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Dr Simon ELHADAD
CH Marne la Vallée
Matériel et Techniques pour
réussir une angioplastie de CTO
DEFINITION
Document de consensus: European CTO Club
Occlusion totale flux TIMI 0
Durée de l’occlusion ≥
3mois
Définition
 Occlusion chronique datant de plus de 3 mois.
 Problème de dater l’occlusion
 Histoire clinique
 Ancienne coronarographie.
 Aspect Angiogarphique.
 Le flux antérograde est complétement interrompu.
Introduction
 CTO:
 Le stade le plus sévère de l’angor stable
 Prévalence ~18% des pts coronarographiés
 Associée au plus mauvais pronostic
 Particulièrement si atteinte proximale ou large
ischémie
 Le rôle de la recanalisation est intuitif & son
bénéfice n’est pas entièrement démontré
• Claessen BE, et al. JACC Cardiovasc Interv 2009:1128
• Fefer P, Strauss BH, et al. JACC 2012:991
Epidémiologie.
 La prévalence des CTO chez les pts ayant une atteinte coronaire:
18,4%
 La majorité des patients sont symptomatiques avec une FEVG
Conservée
 Angor
 Ischémie silencieuse
 SCA sur une autre artère .
 44% traitement médical, 10% PCI (70% de succés), 23% PAC
 1,697 CAD patients in Canadian Multicenter CTO Registry who had at least
1 CTO identified during diagnostic angiography, 4.2008-7.2009
IC-248601-AA June 2014
CTO Prevalence and Treatment
CTO
(14.7%)
Coronary Angiograms
N = 14,439
PCI
30%
Medical
Therapy
44%
CABG
26%
Column1
Treatment of CTOs
Fefer et al. JACC 2012.
Only 10% of PCI involved the
CTO, with 70% success rate!
• Il n’ y a pas de justification clinique
• Les CTO sont stables et bénines
• Les procédures sont trop complexes
• Les taux de succés sont trop bas
• Pas de temps pour des procédures trop longues
• Les résultats ne sont pas reproductibles
• Les angioplasties de CTO sont trop couteuses
Nombreuses Erreurs de Jugement
Arguments pour traiter une
CTO
 Améliore les symptômes
 Réduit l’ischémie
 Améliore la fonction VG
 Améliore la qualité de vie
 La revascularisation est Complète
 Améliore la survie?
Argument pour ne pas traiter
une CTO
 Complications (~5%)
 Chronophage et couteux
 Volume de contraste(CIN)
 Exposition à irradiation
 Nécessite des opérateurs
expérimentés
• Suero JA, et al. J Am Coll Cardiol 2001:409
• Hoye A, Serruys PW, et al. Eur Heart J 2005:2630
Sélection des patients
 Patients symptomatiques
 Si asymptomatiques, rechercher une viabilité / ischémie
dans le territoire de l’occlusion chronique
 Evaluer le bénéfice risque de la recanalisation pour
chaque cas
 Si l’option angioplastie est retenue, la procédure ad hoc
n’est pas recommandée, il est préférable de la
programmer.
IC-248601-AA June 2014
Clinical Indications
Why open a chronically occluded coronary artery?
SYMPTOM CONTROL1 and
INCREASED QUALITY OF
LIFE2
IMPROVED SURVIVAL4
IMPROVED LV
FUNCTION3
1 Grantham JA et al., Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2009.
1-2 Safley D, Grantham JA, Jones P, and Spertus JA , ACC 2012
3 Kirschbaum SW et al. American Journal of Cardiology 2008
4 Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-2907
La Boite à outils
 L’examen coronarographique doit être réalisé avec le plus faible
grossissement (25cm).
 Diminue l’irradiation
 Meilleur définition de l’image
 Permet de voir le trajet et les collatérales sans déplacement de table.
 Eviter de faire des déplacements de table pour une meilleure analyse de la
collatéralité.
 Si on peut, faire une injection bilatérale
 Filmer suffisamment longtemps jusqu’à ce que le contraste soit
complétement éliminé dans l’artère occluse.
