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ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie



               Modalités d’arrêt
               du traitement antiagrégant plaquettaire
               G. Helft
               Département de cardiologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
               gerard.helft@psl.aphp.fr




               D
                       ans le cadre de la maladie                          lement) dans certaines indications et                    grégants doit l’être seulement si elle
                       athéromateuse, le traitement                        devront aussi être maniées de façon                      est indispensable et doit être égale-
                       antiplaquettaire         occupe                     optimale [2].                                            ment la plus courte possible.
               une place centrale. Institué à bon
               escient, il devrait être maintenu à
               vie sauf en cas de survenue d’une                           Arrêt des antiagrégants                                  Spectre des situations
               contre-indication majeure. Près de                          avant une intervention                                   et des niveaux de risque
               300 études de prévention secon-
               daire et six grandes études de                              Il était classique de dire que les anti-                 Il existe un spectre continu de situa-
               prévention primaire ont étudié son                          agrégants plaquettaires pouvaient                        tions quant à la possibilité d’arrêt
               intérêt. Ce traitement devra bien                           être arrêtés quelque 7 à 10 jours                        des antiagrégants. Citons les deux
               entendu être associé à une prise                            avant une chirurgie, une endosco-                        situations extrêmes :
               en charge optimale des facteurs de                          pie ou une biopsie. Clairement, cette                    • d’une part, la prévention primaire :
               risque cardiovasculaire. Plusieurs                          proposition est simpliste, incomplète                       dans ce cas, compte tenu de la très
               millions de patients en France sont                         et erronée.                                                 faible probabilité d’un premier
               sous antiagrégants pour diverses                            Il faut garder présent à l’esprit qu’en                     événement précisément lors de la
               raisons [1].                                                moyenne les patients sous antiagré-                         suspension du traitement, l’arrêt
               Parallèlement, les progrès de l’anes-                       gants plaquettaires en prévention                           temporaire de l’antiagrégant est
               thésie et de la chirurgie dans toutes                       secondaire ont un risque multiplié                          parfaitement possible ;
               ses sous-disciplines ainsi que les                          par 3 de faire un événement throm-                       • à l’opposé, les patients porteurs
               souhaits légitimes concomitants                             botique en cas d’arrêt des antiagré-                        d’un stent nu depuis moins de six
               des patients augmentent de façon                            gants, risque à mettre en balance                           semaines ou d’un stent actif depuis
               majeure le nombre des interventions                         avec un risque hémorragique d’envi-                         moins de six mois sont des patients
               chirurgicales chez des patients sous                        ron 1,5 en cas de poursuite des anti-                       chez lesquels l’arrêt d’antiagré-
               antiagrégants plaquettaires.                                agrégants. Bien entendu, il ne s’agit                       gants peut être lourd de consé-
               Par conséquent, la question de l’ar-                        que de moyennes, les deux risques,                          quences.
               rêt éventuel du traitement antiagré-                        thrombotique en cas d’interruption,                      Il faut bien entendu également tenir
               gant plaquettaire est de plus en plus                       hémorragique en cas de maintien,                         compte du type de chirurgie. Si le
               fréquente. Le risque hémorragique                           sont à apprécier au cas par cas en                       saignement peut menacer le pronos-
               augmenté sous antiagrégants lors                            fonction du contexte clinique et du                      tic vital (intracérébral) ou avoir des
               d’une chirurgie justifie-t-il l’arrêt du                    type de chirurgie. Néanmoins, entre                      conséquences irréversibles (chambre
               ou des antiagrégants qui expose(nt)                         5 et 10 % des événements thrombo-                        postérieure oculaire), il faut arrêter
               à un risque thrombotique ?                                  tiques seraient en rapport avec une                      les antiagrégants.
               Récemment, le problème de l’arrêt                           interruption d’antiagrégants.                            On peut schématiquement distin-
               des antiagrégants s’est complexi-                           La période post-opératoire est une                       guer trois niveaux de risque diffé-
               fié car, à côté de l’aspirine et du                         période de vulnérabilité throm-                          rents en ce qui concerne le risque de
               clopidogrel, deux nouvelles molé-                           botique en raison du syndrome                            saignement chirurgical :
               cules antiagrégantes plaquettaires                          inflammatoire, de l’hyperréactivité                      • un risque faible : celui rencontré
               utilisées par voie orale, le prasugrel                      plaquettaire, de l’augmentation de                          lors d’endoscopie, de biopsies, de
               (Efient®) et le ticagrelor (Brilique®),                     la synthèse de facteurs de la coagu-                        chirurgie dermatologique, dentaire,
               sont désormais à notre disposition                          lation et de l’hypo-fibrinolyse. Par                        de la chambre antérieure oculaire,
               (la seconde dans quelques mois seu-                         conséquent, l’interruption des antia-                       de chirurgie légère orthopédique


