GESTION DE LA DYSLIPIDEMIE

1. HTA ET DYSLIPIDEMIES:HTA ET DYSLIPIDEMIES:
HITACHE HakimHITACHE Hakim
MMéédecine Interne Constantinedecine Interne Constantine
hhitache@hotmail.comhhitache@hotmail.com
Formation Intensive enFormation Intensive en HypertensiologieHypertensiologie
FMCFMC –– AMPTAMPT -- decembredecembre 20122012

2. Les Points communs:Les Points communs:
Physiopathologie intriquPhysiopathologie intriquéée.e.
Grands facteurs de risque CVX.Grands facteurs de risque CVX.
DDéépistage systpistage systéématique.matique.
Seuils dSeuils d’’intervention problintervention probléématique.matique.
Observance difficile.Observance difficile.
Controverses efficacitControverses efficacitéé StatinesStatines –– mortalitmortalitéé..

3. Deux Facteurs de risques
1. HTA *.
2. Tabagisme.
3. Hypercholestérolémies* .
4. Diabète*.
5. Obésité abdominale*.
6. Sédentarité.
7. Stress.
8. Alimentation.
9. Alcool.
SM*SM*
«« Super Facteur deSuper Facteur de
risque CVXrisque CVX »»

4. Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs
anomalies métaboliques, notamment : Tour de T + 2 autres facteurs
- Obésité abdominale ( tour de taille) H ≥ 94
cm; F ≥ 80 cm
- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides* et faible taux de C-
HDL*)
- HTA
- Glycémie sérique élevée
Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont
susceptibles d’être exposés à un risque CVX plus
important que ne l’indiquerait le Score de risque de
Framingham.
Le Fameux Syndrome MLe Fameux Syndrome Méétabolique :tabolique :

6. DDééccèès dans le mondes dans le monde ((20002000))
Mortalité attribuable
(en millions; total de 55 861 000)
Mortalité élevée, pays en voie de développement
Faible mortalité, pays en voie de développement
Pays développés
0 87654321
Hypertension
Tabagisme
Hypercholestérolémie
Pratiques sexuelles à risque
IMC élevé
Inactivité physique
Alcool
Fumées de combustion
Déficience en
fer
Surcharge pondérale

7. Pondération du risque CVX

8. Cible prCible prééfféérentielle:rentielle:
HTA, (x 9)
LDL Ch / Diabète
Tabac et
Diabète

9. Un rappel nUn rappel néécessaire !cessaire !

10. Les LipoprotLes Lipoprotééines Cines C’’est quoiest quoi ??

11. CC’’est un cocktail !est un cocktail !

12. la dyslipidémie athérogène
TG Lipase
hépatique
Cellules
adipeuses Foie
Rein
CETP
CE
CETP
↑VLDL ↓ HDL
LDL
TG
Apo A-1
TGCE
AG
Libres
↑ LDL
p et d

14. Les lipoprotéines athérogènes
LP riches en TGLP riches en TG
VLDLVLDL
VLDLVLDLRR IDLIDL LDLLDL
Petites etPetites et densesdenses
LDLLDL
Apolipoprotein B Non-HDL-C

15. 0
1
2
3
100 160 220 85
65
45
25
HDLHDL--C et son importance:C et son importance:
Etude FraminghamEtude Framingham
LDL-C, mg/dL
HDL-C, mg/dL
RiskofCHD
*Men 50 to 70 years of age
3
2
1
4
Equivalent RiskEquivalent Risk

16. Un peu de PhysiopathologieUn peu de Physiopathologie

17. Le tissu adipeux, un Acteur central...
Adipose
tissue
IL-6
Adiponectine
Leptine
TNFα
Adipsine
(Complement D )
Plasminogen
activator inhibitor-1
(PAI-1)
Resistine
Acides gras libres
Insuline
Angiotensinogène
Lipoproteine lipase
Acide lactique
Inflammation
diabete de type 2
Hypertension
Troubles lipidiques
Thrombose
Athérosclérose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005

18. FoieFoie
Acides Gras Libres
↑Cofacteurs (NADH,ATP,Acétyl-CoA)
Néoglucogénèse
Inhibition de
l’oxydation
du glucose
IRS1
Signal insulinique
GLUT
(tissu hépatique,adipeux,musculaire)
Dyslipidémie (↓HDL, ↑VLDL) TA
↑ ATP, Acétyl-CoA, Citrate
ADIPONECTINE
IL-6, TNF α, Résistine

19. :
Régime hyperlipidique
Hypo-Adiponectinémie
InsulinoRésistance
Dyslipidémie HTA
DT2

21. Dans un puit de pDans un puit de péétrole !trole !
Il y a toujours:Il y a toujours:
1.1. De lDe l’’EauEau
2.2. Du PDu Péétroletrole
3.3. Du GazDu Gaz

