Jamais symétrique,
- Une évolution spontanément favorable,
ex: paralysie oculomotrice après un coma
acidocétosique

18. ➔ Questionnaire DN4, un nouvel outil d’aide
au diagnostic des Douleurs Neuropathiques
Périphériques pour conduire à une prise
en charge plus adaptée
➔ Développé par une équipe de recherche
française
➔ Basé sur l’interrogatoire et l’examen
clinique
du patient
➔ Simple d’utilisation et fiable
en pratique quotidienne
DNP, importance
d’un diagnostic précis (10)
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
+

19. Questionnaire DN4 (10) :
un outil fiable
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
➔ Un score de 4/10
au moins permet
d’identifier correctement
86% des patients
(sensibilité à 82,9% et spécificité
à 89,9% pour
une valeur seuil ≥ 4/10)

20. Quelques symptômes décrits par les patients
atteints de DNP par exemple
Questionnaire DN4
la DN en 4 questions (10)
(10) Bouhassira D et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic
pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain 2005 ; 114 : 29-36.
Brûlure
Froid
douloureux
Décharges
électriques
➔ Hypoesthésie au tact ou à la piqûre, douleur au
frottement
peuvent confirmer le diagnostic
➔ 4 questions représentent 10 items à
cocher
+

21. Examen Clinique
Motricité :
• Marche
• Force musculaire
Sensibilité superficielle :
• Tactile ( mono-filament)
• Douloureuse
• thermique
Sensibilité profonde :
• Sens de position
• Sens vibratoire
Troubles trophiques :
• Amyotrophie / Pied de Charcot / Mal perforant plantaire

23. Monofilament
Tout examen normal au monofilament ne veut pas
dire que le patient ne présente pas de neuropathie
parce qu’il existe d’autres formes de neuropathies
et parce que le monofilament de 10g ne donne
qu’une valeur qualitative des déficits sensitifs
D’autre part l’atteinte des petites fibres C n’est
pas explorée par le monofilament mais par l’étude
du sens thermique et du sens douloureux

24. Système nerveux périphérique
SN Moteur SN Sensitif
Fibres Fibres Fibres Fibres
myélénisées myélénisées peu myélénisées non myélénisées
Aα A α/ß A δ C
Fonction motrice perception perception perception
tactile froid chaud
vibratoire douleur douleur
sens position
pression

25. Mesures de la sensibilité
Sensibilité vibratoire A ß (GF) Diapason128Hz
Sensibilité douloureuse C( PF) Epingle
Sensibilité Aα, Aß (GF) Monofilament 10g
de pression cutanée
Sensibilité Aß,Aα (GF) Mèche de
tactile superficielle coton
Sensibilité au froid Aδ (PF) Tube froid

26. Examens Complémentaires
• Tests quantitatifs
• Examens neurophysiologiques
• Etude du LCR
• Biopsie neuro-musculaire

27. L’EMG a-t-il sa place?
●L’EMG n’a pas sa place en diabétologie
clinique
●Il n’étudie pas la douleur
●Il n’élimine pas une polyneuropathie
diabétique des petites fibres car elles ne sont
pas explorables à l’EMG
●Il ne faut pas l’utiliser pour un Dc positif mais
pour un Dc différentiel lorsqu’il y a un doute
étiologique
●Il est confondant s’il est anormal
+

28. Radiculopathie
Diabétique
Post-zostérienne
Alcoolique
VIH
Syndrome
canalaire*
Cancer
Membre fantôme/
Amputation
Post-opératoire
Post-radique
Post-chimiothérapie
Post-traumatique
Névralgie
du Trijumeau***
Syndrome douloureux
régional complexe**
Toxique
Idiopathique
Syndrome de
Guillain-Barré
Iatrogène
Héréditaire
Dysimmunitaire
Carentielle
Principales étiologies des DNP (3,9)
* Ex. : syndrome du canal carpien, du canal tarsien, etc. - ** Atteintes des nerfs ou plexus d’origine traumatique ou chirurgicale - *** Tics
douloureux.
(3) Attal N, Bouhassira D. Neuropathies périphériques douloureuses in Bouche P et al. Neuropathies périphériques. Doin Eds
2004 : 355-79. (9) Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations.
Arch Neurol 2003 ; 60 (11) : 1524-34.

29. Traitement de la neuropathie
périphérique
●Traitement préventif
●Traitement symptomatique

30. Traitement préventif
Education :
- L’observance du traitement du diabète
- le risque de la neuropathie
- Intérêt de l’équilibre du diabète
- Limites du traitement
Exercice physique
Equilibre glycémique

31. Traitement symptomatique
Les DN sont réfractaires aux analgésiques
habituels:aspirine,paracétamol,AINS
●Douleurs trop intenses,
●Nuisent au sommeil
●Diminuent la qualité de vie

32. Traitement médicamenteux
●les antidépresseurs tricycliques
●les anticonvulsivants
●Les antiarythmiques
●la capsaïcine.