               36                         © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés                                             AMC pratique   n°204   janvier 2012

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Fédération française de cardiologie                 ACTUALITÉS



                 ou ORL. Habituellement une trans-                            d’une dilatation sans stent) et dans                      Spécificités des différents
                 fusion n’est pas nécessaire ;                                les six mois suivant l’insertion d’un                     agents antiagrégants
               • un risque moyen : celui rencon-                              stent actif ou « à haut risque » ;                        plaquettaires
                 tré lors de chirurgie cardiovascu-                        • un risque moyen : celui existant
                 laire, viscérale, ORL, reconstructive,                       entre les délais mentionnés pour                          Aspirine
                 orthopédique majeure, et de chirur-                          le risque faible et élevé
                 gie endoscopique urologique.                              À partir de la combinaison de ces                            Dans le traitement au long cours
                 Habituellement une transfusion est                        risques hémorragique et thrombo-                             des patients avec cardiopathie isché-
                 nécessaire ;                                              tique, les experts recommandent                              mique, il est admis qu’une dose jour-
               • un risque élevé : celui rencontré                         soit de maintenir le traitement anti-                        nalière faible d’aspirine de 75 à
                 lors de chirurgie intracrânienne,                         agrégant, soit de le suspendre pour                          100 mg est suffisante pour inhiber
                 du canal lombaire, de la chambre                          une période brève (d’environ 5 jours,                        l’agrégation plaquettaire, ce d’au-
                 postérieure oculaire. Une hémor-                          cf. infra), soit de différer la chirurgie                    tant qu’elle est associée à un risque
                 ragie, soit importante, soit dans un                      (tableau).                                                   plus faible d’intolérance gastrique.
                 espace clos, peut survenir et être                        Les données d’essais randomisés et                           En particulier, en cas d’association
                 particulièrement grave.                                   des registres semblent indiquer que                          avec le ticagrelor, il semble qu’une
               De même, trois niveaux de risque                            globalement la sévérité des saigne-                          posologie d’aspirine supérieure à
               thrombotique différents peuvent                             ments (à l’exception de la chirurgie                         100 mg par jour diminue l’efficacité
               être différenciés :                                         intracrânienne) et la nécessité de                           du ticagrelor.
               • un risque faible : celui existant                         transfusions ne sont pas significati-                        Il est également admis que le méca-
                 chez un patient stable, c’est-à-dire                      vement augmentées par la poursuite                           nisme d’action de l’aspirine qui est
                 à distance d’au moins 9 à 12 mois                         de l’aspirine.                                               l’inhibition de la COX-1 ne rende
                 d’un syndrome coronaire aigu                              Il est également important de prendre                        pas nécessaire une surveillance bio-
                 (SCA), d’un pontage ou de la mise                         la décision de l’arrêt ou non des antia-                     logique. On sait par ailleurs que des
                 en place d’un stent coronaire (ou                         grégants de manière collégiale et mul-                       anti-inflammatoires peuvent bloquer
                 d’une dilatation sans stent) ;                            tidisciplinaire, en informant le patient                     la COX-1 empêchant ainsi l’inhibition
               • un risque élevé : celui existant dans                     du problème posé. Enfin, si l’aspirine                       par l’aspirine, pouvant également
                 les six semaines suivant un syn-                          est arrêtée transitoirement, il faut                         entraîner un effet pro-thrombotique
                 drome coronaire aigu, un pontage                          savoir la reprendre une fois l’hémos-                        par l’inhibition de la COX-2. Par
                 ou l’insertion d’un stent nu (ou                          tase assurée dans les 12 à 24 heures.                        conséquent, les anti-inflammatoires