22. Les actions dLes actions dééllééttèères deres de
ll’’Angiotensine IIAngiotensine II
Sur le cSur le cœœur :ur : Fibrose, biosynthFibrose, biosynthèèse de collagse de collagèène,ne,
Arythmie, IschArythmie, Ischéémie S/mie S/endoendo., Remodelage., Remodelage……HVG ,HVG ,
IC... IDM.IC... IDM.
Sur le Rein :Sur le Rein : SclScléérose glomrose gloméérulaire,rulaire,
ProtProtééinurie,diminution filtration glominurie,diminution filtration gloméérulaire,rulaire, IceIce
rréénale.nale.
Sur la Paroi artSur la Paroi artéérielle :rielle : AthAthéérosclroscléérose,rose,
vasoconstriction,vasoconstriction, éépaississement paroi, HTA, AVC.paississement paroi, HTA, AVC.
Sur lSur l’’inflammation :inflammation : activation des monocytes etactivation des monocytes et
macrophages.macrophages.
Sur les plaquettes :Sur les plaquettes : Thromboses.Thromboses.

24. LL’’AthAthéérosclrosclééroserose ::

28. Passons aux choses sPassons aux choses séérieuses !rieuses !

29. Le bilan lipidiqueLe bilan lipidique
Aspect du sAspect du séérum drum déécantcantéé**
CholestCholestéérol total,rol total,
HDLHDL--cholestcholestéérolrol mesurmesuréé,,
LDLLDL--cholestcholestéérolrol calculcalculéé,,
TriglycTriglycééridesrides
Calcul duCalcul du LDLLDL--cholestcholestéérolrol : la formule de: la formule de FriedewaldFriedewald permet le calculpermet le calcul
du LDLdu LDL--CC àà partir des chiffres du Cholestpartir des chiffres du Cholestéérol Total et des Triglycrol Total et des Triglycéérides.rides.
Cette formule nCette formule n’’est validest validéée que si les TG < 3,40 g/l (3,75e que si les TG < 3,40 g/l (3,75 mmolmmol/l)./l).
–– CC--LDL g/l=(CT)LDL g/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/5)(TG/5)
–– CC--LDLLDL mmolmmol/l=(CT)/l=(CT)--(C(C--HDL)HDL)--(TG/2,2)(TG/2,2)

30. PrPréécaution et rcaution et réésultats:sultats:
12 heures12 heures de jede jeûûnene
LDLLDL--cholestcholestéérolrol <1.60 g/l<1.60 g/l
TriglycTriglycéérides <1.50 g/lrides <1.50 g/l
HDLHDL--cholestcholestéérolrol >0.40 g/l>0.40 g/l
Si anomalieSi anomalie refairerefaire ll’’examen.examen.
Pas de dPas de déépistage aupistage au--deldelàà dede 80 ans.80 ans.

31. DG diffDG difféérentielrentiel ::
•• HypothyroHypothyroïïdiedie
•• IceIce rréénale, syndromenale, syndrome nnééphrotiquephrotique..
•• HHéépatopathiespatopathies..
•• mméédicaments (Corticodicaments (Corticoïïdes,des,
B.BloqueursB.Bloqueurs etcetc……))

32. ÉÉvaluation*** du risque CVXvaluation*** du risque CVX
Indispensable.Indispensable.
Si possibleSi possible scorerscorer sinon nombre desinon nombre de FRcvxFRcvx..
La cible thLa cible théérapeutique drapeutique déépend du niveau depend du niveau de
RcvxRcvx..
Si haut risque CVXSi haut risque CVX TrtTrt en pren prééventionvention
primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.primaire quelque soit le niveau de LDL Ch.

33. LeLe LDLLDL--cholestcholestéérolrol reste la ciblereste la cible
ththéérapeutique principalerapeutique principale,, mais l'mais l'apoapo
B et leB et le nonnon--HDLHDL--cc sont dessont des
alternatives possibles.alternatives possibles.

34. Objectif thObjectif théérapeutiquerapeutique
–– En lEn l’’absence de facteur de risque :absence de facteur de risque :
CC--LDL < 2,20 g/lLDL < 2,20 g/l
–– unun facteur de risque :facteur de risque :
CC--LDL < 1,90 g/lLDL < 1,90 g/l
–– deuxdeux facteurs de risque :facteurs de risque :
CC--LDL < 1,60 g/lLDL < 1,60 g/l
–– Plus de deuxPlus de deux facteurs de risque :facteurs de risque :
CC--LDL < 1,30 g/lLDL < 1,30 g/l

