Le centre hospitalier d'Avignon, avec une capacité de 870 lits, propose des procédures de dénervation rénale pour traiter l'hypertension artérielle réfractaire, utilisant des techniques de cardiologie interventionnelle. Cette procédure consiste à interrompre l'activité nerveuse rénale par l'application d'un courant électrique, offrant des résultats encourageants en diminuant la pression artérielle avec un bon taux de succès. Malgré des coûts élevés et une absence de financement, l'équipe médicale a développé de nouvelles techniques tout en améliorant les pratiques de soin par une collaboration interdisciplinaire.

1. Edith Larderet – Isabelle Delpet – Emmanuelle Moreau
Pascale Butel – Charlotte Fredonnet
Octobre 2013
Service Cardiologie explorations
Centre Hospitalier Henri Duffaut – Avignon

2. AVIGNON , vous avez dit AVIGNON ?
Présentation du centre :
Le centre hospitalier d’Avignon est un hôpital général, couvrant un
territoire de santé de plus de 600 000 habitants. Sa capacité d’accueil
est de 870 lits et 52 places, dont 714 en MCO (chiffres 07/02/12)
La cardiologie interventionnelle a été créée en 1995, nous avons
intégré de nouveaux locaux le 15/12/2010 composés de:
• Deux salles de coronarographie et angioplastie coronaires
• Deux salles de rythmologie
Dans ces deux secteurs l’augmentation d’activité approche les 10%
sur un an.

4. Cadre légal – Les Textes –
•
Consensus d’expert – Société Française – Avril 20012 - www.sfta.org.
•
BO Santé – Protection sociale – Solidarité n°20097 du 15 Août 2009
•
Diplôme d’État d’Infirmier – Référentiel de compétences –
•
Décret n°2004-11-28-802 du 290704 relatif à l’exercice de la profession de l’infirmier avec les articles R43112,R4311-3,R4311-7,R4311-8.
•
Décret n°2004-806 du 09/08/04 relative à la politique de santé.
•
Décret11°2009-410 du 14 Avril 2009,relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux
activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire en cardiologie .
•
Code de la santé publique Art – 1333 –1, Décret n°2003-296 du 31 Mars 2003, Décret n°2007-1570 du 5
Novembre 2007 relatifs à la protection des travailleurs contre les dangers des rayonnements ionisant et
modifiant le code du travail .
•
Conférence de Consensus Gestion pré-opératoire du risque infectieux SFHH.5 Mars 2005 Nosobase
•
« Surveillance micro biologique de l’environnement dans les établissements de santé AIR,EAU et Surfaces »
sur www.sante.gouv.fr
•
Les 100 recommandations www.sante.gouv.fr/…/quid.recommandations
•
« Hygiène en radiologie interventionnelle Guide des bonnes pratiques »CCLIN Paris Nord
1999http://www.cclinparisnord.org/guides/hydradio.pdf

5. DEFINITION
La dénervation rénale est une procédure qui consiste
à interrompre l’activité des nerfs à destinée rénale,
par application de courant électrique de faible
intensité contre la paroi des artères rénales afin de
détruire les ramifications nerveuses de celles ci.
Elle peut permettre de traiter l'HTA
réfractaire

6. POURQUOI ?
Cette technique est fondée sur le principe de la
diminution de l’activité du système sympathique
rénal responsable de la persistance de l’HTA.
•
La régulation de la pression artérielle met en jeu plusieurs
mécanismes, dont le système nerveux sympathique rénal.
•
Ce sont les fibres nerveuses afférentes et efférentes situées
dans l’adventice des artères rénales, qui permettent la
circulation des informations entre le cerveau et le rein.

7. REGULATION PA
Général: organes et vaisseaux
Vasoconstrictio
n
EFFET
SYSTEME
NERVEUX
SYMPATHIQUE
Spécifique : rein
FC et PA
Fibres nerveuses afférentes
Fibres nerveuses efférentes
• tonus des vaisseaux
• volémie (excrétion/réabsorption eau et sel)
système R.A.A

8. But de l'examen :
Interrompre cette communication rein/cerveau
afin de contrôler l’HTA.

9. QU’EST-CE QUE C’EST?
C’est une brûlure bilatérale de l’adventice des
artères rénales (de la distalité à la proximalité),
qui va diffuser dans la paroi afin de détruire les fibres
nerveuses qui cheminent dans l’adventice, à l’aide
d’un cathéter relié a un générateur de radio
fréquence.

