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réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1



          Revues Générales
          Lipidologie


Prise en charge des dyslipidémies :
recommandations conjointes
de la Société Européenne
de Cardiologie et de la Société
Européenne d’Athérosclérose

Résumé : La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis une
recommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur le
diagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire est
centrale dans cette prise en charge.
De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique.
Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’un
risque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L.
En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancées
de ces dernières années dans le domaine.




                                      L       e champ d’investigation des dys-
                                              lipidémies s’est considérablement
                                              accru ces dernières années. De
                                      nouveaux mécanismes physiopatholo-
                                      giques ont été élucidés et de nouvelles
                                                                                   [ Comment définir le risque
                                                                                      cardiovasculaire ?

                                                                                   Sur le plan pratique, il y a deux situa-
                                                                                   tions bien différentes pour définir le
                                      situations à risque ont été documentées.     haut risque cardiovasculaire. D’une
                                      Les statines sont devenues une thérapeu-     part, il existe des situations spécifiques
                                      tique incontournable du risque cardiovas-    qui méritent une prise en charge agres-
                                      culaire. Progressivement, d’autres traite-   sive. D’autre part, l’équation européenne
                                      ments ont émergé et de grandes avancées      d’évaluation du risque cardiovasculaire,
                                      médicamenteuses sont à attendre.             l’équation SCORE, servira à évaluer le
                                      L’hypercholestérolémie familiale hétéro-     risque cardiovasculaire chez la plupart
                                      zygote reste la pathologie emblématique      des patients. L’évaluation biologique
                                      dans le domaine des dyslipidémies.           lipidique sera réalisée dans la plupart
                                                                                   des situations en pathologie cardiovas-
     ➞	 J. Ferrieres                  La recommandation européenne insiste         culaire. Cette nouvelle recommandation
         Service de cardiologie B,
         CHU Rangueil, Toulouse.      sur le fait que de nombreuses situations     insiste sur la nécessité de réaliser ce
                                      à risque cardiovasculaire peuvent béné-      bilan biologique précis dans le cadre de
                                      ficier d’une prise en charge adaptée vis-    l’insuffisance rénale chronique et dans
                                      à-vis des lipides.                           les maladies inflammatoires chroniques.



                                                                                                                       31
réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1



               Revues Générales
               Lipidologie

                                                                      Risque cardiovasculaire




                   Très haut risque                                Haut risque                              Modéré                      Bas risque


       G Maladie coronaire, AVC ischémique,                  G Dyslipidémies familiales                G SCORE à 10 ans             G SCORE à 10 ans
         artériopathie périphérique.                           ou HTA sévère.                            entre 1 et 5 %.               1 %.

       G Diabète de  type 2 ou de type 1                     G SCORE à 10 ans entre
         avec atteinte d’un organe cible                       5 et 10 %.
         (telle que microalbuminurie).

       G Insuffisance rénale chronique
         modérée à sévère ( 60 mL/min/1,73 m2).

       G SCORE à 10 ans ≥ 10 %.


Fig. 1 : Les 4 catégories de patients à risque cardiovasculaire.


Les auteurs de la recommandation clas-                    10 ans. Cependant, ce groupe peut être                   d’abaisser le LDL-cholestérol de plus
sent le risque cardiovasculaire selon                     influencé par la présence d’autres fac-                  de 50 %. Chez les patients à haut risque
4 grandes catégories (fig. 1) :                           teurs de risque tels qu’une histoire fami-               cardiovasculaire, l’objectif pour le LDL-
                                                          liale de maladie cardiovasculaire, une                   cholestérol sera d’être à moins d’1 g/L.
 La catégorie des sujets à très haut                   obésité abdominale ou des paramètres                     Enfin, chez les sujets à risque modéré,
risque comporte les sujets porteurs d’une                 biologiques tels que la lipoprotéine(a).                 l’objectif du LDL-cholestérol sera d’être
maladie coronaire avérée, d’un accident                                                                            inférieur à 1,15 g/L (fig. 2). Chez les
vasculaire cérébral ischémique ou d’une                    Enfin, les sujets à bas risque sont                  sujets avec un risque cardiovascu-
artériopathie des membres inférieurs.                     ceux dont l’équation SCORE donne un                      laire de moins de 1 %, ce sont les règles
Les diabétiques de type 2 et les diabé-                   résultat inférieur à 1 % à 10 ans.                       hygiéno-diététiques qui seront privilé-
tiques de type 1, avec une atteinte d’un                                                                           giées, à moins que le LDL-cholestérol


                                                          [ Lpour le LDL-cholestérol
organe cible font partie de cette catégo-                                                                          ne soit supérieur à 1,90 g/L malgré un
rie. Les patients porteurs d’une insuffi-                      es objectifs thérapeutiques                         régime bien conduit.
sance chronique de modérée à sévère
(débit de filtration glomérulaire inférieur
à 60 mL/min/1,73 m²) sont inclus dans
ce groupe. Enfin, les patients qui ont un
                                                          Dans le cas des patients porteurs d’un
                                                          très haut risque cardiovasculaire, l’ob-
                                                                                                                   [ Hygiène de vie et nutrition
risque cardiovasculaire de plus de 10 %                   jectif pour le LDL-cholestérol est d’avoir               Les recommandations insistent à nou-
à 10 ans avec l’équation SCORE font par-                  des valeurs inférieures à 0,70 g/L ou                    veau sur l’importance d’une longue liste
tie du très haut risque.