35. PatientsPatients àà haut risque CVXhaut risque CVX ::
le Cle C--LDL doit être <1g/lLDL doit être <1g/l
1/ Pr1/ Préévention secondairevention secondaire ::
–– Maladie coronaire avMaladie coronaire avéérrééee
–– Maladie vasculaire avMaladie vasculaire avéérrééee (AVC(AVC
ischischéémique, AOMI).mique, AOMI).
2/ DT22/ DT2,, sanssans atcdatcd vasculaire mais ayant unvasculaire mais ayant un
haut risque cardiovasculaire dhaut risque cardiovasculaire dééfini par :fini par :
–– Une atteinte rUne atteinte réénalenale
–– Ou au moinsOu au moins deux des facteurs dedeux des facteurs de
risquerisque ::

36. LL’é’élléévation isolvation isoléée des triglyce des triglycéérides entre 1,5 etrides entre 1,5 et
4 g/l n4 g/l néécessite avant tout un traitementcessite avant tout un traitement
didiééttéétique .tique .
Plus de 4g/l recours auxPlus de 4g/l recours aux fibratesfibrates..
Si hautSi haut RcvxRcvx et 2g/let 2g/l fibratesfibrates (2011)(2011)
Si DiabSi Diabèète, HDL bas, Statine +te, HDL bas, Statine + fibratesfibrates
Pour les TG:Pour les TG:

37. Toujours le rToujours le réégime en premier!gime en premier!

38. 1.1. une limitation de lune limitation de l’’apport en AG saturapport en AG saturééss
((graisses dgraisses d’’origine animaleorigine animale), au profit), au profit
des AG mono ou polydes AG mono ou poly--insaturinsaturéés ;s ;
2.2. une augmentation de la consommation enune augmentation de la consommation en
AG polyAG poly--insaturinsaturéés oms omééga 3 (ga 3 (poissonspoissons))
3.3. une augmentation de la consommation deune augmentation de la consommation de
fibres : les fruits, lfibres : les fruits, léégumes et produitsgumes et produits
ccéérrééaliersaliers

39. Statines***Statines*** ::
–– Taux rTaux rééduit de Cduit de C--LDLLDL
Inhibiteurs des acides biliaires ou de lInhibiteurs des acides biliaires ou de l’’absorption duabsorption du
cholestcholestéérol, ou les deuxrol, ou les deux ::
–– RRééduction possible du taux de Cduction possible du taux de C--LDLLDL
FibratesFibrates****** ::
–– Permettent de rPermettent de rééduire le taux de triglycduire le taux de triglycéérides, et derides, et de
prpréévenir la pancrvenir la pancrééatite chez les patients atteintsatite chez les patients atteints
dd’’hypertriglychypertriglycééridridéémiemie..
NiacineNiacine ::
–– Permet parfois dPermet parfois d’’augmenter le taux de Caugmenter le taux de C--HDL et deHDL et de
rrééduire le taux de Cduire le taux de C--LDL.LDL.
Armes Pharmacologiques:Armes Pharmacologiques:

40. Atorvastatine (Tahor) 10-80 mg
Fluvastatine (Lescol) 20-80 mg
Lovastatine (Mevacor) 20-80 mg
Pravastatine (Pravachol) 10-40 mg
Rosuvastatine*** (Crestor) 10-40 mg
Simvastatine (Zocor) 10-80 mg
Ezetimibe (Ezetrol) 10 mg
Cholestyramine (Questran) 4-24 g
Fenofibrate (Lipidil) 67-200 mg
Niacine Acide nicotinique 1-3 g

41. A baisse deA baisse de LDLLDL--cc éégale, il n'existe pas degale, il n'existe pas de
diffdifféérence de brence de béénnééfice entre les statines.fice entre les statines.
seuil de prescription sup.seuil de prescription sup. àà 1,90 g/l1,90 g/l
au lieu de 2.20au lieu de 2.20
Nouvelles recommandationsNouvelles recommandations
de l'de l'EASEAS et de l'et de l'ESCESC 20122012

42. Surveillance du traitementSurveillance du traitement
20122012
Le risque d'insuffisance hLe risque d'insuffisance héépatocellulairepatocellulaire
est extrêmement rare,est extrêmement rare, Si TGO TGP 3 fois la normale,Si TGO TGP 3 fois la normale,
Stop.Stop.
CPK :CPK :
–– A contrôler avant traitement en casA contrôler avant traitement en cas
dd’’insuffisance rinsuffisance réénale, hypothyronale, hypothyroïïdie, ATCD dedie, ATCD de
maladie musculaire, patient > 70 ans.maladie musculaire, patient > 70 ans.
–– A doserA doser devant tout symptômedevant tout symptôme
musculaire inexpliqumusculaire inexpliquéé apparaissant sousapparaissant sous
traitement.traitement.

43. Ce quCe qu’’il faut reteniril faut retenir……