Quelques règles pour faire une bonne
opacification de CTO.
« Basics" pour l’approche antérograde
Eviter les interventions ad hoc
Analyse méticuleuse de la coronarographie diagnostique:
Cap Proximal et distal
Trajet de l’artère occluse et son lit d’aval
La collatéralité, son origine et la possibilité de l’utiliser
Options d’anchoring
Dureté de la plaque, degré de calcifications..
Micro Canaux permettant de voir le lit d’aval….
Calcifications Majeures
Plusieurs difficultés:
Calcifications majeurs; anatomie de l’artère; lésion proximale .
Si on décide de tenter cette angioplastie, utiliser des guides rigides
Angulation
Tortuosités Proximales
Bridging
 Evaluer l’état de l’artère donneuse, surtout si on adopte
une approche rétrograde.
 En cas d’atteinte athéromateuse, traiter l’artère
donneuse avant de traiter la CTO.
 Bien choisir les incidences pour les collatérales:
 Septales: OAD Craniales/OAD Caudales
 Epicardiques
Evaluation angiographique des
collatérales
Les collatérales septales: OAD
craniale
 Les collatérales septales
vers la CD et Inversement
sont bien visualisées dans
les OAD craniales
 Les Incidences utiles sont
l’OAD craniale pour
l’entrée
 OAD Caudales pour la sortie
Ne pas tenter si:
Calcifications sévères
Pas de visualisation du lit d’aval
Occlusions très longues et sinueuses
Matériel
 Les Guiding et leurs extensions:
 Mother and Child
 Guidezilla ou guideliner
 Les Guides
 Les microcathéters
 Cross Boss et Sting ray
 Rotablator
 Tornus….
Fortified Guide Support
Soft, Jacketed Wires
Fielder FC
AGP140001
Radiopacity 3cm
Coil 11 cm
Diameter 0.36mm (0.014inch)
Length 180cm, 300cm
SLIP COAT ® coated guidewire that provides Fine Control over
challenging tortuous vessels and highly stenosed lesions. (Tip load
0.8G)
Fielder XT
AGP140002
Radiopacity 16cm
Coil 16 cm
Diameter 0.36mm (0.014inch)
Tip Diameter 0.23mm
(0.009inch)
Length 190cm ,300cm
SLIP COAT ® coated guidewire with polymer sleeve, providing
excellent trackability in tortuous vessels. is the first choice guidewire
with extreme precision for retrograde approach and for the treatment of
complex lesions such as sub-total occlusions and long diffused lesions.
(Tip load 0.8G)
Stiff Non-Tapered Jacketed
Pilot 200
• Combination of penetration power and push
• Will advance across the path of least resistance
• Follow micro-channels if available
• Will cross over into the subintimal space in fibro-calcific CTOs
without microchannels
• Manages tortuosity, long lesions well
• Can serve as “knuckle wire”
24
Stiff, Tapered, Non-Jacketed
Confianza Pro 12
AGH143091
Radiopacity 20cm
Coil 20 cm
Diameter 0.36mm (0.014inch)
Tip Diameter 0.23mm (0.009inch)
Length 180cm, 300cm
This wire is designed with a tip load of 12g and is
indicated for complex chronic occlusion cases such
as thick, hard fibrous cap and calcifications. (Tip load
12.0G)
25
Sion Guidewire Structure
・Radiopaque length :3cm
・Coating length :28cm(Full coating)
・Tip load :0.7g
Joint-less spring coil
Composite Core
Total Length 1900mm
SLIP COAT® Coating Length 400mm
Coil Length 150mm 0.014inch
Gaia First:0.010inch
Gaia Second:
0.011inch
Options allow the operator to choose the appropriate wire for a variety of situations
Gaia First
Diameter :0.010 - 0.014”
Tip load :1.5gf
Gaia Second
Diameter :0.011 - 0.014”
Tip load :3.5gf
Long hydrophilic coating provides smooth manipulation when
used in conjuction with a support catheter such as Corsair
*SLIP-COAT® is a trademark of Angiotech BioCoatings Corp. in the U.S. and/or other countries.