                                                                                         Catégorie de risque cardiovasculaire
 Les sujets à haut risque sont les
sujets porteurs d’un facteur de risque
grave tel qu’une hypercholestérolémie
familiale ou une hypertension artérielle
                                                                       Très haut risque               Haut risque                   Modéré
sévère. Les sujets dont le résultat de
l’équation SCORE est entre 5 et 10 % font
partie des sujets à haut risque.                             LDL-cholestérol  0,70 g/L         LDL-cholestérol  1 g/L         LDL-cholestérol  1,15 g/L
                                                             ou baisse de plus de 50 %          (classe I)                      (classe I)
 Les sujets à risque cardiovascu-                         (classe I)
laire modéré sont ceux dont la for-
mule évalue le risque entre 1 et 5 % à                    Fig. 2 : Les objectifs thérapeutiques pour le LDL-cholestérol.



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réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1




de mesures hygiéno-diététiques qui sont       sont fréquemment utilisées. Cependant,         teurs potentiels d’hypercholestérolémie
utiles pour améliorer le risque cardiovas-    l’étude ACCORD récemment publiée a             sévère. Dans le cas d’une hypercholes-
culaire. La suppression du tabagisme, la      été négative. Néanmoins, dans l’étude          térolémie avérée, le traitement médica-
réduction du poids et l’activité physique     ACCORD, les patients qui avaient une           menteux par statines se discutera dès
régulière font partie des règles hygiéno-     élévation des triglycérides de plus            l’âge de 10 ans.
diététiques de base. Sur le plan nutri-       de 2,04 g/L et des valeurs de HDL-
tionnel, la réduction des aliments riches     cholestérol inférieures à 0,34 g/L béné-       Les sujets âgés ont fait l’objet d’un déve-
en graisses saturées, en acides gras trans    ficiaient de l’association thérapeutique       loppement particulier, surtout dans le
et l’augmentation de la consommation          statine-fibrate. Le bénéfice cardiovas-        contexte de la prévention primaire. Les
de fibres sont des éléments importants        culaire de l’association statine-fibrate a     patients aussi âgés que 82 ans en préven-
à prendre en compte.                          également été retrouvé dans les mêmes          tion primaire ont bénéficié d’un traite-
                                              conditions dans l’étude Helsinki Heart         ment par statines. Le problème essentiel
La recommandation a également abordé          Study, dans l’étude BIP et dans l’étude        est représenté par les personnes âgées
le thème des “aliments fonctionnels”.         FIELD.                                         et la présence de co-morbidités, ce qui
C’est le cas des phytostérols qui sont                                                       augmente le risque d’interactions médi-
très utilisés en Europe. La recomman-         Les traitements qui modulent le HDL-           camenteuses et d’effets indésirables liés
dation réaffirme l’intérêt de l’utilisation   cholestérol sont les statines, les fibrates,   à la prise de statines.
des phytostérols à la dose de 2 g/j pour      l’acide nicotinique et les inhibiteurs
abaisser le LDL-cholestérol de 7 à 10 %.      de la CETP. Le torcetrapib a été testé         Les sujets porteurs d’un diabète de
Les acides gras oméga-3 à la dose de 2        dans un grand essai clinique, l’étude          type 2 ont fait l’objet de très nombreux
à 3 g/j peuvent réduire les triglycérides     ILLUMINATE. Le torcetrapib s’est avéré         développements dans cette nouvelle
de 25 à 30 %. A l’opposé, le policosanol      toxique en raison d’une activation du          recommandation. L’objectif du LDL-
n’a pas d’effet sur les paramètres métabo-    système rénine-angiotensine-aldo­              cholestérol est particulièrement strict
liques. La levure de riz rouge est un ali-    stérone. D’autres thérapeutiques sont          dans le cadre d’un diabète. Chez tous les
ment traditionnel en Chine. Ce produit        testées vis-à-vis de l’élévation du HDL-       patients porteurs d’un diabète de type
contient des monacolines qui inhibent         cholestérol, c’est le cas de l’association     2, le LDL-cholestérol doit être inférieur
l’HMG-CoA réductase. Ainsi, la levure         statine-acide nicotinique dans le cadre        à 1 g/L. Chez les diabétiques porteurs
de riz rouge diminue le LDL-cholestérol       de l’étude AIM-HIGH (étude arrêtée) et         d’une maladie cardiovasculaire ou d’une
mais on ne connaît pas la sécurité à long     de l’étude HPS2-THRIVE. Les inhibi-            insuffisance rénale chronique ainsi que
terme de ce type de préparation.              teurs de la CETP sont testés également         chez ceux qui sont âgés de plus de 40 ans
                                              dans de grandes études cliniques telles        et porteurs d’un autre facteur de risque