33. Les antidépresseurs tricycliques
Agissent sur la sérotonine et sur la noradrénaline
(deux substances présentes dans le SN qui sont
impliquées dans le mécanisme de la douleur.
●L’Amitriptyline (laroxyl) et la fluoxétine ( Prozac)
10 à 200 mg /jour, agissant avec un délai d’action
de 5 à 40 jours
●Duloxétine ( Cymbalta)
Duloxétine ( Cymbalta)

34. Les anticonvulsivants
●La carbamazépine ( Tégrétol)
●La gabapentin ( Neurotin*)
●Phénytoïne ( Dihydan*)
●Prégabaline ( Lyrica*) +++

35. Les antiarythmiques
La mexiletine est un antiarythmique de type
anesthésique local. Analogue de synthèse
de lidocaïne

36. La capsaïcine
La capsaïcine est un médicament qui agit
localement ( crème) en entraînant la
libération de la substance P qui favorise la
douleur. Après quelques jours
d’administration régulière de la crème, les
cellules sont vidées de leur substance P ce
qui atténue les douleurs.
( extrait de paprika) Zostix* Axsain*

37. Neuropathie autonome

38. Atteinte du SN autonome des
appareils
• Cardio-vasculaire
• Digestif
• Urologique
• Génital
• Sudoral
• Pupillaire

40. PROBLEME DE LA
NEUROPATHIE AUTONOME
CARDIOVASCULAIRE DU
DIABETIQUE

41. Quel intérêt ?

42. L’ intérêt :
●NAD …………….…….Mortalité augmentée.
●NAC………..……..Fqte 20 – 70 diabétiques.
●NAC…Précoce 10% DT1, 06% DT2 récents.
●NAC…................Mortalité à 10 ans = 6-29%.
●NAC…………Marqueur de microangiopathie.

43. Les frères ennemies :

45. Mécanismes complexes :

46. Les Lésions:
●Petites Fibres Amyéliniques Σ et PΣ
●Nécropsie : atteinte GG Σ et PΣ

47. On ne sait pas tout !
●Précoce: rôle hyperglycémie ?
●Évolution NP et NA différente ?
●Atteinte du PΣ ensuite du Σ ?
●Bien contrôlés mais la font ?
●Mal contrôlés mais la font pas ?

48. Donc facteurs multiples :
●Hyperglycémie.
●Immunologiques.
●Glycosylation.
●Stress oxydatif.
●Vasa nervorum…

49. Formes symptomatiques :

50. Clinique variable
●Tachycardie permanente (PΣ) précoce
●Hypotension orthostatique* (Σ)
●IDM silencieux !!!
●Asthénie +++
●Stase veineuse des MI
Dg ≠ hoTa sans baisse TA (sténose TSA), et hoTa PP

51. Ce qui est asymptomatique :

52. Les Explorations :

53. Exploration Fce Cardiaque:
●Test de Respiration profonde.
●Épreuve d’ orthostatisme.
●Épreuve de Valsalva *

54. Exploration réponse TA:
●Recherche HoTa
●Autres tests.

57. Les solutions :

58. Symptomatiques hélas!
●Tachycardie: BB NCS ASI
●Hypotension orthostatique: sel,
eau,médicaments à éviter, lever en 2 temps,
sieste ½ assis, DHE, minéralocorticoides, α
agonistes, AINS
●Stase veineuse des MI : contention
Équilibre du diabète+++
Recherche d’autres causes

59. Résultat des courses :

60. Vous allez (1)
Traiter de fausses
hypoglycémies !

61. Vous allez (2)
Passer à côté de vraies
hypoglycémies !

62. Vous allez (3)
Aggraver une HoTA en
voulant traiter une neuropathie
sensitive avec des
antidepresseurs

63. Vous allez (4)
Aggraver une HoTa en
voulant traiter une HTA
présente dans 50% des
cas !

64. Vous allez (5)
Aggraver ou provoquer une
DE en utilisant des
antidépresseurs ou des
antihypertenseurs !

65. Vous allez (6)
Négliger une
néphropathie et une
rétinopathie grave !

66. Enfin Vous allez (7)
Passer à côté d’une mort
de cause cardiaque !

67. Ce qu’il faut faire
« Au minimum »
●Un ECG *
●Recherche HoTa
●+/- Motricité pupillaire* *