11. Cet examen se fait par voie percutanée fémorale
(une étude est en cours pour la voie radiale mais il n’y a pas
de cathéter adapté pour l’instant)
Il s’effectue en salle de cathlab sous contrôle radiologique
constant avec injection de produit de contraste.
Il nécessite une anesthésie générale ou locale avec
analgésie.
Sur l’hôpital d’Avignon on utilise une association de
morphinique/anxiolytique/protoxyde d’azote (MEOPA)
(présentation orale GRCI décembre 2012
Pansieri et al. Ann Cardiol Angeiol. In press ref n°ANCAAN D 13 00098)

12. INDICATIONS ET CRITERES D’INCLUSION
La sélection des patients est effectuée en réunion pluridisciplinaire
(cardiologue, néphrologue, endocrinologue…)
Critères d’inclusion:
• Patients âgés de 18 à 75 ans
• HTA (>140/90mmHg)
 essentielle : on exclut toute HTA consécutive à un traitement, une pathologie, ou
HTA secondaire.
 résistante malgré l’association d’au moins 3 anti-HTA + 1 diurétique
 documentée par bilan datant de moins d’un an

13. • Un angio scanner ou angio IRM ou angiographie
artérielle doit montrer :
•
2 reins, fonctionnels et de taille >90mm
•
Une anatomie favorable des 2 artères rénales et de l’aorte (une
artère unique ou dominante de chaque côté dont le tronc
mesure plus de 20mm de longueur et plus de 4mm de
diamètre)
• Le débit de filtration glomérulaire doit être validé par un
néphrologue (évalué par la clairance de la créatinine)

14. CONTRE INDICATIONS
• Générales : hors indications et critères
d’inclusion
• Anatomiques: sténoses >30 %, calcifications,
athérome, stent des artères rénales.

15. PRATICO/PRATIQUE
• Explications données au patient :
But et déroulement de l’examen, durée, voie d’abord par ponction
fémorale, tirs de radio fréquence.
• Douleur :
Explications sur l’utilisation d’analgésiques: Morphine, MEOPA,
Atarax en début et per procédure.
Un patient bien informé est un patient calme qui supportera
mieux un acte douloureux

16. PRATICO/PRATIQUE
• Installation en décubitus dorsal sur
la table d’examen
• Scope, TA, SPO2
• Voie veineuse périphérique fonctionnelle
• Pose de la plaque neutre et pré champ opératoire
• Sur prescription médicale:
. Atarax 100mg en mini flac en prémédication
. Utilisation du protocole « douleur » avec titration morphinique
. MEOPA en inhalation 3min avant le début des tirs

17. MATERIEL GENERAL
•
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•
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•
1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…)
1 Seringue de 20cc + 1 aiguille IM (anesthésie locale)
1 Aiguille de ponction 18G
1 Introducteur 6F ou 8F fémoral
Système d’injecteur d’iode avec produit de contraste (Visipaque sur
l’hôpital d’Avignon)
1 Cathéter guide rénal (LIMA ou RDC)
1 J Guide 0.35
1 Valve Y
1 Poche sérum physiologique 500 ml hépariné (10mg) + système de
poche à pression + prolongateur stérile
1 Guide 0.014 (pas obligatoire)
1 Sonde Symplicity ou Enlight
1 Système de fermeture percutannée

18. •
•
•
•
•
1 Générateur Symplicity
1 Sonde Symplicity
1 Pédale
1 Câble de connexion
1 Electrode de terre (à mettre sur la cuisse ou sur
zone non osseuse)
• 1 Introducteur 6F

19. •1 Générateur Enlight
•1 Sonde Enlight
•1 Pédale
•1 Câble de connexion avec charlotte stérile
•1 Electrode de terre a mettre sur le bas du dos
•1 Introducteur 8F

20. DEROULEMENT DE L’EXAMEN
• Anesthésie locale et ponction de l’artère fémorale, et mise
en place de l’introducteur
• Mise en place du cathéter guide avec valve Y, raccordé à
la poche à pression de sérum hépariné pour l’irrigation
• Visualisation des deux artères rénales par injection de
produit de contraste: le Visipaque est utilisé dans notre
centre pour sa tolérance rénale
(rappel: pas d’ablation possible si sténose ou distance trop
courte entre l’ostium et la première branche)

22. • Vasodilatation des 2 artères avec Risordan (injecté dans le
KT guide)
• Tirs d’ablation (ablation des 2 artères rénales) au total 4 à
6 tirs de 90 à 120 sec sur toute la longueur de l’artère
rénale selon un trajet hélicoïdal circonférentiel :
Description et critères d’efficacité en fonction du système
utilisé (impédance, température, puissance)
• Un contrôle angiographique systématique est réalisé en fin
de procédure afin de vérifier l’intégrité des 2 artères
rénales et du parenchyme

23. ROLE DE L’IDE
• SURVEILLANCE DU PATIENT :
FC, TA, SPO2 évaluation
de la douleur avec EVA, application des prescriptions
(injections… )
sur
générateur en collaboration avec le support technique du
laboratoire
• SURVEILLANCE DES CRITERES D’ABLATION
• PANSEMENT :
• RECUEIL
liaison -
semi compressif (sur Angioseal)
du ressenti du patient - noté sur la feuille de

24. SURVEILLANCE
• A court terme: surveillance post artériographie rénale (1 heure en salle de
surveillance post interventionnelle)
• Surveillance de la pression artérielle à 6, 12, 24, 36 mois
• Surveillance de l’anatomie des artères rénales (angioscanner à 12 et 36
mois)
• Surveillance de la fonction rénale (bilan sanguin et urinaire à 6, 12, 24 et 36
mois)
Le traitement antihypertenseur ne sera pas interrompu dans
les suites immédiates, car les effets sur la pression artérielle
seront atteints après 3 mois.
Cf consensus d’expert