[
                                              que l’étude dal-OUTCOMES avec le dal-          associé ou d’une atteinte d’un organe
    L
     es traitements                          cetrapib et dans l’étude REVEAL avec           cible, le LDL-cholestérol doit être infé-
    médicamenteux                             l’anacetrapib.                                 rieur à 0,70 g/L (fig. 3).
    pour les dyslipidémies

Les traitements pour l’hypercholesté-
rolémie sont les statines, l’ézétimibe,       [ Lparticulières cliniques
                                                   es situations
                                                                                             [ Ldyslipidémies descardiologie
                                                                                                  e traitement
                                                                                                               en
l’acide nicotinique et les résines. En cas
d’échec d’un traitement par statines, on      Les auteurs de la recommandation ont           Dans le cas du syndrome coronaire aigu,
peut envisager une association des sta-       évoqué la plupart des situations cli-          un traitement par statines à fortes doses
tines avec l’ézétimibe ou l’acide nicoti-     niques que l’on rencontre en pratique          doit être initié dans les tout premiers
nique ou les résines. En cas de résistance    courante. C’est le cas de l’hypercholes-       jours de l’hospitalisation, au plus tard
au traitement pour l’hypercholestérolé-       térolémie familiale, de l’hypercholes-         avant le quatrième jour. L’objectif pour le
mie, la LDL-aphérèse est un traitement        térolémie familiale combinée et de la          LDL-cholestérol doit être strict, inférieur
de choix pour les sujets présentant une       dysbêtalipoprotéinémie. En pratique, on        à 0,70 g/L.
hypercholestérolémie familiale sévère.        retiendra surtout la situation particulière
                                              de l’enfant qui est issu d’une famille où      Dans le cadre d’une angioplastie coro-
Les thérapeutiques pour abaisser les tri-     les parents sont porteurs d’une hyper-         naire, une dose de charge de statines à
glycérides sont les statines, les fibrates,   cholestérolémie familiale. Les auteurs         fortes doses avant l’angioplastie peut
l’acide nicotinique et les acides gras        de la recommandation préconisent un            être envisagée même dans le contexte
oméga-3. Les associations statine-fibrate     dépistage précoce de ces enfants por-          d’un traitement chronique par statines.



                                                                                                                                  33
réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1



               Revues Générales
               Lipidologie


                                                                         Diabète




            Diabète de type 1 et                              Diabète de type 2 et maladie                      Chez tous les patients
             microalbuminurie                                cardiovasculaire ou insuffisance                    diabétique de type 2
           et insuffisance rénale.                        rénale chronique ou patients de plus
                                                               de 40 ans avec au moins un
                                                            facteur de risque ou une atteinte
                                                                      d’organe cible



      Statine en première intention                            LDL-cholestérol  0,70 g/L                LDL-cholestérol  1 g/L est la priorité
     (éventuellement en association)                        et non HDL-cholestérol  1 g/L                Non HDL-cholestérol  1,30 g/L et
      indépendamment des valeurs                            et apolipoprotéine B  0,80 g/L               apolipoprotéine B  1 g/L sont les
            de LDL-cholestérol                                         (classe I)                                 2 cibles suivantes
                 (classe I)                                                                                            (classe I)




Fig. 3 : Le traitement de la dyslipidémie du diabète.


Dans le cadre de l’insuffisance car-                    d’une insuffisance chronique modérée à        le moins d’interactions, c’est-à-dire la
diaque, un traitement par acides gras                   sévère, les statines en monothérapie ou       fluvastatine, la pravastatine, la pitavas-
oméga-3 à la dose d’1 g/j peut être dis-                en association doivent être considérées       tatine ou la rosuvastatine.
cuté chez les patients porteurs d’une                   chez ces patients afin d’abaisser le LDL-
insuffisance cardiaque de grade II à IV.                cholestérol à moins de 0,7 g/L.               Par ailleurs, les statines dans le cadre de
                                                                                                      la transplantation doivent être utilisées à


[
                                                        Toutefois, chez les patients dont la fil-     faibles doses et l’augmentation des poso-
    L
     es patients porteurs                              tration glomérulaire est profondément         logies se fera progressivement. Si le sujet
    d’une insuffisance rénale                           altérée (débit de filtration glomérulaire     est intolérant aux statines, l’ézétimibe
                                                        inférieur à 15 ml/min/1,73 m²), l’utili-      sera à privilégier dans le cadre d’une élé-
Les patients porteurs d’une insuffisance                sation des statines doit se faire à doses     vation du LDL-cholestérol et les fibrates
rénale se caractérisent généralement                    modérées. Enfin, on n’utilisera pas de        ou l’acide nicotinique seront à utiliser
par une élévation des triglycérides, une                fibrates si le débit de filtration gloméru-   s’il y a des anomalies prépondérantes sur
baisse du HDL-cholestérol et une aug-                   laire est inférieur à 50 ml/min/1,73 m².      les triglycérides ou le HDL-cholestérol.
mentation de la concentration des LDL