Gaia Family
Externalization Guidewires
• 325+ cm wires with
favorable properties for
externalizaton
• RG3, R350, ViperWire
Advance
Microcatheters-Corsair
Polyamide elastomer
• Corsair Catheter –
Asahi Intecc
• 135 cm device intended
for antegrade support,
150 cm for retrograde
• Tapered distal tip and
ability to spin the
device make the corsair
a very effective tool in
CTO PCI
Microcatheters - FineCross
• Tracks via FAST Spin Technique
• Highly torqueable coiled-wire shaft
• FAST Spin reduces push required
Ratchet Handle
Guidewire
Port
Torque
Device
Lock
Atraumati
c 1 mm
(3F) Distal
Tip
2.4F Distal
Shaft
0.014” GW
Compatible
(OTW)
135 cm Working Length
6F GC Compatible
GW Port
Balloon
Inflation
Port
Exit
Ports
2.9F
Distal
Shaft
135 cm Working Length
Compatibility: 6F GC,
0.014” GW
Flat shape self-
orienting balloon
2.5 X 10mm
Marker Band
• Geometry is designed for exit port and re-entry into true lumen
• 145cm extension wire available
• Hydrophilic coated
shaft diameter .014“ (.36mm)
20 cm
.003" .0
07"
Tip angle 28°
0.014” (0.36mm) wire
185cm or 300cm Length
Selection du Catheter Porteur
Utiliser : 6-7 or 8F avec un bon alignement avec
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Attention aux plaques ostiales et proximales, le plus
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Opacification bilatérale et simultanée
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Re-entrer la vraie lumière distalement. Le cap distal
peut parfois être dur et calcifiée et la réentrée difficile.
Sélection des Guides:
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Débuter avec des guides durs perforants mais peu controlables
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Sélection des Guides:
Approche Graduelle
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Penetrating wire: Gaia or Confienza or confienza Pro
Wire tip is moving
Wire running at the hard resistance
Running in the soft plaque or free space
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Le Mouvement de l’extémité du guide
Micro Catheters
1. Augmente la rigidité du guide et le support du KT
2. Permet l’échange de Guide
3. Permet l’injection sélective
4. Aide au franchissement de l’occlusion
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Microcatheter Dimensions
Distal Proximal
O.D. I.D. O.D. I.D
FineCross MG
1.8Fr(
0.60mm)
0.018''
(0.45mm)
2.6Fr(
0.87mm)
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(0.55mm)
Excelsior (BSC)
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0.67mm)
0.019’’
(0.48mm)
2.6Fr(
0.87mm)
0.019''
(0.48mm)
Transit (Cordis)
2.3Fr(
0.76mm)
0.021''
(0.50mm)
2.8Fr(
0.95mm)
0.021''
(0.50mm)
FineCross Microcatheter
2.6 Fr.
1.8 Fr
Outer & Inner taper
No hydrophilic coating on proximal 60cm
Flexible length 13 cm
PTFE inner layer
The ultra smooth PTFE inner layer provides improved
guidewire handling even in tortuous anatomy.
1.8 Fr Low distal profile
1.8 Fr for optimal guidewire handling and
improved crossability
Distal radiopaque marker
band
Highly radiopaque gold marker length (0.7
mm) Enhanced distal visibility
Glide Technology hydrophilic
coating on distal portion
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Large inner diameter
Extra large proximal ID 0.021” (0.55 mm) tapers to
0.018” (0.45mm) distally ID to maximize guidewire
handling.
Floppy distal segment
13 cm distal flexible segment provides improved crossability in
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Cto Dr Simon Elhadad

  • 1. Dr Simon ELHADAD CH Marne la Vallée Matériel et Techniques pour réussir une angioplastie de CTO
  • 2. DEFINITION Document de consensus: European CTO Club Occlusion totale flux TIMI 0 Durée de l’occlusion ≥ 3mois
  • 3. Définition  Occlusion chronique datant de plus de 3 mois.  Problème de dater l’occlusion  Histoire clinique  Ancienne coronarographie.  Aspect Angiogarphique.  Le flux antérograde est complétement interrompu.