                 Tableau. Gestion péri-opératoire des antiagrégants plaquettaires en fonction du risque thrombotique et du risque hémorragique.
               Risque hémorragique chirurgical            Risque thrombotique faible*           Risque thrombotique modéré**                       Risque thrombotique important***
               Faible (1)                                 Maintien aspirine                     Maintien bithérapie                                Maintien bithérapie
               Modéré (2)                                 Maintien aspirine                     Maintien bithérapie                                Maintien bithérapie
               Elevé (3)                                  Suspension aspirine                   Différer chirurgie programmée                      Différer chirurgie non vitale
                                                          3 à 5 jours avant
                                                                                                Si chirurgie urgente, essai de maintien            Si vitale, maintien aspirine
                                                                                                de l’aspirine (sauf chirurgie intracrânienne)
                                                                                                                                                   Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant
                                                                                                Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant

               * Risque thrombotique faible : après une période de 9 à 12 mois suivant un SCA, une angioplastie, un Stent nu ou actif, un pontage.
               ** Risque thrombotique modéré : existe entre 7 semaines et 9 à 12 mois après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et entre 7 à 12 mois après un Stent actif
               ou un Stent jugé à haut risque.
               *** Risque thrombotique important : moins de 6 semaines après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et au delà de 9 à 12 mois après un Stent actif
               ou un Stent jugé à haut risque.
               (1) Risque hémorragique chirurgical faible (chirurgie habituellement sans transfusion) : biopsie, endoscopie, intervention dentaire, cutanée, de la chambre antérieur oculaire,
               ORL mineure.
               (2) Risque hémorragique chirurgical modéré (transfusion souvent nécessaire) : chirurgie cardio-vasculaire, viscérale, ORL, reconstructive, orthopédique majeure, urologique
               endoscopique.
               (3) Risque hémorragique chirurgical élevé : chirurgie intracrânienne, du canal lombaire, de la chambre postérieure oculaire. Saignement potentiel dans un espace clos,
               ou saignement abondant attendu.


               AMC pratique          n°204      janvier 2012                                                                                                                               37

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ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie



               peuvent augmenter le risque isché-                        une action irréversible, dont la durée                     tant d'indiquer les délais possibles d'ar-
               mique et sont à éviter en association                     d’action varie entre 3 et 10 jours. S’il                   rêt des différents antiagrégants avant
               avec l’aspirine. On estimait aupa-                        y a nécessité d’interrompre le clopi-                      chirurgie sont pauvres et sujettes à
               ravant que l’aspirine pouvait être                        dogrel, on l’arrête 5 jours avant                          débats.
               arrêtée quelque 10 jours avant une                        l’intervention chirurgicale.
               intervention chirurgicale, la durée de
               vie des plaquettes étant de 10 jours.                     Le prasugrel                                               Conclusion
               Ce délai est actuellement revu à la                       Deux étapes sont nécessaires pour
               baisse, prenant en compte le renou-                       la formation du métabolite actif. Le                       Les risques entraînés par l’arrêt
               vellement plaquettaire quotidien                          prasugrel entraîne une inhibition                          d’un antiagrégant sont à mettre en
               de 10 %, que l’hémostase peut être                        de l’agrégation plus rapide et plus                        balance avec un sur-risque hémor-
               assurée par quelque 50 000 pla-                           importante que celle du clopidogrel.                       ragique à évaluer avec le chirurgien
               quettes fonctionnelles par microlitre                     Ses indications sont limitées au SCA                       et/ou l’anesthésiste. Après discussion
               et les risques de l’arrêt de l’aspirine.                  après identification des lésions coro-                     collégiale et information du patient,
               On peut raisonnablement n’arrêter                         naires par la coronarographie. Le pra-                     la décision sera prise au cas par cas
               l’aspirine que 5 jours avant l’inter-                     sugrel a une action irréversible, dont                     en tenant compte de l’indication
               vention, voire moins peut-être.                           la durée d’action varie entre 5 et 10                      précise de l’antiagrégation, de la
                                                                         jours. S’il y a nécessité d’interrompre                    date du dernier événement throm-
               Les inhibiteurs                                           le prasugrel, on l’arrête 7 jours avant                    botique. Le cas échéant, la date de
               des récepteurs P2Y12                                      l’intervention chirurgicale.                               l’arrêt temporaire de l’antiagré-
                                                                                                                                    gant sera de quelques jours avant
               On distingue deux thiénopyridines et                      Le ticagrelor                                              la chirurgie : 5 jours pour l’aspirine
               un composé dérivé des pyrimidines                         Ce composé appartient à une nou-                           (voire 3 dans certains cas), 5 jours
               (le ticagrelor).                                          velle classe : c’est une cyclopen-                         pour le clopidogrel et le ticagrelor,
                                                                         tyl-triazolopyrimidine. Il se fixe                         7 jours pour le prasugrel.
               Le clopidogrel                                            de façon réversible au récepteur
               Il est converti en son métabolite actif                   P2Y12. Comme le prasugrel, il                              Conflits d’intérêts : l’auteur déclare ne
               en deux étapes hépatiques, dépen-                         entraîne une inhibition de l’agréga-                       pas avoir de conflits d’intérêt en relation
               dantes du cytochrome P450. La varia-                      tion plus rapide et plus importante                        avec cet article.
               bilité multifactorielle de la réponse                     que celle du clopidogrel. Les indica-
               pharmacodynamique du clopidogrel                          tions du ticagrelor sont tous les SCA.                     Références
               est bien documentée. Des niveaux                          Le ticagrelor a une action réversible,                     [1] Patrono C, Andreotti F, Arnessen H, et al.
               élevés de réactivité plaquettaire sous                    dont la durée d’action varie entre 5                           Antiplatelet agents for the treatment and preven-
               clopidogrel sont associés à un risque                     et 10 jours. S’il y a nécessité d’inter-                       tion of atherosclerosis. Eur Heart J 2011;32:2922-
               élevé de thrombose de stent et d’évé-                     rompre le ticagrelor, il semble qu'il                          32.
               nements ischémiques. Cependant,                           soit licite de l'arrêter 5 jours avant                     [2] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC
               l’intérêt du monitoring de la fonc-                       l’intervention chirurgicale.                                   Guidelines for the management of acute coro-
               tion plaquettaire n’est pas (encore ?)                    On peut remarquer à ce propos que                              nary syndromes in patients presenting without
               démontré à ce jour. Le clopidogrel a                      les données de la littérature permet-




               38                                                                                                                        AMC pratique         n°204      janvier 2012

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Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire

  • 1. ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie Modalités d’arrêt du traitement antiagrégant plaquettaire G. Helft Département de cardiologie, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris gerard.helft@psl.aphp.fr D ans le cadre de la maladie lement) dans certaines indications et grégants doit l’être seulement si elle athéromateuse, le traitement devront aussi être maniées de façon est indispensable et doit être égale- antiplaquettaire occupe optimale [2]. ment la plus courte possible. une place centrale. Institué à bon escient, il devrait être maintenu à vie sauf en cas de survenue d’une Arrêt des antiagrégants Spectre des situations contre-indication majeure. Près de avant une intervention et des niveaux de risque 300 études de prévention secon- daire et six grandes études de Il était classique de dire que les anti- Il existe un spectre continu de situa- prévention primaire ont étudié son agrégants plaquettaires pouvaient tions quant à la possibilité d’arrêt intérêt. Ce traitement devra bien être arrêtés quelque 7 à 10 jours des antiagrégants. Citons les deux entendu être associé à une prise avant une chirurgie, une endosco- situations extrêmes : en charge optimale des facteurs de pie ou une biopsie. Clairement, cette • d’une part, la prévention primaire : risque cardiovasculaire. Plusieurs proposition est simpliste, incomplète dans ce cas, compte tenu de la très millions de patients en France sont et erronée. faible probabilité d’un premier sous antiagrégants pour diverses Il faut garder présent à l’esprit qu’en événement précisément lors de la raisons [1]. moyenne les patients sous antiagré- suspension du traitement, l’arrêt Parallèlement, les progrès de l’anes- gants plaquettaires en prévention temporaire de l’antiagrégant est thésie et de la chirurgie dans toutes secondaire ont un risque multiplié parfaitement possible ; ses sous-disciplines ainsi que les par 3 de faire un événement throm- • à l’opposé, les patients porteurs souhaits légitimes concomitants botique en cas d’arrêt des antiagré- d’un stent nu depuis moins de six des patients augmentent de façon gants, risque à mettre en balance semaines ou d’un stent actif depuis majeure le nombre des interventions avec un risque hémorragique d’envi- moins de six mois sont des patients chirurgicales chez des patients sous ron 1,5 en cas de poursuite des anti- chez lesquels l’arrêt d’antiagré- antiagrégants plaquettaires. agrégants. Bien entendu, il ne s’agit gants peut être lourd de consé- Par conséquent, la question de l’ar- que de moyennes, les deux risques, quences. rêt éventuel du traitement antiagré- thrombotique en cas d’interruption, Il faut bien entendu également tenir gant plaquettaire est de plus en plus hémorragique en cas de maintien, compte du type de chirurgie. Si le fréquente. Le risque hémorragique sont à apprécier au cas par cas en saignement peut menacer le pronos- augmenté sous antiagrégants lors fonction du contexte clinique et du tic vital (intracérébral) ou avoir des d’une chirurgie justifie-t-il l’arrêt du type de chirurgie. Néanmoins, entre conséquences irréversibles (chambre ou des antiagrégants qui expose(nt) 5 et 10 % des événements thrombo- postérieure oculaire), il faut arrêter à un risque thrombotique ? tiques seraient en rapport avec une les antiagrégants. Récemment, le problème de l’arrêt interruption d’antiagrégants. On peut schématiquement distin- des antiagrégants s’est complexi- La période post-opératoire est une guer trois niveaux de risque diffé- fié car, à côté de l’aspirine et du période de vulnérabilité throm- rents en ce qui concerne le risque de clopidogrel, deux nouvelles molé- botique en raison du syndrome saignement chirurgical : cules antiagrégantes plaquettaires inflammatoire, de l’hyperréactivité • un risque faible : celui rencontré utilisées par voie orale, le prasugrel plaquettaire, de l’augmentation de lors d’endoscopie, de biopsies, de (Efient®) et le ticagrelor (Brilique®), la synthèse de facteurs de la coagu- chirurgie dermatologique, dentaire, sont désormais à notre disposition lation et de l’hypo-fibrinolyse. Par de la chambre antérieure oculaire, (la seconde dans quelques mois seu- conséquent, l’interruption des antia- de chirurgie légère orthopédique 36 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés AMC pratique n°204 janvier 2012 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