                                                                                                      [ Ldessurveillance
petites et denses. Dans cette recomman-
dation, l’insuffisance rénale chronique
est considérée comme un équivalent
                                                        [ Les patients transplantés                        a
                                                                                                              dyslipidémies
de coronaropathie. Par conséquent,                      Les patients transplantés sont considé-
le LDL-cholestérol doit être réduit de                  rés comme des patients à haut risque          La surveillance des dyslipidémies est
manière drastique. De plus, les statines                cardiovasculaire. Les statines doivent        simple puisque le diagnostic devra être
doivent être considérées comme des                      donc être considérées comme un traite-        fait au préalable par deux mesures espa-
traitements protecteurs vis-à-vis de la                 ment de choix pour réduire les événe-         cées de huit semaines. Chez les patients
fonction rénale et évitant le recours à la              ments cardiovasculaires et la mortalité,      sous traitement hypolipidémiant, les
dialyse. Les statines ont également un                  en particulier chez les patients trans-       enzymes hépatiques doivent être testées
bénéfice sur la protéinurie et sont donc                plantés rénaux. En raison d’interac-          avant le traitement et huit semaines après.
à considérer chez les patients porteurs                 tions fortes avec le cytochrome 3A4 et        Si le taux des enzymes hépatiques dépasse
d’une insuffisance rénale chronique de                  l’utilisation fréquente de la ciclosporine,   de plus de trois fois les valeurs supérieures
stade 2 à 4. Chez les patients porteurs                 on doit privilégier les statines qui ont      de la normale, le traitement doit être arrêté.



  34
réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1




Les enzymes musculaires doivent être                                                                 Prevention  Rehabilitation ; Authors/
                                               Bibliographie                                         Task Force Members, Reiner Z, Catapano
testées avant le traitement, mais le dosage    01. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G,               AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR,
en routine n’est pas nécessaire. Si le sujet       G raham I, T askinen MR, W iklund O,              Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman
se plaint de symptômes musculaires, les            A gewall S, A legria E, C hapman MJ,              MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J,
                                                   Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R,        Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G,
traitements doivent être arrêtés lorsque           Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G,        Storey RF, Wood D ; ESC Committee for
les CPK dépassent de plus de cinq fois             Storey RF, Wood D ; Authors/Task Force            Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and
les valeurs supérieures de la normale.             Members : ESC Committee for Practice              2010-2012 Committees, Bax J, Vahanian
                                                   Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010-              A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C,
A moins de cinq fois les valeurs supé-
                                                   2012 Committees : Bax J. (CPG Chairperson         Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G,
rieures de la normale, le traitement peut          2010-2012) (The Netherlands) ; Vahanian           Funck-Brentano C, Hasdai D, Hobbs R, Hoes
être poursuivi et on prendra soin de sur-          A. (CPG Chairperson 2008-2010) (France) ;         A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh
veiller le patient.                                Auricchio A. (Switzerland) ; Baumgartner          T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA,
                                                   H. (Germany) ; Ceconi C. (Italy) ; Dean           Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera
                                                   V. (France) ; Deaton C. (UK) ; Fagard R.          M, Torbicki A, Vardas P, Widimsky P,

[ Conclusions
                                                   (Belgium) ; Filippatos G. (Greece) ; Funck-       Windecker S, Reviewers D, Funck-Brentano
                                                   Brentano C. (France) ; Hasdai D. (Israel) ;       C, Poldermans D, Berkenboom G, De Graaf J,
                                                   Hobbs R. (UK) ; Hoes A. (The Netherlands) ;       Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida
                                                   Kearney P. (Ireland) ; Knuuti J. (Finland) ;      GF, Gulec S, Henkin Y, Huber K, Kesaniemi
Ces nouvelles recommandations sur                  Kolh P. (Belgium) ; McDonagh T. (UK) ;            YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P,
les dyslipidémies apportent énormé-                Moulin C. (France) ; Poldermans D. (The           Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava
ment d’informations sur l’ensemble des             Netherlands) ; P opescu B. (Romania) ;            Z, Pedersen T, Prescott E, Rato Q, Rosano
                                                   Reiner Z. (Croatia) ; Sechtem U. (Germany) ;      G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L,
situations cliniques que les cardiologues          Anton Sirnes P. (Norway) ; Tendera M.             Viigimaa M, Wittekoek ME, Zamorano
rencontrent. Le traitement hypolipidé-             (Poland) ; Torbicki A. (Poland) ; Vardas P.       JL. ESC/EAS Guidelines for the manage-
miant est dominé par les statines, mais            (Greece) ; Widimsky P. (Czech Republic) ;         ment of dyslipidaemias : The Task Force
les associations thérapeutiques font               W indecker S. (Switzerland). ESC/EAS              for the management of dyslipidaemias of
                                                   Guidelines for the management of dysli-           the European Society of Cardiology (ESC)
déjà partie des ressources utilisables en          pidaemias The Task Force for the mana-            and the European Atherosclerosis Society
pratique. Les objectifs thérapeutiques             gement of dyslipidaemias of the European          (EAS). Eur Heart J, 2011 ; 32 : 1 769-818.
sont stricts et sont fonction du niveau            Society of Cardiology (ESC) and the
                                                   European Atherosclerosis Society (EAS).
de risque cardiovasculaire. De nouvelles
                                                   Atherosclerosis, 2011 ; 217 Suppl 1 : 1-44.    L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit
avancées thérapeutiques sont à attendre        02. Developed with the special contribution of :   d’intérêt concernant les données publiées
dans les toutes prochaines années.                 European Association for Cardiovascular        dans cet article.