25. BENEFICES
Le bénéfice attendu est une amélioration de l’efficacité des traitements antihypertenseurs sur la pression artérielle, avec une baisse maximale de
celle-ci au 3eme mois suivant le geste. Les études ont montré une efficacité
par rapport au traitement médical seul avec une baisse de la pression
artérielle à 6 mois de :
•
32mmHg pour la systolique
•
12mmHg pour la diastolique
Cette baisse permettra de d’améliorer l’équilibre de l’HTA et de diminuer le
nombre de médicaments (80% environ des patients sont répondeurs)
cf. consensus d’expert

26. •
Depuis deux ans dans le service de cardiologie interventionnelle
en Avignon, nous (personnel paramédical) avons eu à acquérir
de nouvelles techniques (dénervation rénale, valvuloplastie
aortique au ballonnet, ablation de FA…)
•
A chaque fois c’est un moment d’échange entre l’équipe
médicale et paramédicale afin d’avoir une prise en charge
optimale du patient.
•
Cela nous amène toujours à une réflexion sur nos pratiques
(prise en charge de la douleur réévaluation de nos protocoles et
de nos fiches de liaison) et aussi à une obligation de formation
•
Par ce travail nous voulions partager avec vous notre expérience
et essayer de répondre au mieux, dans notre champ de
compétences.

27. • Les résultats à moyen terme sur ce traitement sont encourageants.
Sur les 12 patients dénervés tous ont répondu dans des proportions
comparables aux données de la littérature (Succès 10/12)
• Depuis l’introduction du MEOPA il n’existe plus de plainte
douloureuse en comparaison avec les 5 premiers patients faits sous
analgésie classique.
• Le coût reste élevé et jusqu’à présent non financé. C’est donc un
frein majeur au développement de cette technique
• Pour partager cette expérience, nous avons créé une fiche réflexe
utilisable par tout le personnel de salle de cathlab, qui peut servir de
support avant une première !

28. DENERVATION RENALE
48 H avant l’ intervention
– Re-lister tout le matériel et rappeler la personne du support technique pour valider le jour et
l’heure.
–
Rappeler le(s) patient(s), vérifier le(s) dossier(s).
Dans la salle de cathlab
– Chariot de réa + Defibrillateur
– Fluides médicaux (MEOPA, O2…)
– Système d’injection d’iode (limiter au maximum les injections)
– Rayons x
– Dossier du patient complet avec fiche de consentement signée.
Installation du patient
– Décubitus dorsal
– Scope, TA, SPO2, VVP fonctionnelle, plaque neutre
– 1° champ pré-op, voie d’abord fémorale
– Préparation psychologique à l’examen (but et déroulement, antalgiques et analgésie)

29. •
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
MATERIEL
1 Pack cardiaque (champs, cupule charlottes stériles, compresses…)
1 Seringue de 20cc + 1 aiguille IM (anesthésie locale)
1 Aiguille de ponction 18G
1 Introducteur 6F ou 8F fémoral
Système d’injecteur d’iode avec produit de contraste (Visipaque sur l’hôpital d’Avignon)
1 Cathéter guide rénal (LIMA ou RDC) 6F 55 cm
1 J Guide 0.35
1 Valve Y
1 Poche sérum physiologique 500 ml hépariné (10mg) + système de poche à pression +
prolongateur stérile
1 Guide 0.014 (pas obligatoire)
1 Angioseal 6F ou 8F
Drogues et produits analgésiques utilisé dans le centre (Atropine, Héparine, Risordan, Atarax)
IL FAUT AVOIR TOUT LE MATERIEL NECESSAIRE A UNE ANGIOPLASTIE RENALE (BALLONS ET STENTS)

30. GENERATEUR
SONDE
PLAQUE
NEUTRE
TAILLE
INTRO
TIRS
MEDTRONIC
SYMPLICITY
CUISSE
6F
ELECTRODE
UNIQUE:
SAINT JUDE
ENLIGHT
BAS DU DOS
SUR PRESCRIPTION:
•
ATARAX, HEPARINE, RISORDAN, ASPEGIC
•
MORPHINE (antidote NARCAN à avoir)
•
MEOPA (EVA, surveillance effets secondaires)
8F
> 4 TIRS DE
120SEC/ARTERE
PANIER MULTI
ELECTRODES:
1 SEQUENCE DE
TIR DE
90SEC/ARTERE
(CATHETER
POSITIONNE 1 A 2
FOIS)

31. •
Tout le personnel paramédical du service qui a participé à cette
réflexion
• Le personnel médical des explorations cardiaques
– Docteur Jean Lou Hirsch, chef de pôle
– Docteur Michel Pansieri, chef de service, membre du bureau du GACI
– Docteur Pierre Barnay, responsable des explorations cardiaques
– Docteur Marc Metge
Et aussi, sans conflit d’intérêt, les laboratoires MEDTRONIC et ST
JUDE et tout particulièrement Mr Christian Aublant pour sa gentillesse
et sa disponibilité lors de nos premières sessions de dénervation et tout
au long de ce partenariat