  • 4. Introduction  CTO:  Le stade le plus sévère de l’angor stable  Prévalence ~18% des pts coronarographiés  Associée au plus mauvais pronostic  Particulièrement si atteinte proximale ou large ischémie  Le rôle de la recanalisation est intuitif & son bénéfice n’est pas entièrement démontré • Claessen BE, et al. JACC Cardiovasc Interv 2009:1128 • Fefer P, Strauss BH, et al. JACC 2012:991
  • 5. Epidémiologie.  La prévalence des CTO chez les pts ayant une atteinte coronaire: 18,4%  La majorité des patients sont symptomatiques avec une FEVG Conservée  Angor  Ischémie silencieuse  SCA sur une autre artère .  44% traitement médical, 10% PCI (70% de succés), 23% PAC  1,697 CAD patients in Canadian Multicenter CTO Registry who had at least 1 CTO identified during diagnostic angiography, 4.2008-7.2009
  • 6. IC-248601-AA June 2014 CTO Prevalence and Treatment CTO (14.7%) Coronary Angiograms N = 14,439 PCI 30% Medical Therapy 44% CABG 26% Column1 Treatment of CTOs Fefer et al. JACC 2012. Only 10% of PCI involved the CTO, with 70% success rate!
  • 7. • Il n’ y a pas de justification clinique • Les CTO sont stables et bénines • Les procédures sont trop complexes • Les taux de succés sont trop bas • Pas de temps pour des procédures trop longues • Les résultats ne sont pas reproductibles • Les angioplasties de CTO sont trop couteuses Nombreuses Erreurs de Jugement
  • 8. Arguments pour traiter une CTO  Améliore les symptômes  Réduit l’ischémie  Améliore la fonction VG  Améliore la qualité de vie  La revascularisation est Complète  Améliore la survie? Argument pour ne pas traiter une CTO  Complications (~5%)  Chronophage et couteux  Volume de contraste(CIN)  Exposition à irradiation  Nécessite des opérateurs expérimentés • Suero JA, et al. J Am Coll Cardiol 2001:409 • Hoye A, Serruys PW, et al. Eur Heart J 2005:2630
  • 9. Sélection des patients  Patients symptomatiques  Si asymptomatiques, rechercher une viabilité / ischémie dans le territoire de l’occlusion chronique  Evaluer le bénéfice risque de la recanalisation pour chaque cas  Si l’option angioplastie est retenue, la procédure ad hoc n’est pas recommandée, il est préférable de la programmer.
  • 10. IC-248601-AA June 2014 Clinical Indications Why open a chronically occluded coronary artery? SYMPTOM CONTROL1 and INCREASED QUALITY OF LIFE2 IMPROVED SURVIVAL4 IMPROVED LV FUNCTION3 1 Grantham JA et al., Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 2009. 1-2 Safley D, Grantham JA, Jones P, and Spertus JA , ACC 2012 3 Kirschbaum SW et al. American Journal of Cardiology 2008 4 Hachamovitch et al Circulation. 2003; 107:2900-2907
  • 11. La Boite à outils
  • 12.  L’examen coronarographique doit être réalisé avec le plus faible grossissement (25cm).  Diminue l’irradiation  Meilleur définition de l’image  Permet de voir le trajet et les collatérales sans déplacement de table.  Eviter de faire des déplacements de table pour une meilleure analyse de la collatéralité.  Si on peut, faire une injection bilatérale  Filmer suffisamment longtemps jusqu’à ce que le contraste soit complétement éliminé dans l’artère occluse. Quelques règles pour faire une bonne opacification de CTO.