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Prise en charge des dyslipidémies

  • 1. réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales Lipidologie Prise en charge des dyslipidémies : recommandations conjointes de la Société Européenne de Cardiologie et de la Société Européenne d’Athérosclérose Résumé : La Société Européenne de Cardiologie et la Société Européenne d’Athérosclérose ont émis une recommandation sur la prise en charge des dyslipidémies. Ce document est une revue exhaustive sur le diagnostic et la prise en charge des différentes dyslipidémies. L’évaluation du risque cardiovasculaire est centrale dans cette prise en charge. De nouvelles situations à risque sont discutées. C’est le cas de l’insuffisance rénale chronique. Des objectifs thérapeutiques stricts sont réaffirmés. En particulier, pour le LDL-cholestérol et dans le cas d’un risque cardiovasculaire élevé, l’objectif sera d’obtenir un LDL-cholestérol de moins de 0,7 g/L. En conclusion, ce document sur la prise en charge des dyslipidémies permet de faire le point sur les avancées de ces dernières années dans le domaine. L e champ d’investigation des dys- lipidémies s’est considérablement accru ces dernières années. De nouveaux mécanismes physiopatholo- giques ont été élucidés et de nouvelles [ Comment définir le risque cardiovasculaire ? Sur le plan pratique, il y a deux situa- tions bien différentes pour définir le situations à risque ont été documentées. haut risque cardiovasculaire. D’une Les statines sont devenues une thérapeu- part, il existe des situations spécifiques tique incontournable du risque cardiovas- qui méritent une prise en charge agres- culaire. Progressivement, d’autres traite- sive. D’autre part, l’équation européenne ments ont émergé et de grandes avancées d’évaluation du risque cardiovasculaire, médicamenteuses sont à attendre. l’équation SCORE, servira à évaluer le L’hypercholestérolémie familiale hétéro- risque cardiovasculaire chez la plupart zygote reste la pathologie emblématique des patients. L’évaluation biologique dans le domaine des dyslipidémies. lipidique sera réalisée dans la plupart des situations en pathologie cardiovas- ➞ J. Ferrieres La recommandation européenne insiste culaire. Cette nouvelle recommandation Service de cardiologie B, CHU Rangueil, Toulouse. sur le fait que de nombreuses situations insiste sur la nécessité de réaliser ce à risque cardiovasculaire peuvent béné- bilan biologique précis dans le cadre de ficier d’une prise en charge adaptée vis- l’insuffisance rénale chronique et dans à-vis des lipides. les maladies inflammatoires chroniques. 31
  • 2. réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales Lipidologie Risque cardiovasculaire Très haut risque Haut risque Modéré Bas risque G Maladie coronaire, AVC ischémique, G Dyslipidémies familiales G SCORE à 10 ans G SCORE à 10 ans artériopathie périphérique. ou HTA sévère. entre 1 et 5 %. 1 %. G Diabète de type 2 ou de type 1 G SCORE à 10 ans entre avec atteinte d’un organe cible 5 et 10 %. (telle que microalbuminurie). G Insuffisance rénale chronique modérée à sévère ( 60 mL/min/1,73 m2). G SCORE à 10 ans ≥ 10 %. Fig. 1 : Les 4 catégories de patients à risque cardiovasculaire. Les auteurs de la recommandation clas- 10 ans. Cependant, ce groupe peut être d’abaisser le LDL-cholestérol de plus sent le risque cardiovasculaire selon influencé par la présence d’autres fac- de 50 %. Chez les patients à haut risque 4 grandes catégories (fig. 1) : teurs de risque tels qu’une histoire fami- cardiovasculaire, l’objectif pour le LDL- liale de maladie cardiovasculaire, une cholestérol sera d’être à moins d’1 g/L. La catégorie des sujets à très haut obésité abdominale ou des paramètres Enfin, chez les sujets à risque modéré, risque comporte les sujets porteurs d’une biologiques tels que la lipoprotéine(a). l’objectif du LDL-cholestérol sera d’être maladie coronaire avérée, d’un accident inférieur à 1,15 g/L (fig. 2). Chez les vasculaire cérébral ischémique ou d’une Enfin, les sujets à bas risque sont sujets avec un risque cardiovascu- artériopathie des membres inférieurs. ceux dont l’équation SCORE donne un laire de moins de 1 %, ce sont les règles Les diabétiques de type 2 et les diabé- résultat inférieur à 1 % à 10 ans. hygiéno-diététiques qui seront privilé- tiques de type 1, avec une atteinte d’un giées, à moins que le LDL-cholestérol [ Lpour le LDL-cholestérol organe cible font partie de cette catégo- ne soit supérieur à 1,90 g/L malgré un rie. Les patients porteurs d’une insuffi- es objectifs thérapeutiques régime bien conduit. sance chronique de modérée à sévère (débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 mL/min/1,73 m²) sont inclus dans ce groupe. Enfin, les patients qui ont un Dans le cas des patients porteurs d’un très haut risque