  • 2. Fédération française de cardiologie ACTUALITÉS ou ORL. Habituellement une trans- d’une dilatation sans stent) et dans Spécificités des différents fusion n’est pas nécessaire ; les six mois suivant l’insertion d’un agents antiagrégants • un risque moyen : celui rencon- stent actif ou « à haut risque » ; plaquettaires tré lors de chirurgie cardiovascu- • un risque moyen : celui existant laire, viscérale, ORL, reconstructive, entre les délais mentionnés pour Aspirine orthopédique majeure, et de chirur- le risque faible et élevé gie endoscopique urologique. À partir de la combinaison de ces Dans le traitement au long cours Habituellement une transfusion est risques hémorragique et thrombo- des patients avec cardiopathie isché- nécessaire ; tique, les experts recommandent mique, il est admis qu’une dose jour- • un risque élevé : celui rencontré soit de maintenir le traitement anti- nalière faible d’aspirine de 75 à lors de chirurgie intracrânienne, agrégant, soit de le suspendre pour 100 mg est suffisante pour inhiber du canal lombaire, de la chambre une période brève (d’environ 5 jours, l’agrégation plaquettaire, ce d’au- postérieure oculaire. Une hémor- cf. infra), soit de différer la chirurgie tant qu’elle est associée à un risque ragie, soit importante, soit dans un (tableau). plus faible d’intolérance gastrique. espace clos, peut survenir et être Les données d’essais randomisés et En particulier, en cas d’association particulièrement grave. des registres semblent indiquer que avec le ticagrelor, il semble qu’une De même, trois niveaux de risque globalement la sévérité des saigne- posologie d’aspirine supérieure à thrombotique différents peuvent ments (à l’exception de la chirurgie 100 mg par jour diminue l’efficacité être différenciés : intracrânienne) et la nécessité de du ticagrelor. • un risque faible : celui existant transfusions ne sont pas significati- Il est également admis que le méca- chez un patient stable, c’est-à-dire vement augmentées par la poursuite nisme d’action de l’aspirine qui est à distance d’au moins 9 à 12 mois de l’aspirine. l’inhibition de la COX-1 ne rende d’un syndrome coronaire aigu Il est également important de prendre pas nécessaire une surveillance bio- (SCA), d’un pontage ou de la mise la décision de l’arrêt ou non des antia- logique. On sait par ailleurs que des en place d’un stent coronaire (ou grégants de manière collégiale et mul- anti-inflammatoires peuvent bloquer d’une dilatation sans stent) ; tidisciplinaire, en informant le patient la COX-1 empêchant ainsi l’inhibition • un risque élevé : celui existant dans du problème posé. Enfin, si l’aspirine par l’aspirine, pouvant également les six semaines suivant un syn- est arrêtée transitoirement, il faut entraîner un effet pro-thrombotique drome coronaire aigu, un pontage savoir la reprendre une fois l’hémos- par l’inhibition de la COX-2. Par ou l’insertion d’un stent nu (ou tase assurée dans les 12 à 24 heures. conséquent, les anti-inflammatoires Tableau. Gestion péri-opératoire des antiagrégants plaquettaires en fonction du risque thrombotique et du risque hémorragique. Risque hémorragique chirurgical Risque thrombotique faible* Risque thrombotique modéré** Risque thrombotique important*** Faible (1) Maintien aspirine Maintien bithérapie Maintien bithérapie Modéré (2) Maintien aspirine Maintien bithérapie Maintien bithérapie Elevé (3) Suspension aspirine Différer chirurgie programmée Différer chirurgie non vitale 3 à 5 jours avant Si chirurgie urgente, essai de maintien Si vitale, maintien aspirine de l’aspirine (sauf chirurgie intracrânienne) Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant Arrêt transitoire de l’autre antiagrégant * Risque thrombotique faible : après une période de 9 à 12 mois suivant un SCA, une angioplastie, un Stent nu ou actif, un pontage. ** Risque thrombotique modéré : existe entre 7 semaines et 9 à 12 mois après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et entre 7 à 12 mois après un Stent actif ou un Stent jugé à haut risque. *** Risque thrombotique important : moins de 6 semaines après un SCA, une angioplastie, un Stent nu, un pontage et au delà de 9 à 12 mois après un Stent actif ou un Stent jugé à haut risque. (1) Risque hémorragique chirurgical faible (chirurgie habituellement sans transfusion) : biopsie, endoscopie, intervention dentaire, cutanée, de la chambre antérieur oculaire, ORL mineure. (2) Risque hémorragique chirurgical modéré (transfusion souvent nécessaire) : chirurgie cardio-vasculaire, viscérale, ORL, reconstructive, orthopédique majeure, urologique endoscopique. (3) Risque hémorragique chirurgical élevé : chirurgie intracrânienne, du canal lombaire, de la chambre postérieure oculaire. Saignement potentiel dans un espace clos, ou saignement abondant attendu. AMC pratique n°204 janvier 2012 37 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)