  • 13. « Basics" pour l’approche antérograde Eviter les interventions ad hoc Analyse méticuleuse de la coronarographie diagnostique: Cap Proximal et distal Trajet de l’artère occluse et son lit d’aval La collatéralité, son origine et la possibilité de l’utiliser Options d’anchoring Dureté de la plaque, degré de calcifications.. Micro Canaux permettant de voir le lit d’aval….
  • 14. Calcifications Majeures Plusieurs difficultés: Calcifications majeurs; anatomie de l’artère; lésion proximale . Si on décide de tenter cette angioplastie, utiliser des guides rigides
  • 17.  Evaluer l’état de l’artère donneuse, surtout si on adopte une approche rétrograde.  En cas d’atteinte athéromateuse, traiter l’artère donneuse avant de traiter la CTO.  Bien choisir les incidences pour les collatérales:  Septales: OAD Craniales/OAD Caudales  Epicardiques Evaluation angiographique des collatérales
  • 18. Les collatérales septales: OAD craniale  Les collatérales septales vers la CD et Inversement sont bien visualisées dans les OAD craniales  Les Incidences utiles sont l’OAD craniale pour l’entrée  OAD Caudales pour la sortie
  • 19. Ne pas tenter si: Calcifications sévères Pas de visualisation du lit d’aval Occlusions très longues et sinueuses
  • 20. Matériel  Les Guiding et leurs extensions:  Mother and Child  Guidezilla ou guideliner  Les Guides  Les microcathéters  Cross Boss et Sting ray  Rotablator  Tornus….
  • 22. Soft, Jacketed Wires Fielder FC AGP140001 Radiopacity 3cm Coil 11 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Length 180cm, 300cm SLIP COAT ® coated guidewire that provides Fine Control over challenging tortuous vessels and highly stenosed lesions. (Tip load 0.8G) Fielder XT AGP140002 Radiopacity 16cm Coil 16 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Tip Diameter 0.23mm (0.009inch) Length 190cm ,300cm SLIP COAT ® coated guidewire with polymer sleeve, providing excellent trackability in tortuous vessels. is the first choice guidewire with extreme precision for retrograde approach and for the treatment of complex lesions such as sub-total occlusions and long diffused lesions. (Tip load 0.8G)
  • 23. Stiff Non-Tapered Jacketed Pilot 200 • Combination of penetration power and push • Will advance across the path of least resistance • Follow micro-channels if available • Will cross over into the subintimal space in fibro-calcific CTOs without microchannels • Manages tortuosity, long lesions well • Can serve as “knuckle wire”
  • 24. 24 Stiff, Tapered, Non-Jacketed Confianza Pro 12 AGH143091 Radiopacity 20cm Coil 20 cm Diameter 0.36mm (0.014inch) Tip Diameter 0.23mm (0.009inch) Length 180cm, 300cm This wire is designed with a tip load of 12g and is indicated for complex chronic occlusion cases such as thick, hard fibrous cap and calcifications. (Tip load 12.0G)
  • 25. 25 Sion Guidewire Structure ・Radiopaque length :3cm ・Coating length :28cm(Full coating) ・Tip load :0.7g Joint-less spring coil Composite Core
  • 26. Total Length 1900mm SLIP COAT® Coating Length 400mm Coil Length 150mm 0.014inch Gaia First:0.010inch Gaia Second: 0.011inch Options allow the operator to choose the appropriate wire for a variety of situations Gaia First Diameter :0.010 - 0.014” Tip load :1.5gf Gaia Second Diameter :0.011 - 0.014” Tip load :3.5gf Long hydrophilic coating provides smooth manipulation when used in conjuction with a support catheter such as Corsair *SLIP-COAT® is a trademark of Angiotech BioCoatings Corp. in the U.S. and/or other countries. Gaia Family
  • 27. Externalization Guidewires • 325+ cm wires with favorable properties for externalizaton • RG3, R350, ViperWire Advance
  • 28. Microcatheters-Corsair Polyamide elastomer • Corsair Catheter – Asahi Intecc • 135 cm device intended for antegrade support, 150 cm for retrograde • Tapered distal tip and ability to spin the device make the corsair a very effective tool in CTO PCI
  • 30. • Tracks via FAST Spin Technique • Highly torqueable coiled-wire shaft • FAST Spin reduces push required Ratchet Handle Guidewire Port Torque Device Lock Atraumati c 1 mm (3F) Distal Tip 2.4F Distal Shaft 0.014” GW Compatible (OTW) 135 cm Working Length 6F GC Compatible
  • 31. GW Port Balloon Inflation Port Exit Ports 2.9F Distal Shaft 135 cm Working Length Compatibility: 6F GC, 0.014” GW Flat shape self- orienting balloon 2.5 X 10mm Marker Band
  • 32. • Geometry is designed for exit port and re-entry into true lumen • 145cm extension wire available • Hydrophilic coated shaft diameter .014“ (.36mm) 20 cm .003" .0 07" Tip angle 28° 0.014” (0.36mm) wire 185cm or 300cm Length
  • 33. Selection du Catheter Porteur Utiliser : 6-7 or 8F avec un bon alignement avec l’artère. Trous latéraux pour la CD Attention aux plaques ostiales et proximales, le plus souvent une JR4 avec un anchoring est plus « safe » qu’une AL.