cardiovasculaire, l’ob- [ Hygiène de vie et nutrition risque cardiovasculaire de plus de 10 % jectif pour le LDL-cholestérol est d’avoir Les recommandations insistent à nou- à 10 ans avec l’équation SCORE font par- des valeurs inférieures à 0,70 g/L ou veau sur l’importance d’une longue liste tie du très haut risque. Catégorie de risque cardiovasculaire Les sujets à haut risque sont les sujets porteurs d’un facteur de risque grave tel qu’une hypercholestérolémie familiale ou une hypertension artérielle Très haut risque Haut risque Modéré sévère. Les sujets dont le résultat de l’équation SCORE est entre 5 et 10 % font partie des sujets à haut risque. LDL-cholestérol 0,70 g/L LDL-cholestérol 1 g/L LDL-cholestérol 1,15 g/L ou baisse de plus de 50 % (classe I) (classe I) Les sujets à risque cardiovascu- (classe I) laire modéré sont ceux dont la for- mule évalue le risque entre 1 et 5 % à Fig. 2 : Les objectifs thérapeutiques pour le LDL-cholestérol. 32
  • 3. réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 de mesures hygiéno-diététiques qui sont sont fréquemment utilisées. Cependant, teurs potentiels d’hypercholestérolémie utiles pour améliorer le risque cardiovas- l’étude ACCORD récemment publiée a sévère. Dans le cas d’une hypercholes- culaire. La suppression du tabagisme, la été négative. Néanmoins, dans l’étude térolémie avérée, le traitement médica- réduction du poids et l’activité physique ACCORD, les patients qui avaient une menteux par statines se discutera dès régulière font partie des règles hygiéno- élévation des triglycérides de plus l’âge de 10 ans. diététiques de base. Sur le plan nutri- de 2,04 g/L et des valeurs de HDL- tionnel, la réduction des aliments riches cholestérol inférieures à 0,34 g/L béné- Les sujets âgés ont fait l’objet d’un déve- en graisses saturées, en acides gras trans ficiaient de l’association thérapeutique loppement particulier, surtout dans le et l’augmentation de la consommation statine-fibrate. Le bénéfice cardiovas- contexte de la prévention primaire. Les de fibres sont des éléments importants culaire de l’association statine-fibrate a patients aussi âgés que 82 ans en préven- à prendre en compte. également été retrouvé dans les mêmes tion primaire ont bénéficié d’un traite- conditions dans l’étude Helsinki Heart ment par statines. Le problème essentiel La recommandation a également abordé Study, dans l’étude BIP et dans l’étude est représenté par les personnes âgées le thème des “aliments fonctionnels”. FIELD. et la présence de co-morbidités, ce qui C’est le cas des phytostérols qui sont augmente le risque d’interactions médi- très utilisés en Europe. La recomman- Les traitements qui modulent le HDL- camenteuses et d’effets indésirables liés dation réaffirme l’intérêt de l’utilisation cholestérol sont les statines, les fibrates, à la prise de statines. des phytostérols à la dose de 2 g/j pour l’acide nicotinique et les inhibiteurs abaisser le LDL-cholestérol de 7 à 10 %. de la CETP. Le torcetrapib a été testé Les sujets porteurs d’un diabète de Les acides gras oméga-3 à la dose de 2 dans un grand essai clinique, l’étude type 2 ont fait l’objet de très nombreux à 3 g/j peuvent réduire les triglycérides ILLUMINATE. Le torcetrapib s’est avéré développements dans cette nouvelle de 25 à 30 %. A l’opposé, le policosanol toxique en raison d’une activation du recommandation. L’objectif du LDL- n’a pas d’effet sur les paramètres métabo- système rénine-angiotensine-aldo­ cholestérol est particulièrement strict liques. La levure de riz rouge est un ali- stérone. D’autres thérapeutiques sont dans le cadre d’un diabète. Chez tous les ment traditionnel en Chine. Ce produit testées vis-à-vis de l’élévation du HDL- patients porteurs d’un diabète de type contient des monacolines qui inhibent cholestérol, c’est le cas de l’association 2, le LDL-cholestérol doit être inférieur l’HMG-CoA réductase. Ainsi, la levure statine-acide nicotinique dans le cadre à 1 g/L. Chez les diabétiques porteurs de riz rouge diminue le LDL-cholestérol de l’étude AIM-HIGH (étude arrêtée) et d’une maladie cardiovasculaire ou d’une mais on ne connaît pas la sécurité à long de l’étude HPS2-THRIVE. Les inhibi- insuffisance rénale chronique ainsi que terme de ce type de préparation. teurs de la CETP sont testés également chez ceux qui sont âgés de plus de 40 ans dans de grandes études cliniques telles et porteurs d’un autre facteur de risque [ que l’étude dal-OUTCOMES avec le dal- associé ou d’une atteinte d’un organe L es traitements cetrapib et dans l’étude REVEAL avec cible, le LDL-cholestérol doit être infé- médicamenteux l’anacetrapib. rieur à 0,70 g/L (fig. 3). pour les dyslipidémies Les traitements pour l’hypercholesté- rolémie sont les statines, l’ézétimibe, [ Lparticulières cliniques es situations [ Ldyslipidémies descardiologie e traitement en