  • 3. ACTUALITÉS Fédération française de cardiologie peuvent augmenter le risque isché- une action irréversible, dont la durée tant d'indiquer les délais possibles d'ar- mique et sont à éviter en association d’action varie entre 3 et 10 jours. S’il rêt des différents antiagrégants avant avec l’aspirine. On estimait aupa- y a nécessité d’interrompre le clopi- chirurgie sont pauvres et sujettes à ravant que l’aspirine pouvait être dogrel, on l’arrête 5 jours avant débats. arrêtée quelque 10 jours avant une l’intervention chirurgicale. intervention chirurgicale, la durée de vie des plaquettes étant de 10 jours. Le prasugrel Conclusion Ce délai est actuellement revu à la Deux étapes sont nécessaires pour baisse, prenant en compte le renou- la formation du métabolite actif. Le Les risques entraînés par l’arrêt vellement plaquettaire quotidien prasugrel entraîne une inhibition d’un antiagrégant sont à mettre en de 10 %, que l’hémostase peut être de l’agrégation plus rapide et plus balance avec un sur-risque hémor- assurée par quelque 50 000 pla- importante que celle du clopidogrel. ragique à évaluer avec le chirurgien quettes fonctionnelles par microlitre Ses indications sont limitées au SCA et/ou l’anesthésiste. Après discussion et les risques de l’arrêt de l’aspirine. après identification des lésions coro- collégiale et information du patient, On peut raisonnablement n’arrêter naires par la coronarographie. Le pra- la décision sera prise au cas par cas l’aspirine que 5 jours avant l’inter- sugrel a une action irréversible, dont en tenant compte de l’indication vention, voire moins peut-être. la durée d’action varie entre 5 et 10 précise de l’antiagrégation, de la jours. S’il y a nécessité d’interrompre date du dernier événement throm- Les inhibiteurs le prasugrel, on l’arrête 7 jours avant botique. Le cas échéant, la date de des récepteurs P2Y12 l’intervention chirurgicale. l’arrêt temporaire de l’antiagré- gant sera de quelques jours avant On distingue deux thiénopyridines et Le ticagrelor la chirurgie : 5 jours pour l’aspirine un composé dérivé des pyrimidines Ce composé appartient à une nou- (voire 3 dans certains cas), 5 jours (le ticagrelor). velle classe : c’est une cyclopen- pour le clopidogrel et le ticagrelor, tyl-triazolopyrimidine. Il se fixe 7 jours pour le prasugrel. Le clopidogrel de façon réversible au récepteur Il est converti en son métabolite actif P2Y12. Comme le prasugrel, il Conflits d’intérêts : l’auteur déclare ne en deux étapes hépatiques, dépen- entraîne une inhibition de l’agréga- pas avoir de conflits d’intérêt en relation dantes du cytochrome P450. La varia- tion plus rapide et plus importante avec cet article. bilité multifactorielle de la réponse que celle du clopidogrel. Les indica- pharmacodynamique du clopidogrel tions du ticagrelor sont tous les SCA. Références est bien documentée. Des niveaux Le ticagrelor a une action réversible, [1] Patrono C, Andreotti F, Arnessen H, et al. élevés de réactivité plaquettaire sous dont la durée d’action varie entre 5 Antiplatelet agents for the treatment and preven- clopidogrel sont associés à un risque et 10 jours. S’il y a nécessité d’inter- tion of atherosclerosis. Eur Heart J 2011;32:2922- élevé de thrombose de stent et d’évé- rompre le ticagrelor, il semble qu'il 32. nements ischémiques. Cependant, soit licite de l'arrêter 5 jours avant [2] Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC l’intérêt du monitoring de la fonc- l’intervention chirurgicale. Guidelines for the management of acute coro- tion plaquettaire n’est pas (encore ?) On peut remarquer à ce propos que nary syndromes in patients presenting without démontré à ce jour. Le clopidogrel a les données de la littérature permet- 38 AMC pratique n°204 janvier 2012 © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 12/07/2012 par SCD UNIVERSITE VICTOR SEGALEN - (14200)