  • 36. Sélection des guides: 3 étapes importantes. Penetrer le cap fibreux proximal et entrer dans l’occlusion. Avancer dans l’occlusion et naviguer dans la lumière ou l’espace sub intimal. Re-entrer la vraie lumière distalement. Le cap distal peut parfois être dur et calcifiée et la réentrée difficile.
  • 37. Sélection des Guides: Approche Graduelle Staged or graduated wire technique: Débuter avec des guides durs perforants mais peu controlables exposent à des risques de perforation Les Guides souples permettent d’évaluer la dureté de la plaque et d’adapter son choix de guide
  • 38. Sélection des Guides: Approche Graduelle Microchannels Present and/or Tapered Occlusion Hydrophilic wire – Fielder FC and/or Fielder XTa Hydrophobic wire – Miraclebros 3, 6, 12 gm Blunt Occlusion: Penetrating wire: Gaia or Confienza or confienza Pro
  • 39. Wire tip is moving Wire running at the hard resistance Running in the soft plaque or free space Wire tip is fixed Le Mouvement de l’extémité du guide
  • 40. Micro Catheters 1. Augmente la rigidité du guide et le support du KT 2. Permet l’échange de Guide 3. Permet l’injection sélective 4. Aide au franchissement de l’occlusion 5. Injecter sélectivement des drogues
  • 41. Microcatheter Dimensions Distal Proximal O.D. I.D. O.D. I.D FineCross MG 1.8Fr( 0.60mm) 0.018'' (0.45mm) 2.6Fr( 0.87mm) 0.021'' (0.55mm) Excelsior (BSC) 2.0Fr( 0.67mm) 0.019’’ (0.48mm) 2.6Fr( 0.87mm) 0.019'' (0.48mm) Transit (Cordis) 2.3Fr( 0.76mm) 0.021'' (0.50mm) 2.8Fr( 0.95mm) 0.021'' (0.50mm)
  • 42. FineCross Microcatheter 2.6 Fr. 1.8 Fr Outer & Inner taper No hydrophilic coating on proximal 60cm Flexible length 13 cm PTFE inner layer The ultra smooth PTFE inner layer provides improved guidewire handling even in tortuous anatomy. 1.8 Fr Low distal profile 1.8 Fr for optimal guidewire handling and improved crossability Distal radiopaque marker band Highly radiopaque gold marker length (0.7 mm) Enhanced distal visibility Glide Technology hydrophilic coating on distal portion Enhances crossability Large inner diameter Extra large proximal ID 0.021” (0.55 mm) tapers to 0.018” (0.45mm) distally ID to maximize guidewire handling. Floppy distal segment 13 cm distal flexible segment provides improved crossability in tortuous anatomy Stainless Steel braid construction & tapered shaft design Advanced braid shaft construction covers entire length of the catheter all the way to the distal tip for support and pushability and crossability