l’acide nicotinique et les résines. En cas d’échec d’un traitement par statines, on Les auteurs de la recommandation ont Dans le cas du syndrome coronaire aigu, peut envisager une association des sta- évoqué la plupart des situations cli- un traitement par statines à fortes doses tines avec l’ézétimibe ou l’acide nicoti- niques que l’on rencontre en pratique doit être initié dans les tout premiers nique ou les résines. En cas de résistance courante. C’est le cas de l’hypercholes- jours de l’hospitalisation, au plus tard au traitement pour l’hypercholestérolé- térolémie familiale, de l’hypercholes- avant le quatrième jour. L’objectif pour le mie, la LDL-aphérèse est un traitement térolémie familiale combinée et de la LDL-cholestérol doit être strict, inférieur de choix pour les sujets présentant une dysbêtalipoprotéinémie. En pratique, on à 0,70 g/L. hypercholestérolémie familiale sévère. retiendra surtout la situation particulière de l’enfant qui est issu d’une famille où Dans le cadre d’une angioplastie coro- Les thérapeutiques pour abaisser les tri- les parents sont porteurs d’une hyper- naire, une dose de charge de statines à glycérides sont les statines, les fibrates, cholestérolémie familiale. Les auteurs fortes doses avant l’angioplastie peut l’acide nicotinique et les acides gras de la recommandation préconisent un être envisagée même dans le contexte oméga-3. Les associations statine-fibrate dépistage précoce de ces enfants por- d’un traitement chronique par statines. 33
  • 4. réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Revues Générales Lipidologie Diabète Diabète de type 1 et Diabète de type 2 et maladie Chez tous les patients microalbuminurie cardiovasculaire ou insuffisance diabétique de type 2 et insuffisance rénale. rénale chronique ou patients de plus de 40 ans avec au moins un facteur de risque ou une atteinte d’organe cible Statine en première intention LDL-cholestérol 0,70 g/L LDL-cholestérol 1 g/L est la priorité (éventuellement en association) et non HDL-cholestérol 1 g/L Non HDL-cholestérol 1,30 g/L et indépendamment des valeurs et apolipoprotéine B 0,80 g/L apolipoprotéine B 1 g/L sont les de LDL-cholestérol (classe I) 2 cibles suivantes (classe I) (classe I) Fig. 3 : Le traitement de la dyslipidémie du diabète. Dans le cadre de l’insuffisance car- d’une insuffisance chronique modérée à le moins d’interactions, c’est-à-dire la diaque, un traitement par acides gras sévère, les statines en monothérapie ou fluvastatine, la pravastatine, la pitavas- oméga-3 à la dose d’1 g/j peut être dis- en association doivent être considérées tatine ou la rosuvastatine. cuté chez les patients porteurs d’une chez ces patients afin d’abaisser le LDL- insuffisance cardiaque de grade II à IV. cholestérol à moins de 0,7 g/L. Par ailleurs, les statines dans le cadre de la transplantation doivent être utilisées à [ Toutefois, chez les patients dont la fil- faibles doses et l’augmentation des poso- L es patients porteurs tration glomérulaire est profondément logies se fera progressivement. Si le sujet d’une insuffisance rénale altérée (débit de filtration glomérulaire est intolérant aux statines, l’ézétimibe inférieur à 15 ml/min/1,73 m²), l’utili- sera à privilégier dans le cadre d’une élé- Les patients porteurs d’une insuffisance sation des statines doit se faire à doses vation du LDL-cholestérol et les fibrates rénale se caractérisent généralement modérées. Enfin, on n’utilisera pas de ou l’acide nicotinique seront à utiliser par une élévation des triglycérides, une fibrates si le débit de filtration gloméru- s’il y a des anomalies prépondérantes sur baisse du HDL-cholestérol et une aug- laire est inférieur à 50 ml/min/1,73 m². les triglycérides ou le HDL-cholestérol. mentation de la concentration des LDL [ Ldessurveillance petites et denses. Dans cette recomman- dation, l’insuffisance rénale chronique est considérée comme un équivalent [ Les patients transplantés a dyslipidémies de coronaropathie. Par conséquent, Les patients transplantés sont considé- le LDL-cholestérol doit être réduit de rés comme des patients à haut risque La surveillance des dyslipidémies est manière drastique. De plus, les statines cardiovasculaire. Les statines doivent simple puisque le diagnostic devra être doivent être considérées comme des donc être considérées comme un traite- fait au préalable par deux mesures espa- traitements protecteurs vis-à-vis de la ment de choix pour réduire les événe- cées de huit semaines. Chez les patients fonction rénale et évitant le recours à la ments cardiovasculaires et la mortalité, sous traitement hypolipidémiant, les dialyse. Les statines ont également un en particulier chez les patients trans- enzymes hépatiques doivent être testées bénéfice sur la protéinurie et sont donc plantés rénaux. En raison d’interac- avant le traitement et huit semaines après. à considérer chez les patients porteurs tions fortes avec le cytochrome 3A4 et Si le taux des enzymes hépatiques dépasse d’une insuffisance rénale chronique de l’utilisation fréquente de la ciclosporine, de plus de trois fois les valeurs supérieures stade 2 à 4. Chez les patients porteurs on doit privilégier les statines qui ont de la normale, le traitement doit être arrêté. 34
