présentation PowerPoint sur les technique d'anesthésie en neurochirurgie.ppt
Dr Hitache HTA et AVC
1. HTA et AVC
« Ce qu’il faut faire ou plutôt ce
qu’il ne faut plus faire »
HITACHE Hakim
Médecine Interne
hhitache@hotmail.com
Formation Intensive en Hypertensiologie
23 24 novembre 2012
3. • 1ère cause de handicap non-traumatique
dans les pays développés
• 2èmecause de démence et cause majeure
de dépression.
• 3ème cause de mortalité après les
accidents coronariens et les cancers (10 à
20% des patients décèdent durant le
premier mois),
4. Pression artérielle et risque de
mortalité par AVC
Lancet 2002;360: 1903-13
MortalitéparAVC
PAS (mmHg)
80-89 ans
70-79
60-69
50-59
5. Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 1615141312114 105 6 7 8 9
Risquecumulatifd’AVC(%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Syndrome de la
blouse blanche
p = 0,0013
Normotension
Hypertension
ambulatoire
Syndrome de la blouse blanche
et HTA masquée / AVC
Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
6. • Meta-analysis of 61 prospective,
observational studies
• 1 million adults
• 12.7 million person-years
2 mmHg
decrease in
mean SBP 10% reduction in
risk of stroke
mortality
7% reduction in
risk of ischaemic
heart disease
mortality
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
8. L’accident vasculaire cérébral
(AVC ou stroke en anglais)
• Déficit neurologique focal de survenue
soudaine (moins de 2 minutes) en relation
avec une lésion du parenchyme cérébral par
infarctus ou par hémorragie.
• Les AVC ischémiques sont les plus
fréquents (80 à 85%).
10. L'accident ischémique transitoire
(AIT)
Épisode bref de dysfonctionnement
neurologique dû à une ischémie focale
cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes
cliniques durent typiquement moins d’1
heure, sans preuve d’infarctus aigu à
l’imagerie cérébrale.
11. Les AVC hémorragiques
Regroupent les hémorragies primitivement
intracérébrales (environ 15% des AVC) et
les hémorragies cérébro-méningées
(environ 5% des AVC). Ils résultent de la
rupture d’une malformation vasculaire ou
d’une petite artère et sont favorisés par
l’hypertension artérielle et les
traitements antithrombotiques.
15. 1.Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la
clinique (déficit neurologique focalisé
d’apparition brutale), le diagnostic de la
nature de l’AVC repose sur l’imagerie
cérébrale.
2.L’examen neurologique confirme le
déficit, en précise la topographie et cerne le
territoire atteint.
16. En faveur d’un accident hémorragique:
• l’installation rapide en quelques heures de céphalées
ou de vomissements ou une perte de vigilance
• un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et
membres supérieur et inférieur)
• une absence de systématisation des symptômes à un
territoire artériel
Très difficile de distinguer cliniquement
AVC ischémique et AVC hémorragique.
17. Ne pas oublier :
L’examen cardio-vasculaire et
l’examen général qui vont préciser le
contexte étiologique.
Hypertendu, diabétique tabagisme…
26. Le but :
1.Distinction entre AVC hémorragique et AVC
ischémique.
2.Vérifier la cohérence anatomo-clinique du
tableau.
27. L’imagerie par résonance
magnétique nucléaire (IRM)
1. Examen de référence, allant du diagnostic
au pronostic en passant par l’étiologie.
2.On distingue l’IRM morphologique (FLAIR,
Diffusion, T2*), l’IRM de perfusion, et
l’angiographie par résonance magnétique
(ARM).
29. En urgence reconnaît la lésion hémorragique
sous forme d’une zone spontanément
hyperdense.
La lésion ischémique est sans traduction
(en phase initiale) ou se manifeste par une
zone hypodense (après 24 h).
TDM cérébrale
40. Phase aiguë d’un AVC
ischémique
Respecter l’hypertension artérielle (pour maintenir un
débit cérébral suffisant) sauf :
• si un traitement fibrinolytique est indiqué : TA
<185/110
• si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué:
en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg,
en cas de complication de l’HTA menaçante à court
terme (dissection aortique, encéphalopathie
hypertensive, insuffisance cardiaque décompensée).
41. ● Un traitement antiplaquettaire par aspirine
(160 à 300 mg/j) est recommandé dès que
possible après un AVC ischémique, sauf si un
traitement fibrinolytique est envisagé et en
tous cas avant 48 heures. Le clopidogrel peut
être utilisé en cas de contre-indication à
l’aspirine.
Traitement antithrombotique
de l’AVC ischémique
42. ● Le rt-PA (altéplase°) par voie IV est
recommandé en cas d’AVC ischémique de
moins de 4heures 30 minutes,
Traitement thrombolytique
de l’AVC ischémique
43. Il faut traiter si la PA est > 185/110.
Abaisser la PA jusqu’à 140 de systolique.
Utiliser des anti-hypertenseurs en IV.
continue (le labétalol ou la nicardipine)
En cas d’hémorragie cérébrale
Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares
d’hémorragie cérébrale,
44. Pour l’ OEdème cérébral
1. Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés.
2. Il faut éviter toute hyperhydratation.
3. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycérol)
peuvent être utilisés, leur efficacité est discutée.
4. En cas d’oedème cérébral malin, une craniectomie
de décompression peut être proposée.
45. Plus tard …
1. La correction des facteurs de risque vasculaire
2.Une statine
3.Un traitement anti-hypertenseur un IEC / diurétique
thiazidique, infarctus ou hémorragie
4.Un traitement antiplaquettaire (infarctus) au long
cours ; aspirine, (aspirine + persantine) ou du
clopidogrel. Ce dernier est préconisé chez les patients
polyathéromateux.
5. La chirurgie carotidienne est indiquée en cas de
sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne
symptomatique supérieure à 70% en réduction de
diamètre
Le risque accru d’AVC après 5 ans chez les patients atteints du syndrome de la blouse blanche peut être causé par un taux plus élevé d’évolution vers l’hypertension réelle que dans les autres groupes.
Tous les patients atteints du syndrome de la blouse blanche doivent faire l’objet d’un suivi de la pression artérielle.
Démonstration du bénéfice pour une baisse minime de 2 mm HG TAS
Exemple au niveau cardiaque (en plus de l’athérosclérose) HVG compensatrice seulement au début surtout concentrique avec une baisse de la réserve coronaire d’ou une ice coronaire fonctionnelle …. Ice Cardiaque IDM…