  • 5. réalités Cardiologiques # 279_Septembre 2011_Cahier 1 Les enzymes musculaires doivent être Prevention Rehabilitation ; Authors/ Bibliographie Task Force Members, Reiner Z, Catapano testées avant le traitement, mais le dosage 01. Catapano AL, Reiner Z, De Backer G, AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, en routine n’est pas nécessaire. Si le sujet G raham I, T askinen MR, W iklund O, Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman se plaint de symptômes musculaires, les A gewall S, A legria E, C hapman MJ, MJ, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Durrington P, Erdine S, Halcox J, Hobbs R, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, traitements doivent être arrêtés lorsque Kjekshus J, Perrone Filardi P, Riccardi G, Storey RF, Wood D ; ESC Committee for les CPK dépassent de plus de cinq fois Storey RF, Wood D ; Authors/Task Force Practice Guidelines (CPG) 2008-2010 and les valeurs supérieures de la normale. Members : ESC Committee for Practice 2010-2012 Committees, Bax J, Vahanian Guidelines (CPG) 2008-2010 and 2010- A, Auricchio A, Baumgartner H, Ceconi C, A moins de cinq fois les valeurs supé- 2012 Committees : Bax J. (CPG Chairperson Dean V, Deaton C, Fagard R, Filippatos G, rieures de la normale, le traitement peut 2010-2012) (The Netherlands) ; Vahanian Funck-Brentano C, Hasdai D, Hobbs R, Hoes être poursuivi et on prendra soin de sur- A. (CPG Chairperson 2008-2010) (France) ; A, Kearney P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh veiller le patient. Auricchio A. (Switzerland) ; Baumgartner T, Moulin C, Poldermans D, Popescu BA, H. (Germany) ; Ceconi C. (Italy) ; Dean Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tendera V. (France) ; Deaton C. (UK) ; Fagard R. M, Torbicki A, Vardas P, Widimsky P, [ Conclusions (Belgium) ; Filippatos G. (Greece) ; Funck- Windecker S, Reviewers D, Funck-Brentano Brentano C. (France) ; Hasdai D. (Israel) ; C, Poldermans D, Berkenboom G, De Graaf J, Hobbs R. (UK) ; Hoes A. (The Netherlands) ; Descamps O, Gotcheva N, Griffith K, Guida Kearney P. (Ireland) ; Knuuti J. (Finland) ; GF, Gulec S, Henkin Y, Huber K, Kesaniemi Ces nouvelles recommandations sur Kolh P. (Belgium) ; McDonagh T. (UK) ; YA, Lekakis J, Manolis AJ, Marques-Vidal P, les dyslipidémies apportent énormé- Moulin C. (France) ; Poldermans D. (The Masana L, McMurray J, Mendes M, Pagava ment d’informations sur l’ensemble des Netherlands) ; P opescu B. (Romania) ; Z, Pedersen T, Prescott E, Rato Q, Rosano Reiner Z. (Croatia) ; Sechtem U. (Germany) ; G, Sans S, Stalenhoef A, Tokgozoglu L, situations cliniques que les cardiologues Anton Sirnes P. (Norway) ; Tendera M. Viigimaa M, Wittekoek ME, Zamorano rencontrent. Le traitement hypolipidé- (Poland) ; Torbicki A. (Poland) ; Vardas P. JL. ESC/EAS Guidelines for the manage- miant est dominé par les statines, mais (Greece) ; Widimsky P. (Czech Republic) ; ment of dyslipidaemias : The Task Force les associations thérapeutiques font W indecker S. (Switzerland). ESC/EAS for the management of dyslipidaemias of Guidelines for the management of dysli- the European Society of Cardiology (ESC) déjà partie des ressources utilisables en pidaemias The Task Force for the mana- and the European Atherosclerosis Society pratique. Les objectifs thérapeutiques gement of dyslipidaemias of the European (EAS). Eur Heart J, 2011 ; 32 : 1 769-818. sont stricts et sont fonction du niveau Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). de risque cardiovasculaire. De nouvelles Atherosclerosis, 2011 ; 217 Suppl 1 : 1-44. L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflit avancées thérapeutiques sont à attendre 02. Developed with the special contribution of : d’intérêt concernant les données publiées dans les toutes prochaines années. European Association for Cardiovascular dans cet article. réalités Bulletin d’abonnement Je m'abonne à réalités Cardiologiques Nom Médecin ■ 1 an : 60 € ■ 2 ans : 95 € Prénom Etudiant/Interne ■ 1 an : 50 € (joindre un justificatif) ■ 2 ans : 70 € Adresse Etranger ■ 1 an : 80 € (DOM-TOM compris) ■ 2 ans : 120 € Ville Code Postal Bulletin à retourner à : E.mail Performances Médicales 91, avenue de la République Règlement ■ Par chèque (à l'ordre de Performances Médicales) 75011 Paris ■ Par carte bancaire (sauf American Express) carte n° cryptogramme date d'expiration Déductible des frais professionnels Signature